В настоящее время для профилактического лечения у больных гемофилией А широко используют препараты с пролонгированным период полувыведения. Одним из таких препаратов является эфмороктоког альфа – рекомбинантный фактор VIII (rFVIII) с удлиненным В-доменом, ковалентно связанный с Fc-доменом человеческого иммуноглобулина G1. Эфмороктоког альфа зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат у пациентов с гемофилией А при оперативных вмешательствах, позволивший снизить общий объем израсходованного препарата. Однако опубликованные данные в основном были получены в рамках клинических исследований. В реальной практике описано небольшое количество оперативных вмешательств на фоне гемостатической терапии эфмороктокогом альфа. В данной работе представлен опыт оперативных вмешательств у 16 пациентов, находящихся на терапии эфмороктокогом альфа, которым было выполнено 9 больших и 11 малых операций. Продемонстрирована эффективность и безопасность препарата. Currently, drugs with an extended half-life are widely used for preventive treatment in patients with hemophilia A. Efmoroctocog alfa, a recombinant factor VIII (rFVIII) with an extended B-domain, covalently linked to the Fc-domain of human immunoglobulin G1, is one of these drugs. It has been proven to be effective and safe in patients with hemophilia A during surgical interventions, reducing the total amount of drug consumed. However, published data were mainly obtained from clinical studies. In real-world practice, only a few surgical interventions have been described in the context of hemostatic therapy with efmoroctocog alfa. This paper presents the experience of surgical interventions in 16 patients undergoing therapy with efmoroctocog alfa who underwent 9 major and 11 minor operations. The efficacy and safety of the drug have been demonstrated.

У больных с тяжелыми наследственными заболеваниями, в том числе при гемофилии, нередко наблюдается развитие различных психических нарушений, среди которых, как правило, преобладают депрессия и повышенная тревожность. Наименее изучена на сегодняшний день у больных гемофилией проблема виктимного поведения, что в большинстве случаев сопряжено с повышенной травматизацией и значимым снижением качества жизни. Представлены 4 клинических случая больных гемофилией с различными типами виктимного поведения: паранойяльный, диссоциативный, диссоциальный, зависимый. У больных с виктимностью была отмечена низкая приверженность к лечению, повышенная травматизация и значимое снижение качества жизни. В зависимости от типа виктимности подробно описаны причины получения травм: агрессивное поведение, роль пассивной жертвы, игнорирование опасных ситуаций и создание регулярных конфликтных ситуаций. Показано, что наличие виктимного поведения у больных гемофилией оказывает значительное влияние на здоровье и риски травматизации. Необходимо разрабатывать стандартизированные инструменты оценки для диагностики виктимного поведения, позволяющие в дальнейшем минимизировать провоцирующие факторы для каждого типа виктимности у больных. Patients with severe hereditary diseases, including hemophilia, often develop various mental disorders, with depression and increased anxiety being the most common. The issue of victim behavior in patients with hemophilia has been least studied to date, which in most cases is associated with increased trauma and a significant reduction in quality of life. We present 4 clinical cases of hemophilia patients with different types of victim behavior: paranoid, dissociative, antisocial, and dependent. Patients with a victim mentality exhibit low adherence to treatment, increased trauma, and a significant reduction in their quality of life. The causes of injury, depending on the type of victimization, are described in detail, including aggressive behavior, the role of a passive victim, ignoring dangerous situations, and creating regular conflict situations. Victim behavior in patients with hemophilia has been shown to have a significant impact on health and the risks of injury. Standardized assessment tools should be developed for diagnosing victim behavior, which can minimize provoking factors for each type of victimization in patients.

Кровоизлияния в крупные суставы относятся к наиболее распространенным клиническим проявлениям гемофилии. При развитии гемартроза запускается патогенетический каскад, приводящий к развитию гемофилической артропатии, для предотвращения развития которой необходима адекватная профилактическая гемостатическая терапия. Одним из основных принципов ведения больных гемофилией является незамедлительное лечение эпизодов кровотечения с последующим аблюдением, занятиями лечебной физкультурой и реабилитацией. В обзоре обсуждаются вопросы безопасности реабилитации, применения индивидуальных программ реабилитации, повышения приверженности пациентов лечению. С целью профилактической гемостатической терапии, позволяющей пациентам вести активный образ жизни, может эффективно применяться пролонгированный фактор свертывания крови VIII — эфмороктоког альфа, эффективность которого показана в ряде клинических исследований. В обзоре представлены клинические наблюдения успешного применения эфмороктокога альфа у пациентов с гемофилией и гемартрозами. Hemorrhages in large joints are among the most common clinical manifestations of hemophilia. With the development of hemarthrosis, a pathogenetic cascade is launched, which leads to the development of hemophilic arthropathy, to prevent the development of which adequate preventive hemostatic therapy is necessary. One of the main principles of hemophilia patient management is the immediate treatment of bleeding episodes, followed by observation, exercise therapy and rehabilitation. The review discusses the safety of rehabilitation, the use of individual rehabilitation programs, and increasing patient adherence to treatment. For the purpose of preventive hemostatic therapy, allowing patients to lead an active lifestyle, prolonged blood coagulation factor VIII — efmoroctocog alpha, which effectiveness has been shown in a number of clinical studies, can be effectively used. The review presents clinical observations of the successful efmoroctocog alfa use in patients with hemophilia and hemarthrosis.

Основными проявлениями гемофилии являются кровоизлияния в суставы, что приводит к развитию гемофилической артропатии и в последующем к тяжелой инвалидизации больных. С целью предупреждения развития кровоизлияний пациентам проводят профилактическую гемостатическую терапию фактором VIII (FVIII). Значительно повысились качество жизни больных гемофилией и продолжительность их жизни. Однако, несмотря на современные возможности гемостатической терапии, остается много нерешенных проблем. Только у 37% пациентов нет кровоизлияний, примерно у 50% пациентов частота кровоизлияний составляет более 2 в год. В первую очередь, это связано с тем, что у разных пациентов с одной и той же формой заболевания период полувыведения FVIII и время достижения его минимальной остаточной активности может сильно варьировать. Кроме того, отмечается плохая приверженность пациентов к терапии ввиду необходимости частого внутривенного введения FVIII и затрудненного сосудистого доступа. Все это явилось предпосылками к созданию препаратов с пролонгированным действием и альтернативными способами введения. Одним из таких препаратов является эфмороктоког альфа – рекомбинантный FVIII свертывания крови с удаленным B-доменом, ковалентно связанный с Fc-доменом человеческого иммуноглобулина G1. Благодаря увеличенному периоду полувыведения, у 99% пациентов, получающих данный препарат, удалось снизить количество инфузий, отмечено уменьшение медианы годовой частоты всех кровотечений до 0–2 и спонтанных гемартрозов до 0. Эфмороктоког альфа хорошо зарекомендовал себя, продемонстрировав эффективность и безопасность при хирургических вмешательствах. В нашей стране эфмороктоког впервые был применен при большой ортопедической операции у пациента с тяжелой формой гемофилии. Эфмороктоког альфа обеспечил эффективный гемостаз как во время операции, так и в послеоперационном периоде и позволил снизить общий объем потребления препарата. The main haemophilia manifestations are hemorrhages in the joints that lead to haemophiliac arthropathy and subsequent severe disability. Prophylactic hemostatic therapy with factor VIII (FVIII) is used to prevent bleedings. The quality of life and life time of haemophilia patients have improved considerably. However, despite the current potentialities of haemostatic therapy, many unresolved problems remain. Only 37% of patients have no hemorrhages, and about 50% of patients have more than 2 bleeding cases per year. Primarily it is because the half-life of FVIII and the time of reaching its minimum residual activity can vary greatly in patients with the same disease form. In addition, patients have poor adherence to therapy due to the need for frequent intravenous FVIII administration and difficult vascular access. This led to the development of medication with prolonged action and alternative routes of administration. Efmoroctocog alfa, a recombinant clotting FVIII with deleted B-domain covalently linked to the Fc-domain of human immunoglobulin is one of these drugs. Due to the increased half-life of efmoroctocog alfa, in 99% of patients receiving this drug, became possible to reduce the number of infusions, the median annual incidence of all bleedings was reduced to 0–2 and spontaneous hemarthrosis were reduced to 0. Efmoroctocog alfa approved itself, demonstrating efficacy and safety in surgical interventions. In our country, efmoroctocog has been used for the first time at a major orthopaedic surgery in a patient with severe haemophilia. Efmoroctocog alfa provided effective hemostasis both during surgery and in the postoperative period and reduced the total drug intake.

Представлен случай использования модульной эндосистемы (мега протеза), протезирующей коленный сустав, бедренную кость и тазобедренный сустав у больного с тяжелой формой гемофилии А. На поздних стадиях гемофилической артропатии оптимальным методом лечения является тотальное эндопротезирование пораженного сустава. Проведение таких операций у больных гемофилией возможно только на фоне заместительной гемостатической терапии. В большинстве случаев прибегают к использованию первичных эндопротезов, позволяющих максимально сохранить собственную костную ткань пациента. Десятилетняя выживаемость первичных эндопротезов коленного и тазобедренного суставов у пациентов с гемофилией составляет около 80%. В редких случаях использование первичных эндопротезов затруднено или невозможно в связи с недостаточным массивом костной ткани: асептическая нестабильность эндопротеза, перипротезный перелом, сильная деформация эпифизов бедренной и большеберцовой костей, гемофилическая псевдоопухоль бедренных и большеберцовых костей и др. В таких случаях требуется замещение дефекта костной ткани на значительном протяжении. Модульные эндопротезы (мега протезы, модульные эндосистемы) позволяют замещать частично или полностью диафизы костей. В мировой литературе описаны единичные случаи использования модульных эндосистем у больных гемофилией. The article presents a case of using a modular endosystem (mega prosthesis) that prosthetics the knee joint, femur and hip joint in a patient with severe hemophilia A. In the late stages of hemophilic arthropathy, the optimal treatment method is total joint replacement. Such operations in patients with hemophilia can only be performed with hemostatic replacement therapy. In most cases, primary endoprostheses are used to preserve the patient’s own bone tissue as much as possible. The 10-year survival rate of primary knee and hip replacements in patients with hemophilia is about 80%. In rare cases, the use of primary endoprostheses is difficult or impossible due to insufficient bone mass: aseptic loosening of the endoprosthesis, periprosthetic fracture, severe deformation of the femoral and tibial epiphyses, hemophilic pseudotumor of the femoral and tibial bones, etc. In such cases, it is necessary to replace the bone defect for a significant length. Modular endoprostheses (mega prostheses, modular endosystems) allow you to replace partially or completely the bone diaphysis. The world literature describes isolated cases of using modular endosystems in patients with hemophilia. It is interesting to share the experience of using a modular endosystem for hip, femur, and knee prosthetics in a patient with severe hemophilia A.

Представлен случай использования модульной эндосистемы АМТ при ревизионном эндопротезировании коленного сустава у больного с ингибиторной формой гемофилии В. Эндопротезирование суставов у больных гемофилией занимает ведущую роль в оперативном ортопедическом лечении гемофилической артропатии. Хирургические вмешательства у пациентов с гемофилией связаны с высоким риском кровотечения и инфекции и проводятся на фоне заместительной гемостатической терапии. Выживаемость первичных эндопротезов коленного сустава у пациентов с гемофилией составляет около 80% при сроке наблюдения 10 лет. Тем не менее встречаются случаи, когда использование эпифизарных эндопротезов невозможно технически в связи с недостаточным массивом костной ткани. В таких случаях может потребоваться замещение дефекта костной ткани на значительном протяжении. Использование модульных эндопротезов позволяет частично или полностью замещать дефекты костей. В современной литературе описаны лишь единичные случаи использования модульных эндопротезов у больных гемофилией. Представлен клинический случай успешного применения модульного эндопротеза АМТ коленного сустава у больного с ингибиторной формой гемофилии В. The case is presented of modular endosystem AMT use in revision knee arthroplasty in a patient with an inhibitory form of hemophilia B. Arthroplasty in patients with hemophilia plays a leading role in the surgical orthopedic treatment of hemophilic arthropathy. Surgical treatment in patients with hemophilia is associated with a high risk of bleeding and infection, and is performed in conjunction with hemostatic therapy. The survival rate of primary knee arthroplasty in patients with hemophilia is about 80% with a follow-up period of 10 years. Nevertheless, there are cases when epiphyseal endoprostheses use is technically impossible, due to insufficient bone tissue. In these cases, it may be necessary to replace the bone defect over a considerable length. The use of modular endoprostheses allows partial or complete replacement of bone defects. Only a few cases of modular endoprostheses use in patients with hemophilia are described in the modern literature. The article presents a clinical case of successful application of a modular knee replacement AMT in a patient with an inhibitory form of hemophilia B.

We report our experience of 675 (616 primary, 59 revision) joint replacements in 425 patients performed in one hospital. There were 383 patients with hemophilia A and 42 patients with hemophilia B (age from 18 to 76 years). Inhibitor was detected in 18 hemophilia patients. 90% of patients had positive antibodies to hepatitis C (anti-HCV+), 3 patients had HIV infection. There were 552 knee, 115 hip, 5 shoulder and 3 elbow replacements. 23 knee and 3 hip replacements were performed in hemophilia patients with inhibitor. The average follow-up of implants was 6 years (from 4 months to 20 years). There were revision replacements in 8.8% of cases: 5.5% patients with aseptic loosening and 3% patients – with deep infections. In hemophilia patients deep infection occurred much more frequent – 11%. The significantly higher rate of complications (11%) was observed in patients with inhibitors. In spite of elevated risks for the development of complications in hemophilia patients joint replacement is the only effective procedure in the treatment of end-stage arthropathy. Hemophilia patients need an individualized approach in providing hemostasis and prophylactic antibacterial therapy.

Приводятся 4 клинических наблюдения тромботических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит глубоких вен, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт), возникших у больных гемофилией. Обсуждаются возможные причины их развития, методы профилактики и лечения. В качестве одного из методов лечения предлагается управляемая естественная гипокоагуляция, при которой доза вводимого дефицитного фактора уменьшается до такой степени, чтобы поддерживать у больного безопасный уровень гипокоагуляции (плазменная активность фактора 15—20%, активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5—2 раза больше нормы).

Introduction . The Problem of the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in hemophilia patients with inhibitors is the complexity of the laboratory evaluation of the therapy. After rFVIIa  administration standard clothing tests are changing, however, are not normalized. The aim of this study was to investigate the possibility of using standard clothing tests (activated partial thromboplastin time (APTT) and prothrombin time (PT)) to assess the efficiency of hemostatic  therapy with rFVIIa in hemophilia patients with inhibitors. The aim of this work is to investigate the possibility of using standard clothing  tests (activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT)) to assess the efficiency of hemostatic  therapy with rFVIIa in patients with inhibitory hemophilia. Materials and methods. 20 male hemophilia patients with inhibitors were included in the study. At the time of study inclusion  none patients had signs of bleeding. Plasma levels of FVIII were < 1  %, FVIII inhibitor titers were from 5 BU/ml to 463 BU/ml. All  patients received rFVIIa (Coagil-VII) at a dose of 90 μg/kg. Before  the administration of rFVIIa and then in 15, 30 and 60 min, 2 and 24 h the APTT, the PT, the endogenous thrombin potential (ETP) and thromboelastography (TEG) parameters (reaction time – R, maximum amplitude – MA) were evaluated. Results. Before rFVIIa administration all patients had prolonged APTT. 15 min after administration of rFVIIa APTT shortened and remained shorter than baseline level, but 2 times longer than  normal ranges during 2 hours. The PT also significantly decreased in  15 min after the rFVIIa administration. Prior to treatment patients had minimal to no clotting detectable by TEG. Administration of rFVIIa led to normalization of TEG traces in the most of the patients  in 15 min. Elevated by TEG hemostatic effects persisted for 2 h. The  ETP increased in 15 min after rFVIIa administration. This increase of  ETP persisted for 60 min. There were strong correlations between R  and APTT (r = 0.74; p = 0.001), between MA and APTT (r = 0.70),  between PT and R (r = 0.79; p = 0.01), PT and MA (r = 0.76; p =  0.01). There were no correlations between ETP and APTT, and  between ETP and R. The shortening of the APTT after rFVIIa administration for 17 s and more or for 22 % and more from the baseline levels were associated with the normalization of R and MA.  Changes of the PT poorly allowed to discriminate normal values of  TEG. Conclusion . Shortening of the APTT after rFVIIa administration in hemophilia patients with inhibitor for 17 s and more or for 22 % and more from the initial value can be used to assess the hemostatic efficiency of rFVIIa therapy.

The main manifestations of haemophilia are bleedings in the major joints. Haemarthrosis triggers the pathogenetic cascade, which can lead to development of haemophilic arthropathy. The blood has a negative effect on the status of the articular cartilage and synovial membrane. Numerous studies demonstrate the key role of prophylactic treatment in prevention of haemophilic arthropathy. The dose of coagulation factor can be corrected with consideration for its pharmacokinetic characteristics, so that the activity of the deficient factor is not reduced below 1% for a long time, in order to prevent spontaneous bleedings and development of arthropathy.

Цель работы оценить гемостатическое действия rFVIIa (Коагил-VII) у больных с тромбоцитопенией, у которых заместительная терапия концентратами тромбоцитов была неэффективна или невозможна. rFVIIa использовали для лечения 31 эпизода геморрагического синдрома у 20 больных с тромбоцитопенией. В контрольную группу были включены 10 больных ингибиторной формой гемофилии А без признаков кровотечения, у которых оценивали лабораторные показатели после однократного введения 120 мкг/кг rFVIIa. При тромбоцитопении показания к введению rFVIIa возникли при желудочно-кишечных кровотечениях (14 эпизодов), внутричерепных кровоизлияниях (5), перед установкой центрального венозного катетера (5), при внутрибрюшном кровотечении (1), кровотечении из бедренной артерии (1), носовом кровотечении (2), кровоточивости после интраоперационной кровопотери более 8 л (1), перед люмбальной пункцией (1), легочном кровотечении (1). Дозы rFVIIa варьировали от 50 до 144 мкг/кг (медиана 79 мкг/кг). При введении rFVIIa перед инвазивными мероприятиями не было геморрагических осложнений. При лечении геморрагического синдрома хороший эффект от rFVIIa достигнут у 51%, частичный у 44%, не получен у 4% больных. После введения rFVIa отмечалось укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение протромбина, плазменной активности FVII, укорочение на тромбоэластограмме периодов К, R, увеличение максимальной амплитуды. В отличие от больных гемофилией, при тромбоцитопении максимальный гемостатический эффект достигался лишь через 1 ч. Осложнения зарегистрированы у 4 больных. Таким образом, rFVIIa может быть использован для лечения геморрагического синдрома при тромбоцитопении, однако не всегда можно предсказать его гемостатический эффект.

The experience of treatment of 366 patients with haemophilia who were urgently hospitalized in hеmatological Scientific Center over the last 10 years is presented in the article. There were 114 (31.1%) patients with acute diseases of abdominal cavity organs, 150 (41%) patients with bleeding from upper gastrointestinal tract, 102 (27.9%) patients with acute hematomas of retroperitoneal space. Urgent operations were performed in 48 (22.2%) patients who were hospitalized with clinical symptoms of acute abdomen syndrome. It was developed the criteria of diagnosis and choice of treatment tactic on the basis of the received results. Application of presented algorithms led to improve the quality of urgent surgical care to patients with haemophilia.

The review presents data on the pathogenesis, clinical manifestations, and classification of the main types of von Willebrand disease. Special attention is paid to optimization of the diagnosis and therapeutic strategy. The activities of hemophilia centers of some central and Northern European countries, USA, and Canada are analyzed. Indications for therapy by desmopressin or von Willebrand factor-balanced concentrated factor VIII preparations are defined for various groups of patients.