Les perforations sont un effet indésirable connu des procédures endoscopiques. Une proposition de prise en charge adaptée devrait être disponible dans chaque centre et partagée avec les radiologues et les chirurgiens comme le recommande l'ESGE. L'objectif de notre étude était d'analyser rétrospectivement les résultats des prises en charge des perforations dans notre centre avant et après 2016, afin de créer un algorithme de gestion basé sur des preuves locales.

OBJECTIVES:During continuous renal replacement therapy (CRRT), circuit clotting increases nursing workload, cost of the therapy and blood loss. The aim of this study was to assess the impact of a program designed to improve CRRT stability on unexpected circuit clotting. STUDY DESIGN:Retrospective and observational study. PATIENTS AND METHODS:In January 2011, several changes have been adopted regarding CRRT management. Regional citrate anticoagulation, continuous hemodialysis using super high-flux membranes and a specific training for intensive care unit nurses were implemented. CRRT sessions before (year 2009 and 2010, "Before group") and after (year 2011 and 2012, "After group") were analyzed. The primary endpoint was the incidence of unexpected CRRT session end. RESULTS:During the study period, 401 sessions performed in 152 patients were analyzed. Sixty-three unexpected session's end (40%) occurred before and 43 (17%) after the implementation of the program (P<0.0001). Median filter life time was 33 (13-48) hours before and 55 (27-67) hours after (P<0.0001). CONCLUSION:Our program designed to improve CRRT stability reduced filter losses by reducing unexpected circuit clotting.

Très peu de données sont disponibles sur les événements peropératoires des greffes de tissus composites (GTC) à savoir greffes de tissus histologiquement hétérogènes. Le syndrome post-reperfusion (SPR) ainsi que l'existence d'une coagulopathie ont été décrits pour d'autres types de transplantations. Nous avons conduit cette étude rétrospective afin d'évaluer la survenue d'un SPR et d'une coagulopathie en peropératoire de transplantation de tissus composites. Les données démographiques, hémodynamiques et biologiques peropératoires des patients greffés de deux membres supérieurs au sein de notre institution ont été recueillies. Les différentes mesures thérapeutiques mises en œuvre ont été analysées. Le SPR était défini par une baisse de la pression artérielle moyenne (PAM) > 30 % dans les 5 minutes suivant le déclampage vasculaire [1]. La coagulopathie était définie par le ratio des temps de Quick patient/témoin > 1,2 [2]. Entre 2000 et 2012, 6 patients ont été greffés. Un SPR a été identifié à 5 reprises. La totalité des patients a bénéficié d'amines vaso-actives en peropératoire. Une coagulopathie est survenue dans 100 % des cas pour lesquels les données biologiques sont disponibles (n = 5/6). Les nadirs moyens des plaquettes, TP et fibrinogène étaient respectivement de 82 000/mm3, 39 % et 0,98 g/L. Tous les patients ont été massivement transfusés en produits sanguins labiles durant la période opératoire. L'utilisation de fibrinogène s'est révélée nécessaire pour deux patients (Tableau 1 et Fig. 1). Le CHU de Lyon fut pionnier des GTC avec la première mondiale réalisée en 1998. En 2010, notre centre cumulait 15 % de la cohorte mondiale dans ce domaine [3]. Notre expérience montre l'existence quasi-systématique d'un SPR et d'une coagulopathie peropératoire. L'anticipation est une des clés du succès de telles chirurgies dont la durée peut excéder 20 heures. Ces évènements justifient par conséquent d'un monitorage hémodynamique continu ainsi qu'une surveillance régulière de l'hémostase. Les méthodes délocalisées de thomboélastométrie trouveront possiblement une application future dans ce domaine en guidant au mieux la stratégie transfusionnelle.

Parmi les étiologies microbiologiques des péritonites graves, les levures sont fréquemment rencontrées. Bien que l'éradication du foyer infectieux soit une urgence, la détection difficile et retardée de ce type de micro-organisme peut différer l'instauration d'un traitement antifongique. Des scores prédictifs de la nature fongique de la péritonite ont été développés afin de permettre l'instauration d'un traitement précoce. C'est le cas du Candida score retenant comme critères de candidose invasive : un contexte chirurgical, une nutrition parentérale, une colonisation multifocale à Candida et un sepsis sévère [1]. Le score de Dupont, développé spécifiquement pour la localisation péritonéale, retient comme critères : un état de choc, l'origine sus-mésocolique de l'infection, le sexe féminin et une antibiothérapie en cours depuis plus de 48 h [2]. L'objectif de ce travail était de comparer la pertinence du Candida score et du score de Dupont dans la prédiction de prélèvements péritonéaux positifs à levures. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective de l'ensemble des patients admis en réanimation pour un tableau de péritonite grave entre 2010 et 2012. Les données démographiques et microbiologiques ont été recueillies. Les scores prédictifs de présence de levures intrapéritonéales (Candida score et score de Dupont) ont été calculés a posteriori et comparées à la réalité fongique dans cette population. Cent vingt-cinq dossiers de péritonites ont été analysés. Parmi eux, 27 avaient des prélèvements intrapéritonéaux positifs à levures, soit une incidence de 21,6 %. Candida albicans était la principale espèce retrouvée (59 %). Un traitement antifongique était instauré chez 62,4 % des 125 patients, avec une utilisation majoritaire de caspofungine (58 %). Parmi les traitements instaurés, plus de 88 % étaient débutés de façon précoce, sans documentation mycologique. D'après notre analyse, 77 % d'entre eux sont à considérer comme des traitements par excès, les prélèvements péritonéaux ne retrouvant au final aucune levure. Concernant les scores prédictifs, le Candida Score permettait une prédiction statistiquement significative de la présence de levure en intrapéritonéal (p = 0,007). Pour une valeur seuil > 3, sa sensibilité était de 81,5 % et sa spécificité de 51 % (AUC = 0,716, IC95 % : 0,628–0,793). À l'inverse, la valeur du score de Dupont ne permettait pas une prédiction efficace de prélèvements positifs (p = 0,06). Pour un score > 2, la sensibilité de ce test n'était que de 52 % et sa spécificité de 73,5 % (AUC = 0,665, IC95 % : 0,575–0,747). Les courbes ROC de ces scores sont représentées sur la Figure 1. Dans notre population, le Candida score permet une prédiction modérément pertinente de la positivité des prélèvements péritonéaux à levures, à la différence du score de Dupont. L'utilisation du Candida score doit toutefois être encouragée afin de guider l'instauration d'un traitement antifongique précoce. Cette stratégie permettrait de réduire les traitements par excès des levures dans ce type de pathologie.

Introduction La transplantation hepatique (TH) est un traitement efficace de certaines hepatopathies chroniques ou aigues. Les infections postoperatoires surviennent generalement dans les trois premiers mois suivant la TH, et sont grevees d’une morbi-mortalite importante [1] . Nous souhaitions evaluer la frequence, les facteurs de risque et l’impact pronostique des infections du site operatoire (ISO) dans notre centre. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective monocentrique entre 2004 et 2010 incluant de maniere consecutive toutes les TH adultes. Nous avons recueilli les parametres preoperatoires, per- et postoperatoires, collige les complications infectieuses survenues dans les 3 mois suivant la TH, et realise un suivi a un an concernant les durees de sejour et la mortalite. Resultats Entre 2004 et 2010, 295 patients, d’âge median de 54 ans [interquartiles 46–60] et majoritairement des hommes (sex-ratio M/F 1,91), ont ete transplantes. L’etiologie de la cirrhose etait essentiellement ethylique (45 %), hepatite C (11 %), 31 % avaient un carcinome hepatocellulaire. Les greffons etaient des foies de bipartition dans 19 % des cas, l’âge median des donneurs etait de 44 ans [IQ 28–57]. Une ISO est survenue chez 16 % des patients. Elles sont majoritairement des peritonites (57 % des ISO), surviennent principalement pendant les 3 premieres semaines, et sont associees aux infections d’autres sites (pneumopathies et bacteriemies). Les facteurs de risque independants de survenue d’ISO sont indiques dans le Tableau 1 . Les patients presentant une ISO n’ont pas presente de surmortalite (Log Rank p = 0,180) ( Fig. 1 ) mais ont une duree de sejour mediane en reanimation plus longue (14,5 j [5–26] contre 5 j [3–10] [Mann-Whitney p Discussion Concernant l’impact pronostique des ISO, les resultats de cette serie sont concordants avec la litterature internationale, ou l’on retrouve un allongement de la duree de sejour, mais un impact sur la survie plus difficile a mettre en evidence [2] , [3] . Le risque septique semble majore lorsque le crossmatch est positif, mais cet evenement est rare et non decrit dans la litterature. Nous confirmons egalement une majoration du risque d’ISO peu decrite pour les greffons de bipartition.

INTRODUCTION:We report a case of acute pulmonary renal syndrome mimicking septic shock, which led to the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis. CASE REPORT:A 70-year-old man was hospitalized because of acute kidney injury and acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar hemorrhage associated with a serum procalcitonin level of 18 μg/L. Initially, septic shock was suspected and antibiotic therapy was started. The absence of microbiological isolates and the patient's rapid clinical deterioration prompted laboratory testing for autoimmune disease, which confirmed the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis. Immunosuppressive therapy was promptly initiated with corticosteroids, cyclophosphamide and several plasma exchanges, which resulted in a rapid clinical improvement and ICU discharge. CONCLUSIONS:Granulomatosis with polyangiitis is a systemic necrotizing vasculitis with antineutrophil cytoplasmic antibodies, which can present with acute pulmonary renal syndrome, combining acute respiratory distress syndrome and acute kidney injury. This misleading presentation must prompt an autoimmune disease testing in order to yield an early diagnosis of a vasculitis, allowing for timely initiation of immunosuppressive treatment. Serum procalcitonin levels can be markedly elevated and this must not override the possibility of a vasculitis where the patient shows a compatible symptomatology.

La morbidité précoce de la transplantation rein pancréas est principalement liée au risque hémorragique et thrombotique du greffon pancréatique. Un taux de reprise chirurgicale de 44,3 % a précédemment été retrouvé à partir de données françaises [1]. Le thromboélastogramme (ROTEM®) pourrait permettre d'identifier des troubles de l'hémostase en période péri-opératoire et guider les thérapeutiques. L'objectif de cette étude était d'évaluer la capacité du ROTEM® à détecter les troubles de coagulation en péri-opératoire de transplantation rein-pancréas, en comparant les profils du ROTEM® des transplantés rénaux (TR) et des transplantés rein-pancréas (TRP). Étude prospective, monocentrique, de soins courants. Accord du CPP. Statistiques par analyse de variances pour mesures répétées et analyse post-hoc par tests de Bonferonni. Population : 85 patients inclus, 22 TRP et 63 TR entre février 2013 et février 2014. Un ROTEM® et un bilan de coagulation étaient effectués à l'accueil du receveur (T0), à 45 min après déclampage vasculaire de greffon (rénal ou pancréatique selon le groupe) (T1), à l'arrivée en réanimation ou en service de néphrologie (T2), puis au 2e et 3e jour post-opératoire (T3 et T4). L'âge médian était de 40 ± 8 ans pour les TRP et de 49 ± 13 ans pour les TR. L'évolution du CFT (clot formation time en secondes) de l'EXTEM au cours du temps était statistiquement différente entre les 2 groupes à T2, T3, T4. Le MCF-A10 (maximum clot firmness en millimètres à 10 minutes) du FIBTEM était significativement différent entre les groupes à T1 et T2 (Fig. 1). Le monitorage de l'hémostase en périopératoire par le ROTEM® pourrait permettre d'identifier des troubles chez les TRP. Parmi les différents paramètres, le CFT de l'EXTEM et l'A10 du FiBTEM semblent modifiés en post-opératoire précoce. D'autres études sont souhaitables pour clarifier l'impact thérapeutique du ROTEM® en transplantation rein pancréas.

Introduction En post-operatoire precoce de transplantation hepatique (TH), le risque infectieux est majore, notamment en raison de l’immunosuppression medicamenteuse. La procalcitonine (PCT) est un biomarqueur utilise pour le diagnostic precoce d’infection bacterienne. Neanmoins, de nombreuses causes non infectieuses d’elevation de la PCT sont egalement rapportees : polytraumatisme, brulure severe, pathologies inflammatoires, causes medicamenteuses (Ig anti-thymocyte) ainsi que le syndrome de reperfusion (PRS) [1] . L’objectif de cette etude etait de mettre en evidence une association entre la survenue d’un PRS lors d’une chirurgie de TH et l’elevation de la PCT a j1 postoperatoire. Patients et methodes Il s’agit d’une etude de cohorte retrospective evaluant l’ensemble des patients ayant beneficie d’une TH entre janvier 2004 et decembre 2010. La survenue d’un syndrome de reperfusion, les valeurs de PCT a j1 ainsi que la survenue d’une infection a j1 ou pre-existante a la transplantation ont ete recueillies. Les analyses statistiques ont ete realisees avec le test de Mann-Whitney. Un syndrome de reperfusion etait defini par la survenue d’une chute de la pression arterielle moyenne de 30 % ou plus pendant au moins une minute au cours des 5 minutes suivant le declampage vasculaire [2] , ou par la necessite d’introduire des amines vasoactives, ou de doubler la dose d’amines. Resultats Deux cent quatorze patients ont ete inclus dans l’etude. Cent seize patients (54,2%) ont presente un syndrome de reperfusion, avec une valeur mediane de PCT de 13 μg/L a j1 ( Tableau 1 , Fig. 1 ). Les valeurs de PCT a j1 etaient statistiquement plus elevees (p Fig. 1 ). Quatre patients (1,9 %) ont presente une infection a j1 ou pre-existante a la transplantation. On ne retrouvait pas de difference significative des valeurs de PCT a j1, que les patients soient infectes ou non (p = 0,49). Discussion La survenue d’un PRS lors d’une TH est associee a une franche elevation des valeurs de PCT a j1, que les patients soient infectes ou non. Ces resultats suggerent que les lesions d’ischemie-reperfusion survenant lors d’une TH sont responsables d’une elevation de PCT. La physiopathologie de ce phenomene reste mal connue.

Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy provides an efficient alternative to heparin as it reduces the likelihood of haemorrhage in critically ill patients with bleeding risk or coagulopathy and increases the haemofilter survival time. Liver failure is a classic contraindication of regional citrate anticoagulation since it carries the risk of citrate accumulation and its metabolic complications, although it could be attractive for this population of patients with high bleeding risk. We report three cases of continuous haemodialysis with regional citrate anticoagulation performed in patients with severe acute liver failure, without accumulation in two cases and with a suspected beginning of accumulation in the third case. For these patients, close monitoring of the total-to-ionized calcium ratio, pH and anion gap is particularly essential to control the safety of citrate infusion. Increasing effluent flow rate eliminates more calcium-bound citrate and therefore limits citrate accumulation and its consequences.

High cut-off membranes are proposed for blood purification therapy in septic shock. However, albumin loss related to these membranes is a major drawback limiting their clinical acceptance. Super High-Flux membranes with an optimized cut-off may combine enhanced middle molecule clearances (inflammatory mediators) with limited albumin loss. The aim of our study was to compare small, middle molecule clearances and albumin loss between continuous hemodialysis using a Super High-Flux membrane (SHF-HD) and conventional continuous hemofiltration (CVVH).

We report the case of a patient who presented hypertension paroxysmal with acute pulmonary oedema followed by cardiocirculatory arrest during gynaecological surgery for resection of latero-aortic lymph nodes suspected to be cervical cancer metastases. This intervention, originally oncologic, has discovered ectopic phaeochromocytoma a posteriori. The management of perioperative serious adverse events revealing the undiagnosed phaeochromocytoma is discussed.

Tuberous sclerosis complex is a genetic multisystem disorder characterised by widespread hamartomas in several organs, including the brain, heart, skin, eyes, kidney, lung, and liver. Hepatic multiple, bilateral angiomyolipomas are a rare and usually asymptomatic complication in patients with tuberous sclerosis. We report here the case of a patient who needed liver transplantation because of debilitating manifestations and mechanical complications of massive liver involvement by multiple angiomyolipomas (severe malnutrition, anorexia and abdominal pain). Seventeen tumors, from 2 to 16 cm in diameter, were identified at examination of the liver explant. No feature suggestive of malignant behaviour was identified at histological examination. In conclusion, this unusual indication of liver transplantation underlines the interest of this therapeutic approach for benign tumors for which the multiplicity of the lesions and their huge volume prevent any attempt at surgical resection.