Les connaissances et compétences en nutrition des services de soins sont souvent parcellaires et peuvent compromettre tant l’évaluation que la prise en charge nutritionnelles des patients hospitalisés. Le but de cette étude a été d’évaluer si une action de formation et d’accompagnement de services de soins dans le champ nutritionnel permettait d’améliorer cet état de fait. Nous avons collecté, à partir des données fournies par le département d’informatique médicale, 9051 dossiers de patients hospitalisés, 3575 concernant les données les 4 mois précédent l’intervention, 3501 concernant les données collectées pendant 4 mois un semestre après la fin de l’intervention et 1995 concernant une 2e évaluation réalisée 1 an plus tard. Les services volontaires ont été la chirurgie digestive, la néphrologie, la cardiologie, la gastro-entérologie et la chirurgie cardiaque. L’intervention a consisté à rappeler aux équipes médico-soignantes les paramètres cliniques et paracliniques nécessaires au diagnostic nutritionnel ainsi que les modalités habituelles de prise en charge thérapeutique nutritionnelle. Un accompagnement diététique ciblé « au fil de l’eau » était également mis en place en fonction des besoins exprimés par les équipes et poursuivi pendant toute la durée de l’intervention. Les comparaisons des distributions des variables étudiées ont été réalisées par le test du Chi2. D’une manière générale, les formations et l’accompagnement des unités de soins dans le champ nutritionnel ont permis d’améliorer le diagnostic nutritionnel avec une augmentation significative de la mesure de la taille (p < 0,001), du calcul de l’IMC (p < 0,001), de la recherche d’une perte d’appétit (p < 0,001), du dosage de l’albumine (p < 0,001) ou de la pré-albumine (p < 0,001), du calcul des besoins nutritionnels (p < 0,001) ou du recours à une diététicienne (p < 0,001). Les diagnostics de dénutrition modérée ou sévère sont également plus fréquents (p < 0,05). La prise en charge nutritionnelle est également meilleure que ce soit au niveau de la prescription des CNO (p < 0,001), de la nutrition entérale (p < 0,001) ou de la nutrition parentérale (p < 0,001), ces améliorations thérapeutiques étant significativement renforcées par les conseils de la diététicienne (p < 0,05). Les améliorations observées sont quantitativement variables mais globalement proportionnelles à la prévalence des patients dénutris pris en charge. Ainsi, elles sont quantitativement plus faibles en cardiologie ou en chirurgie cardiaque et beaucoup plus importantes dans les services de néphrologie ou de gastro-entérologie. En conclusion, pouvoir mettre à disposition des équipes médico-soignantes une formation et une assistance prolongée dans le champ nutritionnel permet un renforcement des compétences des équipes en matière de soins nutritionnels, avec à la clef, une amélioration significative du diagnostic et de la prise en charge nutritionnelle des patients dénutris. Cette assistance paraît par ailleurs être plus profitable aux services où la prévalence des patients dénutris est plus élevée, même si les améliorations sont observées dans l’ensemble des unités.

Clinique. La chirurgie bariatrique représente à l’heure actuelle la méthode thérapeutique la plus efficace pour induire une perte de poids chez les patients obèses morbides. Néanmoins, les résultats pondéraux post-opératoire demeurent pour certains décevants à moyen terme. Le suivi de programme d’éducation thérapeutique concernant la diététique et l’activité physique, notamment lors d’un séjour en SSR spécialisé, est souvent préconisé afin d’améliorer la perte de poids post-opératoire. Le but de cette étude a été d’évaluer l’impact d’un séjour en SSR spécialisé sur l’évolution pondérale et la survenue de complications post-chirurgie bariatrique chez des patients obèses. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 672 patients opérés d’une chirurgie bariatrique entre 2014 et 2017. Nous avons comparé deux groupes en fonction d’un passage en SSR (n = 112 ; 17 %) ou non (n = 560 ; 83 %), sur l’évolution pondérale et la survenue de complications médicales, psychiatriques ou chirurgicales en post opératoire en tenant compte d’éventuels facteurs confondants tels que le sexe, un antécédent de chirurgie bariatrique et le moment du séjour en SSR (supérieur ou inférieur à 12 mois avant ou après chirurgie). L’évolution pondérale post-opératoire a été évaluée par l’IMC, le pourcentage de perte de poids (PPdP) et par l’Excess Weight Loss (EWL), à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées avec un test t ou une analyse de covariance selon les cas. Les résultats concernent 672 patients, 526 (78,3 %) femmes et 146 (21,7 %) hommes, d’âge moyen de 42,2 ans, l’IMC opératoire étant de 44,4 kg/m2. La perte de poids post-opératoire a été significativement plus importante tout au long du suivi, chez les patients n’ayant pas bénéficié de SSR (à 2 ans, PPdp : 36 % vs 33 %, p = 0,04 ; EWL : 76 % vs 65 %, p = 0,009), la différence étant essentiellement liée à l’évolution pondérale des femmes. Ce résultat, en apparence paradoxal, semble s’expliquer par l’influence du délai entre le séjour en SSR et la chirurgie. Les patients qui ont bénéficié d’un SSR dans l’année péri-opératoire objectivaient une perte de poids équivalente à 2 ans (PPdp de 36 %) et rattrapaient ainsi leur retard sur l’IMC de départ (30 vs 28 kg/m2, p = 0,043) d’autant qu’ils présentaient un profil clinique plus défavorable : – IMC plus important (48 vs 44 kg/m2, p <0,001) ; – plus de comorbidités (diabète, hypertension artérielle, stéatose ; – SAOS, complications ostéo articulaires) que les patients qui n’en avaient pas bénéficié. Nous n’avons pas observé de différence d’incidence des complications médicales, psychiatriques ou chirurgicales entre les différents groupes. Cette étude met en évidence que les patients adressés en SSR en pratique clinique courante sont souvent plus « compliqués » avec une surcharge pondérale plus importante et des comorbidités plus nombreuses. Le bénéfice d’un séjour en SSR pour ces patients semble plus conséquent s’il a lieu dans l’année du geste de chirurgie bariatrique avec une l’évolution pondérale post opératoire plus favorable sur le moyen terme.

Clinique. L’hôpital est un lieu où malheureusement les patients se dénutrissent. Cela est peut-être dû aux pathologies sous-jacentes mais également à une offre de restauration qui est peut-être inadaptée et souvent décriée par les patients hospitalisés. Le but de cette étude a été d’évaluer si les plateaux repas proposés aux patients permettent de couvrir les objectifs d’apports caloriques et protidiques. Nous avons recueilli de façon prospective 1680 fiches patients–repas concernant les 56 plats proposés dans le cadre du menu normal salé. Pour chaque plat, nous avons évalué la quantité consommée à l’aide d’une échelle analogique visuelle en 10 points. Les consommations caloriques et protidiques de chaque plateau repas et au sein d’une journée complète ont pu ainsi être calculées et comparées aux objectifs caloriques et protidiques fixés par le CLAN (respectivement 960 kcal et 36 g de protéine par plateau repas). Cette étude a été menée dans différentes UF de notre CHU (pneumologie, cardiologie, médecine et ophtalmologie) pour tenir compte d’une certaine diversité de pathologies rencontrées chez les patients hospitalisés. Nous nous sommes limités à l’analyse de couverture des objectifs caloriques et protidiques, les besoins énergétiques ne pouvant être calculés. Les comparaisons de moyennes ont été réalisées à l’aide du test t ou de l’Anova selon les cas. D’une manière générale, les femmes hospitalisées présentent des consommations caloriques et protidiques plus faibles que celles des hommes (respectivement 630 ± 291 vs 706 ± 308 kcal p < 0,05 et 28 ± 14 vs 73 ± 32 g de protéines p < 0,05), avec pour corollaire une moins bonne couverture des objectifs caloriques (65 % p < 0,05) ou protéiques (79 % p < 0,05) que leurs congénères masculins. Quand on s’intéresse aux secteurs de soins, c’est en pneumologie que les pourcentages de couverture caloriques et protidiques sont les plus faibles (66 % ± 32 et 79 % ± 42 p < 0,001). Lorsqu’on conjugue les deux états, on retrouve les valeurs les plus basses observées chez les femmes hospitalisées en pneumologie (63 % de couverture calorique et 76 % de couverture protéique) alors que les valeurs les plus élevées observées sont chez les hommes des UF d’ophtalmologie (90 % de couverture calorique et 99 % de couverture protéique p < 0,001). Cette enquête démontre une inadéquation entre les repas produits par le service de restauration et la couverture des objectifs caloriques et protidiques des patients fixés par le CLAN. Ces résultats mettent en évidence une grande hétérogénéité de couverture des objectifs qui dépend à la fois du sexe, du contexte pathologique et du repas servi. Ils suggèrent également qu’il serait sans doute nécessaire d’adapter la composition du plateau repas (plat, périphériques) à la typologie des patients hospitalisés ce qui n’est habituellement pas fait en pratique clinique.

Nous avions mis en évidence une évolution pondérale post-chirurgie bariatrique plus favorable en fonction de l’existence de certains traits de personnalité (névrosisme élevé, agréabilité faible associés à une alexithymie). Le but de notre étude est de vérifier si ces données se confirment chez les mêmes patients évalués selon les mêmes modalités après chirurgie bariatrique. Notre étude concerne 39 patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Tous ont répondu en pré- et postopératoire à deux questionnaires, le TAS-20 explorant l’alexithymie et le BFI-Fr destiné à évaluer leurs traits de personnalité. Nous avons recueilli prospectivement les données anthropométriques usuelles IMC, Excess Weight Loss (EWL) jusqu’à 2 ans en postopératoire. Sur le plan statistique, le test t et l’ANOVA ont été utilisés pour effectuer les comparaisons de moyennes. Nous rapportons les résultats concernant 28 femmes et 11 hommes ayant un IMC initial de 44,3 ± 7,3 kg/m2. En postopératoire, on enregistre des baisses significatives des dimensions ouverture (3,4 vs 3,2 ; p = 0,002), agréabilité (4,1 vs 2,9 ; p < 0,001), conscience (3,9 vs 3,4 ; p < 0,001) et du score d’alexithymie (57,3 vs 54,6, p = 0,007). Parallèlement, on constate une évolution pondérale à 2 ans significativement moins favorable chez les patients dont les dimensions ouverture et agréabilité ont diminué avec respectivement un EWL-2 ans à 43,3 et 45,2 % vs 66,8 % (p < 0,05). Des évolutions pondérales similaires et non significatives ont également été objectivées pour l’extraversion (EWL-2ans : 57,9 vs 66,8 %). L’évolution pondérale est significativement favorable lorsque la dimension névrosisme diminue en postopératoire (EWL-2ans : 85,2 vs 66,8 % (p < 0,05). Enfin, ces évolutions postopératoires des traits de personnalité sont liées avec des baisses simultanées de la dimension conscience chez les mêmes patients. Les résultats de cette étude objectivent des réponses aux tests de personnalité réalisés chez des patients obèses candidats à une chirurgie bariatrique significativement différentes en postopératoire et les réponses objectivées semblent mieux corrélées à l’évolution pondérale postopératoire de ces patients. Chez certains d’entre eux, cette évolution des traits de la personnalité est marquée par une forme de repli sur soi (baisse de l’ouverture, de l’agréabilité et de l’extraversion) qui s’accompagne d’une évolution pondérale post-chirurgie bariatrique moins favorable. Si ces résultats sont confirmés, ces patients fragilisés par l’intervention bariatrique mériteraient d’être mieux repérés en préopératoire pour permettre une prise en charge psychologique plus rapprochée en postopératoire.

La dénutrition est fréquente en cancérologie, et constitue une cause majeure de morbimortalité et de mauvaise compliance aux protocoles de chimiothérapie, raisons pour lesquelles un dépistage et un diagnostic précoces sont primordiaux. L’objectif de cette étude a été d’évaluer les modalités du recueil des paramètres nécessaires au diagnostic nutritionnel dans un hôpital de jour d’oncohématologie dans le but d’améliorer les pratiques professionnelles de l’équipe médico-soignante. L’étude a concerné des patients adultes venus en hôpital de jour d’oncohématologie pour l’administration d’une chimiothérapie intraveineuse, entre le 01/02/2015 et le 31/05/2015. Nous avons vérifié la présence des paramètres nécessaires au diagnostic nutritionnel dans les dossiers de soins, selon les recommandations de la HAS (poids, IMC, pourcentage de variation de poids, albumine, préalbumine, protéine C-réactive et calcul du NRI) et avons effectué les mesures anthropométriques et calculs nécessaires lorsqu’ils étaient absents. Nous avons recherché lors de l’entretien avec les patients la présence d’éléments cliniques connus pour influencer l’état nutritionnel ou altérer les ingesta (âge > 70 ans, anorexie, douleur, effets secondaires digestifs liés à la chimiothérapie, dépression, troubles cognitifs). Le diagnostic de dénutrition a été posé selon les critères de la HAS. Sur le plan statistique, le test-t a été utilisé pour effectuer les comparaisons des moyennes entre les patients dénutris ou non, le test du Chi2 pour comparer les distributions des variables qualitatives. Une régression logistique uni et multivariée a été réalisée pour tenter d’objectiver les éléments cliniques associés à une dénutrition chez ces patients. Les résultats concernent 201 patients. Le cancer du sein est majoritairement représenté (34,3 %). Le recueil des paramètres nutritionnels est souvent incomplet alors même que la dénutrition touche 19,9 % des patients dont 5,5 % de patients sévèrement dénutris. Ainsi, le poids mesuré n’est présent que dans 21,4 % des dossiers, l’IMC et la variation pondérale étant systématiquement absents. L’albumine n’a été dosée que pour 12,4 % des patients, la préalbumine et le NRI sont toujours manquants. Après réalisation d’une régression logistique multivariée, l’existence d’une perte de poids antérieure (OR = 5,353 ; p < 0,001), d’une douleur (OR = 3,757 ; p = 0,038) ou d’une dépression (OR = 3,606 ; p = 0,010) étaient significativement associées à la présence d’une dénutrition. Malgré une prévalence élevée de patients cancéreux dénutris, le recueil au quotidien des données nécessaires au diagnostic nutritionnel demeure très souvent incomplet, entraînant un défaut de diagnostic et de prise en charge nutritionnels. Des éléments cliniques simples tels qu’un âge élevé, la survenue d’une perte de poids, la présence de douleurs ou d’une dépression, dont on a pu mesurer la forte corrélation avec l’existence d’une dénutrition, devraient être particulièrement ciblés dans les dossiers de soins des patients afin de dépister au plutôt les patients dénutris et permettre une prise en charge nutritionnelle plus précoce et mieux adaptée.

La dénutrition concerne en moyenne 10 à 20 % des enfants hospitalisés et ses répercussions négatives en termes de morbimortalité sont bien connues. Or, en 2012, moins de 3 % des séjours des enfants hospitalisés au CHU de Strasbourg comportaient un codage de dénutrition. Dans le but d’améliorer cet état de fait, le service diététique a mené une étude, sur un mois, afin d’évaluer le statut nutritionnel des enfants hospitalisés dans cinq services de pédiatrie et d’étudier l’impact de la dénutrition sur la valorisation des séjours. Du 29 septembre 2014 au 30 octobre 2014, un diététicien mobile s’est rendu dans cinq services de pédiatrie (chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale, surveillance continue chirurgicale, grands enfants, oncohématologie) afin de recueillir le poids, la taille, le motif d’admission et de tracer les courbes de croissance de chaque enfant hospitalisé. L’indice de Waterlow et le rapport taille/taille attendue pour l’âge ont été utilisés pour établir le degré de dénutrition. Après validation médicale, les codes de dénutrition ont été envoyés au département d’information médicale afin qu’ils soient intégrés aux séjours des patients. Deux cent quatre enfants ont été inclus. Les données nécessaires au diagnostic nutritionnel étaient manquantes dans 45 % des cas, avec une majorité de tailles absentes (71 %). Vingt-cinq enfants (12 %) ont été dépistés dénutris. Sur les 25 enfants dénutris, 10 (40 %) n’ont pas pu bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle puisqu’ils ont quitté l’institution avant la mise en œuvre du soutien nutritionnel. L’analyse des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) a permis d’estimer que 35 % des séjours auraient pu changer de niveau de sévérité du groupe homogène de malades, ce qui aurait représenté une recette supplémentaire de 20 k€. Comme de précédentes études l’ont déjà signalé, la prévalence de la dénutrition chez les enfants hospitalisés est élevée. Cette étude met l’accent sur l’insuffisance de recueil des paramètres nécessaires au diagnostic nutritionnel, de dépistage, de prise en charge et de codage de l’enfant dénutri hospitalisé. C’est pourquoi il semble nécessaire de mettre en place des actions de sensibilisation au dépistage des troubles nutritionnels auprès des soignants et la création d’une équipe transversale de nutrition pédiatrique. Cela afin d’améliorer la qualité de la prise en charge nutritionnelle et de valoriser la prise en charge de la dénutrition définie comme une comorbidité associée.

La dénutrition est fréquente chez les personnes âgées, la prévalence varie de 30 à 70 % en milieu hospitalier. Un dépistage et une prise en charge sont indiqués selon les recommandations de la HAS 2007. Le but de ce travail est de faire, d’une part, un état des lieux de l’évaluation de l’état nutritionnel dans des services de soins gériatriques de la maison médicale pour personnes âgées du groupe hospitalier de la région de Mulhouse-Sud-Alsace (GHRMSA), et d’autre part, d’essayer d’établir une corrélation entre l’état nutritionnel et les facteurs de risque de dénutrition, notamment l’autonomie fonctionnelle. Nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique et essentiellement descriptive de l’évaluation de l’état nutritionnel des patients admis dans des services de soins de suite et de réadaptation et des hôpitaux de semaine. Les données ont été recueillies dans les dossiers de 130 patients de mars à juin 2015. Les critères d’évaluation de l’état nutritionnel recherchés étaient l’estimation des apports alimentaires, la mesure du poids par rapport au poids antérieur, le calcul de l’indice de masse corporelle, la réalisation du MNA SF et le dosage de l’albuminémie. L’évaluation de l’autonomie a été faite à partir du système de mesure de l’autonomie fonctionnelle. La comparaison des moyennes a été faite par une Anova et les distributions des variables ont fait appel au Chi2. Pour le dépistage, l’indice de masse corporelle était fréquemment retrouvé (89,2 %), tandis que le pourcentage de la perte de poids était très peu calculé (8,1 %) et l’évaluation des apports alimentaires n’était pas faite chez tous les patients (40,8 %). L’albuminémie était le critère diagnostique le plus souvent utilisé, le MNA SF n’étant présent que dans 14,6 % des cas étudiés contrairement aux recommandations. Concernant le profil des patients en fonction de l’état nutritionnel, les résultats montraient que les patients dénutris sévères avaient plus souvent des pathologies infectieuse que les patients non dénutris (p = 0,0416), et que la dénutrition sévère était plus fréquente chez les patients ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale (p = 0,0075) ou ayant des douleurs (p = 0,0169). Les patients dénutris avaient un score moyen de système de mesure de l’autonomie fonctionnelle inférieur à celui des patients non dénutris, ce qui signifie qu’ils étaient moins autonomes. Afin d’optimiser le dépistage et le diagnostic de la dénutrition dans nos services, une sensibilisation de l’équipe médico-soignante au recueil du poids antérieur, au calcul de la perte de poids et à la réalisation du MNA est indispensable. L’évaluation de l’état nutritionnelle doit être rigoureuse chez tous les patients hospitalisés, et l’existence de situations à risque comme l’existence d’une douleur, une intervention chirurgicale récente ou une perte d’autonomie doivent servir d’alerte.

La chirurgie bariatrique représente actuellement le traitement le plus efficace de l'obésité sévère. La perte de poids importante généralement induite s'accompagne d'une nette amélioration des comorbidités présentes, notamment des comorbidités métaboliques ainsi que du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAHOS) lorsqu'il existe. Peu d'études ont tenté d'analyser si la présence et la prise en charge du SAHOS influait sur l'évolution pondérale post opératoire de patients obèses sévères opérés, but de la présente étude. Elle regroupe 190 patients obèses sévères consécutifs (IMC op : 46,7 ± 7,2 kg/m2), 64 hommes et 126 femmes, d'âge moyen 43,3 ± 11,3 ans ayant tous bénéficié d'une chirurgie bariatrique (by-pass gastrique (n = 162) ou sleeve gastrectomie (n = 28)) et d'un enregistrement polygraphique du sommeil pré-opératoire dans le but de dépister un éventuel SAHOS. L'évolution des paramètres pondéraux (poids, IMC, perte de l'excès de poids (EWL)) a été suivie du 3e mois jusqu'à 3 ans en post opératoire. L'ANOVA a été utilisée pour la comparaison des moyennes des variables quantitatives et le test du χ2 pour celle des distributions des variables qualitatives. Des corrélations ont été réalisées entre l'index Apnées-Hypopnées (IAH) pré-opératoire et les paramètres pondéraux post-opératoires. Une régression logistique uni et multi-variée a été utilisée pour évaluer l'influence de l'appareillage du SAHOS sur l'évolution des paramètres pondéraux post-opératoires. Dans notre population, 114 patients (60 %) présentaient un SAHOS dont 48 (60 %) ont été appareillés. Les patients SAHOS+ étaient plus fréquemment des hommes (48,2 vs 11,8 % ; P < 0,001) et affichaient un profil métabolique plus délétère comparé aux patients indemnes : HTA (57,0 vs 31,6 % ; P < 0,001), diabète de type 2 (36,0 vs 15,8 %, p = 0,002), dyslipidémie (33,3 vs 17,1 %, p = 0,010) et stéatose hépatique (86,4 vs 71,6 %, p = 0,012). L'évolution pondérale post opératoire des patients SAHOS+ était également plus défavorable dès le 6e mois, avec des IMC plus élevés et des EWL plus faibles proportionnellement à la sévérité de l'IAH préopératoire, pour atteindre la signifi-cativité statistique (ANOVA) à partir de la deuxième année post opératoire. Cette évolution pondérale défavorable était confirmée par les corrélations positives retrouvées entre l'IAH préopératoire et l'IMC à 2 ans (r = 0,240 ; P < 0,05) ou à 3 ans (r = 0,477 ; p = 0,001) et les corrélations négatives objectivées avec l'EWL à 2 ans (r = −0,280 ; p = 0,005) ou à 3 ans (r = −0,381 ; p = 0,01). L'appareillage du SAHOS, même après ajustement sur l'IAH préopératoire, ne semblait pas atténuer cette mauvaise évolution pondérale et semblait même l'aggraver (EWL 1 an : OR = 0,966 ; IC 95 % [0,940–0,994] ; p = 0,016). En conclusion, la présence d'un SAHOS chez des patients obèses sévères s'accompagne d'un profil métabolique plus délétère, d'une évolution pondérale post chirurgie bariatrique plus défavorable, non améliorée par son appareillage, les mécanismes physiopathologiques impliqués demeurant encore mal connus. Ces données rétrospectives préliminaires méritent d'être confirmées de manière prospective.

Les services d'urgences constituent un recours important pour les patients âgés. Ils sont reçus pour différents motifs dont les syndromes confusionnels avec ou sans fièvre et les pathologies infectieuses. Des explorations complémentaires sont nécessaires à la recherche de leurs étiologies. Parmi elles, une ponction lombaire (PL) est réalisée lorsqu'une méningite est suspectée. La décision de réaliser la PL en dehors des signes de méningite (la triade classique) dépend de l'histoire clinique et de la conviction du praticien. Or cette conviction n'est pas souvent partagée ou univoque. C'est pourquoi, nous avons réalisé cette étude au sein du service des urgences d'un hôpital universitaire portant sur toutes les PL effectuées durant la période d'étude. Le but était de : – déterminer les motifs de consultation devant lesquels la PL est réalisée ; – établir le diagnostic de sortie ; – déterminer le devenir de ces patients tout en dégageant les particularités du sujet âgé. Il s'agit d'une étude prospective et descriptive. Étaient inclus dans l'étude, tous les patients ayant consulté aux urgences entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013 et qui ont bénéficié d'une PL. Étaient exclus, les sujets VIH, les traumatisés crâniens, les PL faites pour un bilan de démence ou chez les patients opérés ou porteurs d'une dérivation ventriculaire. Nous avons inclus 245 patients : 127 hommes et 118 femmes avec une moyenne d'âge de 55 ans. Les patients étaient classés en deux catégories afin de dégager les particularités du sujet âgé : < 65 ans et ≥ 65 ans. La proportion globale de méningite était de 14 %. Trente-quatre patients au total, dont 27 méningites virales et huit méningites non virales : une listéria, un pneumocoque et une fongique dans le groupe des 65 ans et plus, trois pneumocoques, et une Capnocytophaga canimorsus dans le groupe des moins de 65 ans. La méningite virale était peu fréquente dans le groupe des moins des 65 ans : seulement deux. Il existait une contamination du LCR à Staphylococcus epidermidis dans le groupe des moins des 65 ans. L'entérovirus était le germe le plus retrouvé dans les méningites virales au sein du groupe des moins de 65 ans. Le motif de consultation le plus fréquent était la confusion dans 29 % des cas et il était plus présent dans le groupe des 65 ans et plus, soit 48,6 % (p < 0,0001). Il y avait beaucoup de signes de méningite que de diagnostic de méningite. Il y avait une prédominance des méningites virales dans le groupe des moins des 65 ans, soit 18 %, puis suivies des pathologies neurologiques à 17 % avec une prédominance des migraines (p < 0,001). Quant au groupe des plus des 65 ans, les infections respiratoires constituaient le diagnostic le plus fréquent, soit 31,4 %, puis suivi des syndromes confusionnel et démentiel à 13,3 % (p < 0,001). Les infections respiratoires étaient accompagnées de syndrome confusionnel dans 29,2 % des cas (p < 0,0001). Concernant le devenir, 29 % des patients avaient regagné leur domicile après la PL faite aux urgences. Parmi eux, 40 % des moins de 65 ans et 30 % des 65 ans et plus. Pour les hospitalisations, les services de spécialités médicales (médecine interne) avaient constitué l'essentiel des hospitalisations à plus de la moitié des hospitalisations, soit 59 %. En conclusion, le rendement des PL faites aux urgences devant les suspicions de méningite est faible avec moins de 15 % de méningites retrouvées. La confusion avec ou sans fièvre était le motif le plus fréquent. Les méningites virales étaient le diagnostic de sortie le plus fréquent dans le groupe des moins des 65 ans. Le diagnostic de méningite était rare parmi les sujets de plus de 65 ans : seulement trois méningites non virales et deux méningites virales. Les services de spécialités médicales avaient constitué l'essentiel des hospitalisations et près d'un tiers des patients avait regagné son domicile.

Le bénéfice de l’activité physique sur la santé est largement démontré par de nombreuses études depuis plus de vingt ans. La promotion de l’activité physique est devenue ces dernières années un véritable enjeu de santé publique, d’autant plus dans un contexte de sédentarisation de notre société. Le médecin généraliste occupe une place centrale dans ce rôle de promotion de l’activité physique mais les moyens pour y parvenir sont encore mal définis. La ville de Strasbourg a mis en place en octobre 2012 un nouveau dispositif, inédit en France, de prescription de l’activité physique sur ordonnance : « Sport-Santé sur ordonnance ». Notre objectif est de montrer l’efficacité de cette expérimentation par l’augmentation du niveau habituel d’activité physique des patients inclus et par l’amélioration de leur qualité de vie.Tableau - Communication P058.ItemsPoidsSuivi biologiqueApports protéiquesApports énergétiquesIndication NPApproprié91 % poids connu au démarrage31 % poids suivi 2x/sem21 % biologie complète avant démarrageSuivi : 2 % (tests hépatiques 1x/sem), 38 % électrolytes (2x/sem)90 %74 %40 %Inapproprié9 % poids inconnu au démarrage69 % poids non suivi 2x/semTriglycérides non dosés10 %26 %60 % Tableau - Communication P058. Les 65 patients de notre étude ont été inclus entre mars 2013 et juin 2013. Ils ont reçu une prescription d’activité physique sur une ordonnance rédigée par un médecin généraliste. Les patients ciblés sont des patients sédentaires qui présentent au moins l’une des pathologies suivantes : obésité, diabète non insulinodépendant, pathologie cardio-vasculaire stabilisée (hypertension artérielle, coronaropathie, cardiopathie). Munis de leur prescription ils se sont présentés chez un éducateur sportif mis à disposition par la ville de Strasbourg qui les a orientés vers différentes activités physiques adaptées. Nous avons évalué la participation de ces patients aux activités du dispositif et leur avons demandé de répondre au questionnaire d’activité physique de Ricci et Gagnon ainsi que de remplir le questionnaire de qualité de vie SF36. Ils ont aussi effectué un test de marche de 6 minutes. Leur poids a aussi été demandé. Cette évaluation a été faite 6 mois puis un an après leur inclusion. Après 6 mois de suivi le score d’activité physique de Ricci et Gagnon a été significativement amélioré, ainsi que le score de qualité de vie SF36 et ceci d’autant plus que la participation aux activités du dispositif a été importante. La distance parcourue au test de marche de six minutes a augmenté. Une perte de poids de 2 kg est mesurée et de manière significative. À un an, même si les résultats sont moins souvent statistiquement significatifs, on constate un maintien de l’amélioration des critères d’évaluation, y compris du poids. L’évaluation à 6 mois du dispositif « Sport-Santé sur ordonnance » a permis d’obtenir des résultats prometteurs qui nécessitaient d’être confirmés à plus long terme. À un an, même si les résultats sont moins souvent statistiquement significatifs, on constate un maintien de l’amélioration des critères d’évaluation. La perte de la significativité était attendue, en effet les critères d’évaluation se sont améliorés entre l’inclusion et 6 mois, ils ne pouvaient pas s’améliorer de manière aussi importante entre 6 mois et un an. Néanmoins le bénéfice semble se maintenir. Grace à ces résultats on peut espérer voir ce type de dispositif se développer et donner aux médecins généralistes un outil efficace pour donner suite à leurs prescriptions d’activité physique.

Une hépatomégalie avec NASH est fréquente chez l'obèse morbide gênant la chirurgie bariatrique par coelioscopie. Le but de ce travail est d'évaluer par IRM les modifications hépatiques induites par régime PSMF (protein Sparing Modified Fasting) avant chirurgie. Trente neuf sujets ont été inclus (20 hommes, 19 femmes), âge moyen 44,9 ans, IMC 45,4 ± 5,6 kg/m2. Le diagnostic de NASH a été porté après échographie hépatique et exclusion des autres causes. Les patients ont bénéficié d'un régime PSMF de 5 ± 1,2 jours (de 3 à 8 jours) et d'une IRM hépatique avant et après. Les paramètres hépatiques (volume total, gauche, droit, flêche hépatique, score de stéatose) ont été évalués par contourage (Osirix®) pour les volumes et par score de Dixon 3 points (DX3) pour la stéatose. Aucune corrélation n'a été retrouvée entre les volumes hépatiques initiaux et l'IMC. Le volume hépatique total des diabétiques de type 2 (n = 22) était plus élevé que chez les non diabétiques (n = 17) : 3 017 vs 2 459 cm3, p = 0,002 ainsi que le volume du foie gauche (1 164 vs 843 cm3, p = 0,02). Les volumes ont diminué après régime PSMF (respectivement de 455 ± 299, 195 ± 224 et 260 ± 159 cm3 pour le volume total, gauche et droit, soit – 15,8 ± 8,2 %, – 17,4 ± 19,5 % et – 14,2 ± 8,3 %). La flêche hépatique a diminué de 0,8 ± 0,6 cm et le DX3 de 5,6 ± 6,6 %. Le régime PSMF sur 5 jours a permis d'obtenir 90 % de la baisse des volumes observée. Enfin, une corrélation positive a été retrouvée entre le tour de taille initial et la variation du volume hépatique total (r = 0,34 ; p = 0,04) et celle du foie gauche (r = 0,45 ; p = 0,006) ainsi qu'entre l'IMC initial et la variation de volume du foie gauche (r = 0,42 ; p = 0,008). L'IRM hépatique objective une diminution du volume hépatique après régime PSMF chez l'obèse morbide avant chirurgie bariatrique. Le foie gauche est plus sensible à cette séquence diététique.

Les anomalies de l’état nutritionnel sont fréquentes chez les patients atteints de cancer. Toute intervention nutritionnelle doit être précédée d’une évaluation de l’état nutritionnel. Le meilleur indicateur clinique de dénutrition reste la cinétique de la perte de poids. Une diminution significative des capacités fonctionnelles et de la survie est observée chez les patients dénutris, ainsi qu’une augmentation du risque infectieux, des complications liées aux traitements anti-tumoraux et donc de la durée de séjour à l’hôpital. Une prise en charge nutritionnelle s’impose chez tout patient dénutri ou à risque de dénutrition. L’assistance nutritionnelle repose sur le conseil diététique, les compléments nutritionnels oraux (en cas de dénutrition modérée) et la nutrition artificielle, entérale ou parentérale.Malnutrition is frequent in cancer patients. Nutritional assessment must precede any nutritional intervention. The best clinical index of malnutrition is the percentage of involuntary weight loss. Nutritional status has a direct impact on functional activities and survival in malnourished cancer patients. In these patients, a higher incidence of infections, treatment-related toxicities and a consequent longer length of stay are observed. Nutritional intervention is required in all cancer patients with or at risk of malnutrition. Nutritional support is based on dietary counseling, oral nutritional supplements, enteral or parenteral nutrition.

Fever of unknown origin (FUO) are defined by a fever greater than 38.3 °C evolving during at least 3 weeks and without diagnosis despite appropriate explorations. This clinical entity is not so uncommon. More than 200 causes of FUO have been reported. Despite medical advances, they remain unexplained in 10 to 30% of cases after exhaustive work-up. So FUO is a challenging medical problem. Clinical evaluation remains the basis of the initial evaluation of the patient with FUO. Newer diagnostic modalities, including blood chemistry, immunological tests and molecular methods have important role in the assessment of these patients. We will discuss in this review terminology, common causes of FUO and technical innovation.Les fièvres prolongées inexpliquées se définissent comme une fièvre supérieure à 38,3 °C évoluant depuis trois semaines et sans diagnostic malgré des explorations appropriées. Ces fièvres relèvent de causes diverses et nombreuses (plus de 200 répertoriées). Elles restent inexpliquées dans 10 à 30 % des cas malgré un inventaire exhaustif et les progrès des techniques de biologie. Elles relèvent d’un véritable défi diagnostique pour les cliniciens. Si l’examen clinique reste un élément essentiel dans la prise en charge de ces malades et oriente le choix des examens complémentaires, ces fièvres ont bénéficié des importants progrès réalisés dans différents domaines de la biologie : examens biochimiques, immunologie, techniques de biologie moléculaire en microbiologie, diagnostic génétique. Dans cet article nous traiterons des fièvres prolongées inexpliquées ainsi que des fièvres récurrentes. Après avoir rappelé la terminologie et les différentes causes de ces fièvres, nous passerons en revue les innovations techniques qui sont intervenues ces dernières décennies.

Oral nutritional supplements (ONS) are a simple mean to increase the nutritional intake of undernourished people. Although generally well tolerated, the compliance to these dietetic products can be poor and then contribute to reduce their clinical efficacy. It may be improved by determining reasonable nutritional goals, which must be explained to the patient, and by observing rigorous conditions of prescription and administration of ONS. ONS have shown positive results in reducing both morbidity and mortality in poly-pathological elderly people, either in hospital or in community. Such positive clinical data were also reported in orthopedic surgery, in hip fractures, in preparative period of gastrointestinal surgery or in patients treated with hemodialysis. Their efficacy was less obvious in patients with chronic respiratory failure or cancer. ONS are able to prevent pressure sores in high risk patients. However, studies evaluating ONS efficacy on pressure sores healing are lacking and of poor quality. Finally, ONS have demonstrated no beneficial clinical effect on cognitive function in patients with Alzheimer's disease or on functional recovery of well-nourished people with stroke. (c) 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le by-pass gastrique (BPG) représente l’une des méthodes de chirurgie bariatrique parmi les plus efficaces pour traiter les patients obèses morbides avec ou sans diabète associé, avec des résultats pondéraux postopératoires parfois décevants dont physiopathologie demeure encore mal comprise. Le but de cette étude est d’évaluer s’il existe une relation entre la morphologie gastrique (évaluée par scanner) de patients obèses morbides opérés d’un BPG et leur évolution pondérale post-opératoire Il s’agit d’une série exploratoire de 20 patients obèses morbides (IMC pré-op : 49,7 ± 7,0 kg/m2) inclus consécutivement, ayant tous été opérés d’un BPG et dont la perte de poids post-opératoire s’est avérée très variable. Tous ont bénéficié d’une TDM gastrique réalisée à distance de l’intervention, immédiatement après l’ingestion d’une quantité maximale tolérable d’eau gazeuse (Perrier®). Le volume du néogastre, la surface et le grand axe de l’anastomose gastro-jéjunale ont été mesurés et l’EWL (excess weight loss) calculé au moment de la TDM. Les paramètres de la morphologie gastrique des bons répondeurs sur le plan pondéral (EWL > 50 %) ont été comparés à ceux des plus mauvais répondeurs (EWL < 20 %) à l’aide du test U de Mann-Whitney, les corrélations entre les paramètres gastriques et les variables anthropométriques post-opératoires (EWL, poids minimum post-op, poids-TDM) ayant utilisé la régression de Spearman. L’évolution pondérale des 20 patients obèses morbides explorés a été la suivante : poids pré-op : 126,3 ± 19,2 kg, poids minimum post-op : 94,8 ± 19,7 kg, poids-TDM : 102,2 ± 21,6 kg, EWL : 35,1 ± 25,7 %. La TDM gastrique a été réalisée 32,7 ± 17,5 mois après le BPG. Les patients bons répondeurs (EWL > 50 %; n = 5) se caractérisent par un volume de leur néogastre plus faible (177,3 ± 127,3 cm3) comparé aux plus mauvais répondeurs (EWL < 20 %, n = 6 : 560,5 ± 316,7 cm3; p = 0,028), la surface (773,4 ± 442,1 vs 854,0 ± 782,9 mm2; ns) ou le grand axe de l’anastomose (43,5 ± 12,5 vs 31,4 ± 16,1 mm; ns) étant comparables. Le délai entre le BPG et la TDM est plus court chez les bons répondeurs (7,4 ± 61 vs 24,5 ± 14,1 mois; p = 0,035). Ces données ont été confortées par les corrélations retrouvées entre le volume du néogastre et l’EWL (r = −0,529; p = 0,017), le poids minimal obtenu en post-opératoire (r = 0,505; p = 0,023) ou le poids-TDM (r = 0,542; p = 0,013), aucune corrélation n’ayant été retrouvée entre les variables anthropométriques et la surface ou le grand axe de l’anastomose. Enfin, il existe une corrélation positive entre la surface et le grand axe de l’anastomose (r = 0,759; p < 0,001) ainsi qu’une corrélation négative à la limite de la significativité entre le volume du néogastre et la surface de l’anastomose (r = −0,410; p = 0,073) Ces données préliminaires suggèrent que les résultats pondéraux sont d’autant plus favorables en post opératoire que le volume du néogastre demeure plus petit. Elles nécessitent d’être confirmées par des données prospectives sur une série plus importante de patients en évaluant précisément les modifications temporelles post-opératoires de l’anatomie du néogastre.