Trois patients ont présenté des lésions cutanées majeures secondaires à un choc septique grave avec coagulation intravasculaire disséminée posant la question de la décision d’amputations multiples en situation aiguë. Des options différentes ont été prises chez ces trois patients. Ces trois observations interrogent sur les perspectives de l’acceptation d’une vie avec un handicap majeur. Cette problématique est illustrée par une double analyse anthropologique et philosophique.

La loi du 2 février 2016, dite « loi Claeys-Leonetti » crée de nouveaux droits pour les patients en fin de vie. Sans légaliser l’euthanasie ou le suicide assisté, le texte instaure un droit à une sédation « profonde et continue » jusqu’au décès dans certaines conditions et rend contraignantes les « directives anticipées ». La loi prévoit aussi un renforcement des soins palliatifs (SP), en particulier favorisant le développement d’une approche intégrant les SP aux soins curatifs. L’hydratation et la nutrition artificielle, désormais « traitements » et non plus « soins », peuvent être arrêtées après une décision d’arrêt des thérapeutiques actives. Ainsi, après la loi Leonetti de 2005, ce nouveau texte apporte des éléments nouveaux et pertinents pour la pratique de la réanimation.

We present the case of a 46-year-old patient without any past medical history, admitted to our ICU for cardiogenic shock complicating acute coronary syndrome. The blood tests found polycethemia, a polycethemia vera was suspected and confirmed by genetic analysis. Ischemic heart failure as an initial symptom of polycethemia vera and its treatment by arterial bleeding is a rare event that we describe in this article.

In the perioperative period, several potential conflicts between anaesthetists/intensive care specialists and surgeons may exist. They are detrimental to the quality of patient care and to the well-being of the teams. They are a source of medical errors and contribute to burn-out. Patients can become the victims of such conflicts, which deserve ethical reflection. Their resolution through analysis and shared solutions is necessary. This article seeks to analyse these conflicts, taking into account their specificities and constraints. In order to understand this context, it is important to consider the specificities of each group involved and the records of such situations. Several factors can prevent these conflicts, first and foremost the patients themselves and the quality of the care. that is provided. Medical deontology aims mainly at preventing and resolving these conflicts. Generally speaking, the quality approach which is increasingly applied in health care institutions (involving declarations of adverse events, morbidity/mortality reviews, benchmarking, analysis and improvement of practices, etc.) also contributes to the prevention and resolution of disagreements. The teaching of communication techniques that begins with the initial training, the evaluation of team behaviours (through simulation training for example), the respect of others' constraints, particularly when it comes to learning, as well as transparency regarding conflicts of interests, are all additional elements of conflict prevention. Lastly, conflicts may at times be caused by deviant behaviours, which must be met with a clear and uncompromising collective and institutional approach. This article concludes by offering a standardised approach for conflict resolution. (C) 2014 Societe francaise d'anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Limitation et arrêt des traitements : qui décide ? À cette question, le législateur répond clairement et sans ambiguïté. Hors contexte d’urgence vitale, toutes les fois où le patient serait en état et en capacité d’exprimer sa volonté, il prend la décision avec le médecin. Dans toutes les autres situations, c’est au médecin de décider. Il s’agit alors de savoir comment décider dans une situation de profonde incertitude, en particulier de ce que pourrait vouloir le patient pour lui-même s’il était en état et en capacité d’exprimer sa volonté. Dans ce contexte, il est fait obligation au médecin de ne décider qu’après avoir respecté la procédure collégiale, qui doit impliquer le plus largement possible l’ensemble de l’équipe soignante. De plus, les directives anticipées, la personne de confiance, la consultation des membres de la famille et des proches constituent des instruments, non contraignants mais d’une aide précieuse, à la prise de décision par le médecin. Une évolution législative prochaine pourrait rendre contraignantes les directives anticipées.Elles s’imposeraient alors au médecin selon des modalités qui restent à définir. De plus, la procédure collégiale pourrait céder la place à une procédure de décision partagée dans certaines circonstances, qui restent à définir.

Dans la période périopératoire, un certain nombre de conflits potentiels entre anesthésistes-réanimateurs et opérateurs peuvent exister. Ils nuisent à la qualité des soins et au bien-être des équipes et sont source d’erreurs médicales. Ils contribuent à l’épuisement professionnel. Le patient risque d’en devenir la victime, ce qui mérite une réflexion éthique. Cet article tente de les analyser avec leurs spécificités et leurs contraintes. La résolution de ces conflits s’impose par une analyse et des solutions partagées. Les particularités de chaque groupe concerné et l’historique des situations sont importants à prendre en compte dans la compréhension de ces conflits. Un certain nombre de facteurs peuvent les prévenir, comme une réflexion centrée sur le patient et la qualité des soins. La déontologie médicale aide à prévenir et résoudre ces conflits tout comme l’ensemble de la démarche qualité qui s’impose dans les établissements de santé (déclaration des évènements indésirables, revues de morbi-mortalité, benchmarking, analyse et amélioration des pratiques…) contribue aussi à la prévention et à la résolution des divergences. L’enseignement, dès la formation initiale, de techniques de communication, l’évaluation des comportements en équipe (par la simulation par exemple) ou le respect des contraintes des uns et des autres notamment en termes d’apprentissage, la transparence vis-à-vis des conflits d’intérêts sont aussi des éléments préventifs de conflits. Enfin parfois, les conflits sont générés par des personnalités déviantes, face auxquelles une démarche collective et institutionnelle doit être claire et sans compromis. Cet article propose enfin une approche standardisée pour la résolution des conflits.

La réflexion sur la fin de vie est menée depuis longtemps dans les services de réanimation et a abouti à la publication de recommandations réactualisées en 2009, tenant compte des dispositions apportées par la loi Leonetti en 2005. Dans le contexte de la mission confiée au Pr Didier Sicard par le président de la République sur la fin de vie, la Société de réanimation de langue française (SRLF), par l’intermédiaire de sa commission d’éthique, a voulu connaître l’avis des personnels de réanimation, médecins et paramédicaux sur un certain nombre de points concernant la fin de vie en réanimation. Un questionnaire évaluant la connaissance de la loi Leonetti ainsi que la proportion des soignants favorables, dans certaines situations de fin de vie, à l’administration de substances directement létales, a été proposé par voie électronique auxmembres médicaux et paramédicaux de la SRLF. À partir des 2 700 sollicitations, les réponses de 616 (23 %) questionnaires ont été analysées. La majorité des répondants affirmaient bien connaître la loi Leonetti (82,5 %) et l’appliquer le plus souvent (88 %). Un tiers des répondants avait été confronté à une demande de « faire mourir » par un patient et plus de 50 % à une telle demande de la part de proches d’un patient. Un quart des répondants avait éprouvé le souhait d’administrer des substances létales à un patient en fin de vie. En supposant des soins palliatifs bien conduits en réanimation, 25,7 % des répondants étaient favorables à une loi autorisant l’exception d’euthanasie alors que 26,5 % y étaient opposés. Les autres réponses étaient modulées par la perception d’un risque de dérive ou d’abus. Il existait des différences de réponses entre médecins et infirmières. En conclusion, la loi Leonetti semble bien connue des personnels de réanimation. Néanmoins, dans un nombre restreint de situations cliniques intégrant des soins palliatifs bien conduits, un quart des répondants pourrait être favorable à une loi autorisant l’administration de substances létales.

Objective. - A national survey was conducted by the "College francais d'anesthesie et de reanimation (CFAR)" and the "College des bonnes pratiques en reanimation (CBPR)", to analyze the implementation of morbidity and mortality conferences (MMCs) in French intensive care units (ICUs).Study design. - An electronic questionnaire was set up. We directed the survey at French ICUs physicians registered in the two Colleges directories, only one form was filled in by each participating unit.Results. - From December 2009 to February 2010, Among the 170 replies, 120 ICUs (71%) practiced MMC. No difference in the typology of the two groups was found. The median annual number of MMCs was 4 per year (1-15). The perimeter of the MMCs concerned only the ICU unit in 70 cases (58%), more than one ICU unit in the same department in 11 cases (9.8%), more than one department of ICU in 16 cases (13%) and other departments in 57 cases (48%). The events analyzed were: all deaths in 45 cases (37.5%), unexpected deaths in 50 cases (41.7%), severe adverse events in 67 cases (55.8%) and other events in 19 cases (15.8%). At least one adverse event defined by the two colleges in the process of "accreditation" was analyzed in 86 cases (72%). Participation of a physician of at least one other unit was reported in 56 cases (47%) and of medical students in 62 cases (52%). The low rate of participation of ICU nurses was reported in 62 cases (69.2%) and their absence in 35 cases (29%). MMCs consequences were drafting of new procedure in 99 cases (83%), changes in procedures in 75 cases (63%), conducting training programs in 60 cases (50%), organizational changes in 86 cases (72%), adverse event declaration in 21 cases (18%) and monitoring indicators in 40 cases (33%). Among units which did not practice MMCs, Identified obstacles were organizational causes in 25 cases (50%), inexperience in seven cases (14%), lack of methodology in 4 cases (8%), realization of other methods of formative assessment in 4 cases (8%) and physician's refusal in three cases (6%). The fear of medico-legal problem was never reported as a barrier to MMCs practice. Forty-five units (90%) projected to practice MMR.Conclusion. - This survey showed that the practice of MMR is common in French ICUs, allowing the identification of organizational problems, but also of training needs, joining one of the initial concerns that have led to their implementation. Expanding the participation to non-physician members of the units should be encouraged, without underestimating the difficulties particularly in the organizational domains that represent an obstacle to development of MMCs. (C) 2013 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Societe francaise d'anesthesie et de reanimation (Sfar).

Management of the end of life is a major social issue which was addressed in France by law, on April 22nd 2005. Nevertheless, a debate has emerged within French society about the legalization of euthanasia and/or assisted suicide (E/AS). This issue raises questions for doctors and most especially for anesthetists and intensive care physicians.To highlight, dispassionately and without dogmatism, key points taken from the published literature and the experience of countries which have legislated for E/AS.The current French law addresses most of the end of life issues an intensive care physician might encounter. It is credited for imposing palliative care when therapies have become senseless and are withdrawn. However, this requirement for palliative care is generally applied too late in the course of a fatal illness. There is a great need for more education and stronger incentives for early action in this area. On the rare occasions when E/AS is requested, either by the patient or their loved-ones, it often results from a failure to consider that treatments have become senseless and conflict with patient's best interest. The implementation of E/AS cannot be reduced to a simple affirmation of the Principle of autonomy. Such procedures present genuine difficulties and the risk of drift.We deliver a message of prudence and caution. Should we address painful end of life and moral suffering issues, by suppressing the subject, i.e. ending the patient's life, when comprehensive palliative care has not first been fully granted to all patients in need of it ?

Context. - Management of the end of life is a major social issue which was addressed in France by law, on April 22nd 2005. Nevertheless, a debate has emerged within French society about the legalization of euthanasia and/or assisted suicide (E/AS). This issue raises questions for doctors and most especially for anesthetists and intensive care physicians.Objective. - To highlight, dispassionately and without dogmatism, key points taken from the published literature and the experience of countries which have legislated for E/AS.Results. - The current French law addresses most of the end of life issues an intensive care physician might encounter. It is credited for imposing palliative care when therapies have become senseless and are withdrawn. However, this requirement for palliative care is generally applied too late in the course of a fatal illness. There is a great need for more education and stronger incentives for early action in this area. On the rare occasions when E/AS is requested, either by the patient or their loved-ones, it often results from a failure to consider that treatments have become senseless and conflict with patient's best interest. The implementation of E/AS cannot be reduced to a simple affirmation of the Principle of autonomy. Such procedures present genuine difficulties and the risk of drift.Conclusion. - We deliver a message of prudence and caution. Should we address painful end of life and moral suffering issues, by suppressing the subject, i.e. ending the patient's life, when comprehensive palliative care has not first been fully granted to all patients in need of it ? (C) 2012 Societe francaise d'anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

The ethics committee of the French Society of Anesthesia and Intensive Care (Sfar) has been requested by the French Biomedical Agency to consider the issue of organ donation in patients after the decision to withdraw life-supportive therapies has been taken. This type of organ donation is performed in the USA, Canada, the United Kingdom, the Netherlands and Belgium. The three former countries have published recommendations formalizing procedures and operations. The French Society of Anesthesia and Intensive Care (Société française d’anesthésie et de reanimation [Sfar]) ethics committee has considered this issue and envisioned the different aspects of the whole process. Consequently, it sounded a note of caution regarding the applicability of this type of organ procurement in unselected patients following a decision to withdraw life-supportive therapies. According to French regulations concerning organ procurement in brain-dead patients, the committee stresses the need to restrict this specific way of procurement to severely brain-injured patients, once confirmatory investigations predicting a catastrophic prognosis have been performed. This suggests that the nature of the confirmatory investigation required should be formalized by the French Biomedical Agency on behalf of the French parliamentarians, which should help preserve population trust regarding organ procurement and provide a framework for medical decision. This text has been endorsed by the Sfar.

Résumé Objectif Évaluer l’activité d’une équipe médicoinfirmière dans le cadre d’une chaîne de survie intrahospitalière (CSIH) sur la prise en charge des détresses vitales (DV) intrahospitalières. Méthodologie Étude rétrospective sur une période de six mois (novembre 2010 à avril 2011) au sein d’un centre hospitalo-universitaire comportant 720 lits et 89 000 admissions annuelles. Analyse des données épidémiologiques et cliniques relevées systématiquement lors de chaque intervention secondaire à l’appel sur ligne dédiée. Critères de déclenchement de l’équipe CSIH définis par la survenue d’un arrêt cardiaque (AC) ou d’une défaillance vitale neurologique, circulatoire ou respiratoire. Résultats Quatre-vingt-dix-neuf patients ont été inclus avec un âge moyen de 66 ± 17 ans, 22 % présentaient un AC et 77 % une DV. Les principaux motifs d’appel étaient une détresse respiratoire dans 30 % ou un AC dans 25 % des cas. Une limitation thérapeutique a été décidée pour 71 % des patients laissés en service. En cas d’AC, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) avait été commencée par les témoins dans 73 % des cas, la RCP spécialisée a pu être débutée 4,5 minutes [3–6,5] après l’appel. La mortalité à 48 heures était de 100 % pour les ACR et de 29 % pour les DV. Conclusion La survenue d’un AC intrahospitalier est associée dans notre étude à un taux de mortalité de 100 %. Le meilleur pronostic des DV par rapport aux AC devrait faire insister sur la reconnaissance précoce des DVafin de déclencher plus rapidement l’intervention d’une équipe de CSIH.

Sedation and analgesia in emergency structure. Reactualization 2010 of the Conference of Experts of Sfar of 1999 B. Vivien *, F. Adnet , V. Bounes , G. Cheron , X. Combes , J.-S. David , J.-F. Diependaele , J.-J. Eledjam , B. Eon , J.-P. Fontaine , M. Freysz , P. Michelet , G. Orliaguet , A. Puidupin , A. Ricard-Hibon , B. Riou , E. Wiel , J.-E. de La Coussaye o,4,** a Samu de Paris, departement d’anesthesie-reanimation, hopital Necker–Enfants-Malades, universite Paris Descartes–Paris-5, 149, rue de Sevres, 75730 Paris cedex 15, France b EA 3409, Samu 93, hopital Avicenne, universite Paris-13, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France c Samu 31, pole de medecine d’urgences, hopitaux universitaires, universite de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhes, place du Dr.Baylac, 31059 Toulouse cedex 9, France d Departement des urgences pediatriques, hopital Necker–Enfants-Malades, universite Paris Descartes–Paris-5, 149, rue de Sevres, 75730 Paris cedex 15, France e Departement d’anesthesie-reanimation-urgences, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 69493 Pierre-Benite, France f Smur pediatrique regional de Lille, centre hospitalier regional universitaire de Lille, universite Lille-2, Nord-de-France, 5, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France g Structure des urgences, hopital Lapeyronie, universite 1, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France h Pole reanimation urgence, service d’aide medicale urgente hyperbarie (RUSH), reanimation des urgences, CHU de SainteMarguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France i Service d’accueil des urgences, hopital Saint-Louis, universite Paris-7, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France j Samu 21, departement d’anesthesie-reanimation, centre hospitalier universitaire de Dijon, faculte de medecine, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 391–404