Le anomalie delle dita lunghe derivano da anomalie del processo di formazione, differenziazione o segmentazione e mantengono un'incidenza fissa nell'attività chirurgica pediatrica. Bisogna sempre ricercare un coinvolgimento sindromico generale durante l'esame clinico completo. Il trattamento è in generale consigliato a partire dall'età di 1 anno. La polidattilia postassiale è la malformazione più comune. Viene trattata mediante semplice resezione chirurgica del segmento duplicato in caso di forma pendolare, oppure associata a ricostruzione capsulolegamentosa in caso di forma completa. La separazione della sindattilia combina classicamente un lembo dorsocommissurale e innesti cutanei totali. Il trattamento della camptodattilia (deformità in flessione dell'articolazione interfalangea prossimale) inizia sempre con un'ortesi. In caso di fallimento, una release delle strutture tendinee, articolari e/o cutanee consente il recupero dell'estensione. La macrodattilia, spesso legata a una mutazione del gene PIK3CA e parte della sindrome ipertrofica PROS (sindrome da ipercrescita relativa a PIK3CA), viene trattata chirurgicamente mediante procedure osteoarticolari (epifisiodesi, osteotomia) o sui tessuti molli (riduzione del tessuto adiposo). Nuove terapie mirate hanno dimostrato inoltre la loro efficacia nel trattamento. Poiché la deformità di Kirner ha una conseguenza essenzialmente estetica, l'astensione terapeutica è motivo di discussione. La clinodattilia, definita da una deviazione digitale nel piano radio-ulnare, è generalmente dovuta alla presenza di una falange delta. In caso di conseguenze funzionali, si tratta con epifisiolisi (intervento di Vickers) o osteotomia di riallineamento. La polidattilia centrale, spesso associata a sindattilia (sinpolidattilia), può essere trattata chirurgicamente mediante amputazione del segmento duplicato, oppure mediante ricostruzione, a seconda dello stato funzionale ottimale ricercato.
L'apparato ungueale, comunemente chiamato “unghia”, è un apparato anatomico davvero unico. La sua fisiologia e fisiopatologia sono completamente indipendenti dal resto del dito. Privilegio dell'uomo e di alcuni primati superiori, consente l'adattamento a gesti di alta precisione e il suo ruolo estetico ha assunto nel corso dell'evoluzione un'importanza notevole, tanto importante che qualsiasi lesione postuma è generalmente vissuta malamente da molti pazienti. I traumi alle unghie sono estremamente comuni e rappresentano circa l’8% di tutte le emergenze alle mani. Le lesioni nella maggioranza dei casi sono benigne, ma non appena il trattamento iniziale risulta non idoneo o insufficiente possono verificarsi esiti estetici e funzionali talvolta molto invalidanti, per i quali il trattamento ricostruttivo non può che essere necessario. In questo capitolo vengono descritti in dettaglio i principi della gestione delle lesioni ungueali, da quelli più semplici, come gli ematomi subungueali, fino alle complesse perdite di sostanza nella matrice. Questo trattamento si basa soprattutto su una buona conoscenza dell'anatomia e della fisiologia dell'apparato ungueale
L'apparato estensore è una sottile aponeurosi terminale situata sulla superficie dorsale delle dita, esposta a traumi diretti e indiretti. In caso di ferita, può rompersi o tagliarsi. Si raccomanda di esaminare in ambito chirurgico le ferite della superficie dorsale della mano o delle dita, a causa dell'elevata frequenza di lesioni associate all'apparato estensore. La tecnica di riparazione rispetta l'anatomia e l'equilibrio dell'apparato estensore con i tendini flessori. Le ferite semplici devono essere suturate conservando la lunghezza del tendine. I danni dorsali alla mano e alle dita vengono solitamente riparati in un unico tempo (osso, articolazione, nervo, tendine, cute). Al contrario, le lesioni secondarie a traumi chiusi sono trattate chirurgicamente raramente. Le complicanze più frequenti sono la rigidità digitale dovuta ad aderenze o accorciamenti dell'apparato estensore e il deficit di estensione indotto da aderenze o callosità da allungamento tendineo. Le lesioni meno recenti dell'apparato estensore, solitamente associate a deformità digitali più o meno rigide, sono complesse da trattare. I risultati operatori sono aleatori, il che conferma l'importanza di una presa in carico di qualità per queste lesioni.
Le lesioni condrali o osteocondrali sono relativamente comuni, spesso trascurate e colpiscono numerose articolazioni, principalmente il ginocchio e la caviglia. La loro presa in carico rappresenta una vera e propria sfida che deve non solo consentire la ricostruzione duratura della cartilagine ialina, ma soprattutto essere in grado di prevenire l'artrosi. Le lesioni osteocondrali si verificano in casi di trauma o nei casi di osteocondrite dissecante. In linea di principio, il trattamento ricostruttivo è destinato esclusivamente alle lesioni profonde e sintomatiche corrispondenti agli stadi III e IV della classificazione dell'International Cartilage Repair Society, escludendo il trattamento delle lesioni superficiali, delle lesioni asintomatiche spesso scoperte fortuitamente e delle lesioni a specchio che rientrano nel quadro delle lesioni artrosiche. L'arsenale terapeutico è in continua evoluzione grazie a nuove tecniche frutto della ricerca, di accessibilità variabile a seconda del paese e della legislazione in vigore. Tuttavia, la prova clinica della loro efficacia, o addirittura della loro superiorità, è molto complessa da ottenere. Si distinguono tre tipi di procedure: tecniche palliative (trattamento terapeutici, semplice debridement), tecniche di riparazione (microperforazioni, matrici acellulari, gel) che portano a fibrocartilagine e tecniche di rigenerazione (innesti autologhi e mosaicoplastica, innesti di condrociti, innesto di cartilagine articolare). La loro presa in carico prevede una valutazione della lesione (sede, dimensioni, profondità), una valutazione locale dell'articolazione (stabilità, mobilità) e locoregionale dell'arto (asse) nonché una valutazione generale del paziente (livello di disagio funzionale, livello di disagio sportivo, indice di massa corporea, ecc.). Le indicazioni per il trattamento della lesione cartilaginea tengono conto della localizzazione, della superficie e della profondità della perdita di sostanza, del disagio funzionale dei pazienti, della condizione articolare e del contesto del paziente. Per l'osteocondrite dissecante vengono analizzate anche la vitalità e la stabilità del frammento. Instabilità o disallineamento vengono trattati preventivamente o contemporaneamente.
Riassunto L'artroscopia è una tecnica chirurgica in forte espansione nei bambini e negli adolescenti. Il progresso tecnico nell'artroscopia dell'adulto, la migliore conoscenza della patologia articolare nei bambini e la miniaturizzazione delle apparecchiature spiegano questo fenomeno. Le caratteristiche specifiche del bambino sono rappresentate da una parte dalle piccole dimensioni delle sue articolazioni e dalla presenza di cartilagini di accrescimento in prossimità, dall'altra presentano patologie specifiche ma anche indicazioni diverse per patologie comuni con gli adulti. È perciò fondamentale conoscere queste indicazioni e utilizzare attrezzature e tecniche adeguate. L'artroscopia si può impiegare anche nei bambini più piccoli. È importante altresì rispettare le cartilagini di accrescimento e conoscere la crescita residua del segmento dell'arto operato, ad esempio nelle ricostruzioni dei legamenti del ginocchio. Gli impianti dovrebbero, se possibile, evitare le cartilagini di accrescimento. Se possibile va limitato il numero dei passaggi transfisari e dovrebbe essere scelto il diametro più piccolo possibile. L'ablazione di materiale transfisario deve essere effettuata precocemente per evitare problemi di crescita. La divaricazione articolare spesso non richiede trazione e le manovre sotto stress (valgo/varo) devono essere delicate. Il ginocchio è di gran lunga l'articolazione più interessata dall'artroscopia nei bambini a causa dell'aumento degli infortuni sportivi traumatici. Presenta quindi un'ampia varietà di patologie traumatiche e numerose indicazioni terapeutiche. L'artroscopia nei bambini è una metodica chirurgica sicura a condizione che se ne conoscano le indicazioni e si seguano alcune precauzioni. I suoi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale sono gli stessi dell'adulto, ovvero l'esplorazione completa dell'articolazione, procedure postoperatorie più semplici, un recupero funzionale più rapido e un risultato estetico migliore. Nei prossimi anni si prevede un ulteriore sviluppo dell'artroscopia nella popolazione pediatrica.
Riassunto Negli ultimi quarant'anni, il numero di impianti di protesi di spalla è aumentato in modo significativo (più che triplicato tra il 2006 e il 2019), con risultati clinici che incoraggiano il loro impiego e il loro sviluppo. Sono qui descritti i dati anatomici, clinici e paraclinici preoperatori; questi costituiscono il presupposto essenziale prima dell'indicazione definitiva. Considerevole è il contributo dell'rx per individuare una perdita di sostanza ossea (della glena in particolare; è alla base di nuove tecniche di pianificazione preoperatoria senza o con la realizzazione di strumentazione paziente-specifica (PSI [patient specific instrumentation] /GPS [guide specific patient]) e ugualmente anche la navigazione perioperatoria. Per quanto riguarda i tessuti molli, l'rx (così come la risonanza magnetica) permette di valutare la qualità dei muscoli della cuffia dei rotatori. Ciò è tanto più importante in quanto glena e cuffia rappresentano due punti fondamentali nelle artroplastiche di spalla. La qualità dell'esposizione e la via d'accesso sono parte integrante della strategia chirurgica. Qualunque sia l'artroplastica totale scelta, la qualità dell'esposizione glenoidea è un momento delicato ma essenziale per garantire un lavoro efficace: preparazione ossea e fissazione dell'impianto. Il rispetto dei tessuti molli e il ripristino di un equilibrio soddisfacente sono gli elementi chiave di un buon risultato funzionale delle protesi anatomiche. In caso di omartrosi associata a rottura irreparabile della cuffia dei rotatori, i principi meccanici descritti da Paul Grammont per la protesi inversa sono serviti come base per numerosi studi clinici e biomeccanici che hanno permesso di specificare i criteri di posizionamento più idonei, soprattutto per la parte glenoidea al fine di migliorare la longevità dell'impianto e i risultati funzionali, in particolare range di rotazione per protesi inverse, modificando le caratteristiche della cavità glenoidea e dell'impianto omerale. Le procedure associate come l'innesto osseo o il trasferimento tendineo possono essere indicate e vanno ugualmente pianificate.
Le protesi totali di gomito si sono evolute negli ultimi anni per divenire più affidabili e con risultati maggiormente riproducibili. L’obiettivo di una protesi di gomito è di ritrovare una cinetica articolare vicina a quella normale, permettendo di ottenere un gomito mobile, stabile e indolore. Dopo il fallimento delle prime protesi ad articolazione rigida, sono stati sviluppati due tipi di protesi: protesi senza articolazione, a scivolamento di superficie, e protesi ad articolazione semirigida. Le prime non possiedono stabilità intrinseca all’impianto, e la loro stabilità si basa su una ricostruzione delle strutture legamentose e sul ripristino dell’equilibrio delle parti molli periarticolari. Le seconde possiedono una stabilità intrinseca all’impianto, tale che possono essere utilizzate in uno spettro di indicazioni più ampio, anche in presenza di una perdita ossea o di un’insufficienza legamentosa. Se la poliartrite reumatoide era l’indicazione preferenziale delle protesi totali di gomito, le indicazioni traumatiche così come le revisioni chirurgiche sono sempre più preponderanti. Il tipo di protesi utilizzato è in funzione del paziente, dell’eziologia, delle condizioni locali e dell’esperienza del chirurgo. Una tecnica chirurgica rigorosa e codificata, adattata alla protesi prescelta, e una conoscenza perfetta del materiale ancillare e delle differenti fasi di inserimento permettono di ottenere risultati riproducibili stabili nel tempo, limitando il tasso di complicanze.
La sfida nel trattamento di una ipercifosi durante la crescita è portare il bambino o l'adolescente all'età adulta con un equilibrio sagittale soddisfacente. Fondamentale è prima di tutto l'analisi dell'equilibrio sagittale iniziale del paziente, in particolare la misurazione dell'incidenza pelvica, perché ciò permette di fornire indicazioni sul tipo di profilo e sul valore teorico della cifosi che dovrebbe avere un dato bambino alla fine della crescita. L'avvio di un trattamento ortopedico deve perciò basarsi non solo sul valore numerico di cifosi ma su un insieme di fattori tra cui la sua eziologia, la sua localizzazione, il suo valore, la sua integrazione nell'equilibrio sagittale complessivo del paziente, la sua rigidità o dolore, ecc. Gli obiettivi di questo trattamento sono rallentare o arrestare la progressione della deformità, o, in alcuni casi (morbo di Scheuerman, cifosi post-traumatica), riavviare la crescita anteriore dei corpi vertebrali per ottenere un rimodellamento osseo, alleviare eventuali dolori e riequilibrare il tronco. È quindi meglio introdurlo in un bambino con almeno 1 anno di crescita residua. L'obiettivo del trattamento ortopedico della cifosi di origine malformativa è diverso perché mira a stabilizzare la deformità in attesa di un eventuale intervento chirurgico. In ogni caso non bisogna trascurare la presa in carico riabilitativa che è parte integrante di questo trattamento. Ciò può essere associato all'uso di corsetti e talvolta alla realizzazione di busti gessati. Il trattamento ortopedico dell'ipercifosi è un percorso impegnativo ed è essenziale il monitoraggio regolare dell'efficacia, della tolleranza e dell'insorgenza di possibili complicanze (cutanee, gastrointestinali o neurologiche).
La chirurgia del piede piatto valgo rimane un intervento complesso e poco praticato. Il trattamento ortopedico con calzature ortopediche associate a ortesi plantari e talvolta cavigliere dà spesso risultati soddisfacenti. Nonostante ciò, non va superata l'epoca per la chirurgia perché l'artrosi valgizzante di caviglia porta a soluzioni terapeutiche spesso poco funzionali. La chirurgia del piede piatto valgo deve prendere in considerazione tutte le lesioni diagnosticate durante un esame clinico completo preoperatorio che andranno rivalutate in fase postoperatoria. Il trattamento conservativo include diverse tecniche che il chirurgo deve conoscere e che possono essere associate tra loro per ottenere un risultato morfologico soddisfacente. L'equilibrio muscolotendineo andrà integrato in questa nuova struttura per riuscire a ottenere un buon risultato funzionale. Nelle forme artrosiche o con iperlassità, l'artrodesi della sottoastragalica ed astragaloscafoidea rimane il gold standard, ma non sempre impedisce lo sviluppo di artrosi dell'articolazione tibiotarsica.
L'integrità e la stabilità dello scafoide carpale vincolano la funzionalità del polso. Un'estensione attiva non dolorosa del polso condiziona una prensione funzionale. L'artrosi periscafoidea sintomatica dovuta a pseudoartrosi dello scafoide (scaphoid nonunion advanced collapse [SNAC]) o dissociazione scafolunata (scapholunate advanced collapse [SLAC]) è dunque molto debilitante e rappresenta un motivo frequente di consulto. Le indicazioni chirurgiche dipendono dalla causa e sono numerose perché si tratta di arginare un inevitabile processo di lassità o collasso della struttura carpale. Esistono quattro stadi di gravità crescente che presentano specificità a seconda che la causa sia ossea o legamentosa. In questo capitolo vengono descritti i quattro stadi, le loro specificità eziologiche, il loro trattamento elettivo così come le possibili varianti. Il filo conduttore della moderna chirurgia del polso è preservare la mobilità, in particolare in estensione e considerare il blocco totale solo come ultima risorsa. L'artroscopia del polso ha gradualmente assunto un ruolo essenziale nella chirurgia dell'artrosi, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Le artroprotesi parziali e totali del polso hanno assunto maggiore affidabilità e le loro indicazioni sono divenute più ampie. Era quindi essenziale fare il punto sullo stato dell'arte nel campo della chirurgia dell'artrosi periscafoidea, sia in campo diagnostico che terapeutico.
La ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (LCP) è progredita negli ultimi 10 anni grazie a una migliore conoscenza della sua anatomia e biomeccanica. Per ottenere un risultato anatomico soddisfacente è fondamentale rispettare la posizione dei siti d'inserzione, soprattutto a livello del condilo mediale. L'utilizzo dell'artroscopio e dell'amplificatore di brillanza migliora la precisione del posizionamento dell'innesto. La maggior parte delle tecniche descritte utilizza innesti tendinei autologhi prelevati dal legamento rotuleo, dal tendine quadricipitale o dai ischiocrurali mediali. La ricostruzione può essere eseguita mediante artrotomia o artroscopia utilizzando un innesto a un fascio, la cosiddetta tecnica “isometrica”, o un innesto a due fasci, la cosiddetta tecnica “anatomica”. Solo la seconda tecnica di ricostruzione può riprodurre la fisiologia del LCP con un fascio anterolaterale (anterolateral bundle [ALB]) che si allunga in flessione e un fascio posteromediale (posteromedial bundle [PMB]) che si allunga in estensione. La ricostruzione a fascio singolo è utilizzata maggiormente nelle lassità posteriori isolate di bassa ampiezza e le ricostruzioni a doppio fascio nelle lassità posteriori maggiori sempre associate a danno periferico. In questi casi, la ricostruzione del LCP deve essere associata a una ricostruzione periferica, ed eventualmente a un'osteotomia tibiale.
La sfida nel trattamento di una ipercifosi durante la crescita è portare il bambino o l'adolescente all'età adulta con un equilibrio sagittale soddisfacente. Fondamentale è prima di tutto l'analisi dell'equilibrio sagittale iniziale del paziente, in particolare la misurazione dell'incidenza pelvica, perché ciò permette di fornire indicazioni sul tipo di profilo e sul valore teorico della cifosi che dovrebbe avere un dato bambino alla fine della crescita. L'avvio di un trattamento ortopedico deve perciò basarsi non solo sul valore numerico di cifosi ma su un insieme di fattori tra cui la sua eziologia, la sua localizzazione, il suo valore, la sua integrazione nell'equilibrio sagittale complessivo del paziente, la sua rigidità o dolore, ecc. Gli obiettivi di questo trattamento sono rallentare o arrestare la progressione della deformità, o, in alcuni casi (morbo di Scheuerman, cifosi post-traumatica), riavviare la crescita anteriore dei corpi vertebrali per ottenere un rimodellamento osseo, alleviare eventuali dolori e riequilibrare il tronco. È quindi meglio introdurlo in un bambino con almeno 1 anno di crescita residua. L'obiettivo del trattamento ortopedico della cifosi di origine malformativa è diverso perché mira a stabilizzare la deformità in attesa di un eventuale intervento chirurgico. In ogni caso non bisogna trascurare la presa in carico riabilitativa che è parte integrante di questo trattamento. Ciò può essere associato all'uso di corsetti e talvolta alla realizzazione di busti gessati. Il trattamento ortopedico dell'ipercifosi è un percorso impegnativo ed è essenziale il monitoraggio regolare dell'efficacia, della tolleranza e dell'insorgenza di possibili complicanze (cutanee, gastrointestinali o neurologiche).
La chirurgia del piede piatto valgo rimane un intervento complesso e poco praticato. Il trattamento ortopedico con calzature ortopediche associate a ortesi plantari e talvolta cavigliere dà spesso risultati soddisfacenti. Nonostante ciò, non va superata l'epoca per la chirurgia perché l'artrosi valgizzante di caviglia porta a soluzioni terapeutiche spesso poco funzionali. La chirurgia del piede piatto valgo deve prendere in considerazione tutte le lesioni diagnosticate durante un esame clinico completo preoperatorio che andranno rivalutate in fase postoperatoria. Il trattamento conservativo include diverse tecniche che il chirurgo deve conoscere e che possono essere associate tra loro per ottenere un risultato morfologico soddisfacente. L'equilibrio muscolotendineo andrà integrato in questa nuova struttura per riuscire a ottenere un buon risultato funzionale. Nelle forme artrosiche o con iperlassità, l'artrodesi della sottoastragalica ed astragaloscafoidea rimane il gold standard, ma non sempre impedisce lo sviluppo di artrosi dell'articolazione tibiotarsica.
Riassunto: Il successo delle protesi monocompartimentali di ginocchio (PMG) dipende tanto dalla tecnica chirurgica quanto dalla scelta delle indicazioni ormai ben codificate. L'evoluzione dello strumentario PMG ha permesso di migliorare il posizionamento degli impianti, la sua riproducibilità e di offrire la cosiddetta chirurgia mininvasiva. La realizzazione di PMG rimane un intervento meno frequente rispetto alla protesi totale di ginocchio (PTG). La tecnica chirurgica è impegnativa e deve seguire regole rigorose per ottenere una funzionalità e una sopravvivenza ottimali. Con tassi di sopravvivenza che possono essere sovrapposti a PTG a lungo termine, l'analisi dei risultati di diverse pubblicazioni suggerisce una minore morbilità, un migliore recupero funzionale, una mobilità articolare postoperatoria più soddisfacente e un maggiore ritorno alle attività sportive dopo PMG che dopo PTG. In questo capitolo, verranno trattate le indicazioni, la pianificazione e la cosiddetta tecnica chirurgica mininvasiva convenzionale che richiede un unico strumentario sia per PMG mediale sia per PMG laterale.
La presa in carico delle lesioni da pressione non dovrebbe più essere effettuata sulla sola indicazione dell’équipe chirurgica. È una patologia complessa che richiede strategie multidisciplinari. Un team composto da medici della riabilitazione, chirurghi plastici e infettivologi consente di offrire una gestione ottimale nella prevenzione delle recidive delle lesioni da pressione a medio o lungo termine. In oltre il 90% dei casi, la chirurgia delle lesioni da pressione viene eseguita in pazienti mielolesi. Nel paziente allettato, la cicatrizzazione controllata rimane la strategia principale. Con i pazienti in uscita dalla terapia intensiva le indicazioni devono privilegiare tecniche moderne che non compromettano la deambulazione. In questo capitolo vengono descritte le diverse tecniche chirurgiche eseguibili in funzione della localizzazione della lesione da pressione, definendo la sede dei lembi, il cui utilizzo si è particolarmente sviluppato negli ultimi 10 anni. Ogni strategia chirurgica va personalizzata in base alle condizioni locali, ai rischi specifici di ogni paziente, avendo sempre come focus il risparmio di capitale cutaneo e la certezza di non danneggiare eccessivamente le strutture vascolari e muscolari sottostanti potenzialmente importanti in caso di chirurgia di revisione.
La patologia della cuffia dei rotatori è molto comune, soprattutto con l'invecchiamento della popolazione. Man mano che i mezzi di imaging progrediscono, la diagnosi viene effettuata con un'incidenza maggiore rispetto al passato. Qualsiasi rottura della cuffia dei rotatori non giustifica l'intervento chirurgico e il primo passo importante nella presa in carico è determinare quale paziente può o meno essere candidato per un intervento chirurgico di riparazione. In questo capitolo verranno presentati i principi generali della riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori da un punto di vista tecnico, citando le varie opzioni possibili, con un'analisi aggiornata della letteratura. Verrà affrontato anche il tema delle indicazioni postoperatorie: immobilizzazione e riabilitazione.
Le malformazioni congenite del pollice sono frequenti e meritano un trattamento particolare per l'importante funzione di questo dito. Il pollice a scatto si tratta con una semplice apertura della puleggia A1. Le ipoplasie del pollice possono richiedere una plastica di apertura della prima commessura, un transfer di opposizione e una legamentoplastica di stabilizzazione della metacarpofalangea. In caso di ipoplasia severa o di aplasia, il trattamento appropriato consiste nella realizzazione di una pollicizzazione dell'indice. Nelle duplicazioni del pollice, il trattamento chirurgico dipende dallo stadio di Wassel. La fusione dei due duplicati sulla linea mediana rimane un'opzione difendibile per le duplicazioni distali (stadio II), mentre per lo stadio IV, il più frequente, la strategia abituale consiste nella ricostruzione del pollice a partire dal duplicato ulnare. Per i pollici a tre falangi, il trattamento dipende dalle dimensioni della falange sovrannumeraria e la semplice escissione non può essere proposta che per le falangi rudimentarie e nei bambini piccoli. Nelle forme particolari di trifalangismo consistenti in una mano con cinque dita lunghe (five-fingered hand) il trattamento appropriato è una pollicizzazione del dito più radiale.
I traumi osteolegamentosi recenti del carpo rappresentano un ampio spettro di lesioni che riguarda solitamente pazienti giovani, per traumi ad alta energia. La lesione ossea pura più comune è la frattura dello scafoide; le lesioni legamentose sono principalmente rappresentate da dissociazione scafolunare e lussazione perilunare carpale. Nella pratica, la diagnosi risulta complessa e spesso tardiva, e sono spesso associate lesioni anatomiche, legamentose e ossee. L'imaging gioca un ruolo importante. Il trattamento è frequentemente chirurgico; deve essere rigoroso e tendere allo stesso tempo a riparare i danni alle ossa e ai legamenti. Le tecniche sono progredite grazie a nuovi approcci (mini-osteosintesi, artroscopia, chirurgia percutanea). L'obiettivo del trattamento è duplice: ripristinare le funzioni (mobilità, dolore) e prevenire l'insorgenza di un'artrosi post-traumatica. Il rischio è una progressione spontanea verso l'artrosi (scapholunate advanced collapse [SLAC] wrist, scaphoid nonunion advanced collapse [SNAC] wrist). La prognosi di queste lesioni, in particolare quelle associate, rimane però spesso destinata a diverse sequele (rigidità, dolore, artrosi, ecc.).
I tumori benigni dell'osso metafisoepifisario (TBME) comprendono un'ampia tipologia, ciascuno con una propria specificità epidemiologica, clinica, radiologica e di gestione. Queste lesioni sono frequentemente diagnosticate nei bambini o negli adolescenti e richiedono un approccio diagnostico e strategico appropriato, senza tralasciare la diagnosi o compromettere la presa in carco di un eventuale tumore osseo maligno primitivo. Mentre alcuni di questi tumori, come gli encondromi negli adulti o le cisti ossee semplici nei bambini, possono essere essenzialmente monitorati da successive valutazioni radiografiche, altri tumori benigni con potenziale malignità locale devono essere indirizzati rapidamente a un centro specializzato per una gestione adeguata (per esempio nel caso di tumore a cellule giganti). Il ruolo dell'imaging è centrale nel processo diagnostico e alcuni tumori con imaging patognomonico di fronte a un quadro caratteristico non richiedono biopsia. Per tumori atipici all'imaging o nel caso di un potenziale tumore maligno locale, l'esecuzione di una biopsia chirurgica radioguidata o preoperatoria rimane la regola. Va sottolineata l'importanza dell'assistenza multidisciplinare e del dialogo tra radiologo, patologo, chirurgo e paziente durante questa fase pre-biopsia, preferibilmente mediante incontri di consultazione multidisciplinare dedicati. Accanto alle innovazioni di tecnica chirurgica, il trattamento di questi tumori ha beneficiato dei progressi della radiologia interventistica con un significativo sviluppo di procedure percutanee, per esempio nella presa in carico dell'osteoma osteoide dove il trattamento con radiofrequenza percutanea è diventato di riferimento. I risultati clinici a lungo termine sono spesso buoni, ma per alcuni tumori (condroblastoma, cisti aneurismatica, tumore a cellule giganti, fibroma condromixoide) è necessario un monitoraggio radiologico prolungato per individuare recidive locali. Queste lesioni possono richiedere più interventi chirurgici per recidiva o fallimento meccanico, come nel caso dei tumori a cellule giganti.
I sarcomi dei tessuti molli rappresentano un'entità rara. Tutti i sarcomi indifferenziati rappresentano circa l'1% dei tumori. Una massa di tessuto molle maggiore di 5 cm nell'asse lungo o sotto la fascia dovrebbe essere ulteriormente studiata. Se l'ecografia è un buon esame di partenza, la risonanza magnetica (RM) rimane la tecnica d'elezione per la diagnosi della lesione. Con un'incidenza di 1 volta su 5, questa massa è diagnosticata sarcoma. Idealmente, il paziente che presenta questo tipo di patologia dovrebbe essere indirizzato il prima possibile a un centro specializzato per ulteriori trattamenti, in particolare la valutazione dell'estensione e la biopsia, il cui percorso dovrebbe essere accuratamente valutato in collaborazione con il chirurgo. La strategia terapeutica è spesso multimodale, che può richiedere una procedura chirurgica aggressiva ma anche per alcune di queste lesioni, radioterapia (RT) pre o post-operatoria o anche, per alcune diagnosi rare, chemioterapia. Una gestione inadeguata non solo aumenta il rischio di recidiva locale, ma mette anche a rischio la sopravvivenza del paziente. È stato infatti dimostrato che il trattamento in un centro specializzato aumenta significativamente la sopravvivenza del paziente.
