1 主持人 四川大学华西第二医院妇科王晋教授 2 病例汇报人 四川大学华西第二医院妇产科战军医师 3 病例摘要 患者,女,23岁,已婚未育.因"左侧卵巢畸胎瘤剥除术后4年,彩超提示双侧附件囊性占位3 +月"于2020年3月12日入院.

1 病例报告 患者,36岁,因体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后妊娠19周,阴道流液5天,下腹坠胀7+小时,于2019年3月就诊于四川大学华西第二医院产科.2018年11月因原发不孕于外院行IVF-ET术,移植术后10+天,查血人绒毛膜促性腺激素(hCG)阳性提示受孕,孕8+周行B超检查提示宫内双绒毛膜双羊膜囊双活胎.孕16+6周于我院建卡并定期产前检查.地中海贫血基因检测提示孕妇为β-地中海贫血基因携带者,孕17周无创产前检测提示低风险.5天前患者出现少许阴道流液,7+小时前出现不规律下腹发紧收入我院.既往史:否认内外科疾病史及家族遗传病史,无妊娠、生育史.体格检查:生命体征平稳,心肺查体未见异常,腹膨隆,未见明显宫缩,窥阴器窥视阴道:阴道后穹隆未见积液,子宫颈管消退100％,宫口未开.辅助检查:胎儿彩超检查提示宫内双活胎,横位/枕右前位,双顶径(BPD):4.00/4.08 cm,股骨长(FL):2.46/2.37 cm,胎盘1:附着于子宫前壁,厚2.0 cm,0级;胎盘2:附着于子宫后壁,厚2.4 cm,0级.羊水1∶5.2 cm,羊水2∶4.2 cm.经阴道彩超检查提示:几乎未见闭合子宫颈管回声,子宫颈内口呈开放状态,开放约0.8 cm,可见前羊水囊嵌入其中,深约3.0～3.8 cm,几乎达子宫颈外口.

多胎妊娠延迟分娩(DID)是指多胎中的一胎(胎儿1)在中孕期,特别是胎龄≤24周时发生流产或早产后,孕妇子宫收缩逐渐减弱,宫口逐渐回缩,甚至宫颈管闭合,若及时采取措施,则可使宫内留存胎儿在宫腔内继续妊娠数天,甚至数周,待其各器官进一步成熟后再娩出.目前,随着女性受孕年龄增加及辅助生殖技术的应用,多胎妊娠发生率逐年上升,多胎妊娠发生胎儿1流产或早产后,对宫内留存胎儿实施DID的成功率也逐渐增高.多胎妊娠DID的适应证包括胎儿1于胎龄≤24周时分娩后,母体宫缩消退,不伴胎膜早破(PROM)、绒毛膜羊膜炎、严重阴道流血、可疑胎盘早剥及其他严重内科与外科合并症,宫内留存胎儿无胎儿宫内窘迫、先天畸形等.目前,DID临床处理措施包括:高位结扎胎儿1脐带,采取宫缩抑制剂抑制母体宫缩、抗菌药物预防母胎感染、宫颈环扎术及对母胎进行严密监护,必要时使用糖皮质激素促胎肺成熟.对宫内留存胎儿实施DID后,分娩时机掌握,非常重要.笔者拟就多胎妊娠胎儿1于胎龄≤24周时分娩后,对宫内留存胎儿实施DID的必要性、适用人群、临床管理、临床处理流程及多胎妊娠DID胎儿妊娠结局等最新研究进展进行阐述,旨在为相关临床研究提供参考.

目的 探讨COOK球囊用于高危妊娠孕妇引产中的效果.方法 选取新乡市某医院产科2015年1月―2019年6月收治的140例高危妊娠孕妇为研究对象.采用随机数字表法,将孕妇随机分为观察组与对照组,每组70例.对照组孕妇使用催产素引产.观察组孕妇采取COOK球囊引产.比较2组孕妇放置COOK球囊或应用催产素前后12 h宫颈Bishop评分;比较2组孕妇第一产程时长、总产程时长、产钳助产率、剖宫产率、自然分娩率;比较2组孕妇宫颈裂伤、产后发热、产后出血、阴道血肿、宫缩过强、胃肠道症状等并发症发生情况.结果 干预后12 h,观察组孕妇Bishop评分为(6.98±1.09)分,高于对照组的(6.16±1.02)分,差异有统计学意义(P<0.05).观察组孕妇总产程时长为(13.49±2.30)h,短于对照组的(16.87±2.51)h,差异有统计学意义(P<0.05).2组孕妇产钳助产率、转剖宫产率及自然分娩率比较,差异无统计学意义(P>0.05).观察组孕妇并发症发生率为12.86％,低于对照组的41.43％,差异有统计学意义(P<0.05).结论 于在高危妊娠孕妇的引产中应用COOK球囊,可有效促进宫颈成熟,缩短引产时间,同时还可避免药物不良反应,安全性高,值得临床推广应用.

当今辅助生殖技术中常见的难点问题之一是如何改善子宫内膜容受性,何为子宫内膜容受性?子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎黏附在子宫内膜上直至完成胚胎着床的状态[1] ,其包括子宫内膜腺上皮、子宫内膜腔上皮及间质的发育状态,子宫内膜厚度以及子宫内膜的血液循环状态[2] .子宫内膜容受性受到性激素及其受体、免疫因子及细胞因子等多种因素共同调节.子宫内膜容受性降低不能形成适于胚胎着床的微环境,导致胚胎着床失败,多数患者因既往有人工流产史、清宫史或患有其他疾病(如免疫系统异常、结核病史等)所致.目前改善子宫内膜容受性的治疗方法种类较多,如干细胞、粒细胞集落刺激因子、西地那非、小剂量阿司匹林、生长激素和中药等,但疗效缺乏循证医学证据.本文仅就西地那非在改善子宫内膜容受性及其疗效进行文献复习与综述分析,以期为今后相关的研究与应用提供参考.

目的:通过回顾性分析行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术的早期宫颈癌患者的临床及病理特征,探讨选择低危早期宫颈癌患者的条件.方法:收集2006年1月至2011年12月在我院行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术治疗的652例早期宫颈癌患者的临床、手术和手术后病理资料,并进行回顾性分析.结果:肿瘤直径＞2 cm、肿瘤中低分化、淋巴血管间隙浸润(LVSI)阳性、肿瘤浸润间质≥1/2全层、子宫下段受累是早期宫颈癌患者淋巴结转移的危险因素;LVSI阳性是其独立危险因素(OR=4.77,P=0.000).肿瘤直径＞2 cm的早期宫颈癌患者发生肿瘤浸润间质≥1/2全层、LVSI阳性、淋巴结转移、子宫下段受累、肿瘤中低分化的发生率更高.在肿瘤直径≤2 cm的早期宫颈癌患者中,当肿瘤浸润间质≥1/2全层时,淋巴结转移、LVSI阳性、子宫下段受累、肿瘤中低分化的发生率更高.结论:肿瘤大小和肿瘤浸润间质深度是选择低危早期宫颈癌患者的重要因素.

Objective To provide the evidences of appropriate interventions for reducing incidence of fetal deaths,by investigating the causes and associated factors of fetal deaths.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 609 fetal deaths from January 2007 to December 2011.Their gestation age was more than 28 weeks.The data analyzed included the number of prenatal visits,sex of dead fetuses,distribution of gestational age,difference of mother's age and education level,etc.Results The causes of fetal deaths in order were fetal factors(41.2%),maternal factors(24.1%),placenta factors(21.7%) and unexplained factors(13.0%).Fetal malformation,severe preeclampsia and placenta abruption were the top three causes of fetal deaths.Fetal death incidences for mothers of low education,no prenatal visit or irregular prenatal visit were significantly higher than those for mothers with regular prenatal visit(P0.05).Conclusions To reinforce perinatal care,early screening of fetal malformation and obstetric management of high risk pregnancy are the key points to reduce fetal death incidences.

Fetal middle cerebral artery(MCA) blood supply to the brain hemisphere is the most abundant blood vessel, accounting for approximately 70% of the brain tissue for hemoperfusion(HP), which can reflect the dynamic changes in fetal cerebral circulation. Embryonic development, gradual development of fetal brain blood vessels, diameter thickening, vascular resistance decreased, brain size increases in normal pregnancy with the increase of the gestational age, the blood supply and demand oxygen will increase gradually. The impedance index with the increase of gestational age showed a decreasing trend; but in high-risk pregnancies will show a different variation. Doppler ultrasound can detect this change after 14 weeks of pregnancy, which chosen when high-risk pregnancy occurs are safe, non-invasive to mother and fetal, thereby reducing the umbilical vein and amniotic puncture. Obstetric Doppler ultrasound play an important role in the evaluation of fetal safety. This research focused on Doppler ultrasound in the measurement of the fetal MCA blood flow in high-risk pregnancy. Key words: Doppler ultrasound; fetal middle cerebral artery; research progress

目的探讨母胎输血综合征(fetomaternal hemorrhage,FMH)的高危因素、临床表现、诊断、围产儿预后以及治疗方法。方法回顾性分析78例母胎输血综合征新生儿的临床资料。结果胎盘粘连、前置胎盘为FMH危险因素(P<0.05)。78例FMH新生儿中孕母孕期感胎动异常者12例,其中胎动减少或消失11例(14.1%),胎动增多1例(1.3%);胎心电子监护异常12例(15.4%),其中胎心基线降低3例(4.0%),正弦样曲线2例(2.6%);胎儿宫内窘迫7例(9.3%);B超发现胎儿水肿3例(4.0%),肝脾肿大2例(2.7%)。FMH新生儿主要表现为新生儿贫血。78例FMH新生儿中47例接受小量多次输血,输血次数1～3次,输血量24～140mL,2例母体RH阴性的新生儿予以换血治疗。结论 FMH是一种罕见的产科疾病之一,其产前临床表现为胎动减少或消失、胎心电子监护异常、正弦样曲线等,对母胎尤其是围产儿危害大,因此当怀疑FMH发生时,应争取产前诊断,早期干预,以减少围产儿死亡率。