Актуальность. В качестве альтернативы «открытому» протезированию все чаще выполняют транскатетерную имплантацию аортального клапана. Малоинвазивный характер технологии обеспечивает благоприятный клинический исход в большинстве случаев. Отсутствие потребности в стернотомии и искусственном кровообращении значительно снижает риск послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем недостатки имеющихся моделей заставляют ученых разрабатывать и испытывать новые искусственные клапаны для транскатетерной имплантации. Проблема экспериментальных исследований новых моделей самораскрывающихся транскатетерных протезов аортального клапана главным образом обусловлена анатомическими особенностями аортального корня животных. Это определяет актуальность разработки надежной методики имплантации клапанных протезов в эксперименте. Цель. Разработка протокола «открытой» имплантации транскатетерного протеза аортального клапана сердца в эксперименте и оценка отдаленных результатов. Методы. Для разработки экспериментальной модели использовали самок свиней породы ландрас весом 129,83 ± 9,00 кг. Имплантацию выполняли в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии (33–34 °С) через поперечную аортотомию под контролем зрения. Во время эксперимента проводили инвазивный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, ритма сердца, температуры тела, газового состава крови, активированного времени свертываемости. Правильность позиционирования и параметры гемодинамики после имплантации оценивали с помощью транспищеводной эхокардиографии. Результаты. В серии хронических экспериментов выполнили 18 «открытых» имплантаций самораскрывающихся транскатетерных протезов аортального клапана. Успешного позиционирования достигли в 100 % случаев. Разработанный протокол «открытой» имплантации позволил добиться надежной фиксации протеза в ортотопической позиции, предупредить его миграцию, митральную регургитацию, парааортальные фистулы и нарушения коронарного кровообращения. Заключение. Разработанный способ «открытой» имплантации транскатетерного протеза аортального клапана сердца в эксперименте надежен и позволяет избежать жизнеугрожающих осложнений. Поступила в редакцию 1 октября 2021 г. Исправлена 1 ноября 2021 г. Принята к печати 12 ноября 2021 г. Финансирование Исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации № 121032300337-5. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов Концепция и дизайн работы: М.О. Жульков, Д.А. Сирота, К.В. Козырь, Д.С. Сергеевичев Сбор и анализ данных: М.О. Жульков Написание статьи: М.О. Жульков Исправление статьи: Д.А. Сирота, А.М. Чернявский Экспериментальная часть: М.О. Жульков, Х.А. Агаева, А.К. Сабетов, И.С. Зыков, А.Р. Таркова Утверждение окончательного варианта статьи: все авторы

Цель. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов применения голометаллических стентов и гибридных протезов при лечении расслоения аорты I типа. Методы. Выполнено ретроспективное обсервационное сравнение результатов хирургического лечения 213 пациентов с диагнозом расслоение аорты I типа в период с 2001 по 2017 г. Пациентов разделили на три группы лечения: группа 1 — реконструкция дуги аорты по типу hemiarch или полное протезирование дуги аорты многобраншевым протезом (n = 121); группа 2 — реконструкция дуги аорты по типу hemiarch и имплантация непокрытого металлического стента (n = 55); группа 3 — вмешательство по типу «замороженного хобота слона» (n = 37). Для выравнивания групп использовали метод псевдорандомизации (англ. propensity score matching, PSM). Результаты. Выполнили попарное сравнение с формированием трех выравненных методом PSM групп. Отдаленная выживаемость в исследуемой группе PSM 1 составила 88 [82; 96] % в группе 1 и 89 [79; 100] % в группе 2 соответственно (p = 0,893). При сравнении группы 1 с группой 3 (группа сравнения PSM 2) выживаемость составила 85 [71; 100] и 94 [84; 100] % соответственно (p = 0,342). При оценке результатов в группах 2 и 3 (группа сравнения PSM 3) выживаемость составила 88 [77; 100] и 80 [64; 100] % (p = 0,457). Кумулятивная свобода от аортосвязанных событий и летальности в группе PSM 1 составила 68 и 75 % (p > 0,999), в группе PSM 2 — 50 и 100 % (p = 0,006), в группе сравнения PSM 3 — 73 и 89 % (p = 0,22). Заключение. Анализ отдаленных результатов демонстрирует отсутствие статистически значимых различий в отдаленной выживаемости между исследуемыми группами. При оценке количества аортосвязанных осложнений и летальности между группами непокрытых стентов и гибридных протезов достоверного различия не обнаружили, однако отметили тенденцию к улучшению в группе гибридных протезов.

Aim. This study aimed to research the early results of arterial revascularisation using in situ or Y-composite conduits of internal thoracic arteries.Methods. The study included 76 patients with coronary heart disease who underwent coronary artery bypass surgery between March 2018 and March 2020. Two groups of patients were selected. In the first group, autoarterial conduits from the internal thoracic arteries were used according to the in situ technique (n = 39). In the second group, autoarterial conduits were used with the formation of a Y-composite structure from the internal thoracic arteries (n = 37).Results. The general characteristics and frequency of postoperative complications for most events were comparable in both groups. The usage of on-pump coronary artery bypass graft was significantly more frequent in the in situ group than in the Y-composite group (28.2 and 3.0 %, respectively; p < 0.003). The duration of inotropic support was significantly shorter in the in situ group and was 3.72 ± 8.60 hours versus 8.0 ± 9.6 hours in the Y-composite group (p < 0.007). No significant difference was found between the main adverse cardiac and cerebral events throughout the hospital follow-up period.Conclusion. The low incidence of perioperative complications, the absence of perioperative myocardial infarction and the low hospital mortality indicate that bilateral mammary coronary bypass surgery is safe. Despite the absence of differences in the early postoperative period, we expect that in the long-term period there will be a statistically significant difference in major adverse cardiac events between Y-composite structures and in situ conduits from internal thoracic arteries. Received 23 June 2020. Revised 14 September 2020. Accepted 1 October 2020. Funding: The study did not have sponsorship. Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest. Author contributionsConception and study design: A.K. SabetovData collection and analysis: A.K. Sabetov, M.O. ZhulkovStatistical analysis: D.S. Khvan, A.K. SabetovDrafting the article: A.K. SabetovCritical revision of the article: D.A. Sirota, D.S. Khvan, A.M. ChernyavskiyFinal approval of the version to be published: A.K. Sabetov, D.A. Sirota, D.S. Khvan, M.O. Zhulkov, A.M. Chernyavskiy

This article presents our experience of using an operating microscope for coronary-artery bypass surgery. The technique, which was developed by the surgeons of Meshalkin National Medical Research Center, involves the use of an operating microscope for performing anastomosis and presents with major difficulties and disadvantages. This paper aims to simplify the procedure of performing anastomosis during coronary-artery bypass surgery using an operating microscope.Received 28 February 2020. Revised 24 March 2020. Accepted 25 March 2020.Funding: The study did not have sponsorship.Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest.

Актуальность. Нехватка донорских органов является проблемой трансплантологии в течение многих лет. Несмотря на современный уровень технологий, позволивший приблизиться к протезированию насосной функции сердца, остается труднопреодолимый ряд барьеров. Ввиду высокой потребности в аппаратах вспомогательного кровообращения, работы, направленные на создание наиболее физиологичной и биосовместимой модели, обладают актуальностью. Цель. Оценить гемолитические свойства аппарата вспомогательного кровообращения на базе насоса дискового типа. Методы. Для гемолизных испытаний насоса дискового типа создан гидродинамический стенд, состоящий из резервуара, теплообменника, гидродинамического сопротивления, соединительных трубок, порта для забора крови, системы измерения давления и расхода и исследуемого насоса. Испытания включали оценку свободного гемоглобина плазмы, получаемого с помощью забора проб крови в процессе работы насоса в рабочем режиме (2 300–2 500 об./мин, 5–6 л/мин, перепад давления на уровне зажима 100 мм рт. ст.). Вычислялись стандартизированные индексы гемолиза NIH и МIH на основании анализа свободного гемоглобина в плазме проб крови, гематокрита, общего гемоглобина, расхода крови и времени работы насоса. Результаты. Согласно стендовым испытаниям (n = 5), свободный гемоглобин составил 2,2 ± 0,9 мг%, что подтверждает атравмогенность конструкции нового типа насоса. Расчетные значения индексов гемолиза составили NIH 0,0013 и MIH 1,88, что доказывает принципиальную возможность использования насоса дискового типа в качестве основы для создания устройств вспомогательного кровообращения. Заключение. Разработанная методика оценки механической устойчивости эритроцитов крови позволяет дать объективную информацию о важном критерии безопасности устройств вспомогательного кровообращения — уровне гемолиза. На основании полученных результатов сделан вывод о принципиальной возможности и безопасности использования насоса дискового типа в качестве аппарата вспомогательного кровообращения. Поступила в редакцию 16 декабря 2019 г. Исправлена 10 марта 2020 г. Принята к печати 13 марта 2020 г. Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Российского научного фонда, проект №19-19-00186. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов Концепция и дизайн: М.О. Жульков Сбор, анализ и интерпретация данных: М.О. Жульков, А.С. Гренадеров, А.М. Головин, Е.О. Головина, А.В. Фомичев, С.А. Альсов Написание статьи: М.О. Жульков, А.С. Гренадеров Исправление статьи: М.О. Жульков, А.М. Чернявский Утверждение окончательной версии: все авторы

В данной публикации освещены вопросы диагностического поиска и стратегии оказания помощи пациентам с острым расслоением, осложненным синдромом абдоминальной мальперфузии. Эта проблема — одна из нерешенных задач хирургии аорты. Пациенты с острым расслоением аорты, осложненным синдромом абдоминальной ишемии, являются непредсказуемой категорией больных со сложной диагностикой и клиническим течением заболевания. Трудность выбора стратегии лечения определяется большим количеством дополнительных условий, что не позволяет установить «золотой стандарт» оказания помощи. Данный обзор позволяет представить частоту встречаемости и ценность диагностических критериев синдрома абдоминальной ишемии, а также оценить эффективность той или иной методики коррекции острого расслоения аорты, сопряженного с абдоминальной ишемией. Введение Смертность при естественном течении острого расслоения аорты типа А составляет 1–2% каждый час от начала заболевания в первые 48 ч, а более 90% пациентов погибают в течение 30 дней. Единственным радикальным способом лечения острого расслоения аорты является хирургическое вмешательство. Однако, несмотря на заметные успехи хирургии, лечение острого расслоения типа А представляет серьезные трудности тактического и технического характера с высоким риском операционной летальности от 10 до 25% [1, 2]. Одним из наиболее грозных осложнений острого расслоения аорты типа А является синдром мальперфузии. Распространенность данного осложнения высока и, по данным исследования IRAD, составляет 20–30%. Осложненное синдромом мальперфузии острое расслоение аорты типа А ассоциировано с увеличением госпитальной летальности. Так, при любом из синдромов гипоперфузии (неврологического дефицита, ишемии миокарда, абдоминальной ишемии) либо ишемии конечности смертность увеличивается в среднем на 7% (p<0,05). Следует отметить, что при расслоении типа А синдром мальперфузии развивается несколько чаще (30% случаев), чем при расслоении типа В (20% случаев), при этом частота возникновения абдоминальной ишемии составляет приблизительно 5% при расслоении типа А и 7% при расслоении типа В [3]. Абдоминальная ишемия является одним из самых коварных осложнений острого расслоения. По данным крупных многоцентровых реестров, частота встречаемости абдоминальной ишемии варьирует от 2,4 до 6% [4–7]. Однако абдоминальная ишемия при остром расслоении аорты типа А намного ухудшает прогноз заболевания. Так, по данным международного регистра, включающем 2 952 пациента с расслоением аорты типа А, риск смерти у пациентов с абдоминальной ишемией составляет 63,2% [8]. По данным одного из самых крупных реестров острого расслоения аорты типа А, смертность пациентов с абдоминальной ишемией составила 60%, при этом наибольший риск смерти имеют пациенты старшей возрастной группы, а также пациенты, ранее перенесшие операции на сердце. Современные принципы диагностики Существует целый ряд трудностей в оценке реального времени абдоминальной ишемии и принятии эффективной стратегии лечения, потому что необратимые ишемические изменения в кишечнике развиваются в течение нескольких часов. Некроз кишечника вызывает перитонит, что приводит к полиорганной недостаточности, значительно ухудшающей прогноз. Хирурги часто сталкиваются с дилеммой в расстановке приоритетов: лечение нестабильности кровообращения или коррекция мальперфузии внутренних органов [9]. Абдоминальная ишемия часто ассоциируется с клиническими или визуальными признаками повреждения других органов: мозговая кома (10%), острая почечная недостаточность (52,2%) и ишемия конечностей (38,5%), что может еще более осложнить и отсрочить диагностический процесс и начало лечения [6]. Классические симптомы абдоминальной ишемии в такой ситуации ненадежны, что значительно затрудняет диагностику и уменьшает шансы на спасение пациента. Боль в животе не является патогномоничным признаком ишемии внутренних органов, так как она может быть вызвана непосредственно расслоением аорты, замаскирована другими симптомами, такими как боль в грудной клетке или измененный уровень сознания. Кроме того, пациенты нередко получают симптоматическое обезболивание наркотическими анальгетиками [10]. Так, данные IRAD показывают, что пациенты с острой абдоминальной ишемией чаще жаловались на боль в животе, ноге и мигрирующую боль по сравнению с пациентами без синдрома мальперфузии внутренних органов. Тем не менее боль в животе возникает не чаще чем у 40% пациентов с абдоминальной ишемией, при этом около 20% пациентов имели боль без признаков ишемии. Таким образом, боль в животе, является хоть и важным, но в то же время неспецифичным симптомом острой абдоминальной ишемии [11]. Другим важным симптомом, указывающим на возможную мальперфузию кишечника, является отсутствие перистальтики. Поскольку кишечник является мышечным органом, отсутствие сократимости может быть признаком развивающейся ишемии. Если определяется нормальная перистальтика, вероятность значительной ишемии небольшая. В то же время отсутствие перистальтики не означает развитие острой абдоминальной ишемии. Тем не менее в случаях обнаружения избыточной пневматизации кишечника по данным рентгенографии, не следует откладывать лапароскопическое исследование кишечника, даже если диагностируется магистральный кровоток в системе верхней брыжеечной артерии и чревного ствола [12]. Изменение лабораторных параметров, по мнению многих авторов, при подозрении на абдоминальную ишемию не позволяет сделать однозначное заключение о синдроме мальперфузии: повышение уровня ферментов крови может отсутствовать вплоть до стадии некротических изменений [10]. И хотя определение уровня d-димера является рекомендацией класса I в рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов (англ. European Society of Vascular Surgery), d-димер часто повышен при расслоении аорты как таковой [16]. Еще одним признаком, который должен вызвать настороженность в отношении острой абдоминальной ишемии, является дефицит пульса. Дефицит пульса давно определен как маркер гипоперфузии вследствие того, что основные боковые ветви аорты блокируются отслоенной интимой. Определение дефицита пульса позволяет выявить группу пациентов, наиболее вероятно имеющих нарушения перфузии мозга, внутренних органов или конечностей. Дефицит пульса обнаруживается примерно у трети пациентов с острым расслоением аорты типа А. Кроме того, этот симптом является независимым предиктором ранней смертности. E. Bossone и соавт. также установили, что частота таких осложнений, как неврологический дефицит, мозговая кома, почечная недостаточность и ишемия конечности, была в среднем на 18% выше в группе пациентов с дефицитом пульса, чем без него [17]. Также следует обратить внимание на пониженное артериальное давление у пациентов с острым расслоением аорты типа А. Ведение пациентов в состоянии медикаментозной седации и гипотонии в дооперационном периоде при остром расслоении аорты типа А является стандартным и используется для того, чтобы избежать фатального разрыва аорты, однако следует учитывать, что гипотония может вызвать синдром мальперфузии. Так, T.T. Tsai и соавт. сообщили о том, что в серии из 1 073 пациентов с острым расслоением аорты частота неврологических нарушений, ишемии миокарда, абдоминальной ишемии и ишемии конечностей была в среднем на 5% выше у пациентов с гипотоний, чем без нее (p<0,001) [18]. Не стоит преуменьшать важность и диагностическую ценность ультразвукового исследования сосудов и сердца из-за простоты и скорости применения. По мнению Y. Okita, каждый пациент должен пройти эхокардиографию и ультразвуковое исследование периферических артерий в экстренной ситуации, прежде чем отправиться на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) [13]. Ультразвуковой метод диагностики абдоминальной ишемии очень удобен, так как может быть выполнен немедленно у постели больного, позволяя получить информацию о морфологии, движении тканей, параметрах гемодинамики в режиме реального времени без воздействия радиации и введения контраста. Однако качество оценки ультразвуковой визуализации при остром расслоении аорты типа А во многом зависит от опыта специалиста, так как визуализация может быть сильно ограничена кишечными газами [14]. Одним из наиболее точных и малоинвазивных методов диагностики мезентериальной мальперфузии является МСКТ. Данный метод позволяет точно определить уровень и механизм нарушения кровотока в висцеральных ветвях. МСКТ играет главную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся: минимум времени, который необходим для получения и обработки изображений, возможность получения полной трехмерной реконструкции всей аорты, а также широкое распространение томографов в клинической практике. У большинства пациентов с подозрением на абдоминальную ишемию и острую диссекцию МСКТ является предпочтительным первичным методом визуализации. В нескольких работах диагностическая точность этого метода оценивалась как отличная (общая чувствительность 100%; общая специфичность 98%) [15]. Лечение синдрома мезентериальной мальперфузии Стратегия ведения и срок реконструкции аорты в условиях мальперфузии остаются предметом дискуссии, однако хирургическая коррекция острого расслоения аорты типа А должна быть выполнена как можно раньше, предпочтительно в течение первых 48 ч, особенно в случаях синдрома абдоминальной ишемии [19]. Подход к лечению синдрома мальперфузии различен в зависимости от того, какой тип расслоения имеется у данного пациента: А или В. Несмотря на то что эндопротезирование грудного отдела аорты в последние годы стало доминирующей стратегией для устранения мальперфузии при осложненных расслоениях типа B, фенестрация ложного канала по-прежнему не утратила актуальности. Подход, основанный на первичном эндоваскулярном создании фенестрации, имеет как сторонников, так и противников, но до сих пор остается неясным ответ на вопрос: как долго можно безопасно наблюдать пациента, прежде чем выполнить радикальную реконструкцию аорты [20]. Анализ Международного регистра острого расслоения аорты показывает, что риск смерти возрастает на 1% до 2% в течение каждого часа ожидания радикальной коррекции острого расслоения аорты типа А [3]. Однако через 24 ч риск смерти ниже и продолжается уменьшаться между 5 и 30 днями со скоростью 1% в день [21]. Следует помнить о том, что по данным L.N. Girardi и соавт., из всех пациентов с брыжеечной ишемией выживает только 5% без применения интервенций, тогда как среди пациентов, прошедших эндоваскулярные или открытые вмешательства с целью купирования синдрома мальперфузии, выживаемость составила около 60% [7]. Также, по данным N. Leonard и соавт. показано, что среди выживших пациентов с острым расслоением аорты типа А риск смерти от разрыва аорты в ожидании интервенций в первые дни составил 21% и резко снижался через 10 дней до 0%. Группой исследователей показано, что среди пациентов с острым расслоением аорты типа А и синдромом мальперфузии внутренних органов, подвергшихся одноэтапной реконструкции острого расслоения аорты типа А, смертность была аналогичной той, что наблюдалась в группе хирургического лечения острого расслоения аорты типа А, не сопровождающейся абдоминальной ишемией [7]. Учитывая высокую смертность при хирургическом лечении острого расслоения аорты типа А у пациентов с кишечной мальперфузией, некоторые авторы, такие как Lauterbachetal, рекомендуют первым этапом выполнять фенестрацию с целью разрешения мальперфузии и органной дисфункции, а только после этого приступать к открытой хирургии острого расслоения аорты типа А. Однако противоположные данные представил G. Mehrdad и соавт.: около трети пациентов, которым первым этапом выполнена фенестрация, умерли в ожидании второго этапа хирургического лечения. Другая стратегия подразумевает выполнение первичной реконструкции острого расслоения аорты типа А с одномоментной коррекцией мезентериальной ишемии путем установки стентов, стент-графтов или создания широкой фенестрации открытым способом [22]. По данным IRAD, пациенты с брыжеечной ишемией в целом в 1,5 раза реже подвергались открытому хирургическому или гибридному лечению, по сравнению с пациентами без синдрома мальперфузии, и им в 16 раз чаще проводились эндоваскулярные интервенции. Эти данные, в первую очередь, свидетельствуют о нежелании хирургов приступать к открытой реконструкции аорты у пациентов с развивающейся абдоминальной ишемией. При оценке госпитальной летальности у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство при синдроме абдоминальной ишемии, получены удовлетворительные клинические результаты: выживаемость составила 41,7% при открытом, 72,7% при гибридном и 95,2% при эндоваскулярном вмешательствах (p<0,001) [5]. Заключение Таким образом, больные острым расслоением аорты, осложненным синдромом абдоминальной ишемии представляют собой сложную, подчас непредсказуемую категорию пациентов, с трудной диагностикой, лечение которых должно проводиться в специализированном многопрофильном центре и с участием кардиологических, эндоваскулярных и сосудистых хирургов, владеющих полным набором интервенционных, гибридных и хирургических методик. Данная категория пациентов, несмотря на все риски, требует немедленного выполнения открытого или эндоваскулярного хирургического вмешательства по коррекции расслоения и восстановлению кровотока, так как только в этом случае возможен благоприятный исход. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование Исследование не имело спонсорской поддержки.