El reflujo laringofaríngeo (RLF) es una de las patologías más frecuentes en otorrinolaringología. Sin embargo, se sabe poco sobre su fisiología, a pesar de la aparición de numerosos estudios enzimáticos y microbiológicos en los últimos años. La inespecificidad de sus signos y síntomas hace que sea una entidad clínica difícil de diagnosticar. La pH-impedanciometría de 24 horas con sensores faríngeos se considera actualmente el enfoque diagnóstico más fiable, ya que permite confirmar el diagnóstico cuando más de un episodio de reflujo gastroesofágico llega a la faringe. La naturaleza gaseosa y débilmente ácida del RLF hace que el uso de alginato o magaldrato sea fundamental para su tratamiento farmacológico. Los ajustes de la dieta y del estilo de vida (estrés, ansiedad y depresión) son cruciales para el control de los síntomas a largo plazo. Dos tercios de los pacientes que padecen RLF pueden prescindir de la medicación a largo plazo, mientras que en un tercio de los casos, el RLF seguirá siendo difícil de tratar.
La hiperacusia es una manifestación otológica bastante frecuente, a menudo asociada a acúfenos y presente en diversas patologías otorrinolaringológicas, neuropsicológicas o sistémicas. Puede ser extremadamente invalidante y, en los casos más graves, provocar el aislamiento social de los pacientes, que se ven obligados a aislarse en un entorno artificialmente tranquilo. Una mejor comprensión de la nosología y la fisiopatología de este complejo trastorno permite idear enfoques terapéuticos eficaces, centrados principalmente en la rehabilitación auditiva y las terapias breves cognitivo-conductuales.
La otitis media aguda (OMA) es una inflamación del oído medio, principalmente de origen infeccioso. Es una de las razones principales de prescripción de antibióticos en niños. Se trata de una de las infecciones bacterianas más comunes. Suele ser secundaria a una infección vírica de las vías respiratorias superiores asociada a una disfunción del tubo auditivo (trompa de Eustaquio). Se diagnostica por la presencia de un derrame retrotimpánico (purulento) en la otoscopia, asociado a signos inflamatorios agudos locales y generales. La combinación de otalgia (generalmente unilateral) y fiebre es altamente sugestiva de OMA. Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son las dos principales bacterias causantes de la OMA. La conducta terapéutica se basa principalmente en el tratamiento analgésico y antibiótico, que es objeto de frecuentes recomendaciones de buenas prácticas (sociedades científicas, Alta Autoridad de Salud [HAS] francesa), debido a los numerosos parámetros que intervienen, como la edad de aparición, la tolerabilidad de la infección, la presencia o ausencia de complicaciones y el perfil cambiante de resistencia a los antibióticos de S. pneumoniae y H. influenzae.
Los tumores del espacio parafaríngeo son poco frecuentes (menos del 1% de los tumores de cabeza y cuello). Su etiología es variada, pero los adenomas pleomorfos procedentes de la parótida (espacio parafaríngeo prestiloideo), los tumores nerviosos, los paragangliomas del nervio vago y las adenopatías (espacio parafaríngeo retroestiloideo) representan la gran mayoría de los casos. Estos tumores son asintomáticos durante mucho tiempo y suelen ser muy grandes en el momento del diagnóstico. Cualquier masa en el espacio parafaríngeo requiere la realización de pruebas de imagen, incluida la resonancia magnética. La cirugía en esta región profunda, con importantes elementos vasculonerviosos, debe evaluarse caso por caso, ya que puede plantear dificultades técnicas y dar lugar a secuelas funcionales importantes.
El barotraumatismo sinusal (BTS) se debe a un defecto de equilibración de la presión entre uno o varios senos paranasales y las fosas nasales. Se produce por variaciones rápidas e importantes de la presión ambiental, en la mayoría de los casos durante la práctica recreativa o profesional del submarinismo o durante una actividad aeronáutica. La afectación dolorosa del seno frontal es la más frecuente. Los BTS más habituales corresponden a las formas leves que se producen accidentalmente en un contexto de inflamación aguda rinosinusal. El diagnóstico es simple y clínico. El tratamiento sigue siendo sintomático y la actividad puede reanudarse enseguida después de la curación. Se debe consultar con el otorrinolaringólogo (ORL) en caso de BTS recidivante o crónico para realizar el diagnóstico etiológico de las anomalías estructurales o mucosas responsables del obstáculo ostiomeatal, mediante la realización de una endoscopia nasal y de una tomografía computarizada (TC) sinusal. Este estudio permite ofrecer la respuesta terapéutica medicoquirúrgica adecuada a la patología, con el objetivo de evitar la recidiva. El balance beneficio/riesgo en caso de cirugía endonasal debe tener en cuenta la repercusión funcional de la patología aparte de la práctica de la actividad causal y el problema de la aptitud para reanudar esta actividad, en particular cuando es profesional.
La otitis seromucosa suele considerarse una afección rara en el adulto. Sin embargo, es un motivo de consulta frecuente en este grupo de edad. Su aparición obliga a buscar una patología subyacente. La anamnesis es primordial y se dirige a buscar, en particular, los antecedentes o los factores favorecedores. En la otoscopia se observa un derrame retrotimpánico. El resto de la exploración física se dirige a buscar una infección nasosinusal, aunque mediante la endoscopia de la fosa nasal se debe descartar en primer lugar una obstrucción de origen neoplásico del orificio tubárico rinofaríngeo. En la audiometría se observa una sordera de transmisión o mixta y el timpanograma muestra una disminución de la distensibilidad del sistema timpanoosicular. El carácter unilateral, que no se resuelve con un tratamiento médico, obliga a realizar pruebas de imagen para descartar los diagnósticos diferenciales. El tratamiento empírico médico es controvertido. Cuando fracasa el tratamiento médico bien realizado, suele ser necesario colocar tubos de drenaje transtimpánicos. Esta patología requiere un tratamiento adecuado para evitar la formación de bolsas de retracción, que podrían transformarse en otitis crónicas colesteatomatosas.
El nervio facial ocupa un lugar central en la práctica diaria en otorrinolaringología La singularidad de su fisiología y su patología hacen que este par craneal sea un tema apasionante que constituye la especialidad de algunos autores. El conocimiento preciso de su anatomía, con su trayecto sinuoso y sus numerosas relaciones con otros elementos nobles, es un prerrequisito esencial para su acceso, ya sea en cirugía cervical, otológica u otoneurológica. En este artículo, se comienza por una descripción de las bases embriológicas del segundo arco branquial para ayudar a comprender la anatomía y las variaciones posibles del trayecto y las relaciones del nervio facial. A continuación se detalla la anatomía descriptiva del nervio facial. El estudio comienza por el origen del mensaje nervioso al nivel cortical con las aferencias para los núcleos centrales. A continuación se describe el trayecto intracraneal del nervio, desde su recorrido intrapontino a su trayecto intrapetroso, pasando por su porción situada en el ángulo pontocerebeloso. Por último, se presentan las divisiones intraparotídeas, precisando los diversos músculos que inervan. También se analizan los distintos ramos nerviosos colaterales intra- y extrapetrosos. Asimismo, se expone la anatomía funcional, describiendo las funciones y los trayectos de los distintos ramos colaterales del nervio y los orígenes y terminaciones de los componentes vegetativos, sensitivos y sensoriales del nervio. Por último, se dedica un apartado a las variaciones anatómicas del trayecto del nervio, cuyo dominio es indispensable para limitar los riesgos de parálisis facial iatrogénica durante la disección del nervio.
Los melanomas cervicofaciales malignos deben dividirse en dos grupos distintos: melanomas de origen cutáneo y melanomas mucosos. Estas dos entidades presentan grandes diferencias en términos de historia natural, epidemiología, manejo terapéutico y pronóstico. El melanoma cutáneo es la forma predominante. Su incidencia no ha dejado de aumentar desde hace varias décadas, con 17.922 nuevos casos registrados en Francia en 2023 y 1.980 fallecimientos. El principal factor de riesgo es la exposición al sol, y las formas familiares sólo representan el 10% de los pacientes. En el 30% de los casos, su localización es cervicofacial. Las particularidades anatómicas de esta región influyen de forma notable en las modalidades terapéuticas y en el pronóstico, que es más reservado. Aunque el tratamiento sigue siendo principalmente quirúrgico, se han realizado importantes avances en el tratamiento de los estadios avanzados con el desarrollo de terapias dirigidas (anti-BRAF en particular) e inmunoterapia (anti-PD1). Se debe conceder una gran importancia a la prevención primaria y a la educación de los pacientes, sobre todo en lo que respecta a la protección solar. El melanoma mucoso es un tumor poco frecuente, que representa menos del 5% de todos los melanomas. Su localización preferente es cervicofacial, sobre todo al nivel nasosinusal. El pronóstico del melanoma mucoso es reservado. De hecho, esta afección puede ser difícil de controlar localmente debido a su carácter a menudo multifocal y a las limitaciones anatómicas cervicofaciales, lo que dificulta la realización de una exéresis oncológica satisfactoria. Además, existe un gran riesgo de metástasis que provoca una mortalidad precoz significativa. El tratamiento de referencia sigue siendo la cirugía, seguida de radioterapia adyuvante, pero las terapias adyuvantes, como la inmunoterapia, son cada vez más importantes.
La faringe es un conducto musculomembranoso que se extiende desde la base del cráneo hasta la base del cuello y que ocupa una posición central entre los espacios cervicales. Se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. La vascularización arterial se realiza por el sistema carotídeo externo y subclavio, mientras que el drenaje venoso se realiza por los sistemas yugulares externo e interno. La inervación faríngea procede principalmente del plexo faríngeo, originado a partir de los nervios glosofaríngeo y vago, así como del ganglio simpático cervical superior. La faringe permite la deglución y la ventilación, pero también es indispensable para la retroolfación, así como para la vida de relación a través de la audición y de la fonación. Además, tiene una función inmunitaria importante. Su análisis morfológico se realiza mediante tomografía computarizada y resonancia magnética. La faringe es un espacio mucoso que presenta muchos pliegues y orificios. Se explora mediante endoscopia, que puede ser flexible con el paciente despierto en consulta, o rígida bajo anestesia general en el quirófano. Desde los puntos de vista anatómico y fisiológico, la faringe es un órgano central de la otorrinolaringología y de la cirugía cervicofacial. Su conocimiento anatómico preciso es indispensable para el ejercicio médico y quirúrgico de la especialidad de otorrinolaringología.
La laringe es un órgano esencial y plurifuncional que desempeña un papel clave en la respiración, la fonación y la protección de las vías respiratorias en particular. Su posición en la confluencia de las vías aerodigestivas la convierte en una estructura compleja, donde cada función corresponde a nuestra calidad de vida. Gracias a los avances tecnológicos, se puede visualizar este órgano de forma detallada. La evaluación de la laringe no se puede limitar a la anatomía; es crucial adoptar un enfoque funcional para comprender y tratar mejor las disfunciones que pueden aparecer. En este artículo, se detallan las tecnologías que facilitan su exploración funcional en la práctica clínica. Su objetivo es proporcionar una visión general suficientemente exhaustiva y pertinente para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos laríngeos.
El oído externo está formado por el pabellón auricular (oreja) y el conducto auditivo externo. La morfología de la oreja es muy variable de una persona a otra (e incluso de una oreja a otra en una misma persona), de modo que la oreja y sus diversas características constitucionales podrían ser una herramienta de identificación comparable a los dermatoglifos. El aspecto de la oreja tiene una gran importancia estética, lo que explica la existencia de muchas técnicas quirúrgicas reparadoras y/o estéticas para sus malformaciones y algunas de sus variaciones anatómicas. Desde un punto de vista fisiológico, el oído externo interviene en la localización, la amplificación (para algunas frecuencias) y la transmisión hacia el oído medio de las ondas mecánicas sonoras. Esto es particularmente importante para muchas especies del reino animal, predadores o presas. El papel fisiológico del oído externo en el ser humano suele considerarse accesorio (e incluso nulo), pero posiblemente esto sea erróneo.
Los tumores del nervio facial son infrecuentes, en su mayoría benignos, y predominan dos etiologías principales: el schwannoma del nervio facial y el hemangioma del nervio facial. Las manifestaciones más frecuentes de estos tumores son una afectación de la motricidad facial y los signos cocleovestibulares. La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son indispensables para establecer el diagnóstico, precisar la extensión de la lesión, descartar las otras etiologías y definir la vía de acceso de una posible cirugía. El reto principal del tratamiento de los tumores del nervio facial es la preservación o la rehabilitación de la función facial teniendo en cuenta también el problema auditivo. Dependiendo del estado de la motricidad facial y de la audición, de la localización del tumor, de su progresión, así como de la edad y los deseos del paciente, el tratamiento puede ser quirúrgico (resección total o parcial), puede requerir radioterapia estereotáxica o basarse en una vigilancia simple.
La faringe es la localización de muchas lesiones benignas que es esencial saber identificar, evaluar y tratar. Pueden ser sintomáticas o no y, dependiendo de la topografía de la afección, causar una amplia gama de síntomas. La exploración macroscópica, aunque en ocasiones es sugestiva, no siempre permite establecer conclusiones sobre la naturaleza de la lesión. Por este motivo, suele ser necesario realizar pruebas de imagen y/o patológicas, para establecer un diagnóstico preciso.
Las lesiones por onda expansiva (blast) se observan con frecuencia en los conflictos armados modernos, tanto en un contexto terrorista como militar, pero también en los accidentes industriales. Las afectaciones del oído son las lesiones observadas con más frecuencia en las lesiones primarias por onda expansiva. Se deben a un aumento repentino de la presión en el conducto auditivo externo (CAE), causante de lesiones del oído medio, e incluso del oído interno. Una onda expansiva puede deberse a una bofetada sobre el CAE, pero las lesiones más típicas y más demostrativas están causadas por el efecto de onda expansiva de una explosión. Las lesiones del oído suelen pasar al segundo plano y el tratamiento fundamental consiste en el de las insuficiencias multiviscerales inmediatas o diferidas, en particular lesiones pulmonares por onda expansiva. El estado de la membrana timpánica no informa sobre este riesgo y la nasofibroendoscopia precoz en busca de lesiones laríngeas por onda expansiva parece una exploración más adecuada. Las lesiones del oído por onda expansiva se caracterizan por signos funcionales significativos que no se correlacionan con la exploración otoscópica. La pérdida auditiva neurosensorial suele ser definitiva. Pasado un tiempo del episodio agudo, es primordial buscar las lesiones del oído por la onda expansiva, porque los trastornos funcionales que provoca deterioran la calidad de vida de estos pacientes, que ya presentan una afectación física y psicológica por la explosión.
Las sorderas neurosensoriales fluctuantes son una entidad nosológica menos conocida y estudiada que las sorderas bruscas. El objetivo de este artículo es exponer las distintas etiologías de las sorderas neurosensoriales fluctuantes en la población adulta y pediátrica, así como su tratamiento.
El cáncer del esófago cervical es un tumor infrecuente de las vías aerodigestivas superiores. Se trata de un carcinoma epidermoide en el 90% de los casos. Los factores de riesgo principales son el consumo excesivo de alcohol y de tabaco. Su pronóstico global es negativo, debido a que suele descubrirse de forma tardía, con una tasa de supervivencia a los 5 años cercana al 30%. Este pronóstico tiende a mejorar con las nuevas pruebas de imagen que optimizan la evaluación diagnóstica y el tratamiento, así como con una actitud terapéutica más global del paciente. El estudio inicial debe ser preciso, porque condiciona la actitud terapéutica. El tratamiento de estos tumores consiste esencialmente en la radioquimioterapia (RQT) concomitante y la cirugía, cuyas indicaciones aún son motivo de controversia. La cirugía sigue siendo un tratamiento mutilante debido al sacrificio laríngeo, pero es eficaz y necesaria como medida de rescate. La RQT cada vez se propone más como primera elección. Se han desarrollado muchas técnicas endoscópicas.
Los pacientes con rinitis crónica acuden con frecuencia a consultas médicas. La forma mejor estudiada de rinitis crónica es la rinitis alérgica mediada por inmunoglobulina E (IgE), pero la prevalencia de la rinitis no alérgica, no mediada por IgE, es elevada en la población de los pacientes con rinitis crónicas y este trastorno es una causa importante de morbilidad generalizada. A pesar de esto, no existe prácticamente ninguna prueba diagnóstica ni esquemas terapéuticos adecuados para este grupo de pacientes. La rinitis crónica no mediada por IgE abarca un amplio abanico de diagnósticos diferenciales y engloba las rinitis farmacológicas, hormonales, profesionales, gustativas, seniles e idiopáticas. La etiología y la fisiopatología sólo se han definido para algunas de estas formas. En este artículo se resumen las causas de la rinitis no mediada por IgE, así como las opciones disponibles para el estudio diagnóstico y las estrategias de tratamiento. Su objetivo es proporcionar una herramienta para para un enfoque más individualizado de los pacientes con rinitis no alérgica, con el fin de mejorar su calidad de vida.
Las estenosis traqueales del adulto son patologías infrecuentes que requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico pluridisciplinario complejo. Podrían convertirse en un problema de salud pública internacional después de la reciente pandemia de COVID-19, poniendo de manifiesto su principal etiología, que sigue siendo la ventilación mecánica prolongada. Aunque el diagnóstico etiológico no plantea en la actualidad dificultades, el diagnóstico etiológico y el tratamiento pluridisciplinario, entre medicina interna, neumología, otorrinolaringología y cirugía torácica pueden ser complejos.
Los tumores malignos del oído engloban lesiones desarrolladas a partir de entidades anatómicas compuestas por estructuras tisulares diferentes, lo que explica su gran disparidad de forma clínica y, por tanto, de tratamiento. En primer lugar, la mayoría de los tumores del pabellón son tumores cutáneos (carcinoma basocelular, epidermoide, melanoma) y su estrategia diagnóstica y terapéutica es idéntica a la de otras localizaciones de tumores dermatológicos. En el conducto auditivo externo (CAE), las lesiones tumorales simulan la sintomatología de las otitis externas. Se debe realizar una biopsia sistemáticamente en caso de otitis externa refractaria al tratamiento médico bien realizado. En esta localización, además de los tumores cutáneos habituales, se observan los adenocarcinomas y los carcinomas adenoides quísticos, desarrollados a partir de las células ceruminosas y glandulares del CAE. Los tumores del oído medio son menos frecuentes y pueden ser difíciles de diferenciar de los tumores del CAE que invaden el oído medio. Por último, los tumores malignos del conducto auditivo interno son principalmente schwannomas malignos, bien primarios, bien secundarios a la irradiación de un schwannoma benigno. Los tumores del saco endolinfático suelen diagnosticarse de forma tardía, debido a su evolución lenta, y obligan a buscar un síndrome de Von Hippel-Lindau. Los tumores óseos del peñasco suelen ser primarios (sarcomas) o secundarios (metástasis óseas de cánceres de pulmón, gastrointestinales, renales o de mama). Por último, en los niños, el diagnóstico mayoritario es el de histiocitosis de células de Langerhans. Por tanto, la presentación clínica y el tratamiento dependen de la localización tumoral, pero también de la accesibilidad a la biopsia diagnóstica.
La implantación coclear en niños se desarrolló en Francia desde la década de 1990. Está indicada en la sordera severa a profunda bilateral que no permita un buen desarrollo del lenguaje con audioprótesis. Esta técnica de rehabilitación auditiva se propone después de una evaluación pluridisciplinaria que tenga en cuenta los elementos médicos, de rehabilitación y sociales. Las indicaciones siguen las recomendaciones de la Haute Autorité de Santé y de la Société Française d’ORL (SFORL), y se han ampliado recientemente. Se trata de una intervención quirúrgica bien codificada, que se realiza respetando al máximo las estructuras funcionales del oído interno para preservar la audición residual del niño. Cualquier implantación coclear debe acompañarse obligatoriamente de una rehabilitación logopédica específica, adaptada a la evolución lingüística y a las posibles particularidades de desarrollo del niño. El seguimiento de los niños implantados debe ser frecuente, para permitir un ajuste óptimo del implante, vigilar la aparición de complicaciones (precoces y tardías) e identificar precozmente a los que no tengan una evolución lingüística tan buena como se esperaba para adaptar la actitud terapéutica. El implante, asociado a una rehabilitación logopédica intensiva, permite a los niños que presenten una sordera severa a profunda congénita bilateral aislada, implantados precozmente, acceder a un nivel de lenguaje equivalente al de sus compañeros oyentes en el 70-80% de los casos. En la actualidad, las indicaciones del implante siguen evolucionando y se puede proponer en caso de audición residual. La presencia de trastornos asociados no es una contraindicación para el implante, pero los beneficios esperados deben explicarse a los progenitores. Para que el implante sea más beneficioso y se pueda limitar el riesgo de utilización parcial o de no utilización, se requiere un buen conocimiento de las indicaciones y de las limitaciones, pero también un acompañamiento ajustado a las necesidades y al desarrollo del niño.
