Введение. Персистирующий или рецидивирующий первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) обнаруживается в 3,4–6,5 % случаев и является неудовлетворительным исходом операции по удалению паратиреоидных опухолей. Персистенция диагностируется при появлении гиперкальциемии в сроки до 6 месяцев после операции, в случае ее появления в более поздние сроки гиперпаратиреоз принято считать рецидивным. При выявлении персистирующей или рецидивирующей форм ПГПТ обычно необходима повторная операция, хотя подход к определению показаний должен быть индивидуальным. Материалы и методы. Сотрудниками ФГБОУ ВО СПбГПМУ в период с 1973 по 2022 гг. оперировано 546 больных ПГПТ в возрасте от 6 до 82 лет. Всем пациентам выполнялась двусторонняя ревизия шеи, удаление паратиреоидных опухолей. Персистенция ПГПТ диагностирована у 9 (1,6 %) пациентов. Результаты и обсуждение. У всех 9 пациентов с персистенцией ПГПТ после первой операции сохранялись стойкая гиперкальциемия и повышение уровня паратгормона, выявленные в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. Уровень общего кальция составил 2,65–3,55 ммоль/л. У трех пациентов с легкой гиперкальциемией, отсутствием клинической картины визуализирующие исследования не выявили узловых новообразований и очагов гиперфиксации радиофармпрепарата на ОФЭКТ-КТ. Эти пациенты оставлены для наблюдения. Одна больная отказалась от обследования и дальнейшего лечения. Повторные хирургические вмешательства по поводу персистирующего ПГПТ выполнены у 5 пациентов. В работе проведен анализ основных предрасполагающих факторов персистенции на диагностическом и операционном этапах. Ошибки ревизии в ходе первичной операции констатированы у 3 пациентов, еще у 2 — загрудинное расположение опухоли. Выводы. Основными причинами персистирования гиперпаратиреоза являются неадекватный объем первичной операции или эктопия паратиреоаденомы в средостение. Использование в сложной диагностической ситуации высокотехнологичных методов исследования (ОФЭКТ-КТ и МСКТ) позволяет выполнить точную топическую диагностику эктопированной аденомы и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства. Использование роботизированной системы da Vinci позволило удалить медиастинально расположенную аденому околощитовидной железы с минимальной хирургической травмой.

Введение. Шейно-загрудинным зобом называют расположение щитовидной железы частично или полностью ниже уровня яремной вырезки грудины. Его частота в структуре тиреоидной патологии составляет 10–15%. Актуальность работы обоснована потребностью в точном определении порядка обследования и тактики хирургического лечения. Цель исследования: поиск факторов, способных повлиять на ход и объем хирургического вмешательства у больных загрудинным зобом. Материалы и методы. Исследование выполнено в клинике Центра эндокринной хирургии, где в 2011–2019 гг. выполнено 1156 операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Шейно-загрудинный зоб выявлен у 227 (19,6%) пациентов. Результаты и обсуждение. Загрудинный зоб имел клиническую симптоматику, определявшуюся степенью сдавления того или иного органа. Ведущую роль в диагностике играла компьютерная томография, дававшая возможность уточнить локализацию, определить степень компрессии органов шеи, особенно трахеи, оценить деформацию средостения. Наиболее значимыми в определении хирургической тактики и вероятности расширения объема операции оказались: размер загрудинной части зоба и его соотношение с наиболее узким местом — верхней грудной апертурой, локализация зоба в переднем или заднем средостении, взаимоотношение тиреоидной ткани с жизненно важными органами, крупными сосудами и нервными стволами. Дополнение шейного доступа с продольно- поперечной стернотомией планировалось в 18 случаях, однако реальная потребность в нем возникла лишь в 2 (0,9%) наблюдениях. Выводы. 1. Наиболее информативным методом диагностики, определяющим вероятный объем и тактику хирургическоголечения у больных загрудинным зобом, является компьютерная томография с трехмерной реконструкцией. 2. Современное программное обеспечение позволяет производить качественный и количественный анализ томограмм с определением возможных факторов риска изменения объема вмешательства. 3. Большинство больных загрудинным зобом может быть оперировано через шейный доступ. 4. Для определения срочности вмешательства можно использовать количественную оценку функции внешнего дыхания. Introduction. Retrosternal goiter is called the location of the thyroid gland partially or completely below the level of the jugular notch of the sternum. Its frequency is in the range 10–15% in the structure of thyroid pathology. The aim of the study is to search for factors that can affect the course and volume of surgical intervention in patients with retrosternal goiter. Material and methods. The study was performed in a clinic of the Center of Endocrine Surgery, where 1156 operations for various thyroid diseases were performed in 2011–2019. Cervicothoracic goiter was detected in 227 (19.6%) patients. Results and discussion. The retrosternal goiter had clinical symptoms depended on the degree of compression of mediastinal and neck organs. Persistent compression contributed to relative compensation and the asymptomatic course in 78 (34.4%) patients. Computed tomography had the leading role in diagnostic. It makes possible to clarify the localization, determine the degree of compression of the neck organs, especially the trachea, and assess the deformation of the mediastinum. The most significant factors for surgical tactics and the likelihood of expanding the volume of the operation were: size of goiter retrosternal part and its relationship with the upper thoracic aperture, localization of the goiter in the anterior or posterior mediastinum, the relations of thyroid tissue with vital organs, large vessels and nerve trunks. Supplementation of cervical access with longitudinal transverse sternotomy was planned in 18 cases, but the real need for it arose only in 2 (0.9%) cases. Conclusion. 1. Computed tomography with three- dimensional reconstruction is the most informative diagnostic method for the choice of surgical tactics in patients with retrosternal goiter. 2. Modern software allows qualitative and quantitative analysis of tomograms with the identification of possible risk factors for changes in the volume of intervention. 3. Most patients with retrosternal goiter can be operated on through cervical access. 4. Quantitative spirography assessment could be used to determine the urgency of the intervention.

Введение. Персистирующий или рецидивирующий первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) обнаруживается в 3,4–6,5 % случаев и является неудовлетворительным исходом операции по удалению паратиреоидных опухолей. Персистенция диагностируется при появлении гиперкальциемии в сроки до 6 месяцев после операции, в случае ее появления в более поздние сроки гиперпаратиреоз принято считать рецидивным. При выявлении персистирующей или рецидивирующей форм ПГПТ обычно необходима повторная операция, хотя подход к определению показаний должен быть индивидуальным. Материалы и методы. Сотрудниками ФГБОУ ВО СПбГПМУ в период с 1973 по 2022 гг. оперировано 546 больных ПГПТ в возрасте от 6 до 82 лет. Всем пациентам выполнялась двусторонняя ревизия шеи, удаление паратиреоидных опухолей. Персистенция ПГПТ диагностирована у 9 (1,6 %) пациентов. Результаты и обсуждение. У всех 9 пациентов с персистенцией ПГПТ после первой операции сохранялись стойкая гиперкальциемия и повышение уровня паратгормона, выявленные в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. Уровень общего кальция составил 2,65–3,55 ммоль/л. У трех пациентов с легкой гиперкальциемией, отсутствием клинической картины визуализирующие исследования не выявили узловых новообразований и очагов гиперфиксации радиофармпрепарата на ОФЭКТ-КТ. Эти пациенты оставлены для наблюдения. Одна больная отказалась от обследования и дальнейшего лечения. Повторные хирургические вмешательства по поводу персистирующего ПГПТ выполнены у 5 пациентов. В работе проведен анализ основных предрасполагающих факторов персистенции на диагностическом и операционном этапах. Ошибки ревизии в ходе первичной операции констатированы у 3 пациентов, еще у 2 — загрудинное расположение опухоли. Выводы. Основными причинами персистирования гиперпаратиреоза являются неадекватный объем первичной операции или эктопия паратиреоаденомы в средостение. Использование в сложной диагностической ситуации высокотехнологичных методов исследования (ОФЭКТ-КТ и МСКТ) позволяет выполнить точную топическую диагностику эктопированной аденомы и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства. Использование роботизированной системы da Vinci позволило удалить медиастинально расположенную аденому околощитовидной железы с минимальной хирургической травмой. Introduction. Persistent or recurrent primary hyperparathyroidism (PHPT) is detected in 3.4–6.5 % and is an unsatisfactory outcome of the operation to remove parathyroid tumors. Persistence is diagnosed when hypercalcemia appears up to 6 months after surgery. If it occurs at a later date, hyperparathyroidism is considered to be recurrent. Persistent or recurrent forms of PHPT usually requirerepeated operation, although determination of indications should be individualized. Materials and methods. There were 546 patients with PHPT aged from 6 to 82 years were operated on during the period from 1973 to 2022 on in our clinic. All the patients underwent bilateral revision of the neck, removal of parathyroid tumors. Persistence of PHPT was diagnosed in 9 (1.6 %) patients. Results and discussion. Persistent hypercalcemia and an increase in the level of parathyroid hormone were detected in the period from 1 to 6 month after the initial operation in all 9 patients. The level of total calcium was 2.65–3.55 mmol/l. Three patients with mild hypercalcemia and absence of clinical symptoms had negative ultrasound and SPECTCT results. These patients are left for observation. One patient refused examination and further treatment. Repeated surgical interventions for persistent PHPT were performed in 5 patients. The study analyzes the main predisposing factors of persistence at the diagnostic and operational stages. Revision errors during the primary surgery were found in 3 patients and in 2 cases — by the retrosternal location of the tumor. Conclusions. The main reasons for the persistence of hyperparathyroidism are the inadequate volume of the primary operation and ectopic parathyroid adenoma in the mediastinum. The use of high-tech research methods (SPECT-CT and MSCT) in a difficult diagnostic situation makes it possible to perform an accurate topical diagnosis of ectopic adenoma and choose the optimal method of surgical intervention. Use of the da Vinci robotic system made it possible to remove mediastinal adenoma with minimal surgical trauma.

Optimization the work of a pediatrician on outpatient appointment, using the principles of lean- technologies in healthcare. A training center for studying of lean technologies in healthcare has been created at the St. Petersburg State Pediatric Medical University. The purpose of the Center is training doctors and nurses using the lean technology tools, for example, on a simulated clinic in which similar medical processes are simulated like in real clinics. The implementation of the tasks is achieved by conducting business games and factory process in medicine consisting of three stages with the subsequent identification the problems of the primary admission and the optimization the work of specialists. After each round, a debriefing was conducted and medical losses were identified with suggestion for improvement of quality in treatment and examination. Repeated repetition of identical processes in simulated conditions allows to identify losses at all stages of medical care. The training of doctors and nurses in children’s clinics is traditionally carried out at the workplace. Improving the quality and ensuring the availability of medical care to the population determines the necessity to optimize the doctor’s work at the initial appointment in the clinic. The conducting factory process in medicine on the early stages allows to reveal of the lack of a single view about the current and target state of the process, mapping techniques and types of losses and, of course, optimization opportunities. When the factory was re-conducted by similar specialists, the time of admission for children was reduced from 12 to 4 minutes, which allowed to take more time for each patient by optimization the work of doctors and nurses. During the action of factory processes, the waiting time for reception in the hall was also observed. Thus, by redistributing the responsibilities and functions of nurses, it was possible to obtain waiting times in the line, reduced from 45 to 20 minutes for each patient. The learning of lean technologies tools in a simulated clinic helped to understand process optimization skills to use the knowledge in practice. Using the factory processes and business games in a simulated clinic and the integrated implementation of lean technology tools allowed us to optimize the conditions for the effective and high-quality work of medical staff in clinics and, as a result, to improve the quality of medical care for the patients.

To work out the skill of assessing physical development and nutritional status of children and adolescents in various ways, to carry out comparative analysis of methods. Questionnaire data of patients examined in the office of a doctor – a nutritionist with various disorders of nutritive status – 101 people. Anthropometry was performed, physical development was evaluated by the WHO Anthro program, using centyl tables, and the impedance method (body composition). Statistical analysis, which included parametric statistics methods as well as r-Spearman rank correlation, was performed using Statistics 23.1 software. Physical development of children is a marker of adequacy of nutrition, and affects adaptation, severity of pathological processes, rate of recovery, effectiveness of therapy, terms of hospitalization. Not enough teaching time is devoted to the study and training of nutrition status assessment skills in various ways. The skill of evaluation of physical development (FR) and nuthritical status (NS) was worked out on the questionnaire data of specific patients. The results of the programme WHO Antro assessment, the centyl tables and the impedance data were compared in 101 patients with eating disorders (54 boys), from 2 m.o to 17 y.o (average 8.5 y.o) Malnutrition 30%, severe malnutrition – 6% cases. Obesity revealed 39% kids. The results of the WHO Antro assessment, the percentile tables and the impedance data were compared. Direct correlation links between the child ‘s percentile weight corridor, the WHO Antro (z-score), and the percentage of deficiency or excess of fat and active cell mass are obtained (p=0.05). The child ‘s percentile growth corridor and body mass index also correlates with the growth z- scor, fat, and active cell mass percent according to body impedance (p=0.05). The skill of assessing physical development and nuthritical status by students can be formed using simulation technologies. Physical development, as well as the nuthritical status of the child, can be investigated by the WHO Antro program using a computer application, or by using technologically complex equipment – impedance, or manually – with the help of centyl tables. Deviations of nutritive status from physiological norm are determined by all proposed methods.

The work examines the medical losses associated with the lack of lean technologies in trauma centers, and also identifies possible solutions to this problem.

Цель исследования. Оценка риска злокачественного поражения тиреоидного остатка у больных рецидивным зобом, обоснование хирургической тактики в этой группе больных. Материал и методы.В СанктПетербургском Центре эндокринной хирургии и онкологии за период с 1973 по 2016 г. оперированы 28 138 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). Результаты. При ретроспективном анализе группы, состоявшей из 1106 больных рецидивным зобом, новое заболевание тиреоидного остатка выявлено в 156 (14,1) случаях. Рак ЩЖ в тиреоидном остатке выявлен в 57 (36,5) случаях или у 5,2 от всех больных рецидивным зобом. В работе выполнена оценка риска злокачественного поражения тиреоидного остатка у больных рецидивным зобом, обоснована хирургическая тактика в этой группе больных. Выявлено, что в условиях многоузловой трансформации тиреоидного остатка изменения топографоанатомических соотношений и рубцовой ткани в зоне предыдущей операции возможности тонкоигольной аспирационной биопсии резко снижаются. Выводы. Активная хирургическая тактика при выявлении многоузловой трансформации тиреоидного остатка является оправданной. Операцией выбора следует считать ререзекцию ЩЖ до объема тиреоидэктомии. Purpose: to assess the risk of thyroid residue malignant change in patients with recurrent goiter, to substantiate the surgical tactics in this group of patients. Material and methods:from 1973 to 2016, 28,138 patients with various thyroid diseases were operated in St. Petersburg Center for Endocrine Surgery and Oncology.Results: in a retrospective analysis of a group consisting of 1106 patients with recurrent goiter, a new thyroid residue disease was registered in 156 (14.1) cases. Thyroid cancer in the thyroid residue was detected in 57 (36.5) patients or 5.2 of all patients with recurrent goiter. In this paper, we assessed the risk of thyroid residue malignant change in patients with recurrent goiter, and justified the surgical tactics in this group of patients. It was found that multinodular transformation of the thyroid residue and cicatrical changes in the area of the previous operation significantly decreased the opportunities of fineneedle aspiration biopsy. Findings. Active surgical tactics in case of detection of a multinodular transformation of the thyroid residue is justified. The operation of choice is thyroidectomy.

Проведен анализ литературы, посвященной способам наложения питательного свища желудка. Описаны разработанные методики гастростомии, приведена их классификация. Изложены преимущества и недостатки используемых операций. Наиболее часто из традиционных операций наложения свища используются гастростомии по Stamm, Топроверу и трубчатые гастростомы. Травматичность и частые осложнения этих операций привели к дальнейшему поиску и появлению малоинвазивных методик: чрескожные пункционные, лапароскопические гастростомии, и их гибрид - лапароскопически-ассистированные чрескожные эндоскопические гастростомии. Существенным недостатком малоинвазивных пункционных методик является необходимость приобретения относительно дорогих одноразовых наборов для первичной установки и сменных низкопрофильных трубок. Стоимость этих расходных материалов в России значительно превышает выделяемые в системе обязательного медицинского страхования деньги, что делает методику экономически невыгодной для лечебных учреждений и пациентов. Частично затраты снижаются при использовании в качестве гастростомической трубки мочевого катетера Фолея. Есть исследования, подтвердившие экономические преимущества и отсутствие достоверной разницы в количестве осложнений и длительности использования. Однако имеются сообщения и об осложнениях: миграции конца катетера в двенадцатиперстную кишку с развитием обструкции, снижении комфорта и качества жизни. Показано отсутствие единой классификации гастростом и их осложнений, что затрудняет адекватный анализ. Окончательного консенсуса по вопросу, какие гастростомы в каких случаях накладывать, нет. Имеется тенденция отказа от лапаротомных операций в пользу менее инвазивных вмешательств. В случаях необходимости ревизии, биопсии и фундопликации предпочтительна лапароскопическая гастростомия или лапароскопически-ассистированная чрескожная эндоскопическая гастростомия, которая хорошо зарекомендовала себя у детей. Для группы паллиативных больных преклонного возраста с высоким риском и сомнительным прогнозом более целесообразны малоинвазивные пункционные гастростомы.

The rupture of infrarenal segment of aorta is the severe pathology in spite of modem diagnostics and the operation. This case is accompanied by negative results of treatment (lethality consists of 56,3%). The article presents the experience of treatment of 157 patients with the rupture of infrarenal segment of aorta in conditions of multifield hospital (Municipal hospital No 26). The authors highlighted the postoperative complications, their influence on negative outcome. It was shown, that the main reasons of negative outcome of such patients with abdominal aortic aneurism, complicated by the rupture, were an advanced age of patients, who had the complex of concomitant diseases and postoperative complications such as nosocomial pneumonia, cardiac problems and multiple organ failure due to massive acute hemorrhage.

Direct and long-term results of surgical interventions for differentiated cancer of the thyroid gland supplemented with lymphadenectomy on the tumor side were studied on the material of 1136 patients. As a group of comparison there was a group of 303 patients with similar histological diagnoses, gender and age and distribution of carcinomas by stages in which the ablation of para- and pretracheal lymph nodes was not fulfilled by any reasons. The investigation gives proofs of the necessity to perform central lymphadenectomy simultaneously in all primary operations for differentiated cancer of the thyroid gland.

On the basis of anatomical (30 observations) and clinical material (160 patients with different diseases of the thyroid gland) the topography of connective-tissue fixing apparatus of the thyroid gland was defined more precisely. Its classification is proposed and the relationship with the surrounding structures is described. The character of changes in the connective-tissue fixing elements is shown in different variants of its pathology. The best places for dissection of the connective-tissue structures are well-founded with special reference to the topography of the thyroid vessel branches, recurrent and superior laryngeal nerves. The sequence of surgeon's actions in mobilization of the thyroid gland lobe is proposed and substantiated.

On the basis of an anatomical (60 observations) and clinical material (160 patients with different diseases of the thyroid gland) the authors specified topography of the external branch of the superior laryngeal nerve, proposed supplements to the classification of variants of its passage, estimated the risk of traumatizing this structure during operation, determined the zone of most probable injury. Anatomical substantiation is given to the places of most convenient ligation of the main branches of the superior thyroid vessels.