La crise des urgences hospitalières peut être analysée comme le reflet amplifié de la crise des établissements hospitaliers mais elle ne se résume pas aux difficultés de ces établissements. Il existe des éléments spécifiques de la crise des structures d’urgence ou plus généralement de la médecine d’urgence : crise d’identité de la plus jeune des spécialités médicales, difficultés liées à l’augmentation d’activité et surtout aux difficultés d’hospitalisation des malades pris en charge par les services d’urgence, enfin qualité de vie des urgentistes.
L’article souligne le caractère stratégique de la complémentarité entre les établissements publics et privés. Relever le défi de l’attractivité des établissements de santé, c’est bien entendu promouvoir un plan ambitieux de recrutement et de fidélisation des métiers de la santé. C’est aussi mobiliser toutes les parties prenantes et les réunir au sein d’un véritable service public de la santé, intégrant l’ensemble des missions pour répondre aux besoins de nos concitoyens. L’hôpital privé est un acteur essentiel du système de santé, présent sur tout le territoire. La collaboration sans précédent pendant la crise sanitaire, efficace et agile, doit s’inscrire dans la durée : pour cela, il faut lever les freins à la complémentarité et favoriser l’équité. Mêmes droits, mêmes responsabilités, même reconnaissance !
Capable de caricatures acerbes aussi bien que de considération élogieuse, la littérature entretient avec la profession médicale une relation assez mouvementée. Historiquement parlant, elle porte trace des débats spécialisés et de l’évolution du statut du médecin. Pour autant, elle n’en constitue pas un miroir passif. Au contraire, les romans ont été des agents – et parfois des armes culturelles efficaces – dans la perception générale attachée aux qualités et aux défauts du bon et du mauvais médecin.
L’hôpital est en crise depuis plus de dix ans. Les budgets hospitaliers ont été contraints par l’association de la tarification à l’activité (T2a) et de l’Ondam. Les effectifs de personnel qui représentent les deux tiers du budget des hôpitaux ont été contenus. Avec une augmentation des charges fixes plus élevée que la progression de leur budget, les hôpitaux ont réduit leurs investissements. Les moyens de travail et les conditions d’accueil des patients se sont dégradés. Diminution des durées de séjour des malades, intensification du travail pour les soignants, polyvalence et flexibilité imposées, l’hôpital a perdu en attractivité. Jusqu’en 2018 les lits fermaient pour diminuer les dépenses de personnel. En 2023 les lits sont fermés faute de personnel. La crise de l’hôpital est renforcée par l’absence de maillage territorial et la faiblesse des politiques de prévention. Le temps de travail soignant disponible ne cesse de diminuer, alourdissant la charge des personnels restant en poste. Une organisation plus respectueuse, respectant les compétences professionnelles, attentive aux demandes des soignants et des soignés devrait être la base du fonctionnement. La régulation des dépenses hospitalières doit cesser d’être une régulation comptable indépendante de l’accroissement des besoins et des charges. Elle doit être régulée a posteriori sur la pertinence des prescriptions et des actes. Cela nécessite la mise en œuvre d’une politique associant aux décisions l’ensemble des acteurs du système de santé.
La question du nombre de médecins à former est en France, comme dans de nombreux pays, au premier plan dans le débat public à l’heure où la notion de numerus clausus a disparu et où de nombreuses voix alertent les inégalités territoriales responsables de « déserts médicaux ». La régulation purement quantitative de la démographie médicale par le numerus clausus , durant plus de quarante ans, a échoué à obtenir un niveau d’équilibre entre l’offre et les besoins. Le nombre idéal de médecins qui permet l’accès de tous, sur tout le territoire, à des soins de qualité dépend de la démographie de la population, de la démographie médicale, mais aussi de la démographie des autres professionnels de santé, et de nombreux facteurs épidémiologiques, techniques, économiques et organisationnels, qui sont par essence instables dans le temps et propres à chaque population et système de santé. Avec la suppression du numerus clausus et l’instauration d’une programmation pluriannuelle du besoin en médecins, la réforme issue de la loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé replace le processus de régulation dans le temps long. L’approche par objectifs nationaux pluriannuels a ainsi marqué un pas dans la réflexion. Les travaux préparatoires à la conférence nationale tenue en mars 2021 ont conclu à la nécessité de continuer à augmenter le nombre de médecins en formation, ce qui a été acté par les ministres en charge de la Santé et de l’Enseignement supérieur qui ont arrêté des objectifs pluriannuels de formation en augmentation de près de 20 %. Mais pour répondre à l’ambition de rapprocher les besoins en professionnels de santé des besoins de soins, il faut aller encore plus loin dans la prise en compte des déterminants du besoin en ressources humaines. Tirant leçon du passé, cet article propose des voies nouvelles pour sortir de l’unique question du nombre de médecins à former, prendre en compte davantage l’organisation du système de santé et mieux approcher la réponse aux besoins territoriaux de soins.
De 1665 à 2023, les revues scientifiques ont eu quatre rôles : enregistrement, évaluation/certification, diffusion, et archivage du savoir. Initialement en Europe, les revues ont été gérées par les sociétés savantes. Avec le temps, d’autres acteurs sont arrivés : les rapporteurs ou évaluateurs, les comités de rédaction, les femmes, les éditeurs commerciaux, les universités, les agences d’évaluation, les nouvelles technologies, un modèle économique auteur-payeur remplaçant l’abonnement, et plus récemment des éditeurs mercantiles. Les revues de faible qualité attirent les chercheurs qui peuvent y publier vite et pour moins cher que dans les revues légitimes. Ceux qui nous gouvernent ont privilégié le système du « publish or perish » et envoyé un message aux chercheurs et rédacteurs de revues : publiez beaucoup et citez beaucoup d’articles. Les chercheurs honnêtes ont adopté des pratiques douteuses ; la science publiée n’est plus le reflet de la science faite dans les laboratoires. En 2023, les articles sont un document électronique avec des suppléments, des images animées, des podcasts, des capsules de courtes vidéos, des liens URL, l’accès aux données, et les exigences de la science ouverte. Les revues ont changé avec des modèles en développement : revues de jeux de données, prépublications, réseaux sociaux, Peer Community in, Registered Reports . Comment vont survivre les revues sans les sociétés savantes face aux menaces de la liberté académique et à l’arrivée de l’intelligence artificielle ?
Depuis les années 1970, de nombreuses réformes visent à transformer les hôpitaux français pour répondre à des enjeux ou à ce que les experts ou les médias présentent comme des « crises ». Cet article identifie certains des argument clés justifiant ces réformes, ainsi que les orientations principales qu’elles ont suivies. L’article donne également quelques exemples illustrant la diversité des réactions professionnelles à ces réformes et appelle à analyser finement les relations entre managers et médecins, ainsi que les déterminants des coopérations et des conflits entre les acteurs du système hospitalier.
Trois ans après le choc de la crise sanitaire, l’hôpital public peine à retrouver une situation satisfaisante : toujours heurté par des manques de personnels importants, le niveau d’activité n’atteint pas encore celui de 2019. Le « Ségur de la santé » n’a pas, à ce jour, réussi à restaurer l’attractivité des métiers hospitaliers et la situation financière des établissements pâtit lourdement des retards dans la reprise de l’activité, comme du nouveau contexte inflationniste. Alors que le principal enjeu de ressources humaines demeure entier, les « plans blancs » liés depuis 2020 aux vagues épidémiques ont dernièrement laissé la place à des « crises des urgences » régulières, avec des fermetures de services soulignant la fragilité persistante de l’hôpital. Les difficultés de l’hôpital, anciennes, ont été mises en lumière par la crise sanitaire et, encore davantage, par l’impossible retour à la normale une fois les vagues épidémiques passées. Les constats et préconisations faits par la commission d’enquête sénatoriale sur l’hôpital en 2022 restent, un an après, pleinement d’actualité. Alors que les campagnes électorales de 2022 se sont bornées à de simples déclarations de soutien à l’hôpital, celui-ci nécessite, pour que son rétablissement soit réel et durable, des efforts importants soutenus par une volonté politique sérieuse.
Un peu plus de soixante-cinq ans après l’arrivée de Claudine Escoffier-Lambiotte au Monde , la médecine et la santé publique sont devenus des champs journalistiques comme les autres. Nécessitant des approches multidisciplinaires sans précédent, ces domaines font partie, aujourd’hui, des plus grands défis auxquels ont à faire face les rédactions. Il est donc plus que jamais nécessaire d’investir dans ces « spécialités », de former urgemment des dizaines et des dizaines de journalistes capables de traiter ces questions. Toutes ces questions.
Pour une véritable analyse d’une crise de l’hôpital public, il faudrait disposer d’indicateurs fiables. Or l’appréciation de la qualité des soins reste opaque en France. Quant aux difficultés d’accès aux soins à l’hôpital, notamment aux urgences, celles-ci reflètent autant l’état de la médecine de ville que celui de l’hôpital. En effet, faute d’accès facile à un médecin de proximité, l’hôpital devient le seul recours disponible. Pour que l’hôpital reste un lieu d’excellence, il faut que celui-ci puisse être attractif pour les meilleurs praticiens. Or les CHU souffrent d’un recrutement biaisé reposant sur des critères faisant la part belle à la recherche fondamentale au détriment de la recherche clinique, tandis que les petits hôpitaux manquent de plateaux techniques attractifs. Le déficit d’attractivité pour les personnels soignants est aussi lié à des grilles de rémunération rigides, déconnectées des différences du coût de la vie selon les différents lieux du territoire et des performances individuelles. L’hôpital doit rester le lieu où les Français se rendent autant par choix – pour des soins programmés – que pour répondre aux urgences. Pour cela, il est grand temps de revoir l’organisation du management hospitalier.
Si l’expression du médecin dans les médias est libre, qu’il entende se faire connaître, valoriser son action, utiliser sa notoriété, participer à des émissions de radio ou de télévision ou plus largement au débat public, fort de son expérience et de sa qualité de grand témoin des enjeux de la santé publique jouissant d’un savoir scientifique comme de la confiance qu’il en retire auprès des citoyens, c’est à la condition qu’il respecte le code de déontologie inséré dans le code de la santé publique qui encadre cette liberté et pose un ensemble d’obligations inhérentes, précisément, à la qualité de médecin. Ce libre commentaire se propose d’illustrer autour de plusieurs décisions du Conseil d’État, juge de cassation des décisions rendues en matière disciplinaire par les juridictions de l’Ordre des médecins, comment se construit une jurisprudence qui interprète les textes du code de déontologie comme autant d’exigences en matière de protection de la santé et de responsabilité du médecin, de dignité de la profession et de confraternité entre praticiens, de secret médical imposé par la loi et de confiance du patient envers le médecin. Et c’est bien cette notion de confiance qui semble constituer un fil rouge car elle est au cœur de la relation tout à fait particulière qui se noue, au commencement, entre le médecin et son patient puis, plus largement, dans le pacte social implicite entre médecin détenteur d’une autorité scientifique et citoyen-patient.
L’article invite à ouvrir la « boîte noire » de l’attractivité à l’hôpital. À l’hôpital, l’attractivité dépend de trois facteurs complémentaires et indissociables : la rémunération, la qualité de l’exercice professionnel et l’accès aux équipements et aux plateaux techniques d’excellence. Devenue problème n° 1, la quête d’attractivité a été au cœur des négociations du Ségur de la santé en 2020. Pour autant, à défaut d’avoir corrigé structurellement les différentiels de rémunération et de contraintes entre secteurs, c’est bien l’attractivité des métiers du soin qui est sortie renforcée de la crise : regain de légitimité, hausse des quotas de formation, revalorisation des salaires. Face à la hausse prévisible de la demande de soins, dans le contexte du vieillissement de la population et de l’essor des maladies chroniques, il est nécessaire de prendre appui sur cette politique d’attractivité pour lancer un plan de bataille pour les ressources humaines, contenant objectifs de recrutement, amélioration des conditions de travail, valorisation des coopérations et renforcement des parcours de carrière.
La santé a littéralement inondé les écrans de télévision avec l’avènement du Sars-CoV-2 à l’origine de l’épidémie de Covid-19. Le caractère exceptionnel tant de la gestion de la pandémie en elle-même que de son traitement médiatique en fait un marqueur temporel important dans l’histoire de la médecine et de la place des médecins à la télévision. D’émissions médicales pédagogiques et informatives, la médecine est devenue partie prenante d’une scène médico-médiatico-politique avec cette explosion cathodique, en grande partie liée à l’existence des chaînes d’infos en continu. Quelle sera la juste place de ces mêmes médecins dans le paysage audiovisuel français après la crise Covid ? La confiance du grand public est-elle conservée et si non, comment la restaurer dans un cadre déontologique et un paysage médiatique et médical de plus en plus concurrentiel ? Autant de questions cruciales pour que la médecine à la télévision n’entrave pas la relation individuelle des médecins avec leurs patients, patients de plus en plus déboussolés dans l’offre de soins.
La réforme de l’hôpital suppose de corriger les insuffisances de la grande réforme de 1958, de revenir sur la politique erronée de l’hôpital entreprise, de revoir le mode de financement, de remplacer la concurrence sur le « marché de la santé » par la complémentarité au sein d’un service de santé d’intérêt général territorialisé, de développer et réorganiser la recherche, et de mettre en œuvre une politique de sobriété énergétique. Telles sont les grandes lignes de la réforme de l’hôpital proposées par le Collectif pour la refondation du système de santé (CPPRS).
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a eu des conséquences importantes sur la prise en charge des autres pathologies, avec des retards de soins, des déprogrammations d’interventions lors des phases de confinement, des patients craignant de venir se faire soigner. Cette situation a créé une sorte de « dette sanitaire » qui n’a pas pu être rattrapée. Et même si l’activité 2022 retrouve les niveaux observés en 2019, cela ne constitue pas un rattrapage. De fait, dans de nombreuses affections, le nombre de séjours reste anormalement bas. Car après la crise sanitaire les établissements de santé subissent une crise des ressources humaines qui freine les reprises d’activité. On peut craindre pour les années à venir une aggravation de la morbi-mortalité dans certaines pathologies, à commencer par la cancérologie.
L’article examine la manière dont les généralistes ont réagi et se sont adaptés à la crise sanitaire lors de la première vague de la pandémie de Covid-19. Le cabinet de médecine générale, dans ce contexte exceptionnel, fait figure de laboratoire pour tracer des innovations ordinaires, « par le bas » et la « base » de la profession, plutôt que celles procédant des autorités. Sont successivement envisagés les principaux enjeux professionnels auxquels les généralistes ont été confrontés au printemps 2020 : maintenir une activité de soins primaires ; prendre la mesure de la gravité de la situation ; se repérer dans une avalanche d’informations ; repenser la biosécurité de l’activité en termes d’organisation matérielle et temporelle ; réviser certaines pratiques cliniques ; se situer, enfin, face à des questions d’« éthique pratique ». L’article souligne les éléments de créativité ou de continuité avec des traits culturels connus de la médecine générale libérale, et les ressources, prévisibles ou plus improbables, dans lesquelles un professionnalisme from below a pu ainsi puiser face aux épreuves imposées. En conserver la trace permet de nourrir la réflexion sur les façons d’associer la médecine générale dans la réponse aux épidémies.
Notre système de santé est confronté à des enjeux démographiques, épidémiologiques, professionnels et organisationnels connus de longue date. La stratégie gouvernementale appelée « Ma santé 2022 » affiche l’ambition de relever un certain nombre de ces défis. Elle concentre notamment des mesures visant à poursuivre et à renforcer la structuration des soins de proximité, y compris des soins primaires. Après avoir rappelé ces mesures et montré dans quelles transformations elles s’inscrivent, nous interrogeons leurs effets, tels que perceptibles au bout de quatre ans. Si des évolutions positives sont à noter, comme la poursuite du développement progressif d’un exercice pluriprofessionnel coordonné et d’activités de santé publique inscrites dans les territoires, de nombreux défis restent à relever pour structurer et consolider une première ligne de soins, et lui permettre de contribuer à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.
La psychiatrie est une spécialité médicale majeure du fait de son impact humain et social, qui traverse depuis des années une crise grave restée longtemps ignorée. Certains mouvements sociaux dans les hôpitaux et l’augmentation des besoins depuis la pandémie de la Covid-19 ont conduit à mettre en lumière les dysfonctionnements de ce secteur, et à amorcer des plans et des mesures spécifiques. Parmi celles-ci, depuis 2017, on peut citer la création d’une délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie, l’élaboration d’une feuille de route comportant plusieurs dizaines de mesures organisationnelles, et de nouvelles annonces fin 2021 lors des Assises de la santé mentale en présence du président de la République. Même s’il est encore trop tôt pour en apprécier les effets réels, on peut considérer d’un côté que ces mesures marquent une attention assez inédite à ce domaine trop souvent délaissé, mais de l’autre que les efforts annoncés sont loin d’être suffisants pour résorber tous les manques et retards accumulés sur l’ensemble du territoire et dans toutes les populations concernées. De plus, on peut déplorer l’absence de vision à long terme d’une politique de santé mentale englobant tous ses aspects médicaux, sociaux et éthiques qui devraient faire l’objet d’une loi-cadre spécifique et d’une programmation interministérielle.
