IntroductionL’espérance de vie des patients β-thalassémiques a augmenté ces 20 dernières années. Nous avons évalué dans cette étude l’état de santé actuel et la qualité de vie de ces patients pris en charge dans un centre de référence à Marseille.MéthodesIl s’agit d’une étude monocentrique, descriptive menée entre juin et août 2019 chez des patients de plus de 18 ans atteints de β-thalassémie majeure ou intermédiaire. Les données cliniques et paracliniques ont été collectées rétrospectivement et un questionnaire de qualité de vie SF-36 a été proposé à chaque patient.RésultatsSur 64 patients sélectionnés, 43 ont été inclus et repartis en 2 groupes : 35 patients thalassémiques dépendants des transfusions et 8 non-dépendants des transfusions. La surcharge hépatique en fer est la complication la plus fréquente, présente chez 80 % des thalassémiques dépendants des transfusions et 62,5 % des non dépendants des transfusions. La surcharge myocardique en fer est présente uniquement dans le groupe dépendant des transfusions (20 %). L’hypogonadisme hypogonadotrope reste l’atteinte endocrinienne la plus fréquente (41,9 %) suivie de l’ostéoporose (37,2 %). Parmi les 31 patients ayant complété le questionnaire SF-36, les scores physique et mental de qualité de vie étaient abaissés chez les thalassémiques dépendants des transfusions (respectivement 42,7 et 46,8) comme chez les non dépendants (respectivement 43,9 et 28,9).ConclusionMalgré une amélioration de leur prise en charge, nos patients β-thalassémiques montrent une altération de leur qualité de vie qu’il va falloir explorer dans l’ensemble de la cohorte française.

Introduction. - The life expectancy of P-thalassemia patients has increased over the last 20 years. In this study, we evaluated the current health status and quality of life of these patients managed in a reference center in Marseille. (2024) Methods. - This is a single -center, descriptive study conducted between June and August 2019 in patients over 18 years of age with 13-thalassemia major or intermedia. Clinical and paraclinical data were collected retrospectively and the SF -36 health survey questionnaire was proposed to each patient. Results. - 43 of 64 selected patients were included and divided into 2 groups: 35 patients with transfusiondependent 13-thalassemia and 8 patients with non-transfusion-dependent 13-thalassemia. Liver iron overload is the most frequent complication, present in 80% of transfusion-dependent and 62.5% of nontransfusion-dependent patients. Cardiac iron overload is present only in the transfusion dependent 13-thalassemia group (20%). Hypogonadotropic hypogonadism remains the most common endocrine disorder (41.9%) followed by osteoporosis (37.2%). Among the 31 patients who completed the SF -36 questionnaire, physical and mental quality of life scores were lowered in transfusion dependent (respectively 42.7 and 46.8) as in non-transfusion-dependent patients (respectively 43.8 and 28.9). Conclusion. - Despite an improvement in medical care, our patients with 13-thalassemia show an alteration in their quality of life that will need to be characterized in the entire French cohort. (c) 2024 Soci & eacute;t & eacute; Nationale Franc , aise de M & eacute;decine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Purpose: Patients with sickle cell disease (SCD) are at risk for developing chronic vascular complications. The presence and the severity of these complications are not related to the severity of the vaso-occlusive disease and their pathophysiology is not completely elucidated. Circulating endothelial activation markers and their interaction may contribute to the pathophysiology of these vascular complications. In the present study, we hypothesized that plasma levels of endothelial activation markers: Circulating Endothelial Cells (CEC), E-Selectin, Progenitor’s Endothelial cells (PEC) and circulating macrovesicles (MVs), could be evaluated to characterize chronic vascular complications related to endothelial dysfunction in SCD patients. We explored the predictive value of these markers in the occurrence of disease-related microvascular injury of the eye (retinopathy), kidney (nephropathy) and skin (chronic active ulcers). Finally, we analyzed the relevance of these markers in the degree of severity of SCD and in the presence of associated thromboembolic disease (deep venous, peripheral or pulmonary thromboembolic disease). Materials and methods: Fifty patients with SCD aged 18 years or more were enrolled in this study at steady state. We investigated the relationship between plasma endothelial activation markers (CEC, E-Selectin, EPC, circulating MVs) and SCD-related microvascular complications in 3 different territories, retinopathy, nephropathy and leg ulcer. Results: Sixteen patients (32%) had SCD related retinal, renal and/or cutaneous vasculopathy. Retinopathy and nephropathy were found in 9 out of 50 and 6 out of 50 patients respectively. Three patients had leg ulcer. SCD patients with vasculopathy were older than patients without vasculopathy [37.5 (26.5-41) vs. 27.5 (21–33) years, P = 0.039]. No differences were found between patients with or without vasculopathy for sex ratio, sickle cell genotype, thromboembolic event, severe disease or hydroxyurea treatment. Among the markers of endothelial activation studied, only a significantly higher level of E-selectin was found in SCD patients with microvasculopathy (p=0.015). In subgroup analysis, patients with proliferative sickle cell retinopathy presented higher levels of E-Selectin compared to patients without retinal damage (p< 0.001). Our cohort and at steady state, whatever vasculopathy or disease severity, did not expressed high count of CEC and EPC that are markers of endothelial injury and repair. High levels of circulating Erythrocyte-MVs and Platelet-MVs were found in our SCD patients. In contrast, numbers of Leucocyte-MVs and Endothelial-MVs, respectively, were most often within the normal range. We did not shown any significant differences in MVs levels between vasculopathy and not vasculopathy SCD patients. In patients with severe vaso-occlusive disease, E-selectin level was significantly higher although other endothelial markers count were not different from SCD patients without severe disease. Patients with severe vaso-occlusive disease were significantly younger, had higher level of HbF, they more often had history of deep venous embolism and mostly treated by hydroxycarbamide. Conclusion: Our study provides evidence that circulating E-Selectin is associated with sickle cell retinopathy. Its may be considered as an accurate biological marker for endothelial involvement in SCD retinopathy. Further studies will be required to determine whether the E-Selectin could be used as an early biomarker of retinopathy sickle cell development, or even become a therapeutic target. E. BERNIT declares a conflict of interest: Consultancy, Expert: NOVARTIS PHARMA

Les patients drépanocytaires ont très tôt été considérés comme personnes “fragiles” vis-à-vis de la COVID-19 car, indépendamment du risque propre de l’infection, il est bien établi que toute infection peut déclencher une crise vaso-occlusive (CVO). Il y a cependant peu d’études descriptives sur larges cohortes décrivant les caractéristiques des patients drépanocytaires avec COVID-19. Nous avons voulu comparer les caractéristiques des patients drépanocytaires infectés par le SARS-Cov2 suivant qu’ils aient été ou non hospitalisés afin d’établir un profil des patients ayant nécessité une hospitalisation. Étude de cohorte prospective, multicentrique et observationnelle Française. Dès le 13 mars 2020, nous avons établi en France grâce au réseau des centres de référence/compétence et de la filière de santé MCGRE (pédiatrie et médecine adulte), un appel à déclaration de toutes infections à SARS-CoV-2 consécutives confirmées par test RT-PCR sur écouvillon naso-pharyngé. Les caractéristiques cliniques simples concernant la drépanocytose et son traitement et les signes cliniques de l’infection ont été recueillis sur une fiche de recueil standardisée. Un modèle univarié a été utilisé pour comparer les caractéristiques des patients, par génotypes de drépanocytose et selon qu’ils aient été pris en charge en ambulatoire ou hospitalisés (passage au minimum d’une nuit aux urgences). 536 patients drépanocytaires infectés par le SARS-CoV-2 ont été inclus : 319 patients hospitalisés et 217 non hospitalisés. Il s’agissait de 431 drépanocytaires de génotypes S/S ou S/b0-thalassémie (âge moyen 27 ± 12,7 ans), 82 de génotype SC (âge moyen de 33,6 ± 15 ans) et 23 de génotype S/b ± halassémie (29,7 ± 15,4 ans). Nous détaillons dans ce résumé les données concernant les patients majoritaires, de génotype S/S ou S/b0-thalassémie. Chez ces patients, l’âge moyen, le sexe, l’index de masse corporelle, les antécédents de syndrome thoracique aigu (STA), d’HTA ou de diabète, le traitement par hydroxyurée ou immunosuppresseurs étaient identiques entre patients infectés hospitalisés et infectés ambulatoires. Les patients hospitalisés avaient très nettement plus de crises vaso-occlusives osseuses (67 % vs. 13 %, P < 0,001) et étaient moins transfusés dans les 60 jours avant la PCR (10,1 % vs. 24,5 %, P = 0,01). Ils étaient plus anémiques que les patients ambulatoires (-0,8 g/dl d’hémoglobine en médiane, P = 0,003). Parmi les symptômes de l’infection, les patients hospitalisés avaient plus souvent de la fièvre (55 % vs. 35 %, P < 0,001) et de la dyspnée (19,2 % vs 6,4 %, p < 0,001), mais beaucoup moins de symptômes ORL (incluant rhinorrhée et/ou agueusie et/ou anosmie) (11,8 vs. 36,9 %, p < 0,001). Chez les patients SC les mêmes tendances étaient observées même si elles n’étaient pas toujours significatives du fait d’un effectif plus faible (33 hospitalisés vs. 49 non hospitalisés). C’est le cas des CVO osseuses présentes chez 57,6 % des SC hospitalisés vs 12,8 % des non hospitalisés (P < 0,001) et de la dyspnée (24,2 % vs 6,8 %, p < 0,045). Les CVO osseuses expliquent l’hospitalisation d’un grand nombre d’infections COVID-19 chez le patient drépanocytaire. La transfusion dans les 2 mois pourrait prévenir ces CVO « viro-induites » et ces hospitalisations alors que l’ hydroxyurée ne semble pas être un facteur protecteur. La présence de signes ORL est associée à moins d’hospitalisations, comme l’ont montré d’autres études en population générale avec COVID-19. Cela pourrait être un élément de « tri » des malades en cas de forte affluence épidémique, en plus des éléments de gravité classiques de la COVID-19 ou de la CVO.

Les patients drépanocytaires sont à risque de surinfection bactérienne du fait de l’asplénie fonctionnelle induite par la maladie. Leur fragilité vis-à-vis d’une infection virale n’a jamais bien été établie si ce n’est que celle-ci augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et donc d’hospitalisation. Les patients drépanocytaires ont très tôt été considérés comme personnes “fragiles” vis-à-vis de la COVID-19 mais cela reste controversé et les facteurs de gravité dans cette population sont mal connus. Nous avons voulu identifier les facteurs de risque associés à des formes sévères de COVID-19 dans une cohorte de patients drépanocytaires infectés par le SARS-Cov2 et hospitalisés. Cohorte prospective, multicentrique et observationnelle Française incluant des patients drépanocytaires hospitalisés avec une infection SARS-CoV-2 confirmée (par test RT-PCR sur écouvillon naso-pharyngé) entre mars 2020 et mai 2021. Les données cliniques et le devenir durant l’hospitalisation ont été recueillis. Un modèle de régression logistique multivarié a été utilisé pour identifier les facteurs associés aux formes sévères de COVID-19 définies par le recours à une ventilation mécanique ou un décès intra-hospitalier. Nous avons effectué des comparaisons en fonction des génotypes de drépanocytose. 319 patients drépanocytaires, d’âge moyen 27,4 ans (de 2 mois à 85,5 ans), ont été hospitalisés concomitamment à la découverte d’une infection par le SARS-CoV-2. Sept (2,2 %) sont décédés, uniquement des adultes. Chez les adultes, les patients âgés de plus de 40 ans (n = 59) présentaient un risque 8,3 fois plus élevé [IC 95 % 2,6–31,2] de décès ou d’intubation par rapport aux patients âgés de 20 à 40 ans (n = 153) (P < 0,001). Aucun patient de moins de 20 ans n’a été intubé. Lorsque l’on stratifie en fonction de la présence ou non d’une CVO (67 % des patients) ou d’un syndrome thoracique aigu (STA 30,5 %), la survenue d’une intubation ou d’un décès était plus faible chez les patients pour lesquels une CVO ou un STA était présents (aOR : 0,24 [0,06–0,92] ; p = 0,037 pour la CVO ; aOR : 0,71 [0,08–6,16] ; p = 0,760 pour le STA). En analyse multivariée, le génotype SC (n = 33 patients) était indépendamment associé à un risque plus élevé de nécessiter une ventilation mécanique ou de mourir (24,2 % contre 3,6 % pour les patients SS/Sβ0, P < 0,001 ; aOR : 6,99 [IC 95 % 1,42–34,5]). L’âge était l’autre facteur significatif. Par rapport aux patients SS/Sβ0, les patients SC présentaient également un risque plus élevé de survenue de thromboses (28,1 % vs 6,3 % pour les SS/Sβ0, P < 0,001 ; aOR : 5,86 [IC 95 % 1,59–21,59]). Dans le sous-groupe SS/Sβ0 (n = 276), les facteurs associés à la ventilation mécanique ou au décès étaient l’âge, l’indice de masse corporelle, l’hypertension artérielle, le diabète et l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs. L’âge plus élevé était le principal facteur de risque de ventilation mécanique ou de décès chez les patients SC. Nos résultats montrent que les patients drépanocytaires SC hospitalisés avec la COVID-19 ont un risque beaucoup plus élevé d’évolution sévère, associé à davantage de complications thrombo-emboliques. Ces résultats sont surprenant tant ce génotype (20 % des drépanocytaires en France) est considéré comme le moins sévère, associé à une espérance de vie meilleure que les homozygotes. Ces patients SC devraient, avec l’ensemble des drépanocytaires de plus de 40 ans, constituer un groupe de patients ultraprioritaires pour la vaccination, notamment dans des pays où la vaccination est peu accessible. L’utilisation d’une anticoagulation curative chez un patient SC hospitalisé avec la COVID est une question ouverte par ce travail.

Introduction. - Syphilis is a sexually transmitted disease. All organs might be affected, but ocular syphilis only occurs in 0.6 percent of patients. We collected all cases of ocular syphilis requiring hospitalization at the University Hospital Center (UHC) in Marseille in 2017. Patients and methods. - This was a retrospective monocentric study. The diagnosis of ocular syphilis was based on the combination of ocular inflammation with a positive syphilitic serology. For each patient, sex, age, HIV status, ocular and extraocular symptoms, initial visual acuity, syphilis serology, cerebrospinal fluid (CSF) analysis if done, treatment and clinical response were collected. Results. - Ten men and two women, aged 28 to 86 years, were hospitalized. Two patients were HIV-positive. Ophtalmological lesions were heterogeneous the posterior structures were most affected. Anterior uveitis was isolated in one patient. Five patients had extraocular signs with cutaneous and/or mucosal involvement. No patient had neurological symptoms. Diagnosis of neurosyphilis through CSF analysis was definite for one patient, probable for 5 patients and ruled out for 2 patients. Six patients received treatment with penicillin G and six with ceftriaxone. Visual acuity improved in all cases. Discussion. - Ophtalmic cases of syphilis have become more frequent over the past few years in France. The diagnosis should be suspected in cases of eye inflammation even in the absence of favourable clinical presentation or anamnesis. Search for HIV co-infection should be systematic. Our study shows that ceftriaxone remains an effective alternative to penicillin G. (C) 2019 Societe Nationale Francaise de Medecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente au niveau mondial. Sa prévalence est en augmentation en France avec près de 20 000 patients en 2019, en lien avec le vieillissement de cette population et les nouveaux arrivants étrangers. Cette étude fait l’état des lieux de la population suivie dans un centre de référence de la drépanocytose adulte. Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle descriptive rétrospective monocentrique concernant les années 2017 et 2018. Elle présente les caractéristiques épidémiologiques, les antécédents, les complications, les traitements et le suivi de ces patients. Elle compare les sous-groupes de syndromes drépanocytaires majeurs et étudie la gravité des patients en fonction de l’âge, de la prise en charge pédiatrique (France ou étranger) et des paramètres biologiques. 197 patients ont été analysés : 110 femmes (55,8 %) et 87 hommes (44,2 %). L’âge moyen est de 34,7 ans, avec des âges extrêmes allant de 16 à 61 ans. 112 (58 %) sont HbSS, 33 (17 %) sont HbSC, 25 (13 %) sont HbSB° et 22 (12 %) sont HbSB+. 24 (28,6 %) présentent une ou deux délétions alpha-thalassémique associées. 63 patients (46,7 %) sont originaires d’Afrique sub-saharienne et 42 (31,1 %) d’Afrique du Nord. 34,7 % des patients ont été pris en charge en France dès leur enfance. Concernant les complications : 84 patients (58,7 %) ont une hyperfiltration glomérulaire, 60 (35,9 %) ont une rétinopathie, 23 hommes (29,9 %) présentent un antécédent de priapisme, 46 (29,2 %) ont une hémochromatose présente ou passée, 34 (24,6 %) ont une cardiopathie, 21 patients (13,6 %) ont une insuffisance rénale chronique, 42 (27,2 %) ont une ostéonécrose fémorale, 15 (9,54 %) ont un antécédent d’AVC, 13 (8,2 %) ont une vasculopathie cérébrale, 8 (6 %) ont une HTAP, 10 (5,7 %) ont un antécédent d’ulcère. 91 patients (54,8 %) ont présenté un syndrome thoracique aigu. 50 patients présentent une allo- immunisation (RAI positive) et 7 (4,4 %) ont un antécédent d’hémolyse post-transfusionnelle retardée. Au niveau chirurgical, 79 patients (43,9 %) sont cholécystectomisés et 31 (17,3 %) sont splénectomisés. Les patients du groupe [HbSS + HbSB°] sont plus à risque de présenter : une splénectomie, un syndrome thoracique aigu, une hyperfiltration glomérulaire, une hémochromatose, une cholécystectomie. Les patients du groupe [HbSC + HbSB + ] sont plus à risque de présenter : un syndrome d’hyperviscosité clinique (hypoacousie, vertiges, acouphènes) ou une rétinopathie. Les patients de plus de 45 ans présentent de façon attendue un nombre plus élevé d’organes atteints (p = 0,002) et sont plus graves (p = 0,004). Il y a une corrélation négative entre le nombre d’organes atteints et le taux d’hémoglobine : R = 0,176, p = 0,03. Il n’y a pas de différence de gravité selon le type de mutation beta, alpha, ainsi que selon le lieu de prise en charge dans l’enfance (France ou étranger). Les patients du groupe [HbSS + HbSB°] sont 84 (70 %) et ceux du groupe [HbSC + HbSB + ] sont 11 (25 %) à être traité par hydroxyurée (HU) OR = 2,8 ; IC95 [1,656–4,733] ; p < 0,001. 40 patients (25 %) sont traités par érythraphérèse et 7,7 % par saignée. 62 patients (31,4 %) n’ont pas de traitement de fond. Deux patients ont bénéficié avec succès d’une allogreffe de moelle osseuse. La couverture vaccinale anti-pneumococcique est de 91 %, celle anti-méningococcique de 74 %, et celle anti-haemophilus de 7,4 %. Enfin, 15 % des patients participent au programme d’éducation thérapeutique du patient, créé en 2018. Cette étude fait l’état des lieux actuel de la population drépanocytaire adulte suivie dans un centre de référence de la drépanocytose français. Il s’agit d’une population jeune et minoritairement suivie en France depuis l’enfance. Elle présente de nombreuses complications et comorbidités, dont la prévalence varie selon le type de mutation. La majorité bénéficie d’un traitement de fond. Les patients arrivés en France à l’âge adulte et moins médicalisés dans l’enfance ne sont ni plus ni moins sévères que les autres. Le vieillissement des patients drépanocytaires et la prévention des complications, associées aux co-morbidités associées au vieillissement naturel est un enjeu majeur pour les années futures.

La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) peut comporter des œdèmes des extrémités réalisant un syndrome RS3PE associé. Nous rapportons l’observation d’une PPR associée à des œdèmes des membres inférieurs (OMI) cortico-sensibles.Une patiente âgée de 85 ans présentait depuis 4 mois des signes de PPR répondant aux critères EULAR/ACR 2012. Il existait des OMI bilatéraux remontant au-dessus des genoux d’aspect légèrement inflammatoire. On notait une hypoalbuminémie modérée (30 g/L). Il n’y avait pas de cause cardiaque, rénale ou hépatique aux OMI. Le TEP scanner montrait un hypermétabolisme périarticulaire des articulations gléno-humérales et coxo-fémorales, sans signe de néoplasie ou d’aortite. Sous traitement par prednisone 10 mg par jour, le poids diminuait de 8 kg en 8 jours et les OMI disparaissaient.Ce cas, le premier à rapporter des OMI d’origine inflammatoire dans une PPR, pourrait témoigner d’une augmentation de la perméabilité vasculaire secondaire à une inflammation systémique chez un sujet âgé.Polymyalgia rheumatica (PMR) can be associated with distal swelling indicating an associated RS3PE syndrome. We report a case of PMR associated with oedema of the lower limbs, which resolved rapidly under glucocorticoid therapy.A 85-year-old woman presented with a 4 month history of PMR responding to the 2012 EULAR/ACR classification criteria. Examination of the lower limbs revealed pitting oedema bilaterally up to the knees, with mild erythema and warmth. Hypoalbuminemia (30 g/L) was present. There was no cardiac, renal or hepatic cause to explain leg swelling. FDG-PET/CT demonstrated increased metabolism in the periarticular area of shoulders and hips. There was no sign of aortitis or neoplasia. Under treatment with prednisone 10 mg/day leg swelling disappeared concomitantly to a weight loss of 8 kg within 8 days.This case, the first to report leg swelling of inflammatory origin in the context of PMR, could indicate an increased vascular permeability caused by inflammation in the elderly.

INTRODUCTION:Adrenal hemorrhage is a classical but rare complication of antiphospholipid syndrome, revealing diagnosis in one third of the cases. Anti-vitamin K therapy is the standard treatment but direct oral anticoagulants are discussed as an alternative. In the latest recommendations, it is advised not to use direct oral anticoagulants in the setting of antiphospholipid syndrome. CASE REPORT:We present a case of bilateral adrenal hemorrhage revealing primary antiphospholipid syndrome with triple positive antibody profile, in a 47-year-old man treated by apixaban for previous venous thromboembolism. CONCLUSION:To our knowledge, it is the first case of adrenal hemorrhage occurring during apixaban treatment in a patient with antiphospholipid syndrome. This case illustrates the inefficacy of direct oral anticoagulants to prevent thrombotic events in antiphospholipid syndrome, in accordance with the latest recommendations.

Introduction La collection sous-périostée orbitaire est une complication rare de la drépanocytose. Nous rapportons le cas d’une jeune fille de 16 ans, suivie pour une drépanocytose SS et hospitalisée en urgence en janvier 2019 pour une exophtalmie douloureuse. Observation Cette jeune fille a été transfusée dans un contexte de crise vaso-occlusive (CVO) à 3 reprises dans l’année précédente. Son hémoglobine de base est à 9,5g/dl, avec une hémoglobine S à 80 % et une hémoglobine fœtale à 14 %. Une tentative d’hydroxycarbamide en 2018 a dû être arrêtée rapidement sur une neutropénie. La patiente s’est initialement présentée aux urgences pour une CVO des membres inférieurs, ne cédant pas aux antalgiques de palier 1 et au Nefopam. A l’entrée, l’hémoglobine est à 8,8g/dl, les réticulocytes à 129 G/L, les leucocytes à 5,8 G/L et la CRP à 40mg/L. Un traitement par PCA (Patient Controlled Analgesia) de Morphine est débuté rapidement. Le lendemain, la patiente se plaint de douleurs de l’hémiface droite. À l’examen, elle présente une exophtalmie, une ophtalmoplégie et un œdème palpébral droit. Elle n’a pas de baisse de l’acuité visuelle. L’hémoglobine est à 7,4g/dl, les leucocytes à 7,6G/L et la CRP à 100mg/L. Un scanner cérébral met en évidence un œdème rétro-orbitaire de l’œil droit associé à une collection sous-périostée en regard du droit latéral de l’œil droit, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Une antibiothérapie par Cefotaxime est mise en place en péri-opératoire. Un drainage de la collection hématique sous-périostée est réalisé et permet des prélèvements bactériologiques qui resteront négatifs. Une IRM orbitaire post chirurgicale ne montre pas d’atteinte du nerf optique, mais la persistance d’une exophtalmie de grade 2 et une infiltration des tissus graisseux intra coniques. La patiente est transférée en post-opératoire immédiat dans le service de médecine interne mais présente à 48heures un syndrome thoracique aigu, avec déglobulisation, pour lequel elle est transfusée de deux culots globulaires et transférée en unité de soins continus. L’antibiothérapie est maintenue pendant 7jours. L’évolution clinique est rapidement favorable sur le plan clinique et biologique. Sur la gravité de l’atteinte orbitaire et le risque de récidive, un programme d’érythraphérèse est initié. Discussion L’espace médullaire hématopoïétique étant minime dans les os de la face, notamment dans ceux de l’orbite, il est rare de rencontrer des infarctus osseux orbitaires chez le drépanocytaire. Ils sont plus fréquents chez les enfants du fait de la plus grande proportion de tissu hématopoïétique médullaire par rapport à l’adulte [1]. Une trentaine de cas sont décrits dans la littérature, avec un âge moyen de 14 ans [2]. Dans environ la moitié des cas, on note la présence d’un hématome sous-périosté [1], [2]. Les premières manifestations sont une douleur et un œdème localisés. L’atteinte peut être bilatérale dans un tiers des cas environ [2]. La principale complication est le syndrome de compression optique, responsable d’une exophtalmie, d’une paralysie oculomotrice, d’une hypoesthésie cornéenne et à l’extrême d’une compression du nerf optique [1], engageant alors le pronostic visuel. Le diagnostic différentiel peut être difficile avec une ethmoïdite, une cellulite de la face ou une ostéomyélite [1]. L’élévation des leucocytes et le syndrome inflammatoire ne sont pas discriminants [2]. À l’imagerie, l’absence de pathologie sinusienne et la localisation de la collection sur la paroi latérale de l’orbite sont des arguments en défaveur d’un abcès [2]. L’IRM permet de statuer sur la nature hématique ou non de la collection et de mettre en évidence l’infarctus osseux en regard [2]. En cas d’ostéomyélite, il apparaît, après injection de Gadolinium, un rehaussement en plage, tandis qu’il est fin et serpigineux en cas d’infarctus osseux [3]. Le traitement médical semble le plus souvent suffisant, comprenant le traitement de la crise et l’utilisation par certaines équipes de corticostéroïdes [1], [2], à utiliser avec précaution dans le contexte de drépanocytose. La chirurgie est réservée aux cas de compression persistante du nerf optique [2]. Conclusion L’hématome sous-périosté secondaire à un infarctus osseux orbitaire est une complication rare mais grave de la drépanocytose, dont le diagnostic doit être rapide et le traitement adéquat, afin de préserver le pronostic visuel. La survenue de cette complication doit faire discuter la mise en place d’un traitement de fond de la drépanocytose.

Background:In 2005, a national registry was established to collect epidemiological and clinical data for patients with beta‐thalassemia living in France. The objective of this data collection was to better understand patient characteristics, treatment patterns, and clinical outcomes among patients followed in France. Completeness is achieved by cross‐checking with different sources. The registry collects data on patients with beta‐thalassemia major TM) (defined as requiring ≥8 RBC transfusions per year) and thalassemia intermedia (TI). Data is updated every 2 years.Aims:Here, we first describe the whole population included in the registry with the number and causes of death during the period 2005–2017; second, we focus on a sub‐group of transfusion‐dependent thalassemia (TDT) patients followed from 2009/2010 for 2 to 6 years.Methods:Patients were included between 01/01/2005 and 31/01/2019. A cross sectional study and a longitudinal study were performed in February 2019. For the longitudinal study, TDT (either TM or TI) patients included in the registry before 2010 were selected. Baseline data corresponds to data collected in 2009 or 2010 and 2‐, 4‐, and 6‐year data corresponds to data collected during follow‐up. Iron overload was assessed by serum ferritin (SF) level and hepatic and cardiac MRI. Iron measurement risk category cutoffs based on published literature were ≤20 ms (intermediate risk) and ≤10 ms (high risk) for cardiac T2∗ and ≥7 mg/gDW (intermediate risk) and ≥15 mg/gDW (high risk) for liver iron content (LIC) by MRI.Results:A total of 666 patients (441 with TM) with a median age of 23, was included in the registry since 2005. HSC transplantation was performed in 116 patients. Genotype was available for 298 patients and is constituted of 2 beta0‐mutations in 2/3 of the cases. During the period of follow‐up (01/01/2005 to 31/01/2019) 34 patients died (8.5 deaths for 1000 patients‐years), 27 patients with TM and 7 with TI. The main causes of death were heart failure (14) and infections (10).Regarding TDT patients followed for up to 6 years, 272 patients with TDT and at least a 2‐year follow‐up were identified at baseline. At 6 years, data was available for 198 of them. The % of patients who had a hepatic MRI increased from 51 to 65% and a cardiac MRI, from 30.5 to 52.5%. At baseline, 37% and 17% of patients presented with intermediate or high SF respectively, 25.8 and 38.2% with intermediate or high liver iron concentration. High myocardial risk was evidenced in 8.5% of the patients. After 6 years of follow up, the proportions remained identical in the intermediate risk group and slightly decreased in the high‐risk group (11.3, 24.9 and 4.8% for SF level, LIC and T2∗ respectively).After 6 years, the cumulative proportion surviving without any complication (among the following: death, heart failure, arrhythmia, hepatic failure, hypothyroidism, diabetes) is 79.8% in the group of patients with age up to 12.Deferasirox remains the most frequent chelation agent used in monotherapy with 65% of patients using this agent at baseline and 57% after 6 years. Deferiprone use increased from 11% to 22% during the same period. A Combination of 2 chelators increased from 10 to 15%.Summary/Conclusion:This real‐world study provides information about treatment patterns and clinical outcomes of patients with Thalassemia enrolled in the French thalassemia registry. Some patients with TDT continued to experience high liver and cardiac iron levels and related complications, despite ongoing treatment with chelating agents.

La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d'une infection à VZV. L'atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d'une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l'acuité visuelle (AV) brutale de l'œil droit. L'œil est blanc et non douloureux. L'examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l'œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétro-descemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L'hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu'une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L'examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie. L'électrophorèse des protéines sériques et l'immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l'immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L'IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l'analyse du LCR, confirmé par l'analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l'artère centrale de la rétine de l'œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intra-vitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l'AV de l'œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l'humeur aqueuse se négative à j20. L'AV de l'OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu'à 4/10 avec apparition d'une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l'humeur aqueuse de l'OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d'une immunodépression ou d'une néoplasie sous-jacente est restée négative. La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l'imagerie, cependant la ponction lombaire n'est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n'est pas standardisé, notamment l'intérêt d'une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Le diagnostic d'uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d'herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d'atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l'absence d'immunodépression.

Le syndrome de Sjögren (SS) est une maladie auto-immune systémique rare. L’atteinte de l’épithélium est caractéristique justifiant le terme d’épithélite auto-immune. De nouveaux critères de classification ont été développés en 2016. La recherche épidémiologique a également été marquée par le développement de deux nouveaux scores : un score patient (ESSPRI) et un score d’activité systémique (ESSDAI). Ces nouveaux outils permettent de mieux stratifier les patients afin de pouvoir personnaliser la prise en charge. Cet élément est essentiel compte tenu du caractère très hétérogène de la maladie. Le SS est la maladie autoimmune au cours de laquelle le risque de lymphome est le plus élevé. On estime que 5 à 10 % des patients atteints de SS développeront un lymphome, généralement lymphome B de bas grade de type MALT. Dans ce domaine également, des progrès majeurs ont été réalisés au cours des dernières années : la physiopathologie est mieux comprise, on dispose de facteurs prédictifs permettant d’identifier les patients à risque et de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques sont disponibles. De manière générale, la recherche dans le domaine du SS connaît un grand dynamisme se traduisant par le nombre d’essais thérapeutiques en cours et laissant espérer des progrès prochains dans la prise en charge des patients. Cette revue propose de faire un tour d’horizon de cette actualité riche dans le domaine du SS.Sjögren's syndrome (SS) is a systemic orphan disease. It is characterized by the involvement of epithelial tissues leading to the term of autoimmune epithelitis. New classification criteria have been developed in 2016. New scores have also been developed: a patient-reported outcome called ESSPRI and a score assessing systemic activity of the disease called ESSDAI. These new tools are very helpful to better stratify patients and to customize the management of this very heterogeneous disease. Among the autoimmune diseases, SS is associated with the highest risk of lymphoma. Five to ten percent of the patients will have a B cell lymphoma mostly a low-grade lymphoma developing from mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Major advances have been made in this field: pathogeny is better understood, new predictors are available and progresses have been made in the management of this severe complication. Research in the field of SS is very dynamic as illustrated by the high number of therapeutic trials. There is hope that these innovations, reviewed in the present article, will have potential significant repercussions for the patients in the next few years.

Les modifications vasculaires observées en capillaroscopie au cours des myopathies inflammatoires sont peu connues. Les quelques études rapportées concernent de petites séries, où l'analyse est basée sur la classification de Bohan et Peter n'individualisant pas les myosites de chevauchement et les syndromes des anti-synthétases, et incluant parfois des myosites à inclusion. Nous présentons les résultats d'une étude transversale, descriptive et comparative, chez des patients présentant une myopathie inflammatoire. Quarante-huit patients présentant une myopathie inflammatoire ont été inclus de décembre 2016 à juin 2017 (diagnostic retenu si [1] aspect anatomopathologique spécifique et/ou [2] présence d'auto-anticorps spécifiques des myosites et/ou [3] tableau clinique évocateur avec élévation des CPK et IRM musculaire évocatrice). La classification par sous-groupe se faisait selon Troyanov et al. (2005) : dermatomyosites (DM), polymyosite (PM), myosite nécrosante auto-immune (MNAI) et myosite de chevauchement (MC) parmi lesquelles nous avons individualisé le syndrome des anti-synthétases (SAS). La capillaroscopie était réalisée selon un protocole standardisé (analyse systématique sur 8 doigts) avec acquisition des images. Les critères analysés étaient : la densité capillaire, le pourcentage de capillaires ramifiés, de dystrophies mineures, de mégacapillaires, la présence de thrombose, d'hémorragie et de désorganisation. Les données quantitatives et qualitatives étaient validées par deux investigateurs. La capillaroscopie était interprétable pour 43 des 48 patients inclus. Ils se répartissaient en DM (n = 17 ; MDA5+ n = 3, Mi2+ n = 2, NXP2+ n = 2, SAE1/2+ n = 4, TIF1g+ n = 2), MC (n = 8 ; Pm/Scl+ n = 4, Ku/RNP+ n = 1), SAS (n = 12 ; JO-1+ n = 10, PL7+ n = 2, PL12+ n = 1) et MNAI (n = 6 ; HMGCoA+ n = 4, SRP+ n = 1). L'âge moyen était de 55,6 ± 16,9 ans [extrêmes 21–83 ans] avec 15 hommes et 28 femmes. La durée d'évolution moyenne de la myopathie avant la capillaroscopie était de 69,6 ± 73,8 mois, le taux de CPK moyen de 4226 ± 6631 UI/L. Le pourcentage de capillaires ramifiés (p = 0,8), dystrophiques (p = 0,8), la raréfaction capillaire (p = 0,2), la présence de thromboses (p = 0,3) ou d'hémorragies (p = 0,8) n'était pas différente entre les sous-groupes. En revanche le pourcentage de mégacapillaires (20,8 % MC, 9,6 % DM, 0,09 % SAS, et 0 % dans les MNAI ; p = 0,05), la désorganisation vasculaire (p = 0,001), et l'existence d'un scleroderma pattern (p = 0,002) différaient significativement entre les sous-groupes. Notre étude compare de façon originale les anomalies capillaroscopiques entre plusieurs sous-groupes de myopathies inflammatoires. La présence de mégacapillaires, une désorganisation marquée et un scleroderma pattern est surtout observée dans les MC et à un moindre degré dans les DM. En revanche ces anomalies ne s'observent pas au cours du SAS et des MNAI. Une analyse par sous-groupe selon le type d'auto-anticorps ne retrouvait pas de différence significative mais était limitée par les faibles échantillons. La capillaroscopie pourrait présenter un intérêt pour discriminer les différents sous-groupes de myosites et son intérêt dans le suivi des patients devrait être évalué.

La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire rare caractérisée par de la fièvre, une douleur pharyngée, une éruption cutanée saumonée, des arthralgies, une polynucléose neutrophilique et des taux élevés de ferritine. La prévalence de l’atteinte hépatique est proche de 70 %, et caractérisée le plus souvent par une cytolyse asymptomatique. Les hépatites sévères associées à la MSA sont une situation exceptionnelle dont proposons ici une revue des cas rapportés dans la littérature, suivie d’une analyse de leurs caractéristiques clinicobiologiques. Nous avons interrogé les bases de données PubMed et Google Scholar en employant les expressions « Adult onset Still's disease », « severe hepatitis », « hepatic failure » et « liver transplantation ». Nous avons relevé les caractéristiques clinicobiologiques et les traitements utilisés pour l’ensemble des cas recueillis. Ces résultats ont ensuite été comparés à des cohortes de maladie de Still de l’adulte publiées dans la littérature qui ne présentaient pas d’hépatite sévère et incluaient au moins 50 patients. Nous avons collecté 34 cas d’hépatites sévères associées à une MSA, pour la plupart (25/34) confirmée par histologie (nécrose hépatique et infiltrat neutrophilique périportal). L’hépatite sévère était inaugurale de la maladie dans la moitié des cas. La fièvre (32/34), le rash maculeux (30/34) et les arthralgies (25/34) étaient les manifestations extrahépatiques les plus fréquemment associées. Une hépatite iatrogène surajoutée à l’atteinte inflammatoire de la MSA était évoquée pour 25 % des patients (9/34) ; les traitements imputés étaient essentiellement ceux utilisés préalablement pour la prise en charge de la maladie de Still (antalgiques ou immunosupresseurs). L’histologie hépatique ne permettait d’écarter ou de confirmer cette hypothèse médicamenteuse pour aucun des 9 cas. La numération moyenne des patients objectivait une bicytopénie, anémie (10,5 g/dL)/thrombopénie (149 G/L), qui justifiait la réalisation d’un myélogramme dans la moitié des cas. Une hémophagocytose médullaire était retrouvée pour 7 d’entre eux. Le traitement de première ligne le plus utilisé était le solumédrol à la posologie d’1 g par jour. Ce traitement de première ligne permettait l’obtention d’une rémission pour 60 % des patients. Le traitement d’entretien le plus fréquent était alors constitué de prednisone et d’inhibiteurs des calcineurines. L’évolution s’avérait défavorable (décès ou transplantation) dans 40 % des cas (6 décès, 9 transplantations). Nous avons constitué à partir de 6 articles de la littérature une cohorte de 537 cas de MSA sans atteinte hépatique. La comparaison des 2 cohortes ainsi constituées permettait de mettre en évidence que les patients avec hépatite sévère présentaient cliniquement moins fréquemment d‘arthralgies (78 % vs 95 %) et de douleurs pharyngées (52 % vs 72 %). Sur le plan biologique, leur taux de polynucléaires, de plaquettes et d’hémoglobine étaient nettement plus bas. Les hépatites sévères associées à la MSA sont de pronostic sombre (40 % d’évolution défavorable). Considérant d’une part qu’il est démontré que la principale cause de cytolyse hépatique dans la MSA est la MSA elle-même (1), et d’autre part que l’histologie n’a jamais permis dans cette revue d’écarter ou de confirmer le principal diagnostic différentiel évoqué (une hépatite iatrogène), nous suggérons que l’attente d’un prélèvement histologique ne devrait pas retarder l’instauration d’un traitement. La présentation clinique des MSA compliquées d’hépatite sévère semble moins floride (tableau articulaire et pharyngé moins fréquent), mais des cytopénies y sont plus souvent associées. Cela rend le diagnostic complexe, d’autant plus que l’hépatite est inaugurale de la MSA une fois sur deux. L’association hépatite/cytopénie fait suggérer l’existence d’un syndrome d’activation macrophagique réactionnel. Cette hypothèse est étayée par la fréquence élevée de l’hémophagocytose médullaire dans cette revue (20 %), malgré l’absence de réalisation systématique d’un myélogramme (seulement 50 % des patients). La MSA compliquée d’hépatite sévère est une situation exceptionnelle, puisque seuls une trentaine de cas ont été rapportés. Les manifestations articulaires et ORL de la maladie y sont moins fréquentes, et un syndrome d’activation macrophagique semble souvent associé. La prise en charge, non codifiée à l’heure actuelle, repose essentiellement sur une corticothérapie forte dose. Le pronostic est sombre, avec 40 % de patients transplantés ou décédés.

La maladie kystique pulmonaire (MKP) est un groupe de pathologies pulmonaires caractérisées par la présence de multiples kystes. L'amylose AL en est une étiologie rare. Nous rapportons ici le cas original d'une patiente atteinte d'une amylose AL pulmonaire sous forme kystique, secondaire à un myélome multiple à IgG kappa. Une patiente de 68 ans, aux antécédents de gammapathie monoclonale de signification indéterminée évoluant depuis 6 ans, était hospitalisée pour un bilan de douleurs osseuses, faisant diagnostiquer un myélome à IgG kappa avec un plasmocytome osseux responsable d'une épidurite. Le myélogramme montrait une infiltration plasmocytaire de 14 %. Dans le cadre du bilan d'extension, un TEP-scanner retrouvait de façon fortuite de multiples micronodules disséminés des deux champs pulmonaires, hypermétaboliques, d'allure infectieuse. Un traitement antibiotique probabiliste était initié, puis était débuté un traitement d'induction associant bortezomib, thalidomide et dexaméthasone (VTD) en vue d'une autogreffe de consolidation. Apres 3 cycles de VTD, devant une dyspnée et l'altération de son état général, un nouveau scanner thoracique était réalisé, et retrouvait la persistance de ces lésions pulmonaires. Le dosage du quantiferon revenait positif. Le traitement spécifique était alors interrompu et la patiente nous était adressée pour suspicion de tuberculose. Elle est alors apyrétique, et il n'existe pas de syndrome inflammatoire. Le bilan infectieux et le LBA ne retrouve aucune documentation microbiologique. La cytologie montre une prédominance de macrophages sans cellules anormales. Après relecture du scanner thoracique par l'équipe de radiologie, les images pulmonaires sont évocatrices d'une maladie kystique pulmonaire associée à des dizaines de nodules, dont certains calcifiés. Une ponction transpariétale d'un nodule du lobe moyen est réalisée. L'étude anatomopathologique retrouve des dépôts amyloïdes en immunofluorescence et polarisation, correspondant à une amylose AL. Un nouveau traitement spécifique associant lénalidomide ixazomib et dexaméthasone est débuté. Après 2 cures, une nouvelle progression osseuse de sa maladie apparaît. Il n'existe par ailleurs aucune amélioration des images d'amylose pulmonaire. La maladie kystique pulmonaire (MKP) est un groupe de pathologies pulmonaires rares, caractérisées par la présence de multiples kystes, définis par la présence de zones d'air délimitées par une paroi fine (< 2 mm). Les étiologies de la MKP sont la lymphangioleiomyomatose, l'histiocytose langerhansienne pulmonaire de l'adulte, le syndrome de Birt-Hogg Dubé, la pneumopathie interstitielle lymphocytaire, et certaines maladies auto-immunes comme le syndrome de Gougerot Sjögren. L'amylose est une maladie rare caractérisée par des dépôts tissulaires et extracellulaires de certaines protéines sous forme de fibrilles insolubles. La forme primitive, dite AL, est secondaire à des dépôts de chaînes légères d'immunoglobulines, résultant d'une prolifération monoclonale. L'atteinte thoracique, non cardiaque, de l'amylose, concerne le plus souvent les amyloses AL. Elle peut s'exprimer sous forme de dépôts trachéobronchiques, d'adénopathies hilaires et médiastinales, d'atteinte pleurale, de nodules parenchymateux, ou alors sous la forme d'une pneumopathie interstitielle diffuse. L'atteinte kystique est plus rare, et rapportée chez des patients atteints d'un syndrome de Gougerot-Sjögren plus ou moins en association avec un lymphome non hodgkinien. La formation des kystes dans l'amylose n'est pas complètement élucidée. Dans une cohorte de 187 patients atteints d'amylose pulmonaire publiée récemment par Zamora et al., seuls 21 patients présentaient une forme kystique pulmonaire, avec une prédominance féminine (13/21), et un âge moyen de 61 ans. Cette amylose, qui n'a été typée que chez 14 patients, était une amylose AL pour 12 d'entre eux. Six patients n'avaient aucune symptomatologie pulmonaire. L'amylose était restreinte à sa localisation pulmonaire pour la majorité des patients (16/21). Les kystes étaient multiples chez 14 patients. Comme notre patiente, 17 patients présentaient des nodules associés aux kystes, souvent multiples et calcifiés. Aucun myélome n'est rapporté dans cette série. L'amylose AL associée à une maladie kystique pulmonaire est une forme rare et à notre connaissance jamais décrite dans le myélome. L'association à des nodules pulmonaires calcifiés, et l'absence d'arguments pour une pathologie infectieuse, comme l'absence de fièvre et de syndrome inflammatoire est très évocatrice de la maladie et doit faire évoquer ce diagnostic. Même si l'évolution de notre patiente était défavorable, nous ne savons pas si cette pathologie est associée à un plus mauvais pronostic.

Nous rapportons le cas d’une hépatite sous déférasirox d’évolution particulièrement sévère avec menace répétée du pronostic vital. Un patient de 43 ans nous est transféré du service de réanimation dans les suites d’un épisode d’hépatite aiguë en novembre 2017. Dans ses antécédents, on retenait essentiellement une anémie hémolytique chronique ayant débutée en période néonatale, compliquée de lithiases vésiculaires symptomatiques, d’un unique foyer d’hématopoiëse extramédullaire d’un angle costovertébral et d’une surcharge martiale en l’absence de transfusion antérieure (confirmée par un estimation en IRM hépatique à 230 μmol/g) traitée par déférasirox depuis novembre 2015. Alors qu’un diagnostic d’elliptocytose était évoqué dans un hôpital de périphérie, une splénectomie associée à une cholécystectomie ont été réalisées en juillet 2017. Au cours de l’année 2017, il a présenté 3 épisodes d’hépatite aiguë sévère avec cytolyse hépatique, ictère à bilirubine conjugée et insuffisance hépatocellulaire, sans qu’une majoration concomittante de l’hémolyse ne soit observée. Le tableau clinicobiologique était à chaque fois différent : –le premier avec HTA et hémorragie sous-conjonctivale ; –le second avec état de choc, défaillance rénale, pancréatite aiguë oedémateuse et acidose lactique sévère (pH 6,89, hyperlactactémie 17 mmol/L) ; –le troisième avec coma hypoglycémique et acidose lactique. Chaque épisode était résolutif sans séquelle avec les mesures symptomatiques et l’arrêt des médicaments hépatotoxiques en cours. Le traitement par déférasirox avait été repris de manière systématique après les deux premiers épisodes alors que le patient ne présentait plus d’hyperferritinémie. En novembre 2017, au décours du troisième épisode, le patient a été transféré de la réanimation dans notre service de médecine interne. Alors que nous posions un diagnostic de stomatocytose héréditaire à cellules déshydratées sur des données ektacytométriques, l’enquête étiologique de ces épisodes d’hépatite aiguë sévère demeurait négative en dépit d’un large bilan infectiologique (sérologies VHA/VHB/VHC/VHE/HSV/VZV/EBV/CMV/leptospirose/PVB19/dengue/fièvre Q, PCR VHE/EBV/CMV/ADV/Dengue, hémocultures), auto-immun (AAN, ANCA, anti -actine/-LKM/-Mito 2/-LC1/-TPO/-thyroglobuline/-transglutaminase/-facteur intrinsèque/-cellule pariétale gastrique), cuprique (céruléoplasminémie, cuprémie, cuprurie) et toxicologique. Devant la suspicion d’une toxicité du déférasirox–seul médicament présent à chacun de ces épisodes, l’apparition d’une carence martiale et la résolution de la surcharge hépatique confirmée à l’IRM, le traitement chélateur a été arrêté. Depuis l’arrêt de celui-ci et avec un recul d’un an, il n’a pas présenté de nouvel épisode. La stomatocytose familiale à hématies déshydratées est une anémie hémolyique congénitale rare, à transmission autosomique dominante. Ses complications sont dominées par celles de la surcharge martiale qui lui est fréquemment associée, y compris en l’absence de soutien transfusionnel, et pouvant relever d’un traitement chélateur. La toxicité hépatique du déférasirox est bien connue mais se résume le plus souvent à une élévation asymptomatique et réversible des transaminases. Des épisodes d’acidose métabolique, de pancréatite aiguë et d’insuffisance hépatique ont été rapportés depuis la commercialisation du déférasirox sans qu’un lien de causalité n’ait pu être établi. N’ayant pu identifier d’alternative étiologique chez notre patient, nous avons retenu le diagnostic de toxicité hépatique du déférasirox pour expliquer ces 3 épisodes successifs d’insuffisance hépatocellulaire. Au-delà de la résolution de la surcharge en fer sous chélateur, l’apparition d’une carence martiale a été probablement le facteur d’aggravation de la toxicité hépatique du déférasirox, par analogie au déféroxamine–un autre chélateur martial, dont nous savons déjà que le risque de toxicité oculaire et auditive se majore à mesure que la ferritinémie diminue. Notre observation est originale par la gravité et la rapidité d’installation des épisodes présentés par notre patient ainsi que par leur polymorphisme clinicobiologique. La toxicité hépatique du déférasirox semble pouvoir se présenter sous la forme d’épisode d’hépatite aiguë sévère avec insuffisance hépatocellulaire, notamment chez des patients dont la surcharge martiale est résolue.

La drépanocytose est une hémoglobinopathie caractérisée par la formation d’hématies falciformes. Des anomalies de la coagulation sont notées chez les patients atteints par cette maladie génétique. Les événements thromboemboliques veineux peuvent compliquer le cours de la maladie et sont plus fréquents que dans la population générale. On estime qu’ils vont atteindre un patient sur quatre au cours de son évolution en raison de l’état d’hypercoagulabilité induit par la maladie [1]. Chez les drépanocytaires qui présentent un événement thromboembolique veineux, l’utilisation d’un anticoagulant oral direct (AOD) (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) n’est pas recommandée en raison de l’absence d’étude chez ces patients. Toutefois, leur utilisation semble possible en alternative aux anti-vitamine K (AVK). Le peu d’interactions médicamenteuses et l’absence de monitorage nécessaire chez ces patients à l’abord veineux parfois très difficile constitue un avantage certain. Nous avons suivi de manière prospective les patients drépanocytaires mis sous AOD par leur médecin référent en raison d’une difficulté d’usage des AVK dans un service de médecine interne de centre hospitalier universitaire entre novembre 2016 et février 2018. Dix patients ont été inclus, sept femmes et trois hommes. L’âge médian était de 27 ans. Sept patients étaient homozygotes SS, un était SC et deux étaient S-β thalassémiques. Trois patientes avaient déjà présenté un premier épisode d’embolie pulmonaire traitée par AVK pendant 6 mois. Huit patients étaient sous rivaroxaban (15 mg deux fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg par jour), deux sous rivaroxaban puis apixaban (entre 2,5 et 5 mg deux fois par jour), modification réalisée en raison de la survenue d’hémorragies mineures. Les indications de traitement étaient une embolie pulmonaire (7 cas), une TVP jugulaire interne sur port-à-cath (1 cas), une thrombophlébite humérale sur piccline (1 cas) et une thrombophlébite cérébrale (1 cas). Le traitement a été initié en raison d’un INR labile en relais d’un AVK dans deux cas. Le choix de l’AOD s’est fait sur les difficultés attendues d’un monitorage dans les autres cas. La durée de suivi cumulé était de 2823 jours. Une patiente observante et sans facteur de risque ajouté a présenté sous rivaroxaban une extension de sa thrombose jugulaire au sinus sigmoïde. Le traitement a alors été modifié pour de l’héparine de bas poids moléculaire avant un relais par warfarine, sans complication ni aggravation. Aucun autre patient n’a présenté d’aggravation de la TVP ou de nouvelle TVP. Aucun patient n’a présenté d’hémorragie grave. Cinq patients ont présenté des hémorragies mineures sous rivaroxaban : ménorragies et épistaxis associées pour trois d’entre elles, ménorragies pour une autre, et saignements sur fissures anales spontanément résolutifs chez un patient. Le rivaroxaban a du être remplacé par l’apixaban chez deux des femmes présentant des ménorragies, avec saut d’une prise le premier jour des règles. Ces mesures ont permis la résolution des hémorragies. Les 2 patients qui avaient déjà été traités initialement par AVK ont exprimé leur soulagement devant la réduction des bilans sanguins. Les AOD sont maintenant utilisés dans de nombreuses indications. Ils sont parfois utilisés chez certains patients drépanocytaires, notamment en raison du peu d’interactions médicamenteuses et de l’absence de monitorage chez des patients dont l’abord veineux peut-être très difficile. Les données d’utilisation des AOD chez les drépanocytaires sont quasiment inexistantes. Deux équipes ont rapporté leur expérience des AOD sur de faibles effectifs, sept et quatre cas respectivement [2], [3]. Ces deux études sont rétrospectives sans mention des saignements mineurs qui ont pu survenir et sans données par patient pour la deuxième. Nous présentons ici la première étude prospective de patients drépanocytaires sous AOD, sans complication sévère excepté l’extension veineuse d’une thrombose proximale chez une patiente malgré une bonne observance. D’autres études prospectives vont être nécessaires pour comparer l’efficacité et la sécurité des AOD par rapport aux AVK.