Platelet-rich fibrin (PRF) can be regarded as an autologous healing biomaterial, incorporating leukocytes, platelets and the majority of the molecules that take part in the tissue healing processes within the autologous fibrin matrix. In this article, the clinical and biological aspects of the action of PRF on bone regeneration in the various fields of application in oral surgery are analyzed.

L'implantologie basale est une discipline en plein essor dont les champs d'application sont vastes et encore méconnus. En effet, si la technologie de ces implants à plateaux d'assise existe depuis plus de 20 ans, le développement des thérapeutiques associées est demeuré très confidentiel. Cet article en rappelle les principales étapes historiques, les fondements théoriques, les principes technologiques avant de décrire en détail les techniques chirurgicales associées et leurs implications thérapeutiques. Il pose ainsi les bases d'une prise en charge complète des lésions anatomiques des étages moyen et inférieur du massif facial, des plus simples aux plus complexes. Car si l'utilisation strictement dentaire de ces implants s'est révélée très intéressante, c'est réellement au cours des réhabilitations délicates de grande envergure que le concept orthopédique qui les sous-tend a su montrer son efficacité.

Le 2e Symposium international sur les facteurs de croissance ou SyFac 2005 a rassemblé plus de 600 participants et des conférenciers de huit nationalités à Nice le samedi 28 mai 2005. Il a permis de faire le point sur les connaissances fondamentales et cliniques associées à trois familles de concentrés plaquettaires (PRP, PRF et PRGF) utilisées en chirurgie de greffe osseuse, chirurgie implantaire, parodontale et maxillofaciale.

L'implantologie fondée sur l'ostéointégration d'implants endo-ossseux, enfouis ou non enfouis, constitue désormais une donnée avérée de la science. Le raccourcissement des temps de traitement implantaire, et plus précisément la mise en charge immédiate des implants peut être pratiquée de manière fiable et sure. Son développement est fondé sur des notions de confort pour les patients mais aussi sur des considérations biologiques et fonctionnelles. Le but de cet article est de présenter deux protocoles de mise en charge immédiate des restaurations implantoportées dans le traitement de l'édenté complet mandibulaire et de discuter des facteurs de sa réussite liés à la conception prothétique du bridge complet provisoire.

L'implantologie fondée sur l'ostéo-intégration d'implants endo-osseux, enfouis ou non enfouis, constitue désormais une donnée avérée de la science. Le raccourcissement du temps de traitement implantaire, et plus précisément la mise en charge immédiate des implants, est de plus en plus pratiquée. Son développement est fondé sur des notions de confort pour les patients mais aussi sur des considérations biologiques et fonctionnelles. Le but de ce premier article est de collecter et d'analyser les données cliniques publiées sur la mise en charge immédiate des restaurations implantoportées dans le traitement de l'édenté complet mandibulaire afin de mieux connaître sa prédictibilité et de déterminer les facteurs implantaires et chirurgicaux de son succès.

Le système FM-Clip® (Faux-Moignon Clip) représente une évolution conceptuelle et technique importante de l'utilisation des faux moignons monoblocs en prothèse implantoportée. Développé pour la réalisation de bridges de courte et moyenne portée sur l'implant EVL® de SERF®, ce système doit son efficacité à un protocole d'empreinte aisé et précis permettant la réalisation simplifiée des bridges implantaires provisoires et d'usage. Il contribue ainsi à l'amélioration des rapports entre un praticien implantologiste et ses confrères omnipraticiens : en effet, ces nouveaux faux-moignons permettent au praticien chirurgien de renvoyer les patients implantés à ses correspondants après validation esthétique et fonctionnelle des implants par la prothèse provisoire ; la réalisation de la prothèse d'usage devient alors très simple. Ainsi, l'efficacité du système FM-Clip® contribue tout particulièrement à la sérénité des exercices cliniques des praticiens implantologistes et de leurs correspondants omnipraticiens.

La recherche de protocoles favorisant l'hémostase et la cicatrisation est un problème récurrent dans toutes les disciplines chirurgicales. Les concentrés plaquettaires, en tant que colles biologiques enrichies en cytokines, offrent de nouvelles voies de recherche innovantes. La première génération de ces adjuvants chirurgicaux, généralement dénommés concentrated platelet-rich plasma (cPRP), est issue des technologies des colles de fibrine autologues. Les différentes sortes de cPRP furent testées dans de nombreuses situations cliniques, en particulier en chirurgie orale et maxillofaciale. Mais c'est la seconde génération de concentrés plaquettaires, le platelet-rich fibrin (PRF), qui offre les applications cliniques les plus performantes. En effet, le PRF induit la cicatrisation accélérée des tissus grâce au développement d'une néovascularisation efficace, à une fermeture accélérée des plaies avec remodelage rapide du tissu cicatriciel et à une absence quasi totale de suites infectieuses. Les concentrés plaquettaires à usage topique, en particulier le PRF, représentent ainsi de nouveaux adjuvants thérapeutiques complémentaires, à condition d'être capables d'en évaluer de manière impartiale et rigoureuse les effets réels.

Toxic epidermal necrolysis (TEN) and Stevens-Johnson syndrome (SJS) are considered to be drug-induced diseases, and are characterized by extensive mucocutaneous disorder and epidermal necrosis which result in the detachment of the epidermis. Inactive and active forms of metalloproteinases (MMP2 and MMP9) secreted by skin explants maintained in organ culture for 72 h and in blister fluid from two TEN and three SJS patients were investigated. Interestingly, lesional skin from both the TEN and the SJS patients cultured for 3 days in conditioned medium showed high levels of both 72 kDa progelatinase A and 66 kDa activated gelatinase A, and the 66 kDa activated form was not observed in cultures of skin from control individuals. Furthermore, indirect immunodetection showed the presence of MMP2 and MMP9 in TEN and SJS patients’ skin. Increased gelatinase activity in the culture medium of TEN and SJS skin maintained in organ culture and in blister fluid indicates that these gelatinases may be responsible for the detachment of the epidermis in these drug-induced necrolyses.

Le massif facial est un carrefour où s'entremêlent fonctions sensorielles, respiratoires, digestives, posturales et dynamiques. Son architecture demeure l'une des plus complexes des organismes mammifères supérieurs. Et les lésions anatomiques des étages inférieurs et moyens de la face, qu'elles soient traumatiques, tumorales, infectieuses, congénitales ou génétiques, sont extrêmement difficiles à réhabiliter. Comme dans les deux précédents articles, les stratégies de reconstruction maxillo-faciale par implants à plateaux d'assise appliquent le concept orthopédique de cicatrisation osseuse en appui sans cisaillement avec fixateurs externes. Cependant, étant donné l'ampleur des pertes de substance, les données posturales et dynamiques deviennent cruciales. Cet article présente donc l'ensemble des paramètres à prendre en compte dans le cadre des traitements de ces situations extrêmes, et développe tout particulièrement les concepts de pyramides d'équilibration. Puis, la théorie sera illustrée par la description pas à pas d'un cas complexe de reconstruction maxillo-faciale à l'aide de ces implants, afin de discuter des problèmes rencontrés dans de tels traitements et d'ouvrir notre réflexion sur les améliorations technologiques encore nécessaires pour faire face à l'ensemble des situations cliniques.

Le PRF (Platelet Rich Fibrin) appartient à une nouvelle génération de concentrés plaquettaires recherchant des modes de production simplifiés et sans manipulation biochimique du sang (héparine, EDTA, thrombine bovine, Chlorure de calcium...). Dans ce quatrième article, nous avons cherché à corréler la biologie précédemment évaluée du PRF avec de premiers résultats cliniques établis, afin de déterminer les champs d’applications potentielles de ce biomatériau. Notre raisonnement s’articule autour de quatre événements fondamentaux de la cicatrisation : l’angiogenèse, le contrôle immunitaire, la captation des cellules souches circulantes et l’épithélialisation de couverture de la plaie. En effet, toutes les applications cliniques connues du PRF mettent en évidence une cicatrisation accélérée des tissus grâce au développement d’une néovascularisation efficace, d’une fermeture accélérée des plaies avec remodelage rapide du tissu cicatriciel et d’une absence quasi totale de suites infectieuses. Ces premiers travaux permettent donc d’envisager de nombreuses applications à venir pour le PRF, tant en chirurgie plastique qu’en chirurgie osseuse, à condition d’être capable d’en évaluer de manière impartiale et rigoureuse les effets réels.

Introduction. – Le PRF (Platelet Rich Fibrin) appartient à une nouvelle génération de concentrés plaquettaires recherchant des modes de production simplifiés et sans manipulation biochimique du sang (héparine, EDTA, thrombine bovine, chlorure de calcium...).But. – Dans ce troisième article, nous nous sommes intéressés aux aspects immunitaires de ce biomatériau. En effet, au cours de la production du PRF par centrifugation, les plaquettes ne sont pas les seuls éléments figurés du sang à être activés : les leucocytes vont également sécréter des cytokines en réaction aux phénomènes hémostatiques et inflammatoires provoqués artificiellement dans le tube centrifugé.Méthodes. – Nous avons donc entrepris le dosage de cinq molécules au sein des différentes composantes du PRF : trois cytokines pro-inflammatoires (IL-1β, IL-6 et TNF-α), une cytokine anti-inflammatoire (IL-4) et un facteur de croissance clé de l'angiogenèse (VEGF). Ces valeurs sont corrélées à celles obtenues dans le plasma (sang total non activé) et dans le sérum (sang total activé).Conclusion. – Nos résultats laissent penser que le PRF aurait des capacités de régulation des phénomènes inflammatoires et de stimulation de l'immunité par chimiotactisme. Ce concept pourrait expliquer l'absence quasi systématique de suites opératoires infectieuses lorsque le PRF est utilisé en adjuvant chirurgical.

De nombreuses années de recherche ont été nécessaires pour accepter le concept d'implantation immédiate post-extractionnelle (IIPE). Cette approche combine les processi de cicatrisation post-extractionnelle avec la phase d'ostéo-intégration des implants et présente des avantages autant physiologiques que psychologiques. Les limites de l'implantation immédiate post-extractionnelle peuvent aujourd'hui être repoussées à l'aide du PRF®, Platelet-rich fibrin. Le PRF® est présenté comme une nouvelle technique capable d'améliorer la cicatrisation ainsi que la régénération osseuse et muqueuse péri-implantaire. Les résultats des études cliniques sont très encourageants. Mais d'autres travaux sont encore nécessaires pour approfondir les mécanismes biologiques du PRF® et étendre son champ d'application, à l'heure où l'adoption définitive de la Loi de bioéthique, qui prévoit une dérogation autorisant les prélèvements de cellules et de tissus autologues en cabinet dentaire libéral, ouvre la voie à la reconnaissance officielle de la technique du PRF® par le ministère de la Santé.

Les reconstitutions tomodensitométriques des maxillaires font partie des outils les plus performants à la disposition des praticiens pour maîtriser et réaliser leurs traitements implantaires. Cependant, la pénombre et la diffusion, deux phénomènes physiques indissociables de l’utilisation des rayons X, peuvent grandement nuire à la précision de ces examens radiologiques. L’objectif de cet article est de présenter ces deux phénomènes et les pièges qu’ils induisent au cours de la pratique implantaire. Sur un maxillaire édenté, leur association fera apparaître les interfaces entre les éléments osseux et les cavités aériennes au détriment du volume osseux résiduel. Sur un crâne facial ayant subi une grosse chirurgie d’exérèse, la diffusion accrue des rayons au sein des masses fibreuses cicatricielles induira une surévaluation des volumes des structures osseuses résiduelles. Ces deux pièges sont inévitables et il est important d’en tenir compte afin d’éviter de se fier aveuglément aux données issues des scanners préimplantaires.

L’implantologie maxillo-faciale à plateaux d’assise est une discipline en plein essor dont les champs d’application sont vastes et encore méconnus. En effet, si la technologie de ces implants existe depuis plus de 20 ans, le développement des thérapeutiques associées est demeuré très confidentiel. Ce premier article en rappelle les principales étapes historiques, les fondements théoriques, les principes technologiques avant de décrire en détails les techniques chirurgicales associées et leurs implications thérapeutiques. Il pose ainsi les bases d’une prise en charge complète des lésions anatomiques des étages moyens et inférieurs du massif facial, des plus simples aux plus complexes. Car si l’utilisation strictement dentaire de ces implants s’est révélée très intéressante, c’est réellement au cours des réhabilitations délicates de grande envergure que le concept orthopédique qui les sous-tend a su montrer son efficacité.

Le bistouri ultrasonore est un instrument capable de découper avec précision les tissus durs et de faciliter le clivage des interfaces solides. Pour cela, il utilise des microvibrations de moyenne fréquence générées par un transducteur piézoélectrique et appliquées à des inserts durcis au nitrure de titane et/ou diamantés. Grâce à sa vaste gamme d’inserts, il trouve de nombreuses applications en chirurgie orale et maxillofaciale, qu’il s’agisse d’avulsions dentaires non traumatiques, de surfaçages radiculaires et débridements de poches parodontales, ou encore de curetages de kystes. Il propose également un protocole simplifié pour la réalisation des sinus-lifts. Enfin, il offre une vraie révolution dans la chirurgie de greffe osseuse en permettant la découpe précise et non traumatique des greffons. Cet article en présente les aspects physiques, technologiques et cliniques et entame une discussion sur ses applications les plus prometteuses. Car s’il demeure un outil sécurisant et performant dans de nombreuses circonstances, il est cependant important de lui définir un champ d’application raisonné. The ultrasonic lancet is a surgical device able to cut out with precision hard tissue and to facilitate the solid interfaces cleavage. It uses microvibrations of intermediate frequency generated by a piezoelectric transducer and applied to titanium nitride hardened and/or diamond-coated inserts. With its vast range of inserts, it finds many applications in oral and maxillofacial surgery, such as non-traumatic dental avulsions, root surfacing and bone defect debridement, or cyst removal. It also proposes a simplified protocol for the sinus lift surgery. Lastly, it offers a true revolution in the bone grafting surgery by allowing precise and non-traumatic graft harvesting. This article presents its physical, technological and clinical aspects and discusses its most promising applications. Indeed, although the ultrasonic lancet remains a safe and powerful tool in many circumstances, it is however significant to define a reasoned application field to it.

Si les implants à plateaux d’assise permettent les réhabilitations maxillomandibulaires et faciales les plus complexes, il est également possible de les utiliser dans le cadre de réhabilitations dentaires partielles. Cependant, de telles applications mettent particulièrement en évidence la difficulté d’appliquer un concept orthopédique de cicatrisation en appui sans cisaillement au sein d’un front occlusal naturel avec toutes ses imperfections. L’objectif de cet article est d’analyser ces édentements partiels avec les critères technologiques de l’implantologie à plateaux d’assise. Il devient alors possible de développer un raisonnement clinique permettant de faire les choix thérapeutiques les mieux adaptés, ce qui se trouve illustré par deux cas cliniques exemplaires. Enfin, la prise en compte et en charge de nombreux paramètres supplémentaires constitue un élément de discussion récurrent pour ce genre de réhabilitations partielles.

L’implantologie à plateaux d’assise repose sur des fondements biologiques et biomécaniques profondément différents de l’implantologie axiale. Il ne s’agit plus d’implants ankylosés pour supporter une contrainte, mais d’implants dont l’intégration se fait par la contrainte. Ce nouveau raisonnement thérapeutique peut paraître déroutant au début, et une bonne compréhension des différents types de complications précoces ou tardives et de leur origine biomécanique et/ou infectieuse est nécessaire avant d’envisager une réintervention éclairée. Au final, la gestion des suites et des échecs thérapeutiques, bien plus que la réussite d’un traitement, met en évidence le degré de maîtrise théorique et clinique d’un praticien. Il est donc souhaitable, d’un point de vue légal, que chacun prenne conscience des responsabilités et des risques qui sont mis en jeu au cours de ces réinterventions.

Bien que l’implantologie à plateaux d’assise sous ces différentes formes existe depuis presque 30 ans, il n’existe pas encore d’étude clinique statistique de grande ampleur disponible dans la littérature internationale à ce jour. L’objectif de ce dernier article est donc de tenter d’établir une première étude rétrospective ne portant que sur les réhabilitations maxillaires et/ou mandibulaires complètes par implants maxillofaciaux à plateaux d’assise réalisées à la clinique Milan à Paris de 1994 à début 2004, ce qui exclut du champ de ce travail les réhabilitations qui n’intéressent qu’un secteur d’arcade dentaire. Nos résultats sont classés en quatre tableaux distincts afin de déterminer les statistiques générales de notre exercice, l’influence du contexte occlusofonctionnel et du type de réhabilitation (implantaire stricte ou mixte dento-implantoportée) sur l’apparition de suites précoces ou tardives, d’en évaluer la nature et la fréquence et de mettre en évidence le rôle du tabac et du bruxisme dans leur apparition. Au final, les résultats de cette technique sont très prometteurs, en particulier pour le traitement des situations cliniques les plus délicates, chez les patients les plus fragiles.