Post-Obstructive Diuresis (POD) is a polyuria that occurs following the release of an obstruction from the urinary tract that prevents the flow of urine. POD requires prompt diagnosis to avoid complications. Although its pathophysiology is better understood, there is little scientific evidence for its treatment. Restoration of renal homeostasis requires correction of blood volume and electrolyte disturbances to prevent complications, which can be serious. In this article, we propose a synthesis of knowledge on the subject, as well as a management strategy.& COPY; 2023 Societe Nationale Franc,aise de Medecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le syndrome de levée d’obstacle (SLO) est une polyurie survenant à la suite de la libération des voies urinaires d’un obstacle empêchant l’écoulement de l’urine. Le SLO nécessite un diagnostic rapide afin d’éviter ses complications. Bien que sa physiopathologie soit mieux comprise, il n’existe que peu d’évidence scientifique pour son traitement. Le rétablissement d’une homéostasie rénale passe par une correction de la volémie et des troubles électrolytiques afin de prévenir les complications qui peuvent être graves. Nous proposons, dans cet article, une synthèse des connaissances sur le sujet, ainsi qu’une stratégie de prise en charge.

Tandis que l’hyperkalisémie est fréquente chez les patients hémodialysés chroniques et est associée à une hausse de la mortalité, les évidences concernant les options de traitement restent limitées. Nous avons ainsi comparé l’effet du Patiromer et du Sodium Polystyrene Sulfonate (SPS) sur le contrôle du potassium au sein de cette population. Après évaluation de 180 patients hémodialysés chroniques prévalents, nous avons inclus 52 patients avec des valeurs de potassium pré-dialyse > 5,1 mmol/L sans chélateur dans une étude en crossover comparant le Patiromer 16,8 g 1×/jour au SPS 15 g avant chaque repas, administrés les jours de non-dialyse. La durée de traitement était de 4 semaines avec une période intermédiaire de wash-out de 2 semaines. L’ordre d’attribution des traitements a été randomisée. Les taux sériques de potassium ont été mesurés en pré-dialyse avant chaque séance. La tolérance a été évaluée sur une échelle semi-quantitative allant de 0 à 10. Des modèles de régression linéaires mixte avec effet aléatoire sur l’intercept ont été utilisés. Quarante-cinq patients ont terminé l’étude sans valeur manquantes sur les variables considérées. L’âge moyen était de 66,3 ± 19,2 ans avec 74 % d’hommes et 44 % de diabétiques. Les taux sériques hebdomadaires moyens de potassium pré-dialyse étaient de 4,5 ± 0,7 mmol/L et 5,0 ± 0,5 mmol/L sous SPS et Patiromer respectivement. Le traitement par SPS était associé à une diminution de 0,47 mmol/L des taux sériques hebdomadaires moyens de potassium pré-dialyse comparé au Patiromer (p < 0,001). Le score de tolérance était de 6,0 ± 2,4 et 7,0 ± 1,8 sous SPS et Patiromer respectivement (p < 0,001). Chez les patients hémodialysés chroniques, un traitement de SPS 15 g avant chaque repas les jours de non-dialyse résulte en des taux sériques de potassium pré-dialyse inférieurs comparé à un traitement de Patiromer 16,8 g 1×/jour, bien que la tolérance soit inférieure.

L’insuffisance rénale aiguë acquise en communauté (IRA-AC) est un problème majeur de santé publique. Nous avons cherché à mieux définir son épidémiologie et ses facteurs de risque dans une population urbaine européenne. Étude prospective observationnelle aux urgences d’un hôpital universitaire, identifiant chaque patient > 16 ans admis avec un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) < 60 mL/min et un déclin de celui-ci selon les critères KDIGO 2012. Les patients précédemment connus pour un TFG < 60 mL/min et sans diminution significative du TFGe étaient exclus. Du 1er mai au 21 juin 2013, 8464 patients ont été admis aux urgences. Parmi-ceux-ci, 326 patients (3,8 %) avaient une IRA-AC. L’âge moyen était de 75 ± 15 ans, 60 % étaient des hommes. Un tiers des patients avait une IRC préalable, 22 % étaient connus pour un diabète et 55 % pour une HTA. L’étiologie était prérénale, rénale, postrénale, multifactorielle dans 77, 7,7 et 9 % des cas. L’utilisation des bloqueurs du SRA et des diurétiques a été retrouvée chez 47 % et 41 % des patients. La médiane de durée de séjour hospitalier était de 12 jours versus 8 jours pour les patients avec et sans bloqueurs du SRA et/ou diurétiques (p = 0,023). L’admission aux SI et la mise en dialyse ont été nécessaires chez 10 et 3 % des patients respectivement. La mortalité à 90 jours a été de 12,3 %. En Europe, I’IRA-AC est fréquemment rencontrée chez les patients âgés, de sexe mâle et hypertendus. Un traitement avec des bloqueurs du SRA et/ou des diurétiques est associé avec un séjour hospitalier prolongé. Ces résultats suggèrent que la sévérité de l’IRA-AC pourrait être diminuée à l’aide d’une éducation thérapeutique ciblée sur la discontinuation temporaire des diurétiques et des bloqueurs du SRA en cas d’affection aiguë.

Introduction and Aims: Acute kidney injury (AKI) is an important public health problem.AKI is a risk factor for progression of kidney disease, incidence of chronic kidney disease (CKD) and mortality.The aim of the study was to assess characteristics, renal survival and mortality of patients who developed AKI stage 3, according to KDIGO guidelines, and needed renal replacement therapy (RRT), not in intensive care unit.Methods: All patients who required RRT due to AKI stage 3 along two years were included, excluding patients in intensive care unit.Demographic and personal history data, previous renal function, cause of AKI, renal function, renal survival, and mortality at one, three, six and twelve months after AKI were recorded.Results: A total of 107 patients were enrolled (incidence 134 patients/106 population/ year).Mean age 72.2±13.9(range 25-92), 57.9% men.Patient's characteristics: 77.6% were hypertensive, 40.2% were diabetics, 45.8% were dyslipemics, 41.1% were obese, 27.1% were smokers, and 61.2% with chronic renal failure (eFG<60mil/min) of which 54% stage 3, 36.5% stage 4, and 9.5% stage 5. Cause of AKI: renal disease 63.6%, prerrenal 28.9% and obstructive causes 7.5%.Renal function: Serum creatinine before AKI 1.78±1.12mg/dL; maximum serum creatinine during AKI hospitalization 7.39 ±4.43mg/dL; at discharge, 2.64±1.62mg/dL;one month later, 2.07±1.36mg/dL;three months later, 2.35±1.60mg/dL;six months later, 2.25±1.85mg/dLand one year later, 1.95±1.14mg/dL.During hospitalization, 24.3% died, 16.8% kept on RRT at discharge, and 58.9% recovered partial or completely renal function.One month after AKI, 31.7% had died, 15.8% kept on RRT, and 52.5% preserved renal function, 5.6% was missing.Three months later, 45.7% died, 10.9% kept on RRT, and 43.5% preserved renal function, 14% was missing.Six months later, 48.3% had die, 10% kept on RRT, and 33.3% preserved renal function, 8.3% were missing.Finally, one year after AKI, 71.8% of patients had died, 9.9% needed RRT, 18.3% recovered partial or completely renal function and 33.6% missing.AKI in diabetic or dyslipemic patients has an increased mortality ( p=0.03 and p=0.06 respectively).CKD before AKI is not associated with increased mortality.Renal function according to KDOQI classification of patients who had AKI stage 3 was: at discharge: stage 1 1.6%, 2 16.1%, 3 24.2%, 4 37.1% and 5 21.0%; three months after AKI : stage 1 2.5%, 2 15%, 3 30%, 4 32.5% and 5 17.5%; six months after AKI: 1 6.5%, 2 12.9%, 3 38.7%, 4 19.4% and 5 19.4% and one year after AKI, renal function was: 2 25%, 3 41.7%, 4 25% and 5 8.3%.Conclusions: In our health area AKI stage 3 requiring RRT have a incidence similar to other studies.Mortality in AKI patients exceeds 70% one year after AKI episode and renal survival decreases in this period.Nephrology follow-up must be established in patients who survive AKI.The develop of tools to identify high-risk patients and to promote renal recovery is important to reduce burden of CKD and mortality.

Les patients avec maladie rénale chronique (MRC) sont particulièrement prédisposés à l’insuffisance rénale aiguë acquise en communauté (IRA-AC). Nous avons cherché à mieux définir les caractéristiques de l’IRA-AC chez les patients avec MRC. Étude prospective observationnelle aux urgences d’un hôpital universitaire, identifiant chaque patient > 16 ans admis avec un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) < 60 mL/min. Les patients précédemment connus pour un TFGe < 60 mL/min ont été inclus dans cette analyse et une IRA surajoutée était définie comme une baisse du TFGe par rapport aux valeurs de base selon les critères KDIGO 2012. Du 1er mai au 21 juin 2013, 8464 patients ont été admis. Un TFGe < 60 mL/min était présent chez 664 patients (8 %), dont 439 avaient une MRC. Une IRA-AC a été diagnostiquée chez 101 (23 %) des patients avec MRC. L’IRA-AC était pré-rénale, rénale et post-rénale dans 73, 17 et 9 % des cas. La présence d’un diabète conférait 70 % de chance de plus d’avoir une IRA-AC. Les patients avec IRA–AC avaient des bloqueurs du SRA et des diurétiques dans 53 et 54 % versus 38 et 45 % chez ceux sans IRA-AC (p < 0,001). La mortalité à 3 mois était de 6 % chez les patients avec MRC seule et 9 % chez ceux avec IRA–AC surajoutée (ns). La médiane de durée du séjour hospitalier a été de 8 jours (IQR : 2–17) chez les patients admis aux urgences avec MRC seule et de 12 jours (IQR : 4–30) chez ceux avec IRA–AC surajoutée (p < 0,003). L’IRA-AC est plus souvent rencontrée chez les patients diabétiques avec MRC et chez ceux traités par diurétiques et bloqueurs du SRA. Elle est associée à un possible surcroît de mortalité à court terme et à une prolongation significative du séjour hospitalier. Certains cas d’IRA-AC pourraient être probablement évités chez ces patients, à l’aide d’une éducation thérapeutique ciblée sur la discontinuation temporaire des diurétiques et des bloqueurs du SRA en cas d’affection aiguë entraînant une instabilité hémodynamique.

The cardiorenal syndrome refers to a group of conditions resulting in cardiac and renal dysfunctions. The mechanisms contributing to this syndrome depend on which organ is primarily affected. Even if the correction of a potential underlying cause is the first therapeutic step, appropriate fluid management is nonetheless essential. Both diuretics and ultrafiltration strategies are discussed and new possible treatments are mentioned.

Anemia occurs frequently in patients with chronic kidney disease (CKD), especially in the later stages, and the main etiologies are decreased production of erythropoietin (EPO) as well as iron and vitamin deficiencies. For these reasons, it is essential to detect anemia in patients with CKD and to investigate the etiology. If anemia (Hb < 100 g/l) persists after substitution of deficiencies, treatment with recombinant human erythropoietin (rHuEPO) should be considered. New guidelines (KDIGO - August 2012) have just been published by the National Kidney Foundation (NKF) for the management of anemia in patients with renal failure. This article reviews the principles and innovations in management in 2013.

La procalcitonine est un biomarqueur d’infection mais aussi de severite des infections, notamment chez les patients admis en hospitalisation en court sejour. Le pronostic des pathologies aigues chez le sujet âge est difficile a evaluer car il est a la fois lie a la pathologie aigue et a d’autres facteurs tels que le statut fonctionnel ou les pathologies chroniques associees. Peu de biomarqueurs ont ete etudies dans ce cadre. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’interet de la procalcitonine afin de predire la mortalite a court terme dans une cohorte de patients admis en court sejour geriatrique. Il s’agit d’une etude prospective d’observation realisee aux Hopitaux universitaires de Geneve, en Suisse. Ainsi, 218 patients âges de 75 ans et plus, admis en court sejour geriatrique, ont ete inclus apres avis du comite d’ethique. Les donnees demographiques, cliniques, et biologiques, ainsi que la mortalite a 30 jours ont ete repertoriees. Ainsi, l’âge moyen est de 85 ans. A J30, huit patients sont decedes. La mortalite est positivement associee au taux d’albumine et de vitamine B12 (OR 0,72 et 0,99 respectivement). La presence d’un syndrome de reponse inflammatoire systemique (SIRS) et une elevation de la procalcitonine (≥ 0,5 ng/mL) sont associees a une surmortalite (OR 27,8 et 24,5 respectivement), independamment du statut fonctionnel et des co-morbidites. De maniere non attendue, l’elevation des valeurs de procalcitonine est associee a une augmentation de la mortalite chez des patients presentant aussi bien une pathologie infectieuse que non infectieuse. Le modele statistique utilise explique 60 % de la variance de la mortalite. Cependant, compte tenu du faible taux de mortalite precoce, une etude validant l’utilisation de ces marqueurs cliniques et biologiques simples (SIRS, procalcitonine, albumine et vitamine B12) est necessaire.

Procalcitonin (PCT) is a well known marker of sepsis and also predicts mortality in severely ill patients with sepsis. Clinical and functional status with comorbities are prognostic factors of early mortality in elderly population but few biological markers are available. The aim of this study was to assess whether procalcitonin may be a predictor of 30-day mortality in acutely ill elderly patients. A prospective observational study conducted in Geriatric teaching hospitals in Geneva. A population of 218 elderly patients aged 75 years or older, admitted in acute geriatric care unit, were included according to ethical committee advisory. Demographic, functional, clinical, and biological characteristics present at admission, and 30-day mortality were reported. Mean age population was 85 years old. At day 30, eight patients died. High albumin and vitamin B12 levels were independently associated with decreased mortality (adjusted OR = 0.72 and 0.99, respectively). Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and an elevated PCT level (≥ 0.5 ng/mL) were associated with 30-day mortality (adjusted OR = 27.8 and 24.5, respectively), independently from functional status and comorbidities. Unexpectedly, elevated PCT values were associated with increased mortality in patients with infectious and non-infectious pathologies. The statistical models used allow us to predict 60% of the variability of mortality. Simple clinical and biological markers (SIRS, procalcitonin, albumin and vitamine B12) are independently associated with 30-day mortality. Further validation cohort study is needed to assess these parameters as a tool for early prognosis in elderly patients admitted in acute care wards.

Metabolic acidosis is not uncommon in clinical medicine. The kidney plays a pivotal role to maintain acid-base homeostasis. Understanding renal acid-base metabolism is essential to make an effective approach to the diagnosis and management of metabolic acidosis. Clinical approach includes the serum anion gap which allows to classify metabolic acidosis as increased anion gap or non-anion gap acidosis. Renal tubular acidosis refers to a group of functional disorders which differ depending on the localisation of the tubular defect. The management of metabolic acidosis is discussed according to the causes. The indications to use sodium bicarbonate are discussed as well as its potential adverse effects in some conditions.

To the Editor: We do agree with most of Tan and Lim's excellent comments and would like to add the following. First, as discussed in the manuscript, the population of the study was different from previous studies;1 this decreases the appropriateness of the comparison of the study's results with previous reports, although if it includes less-severe infections, only bacterial infection were considered. The exclusion of the subjects was only of individuals who were unable to give consent during the whole hospitalization period, and no septic shock was excluded from final analysis (data not shown). The low sensitivity of sepsis to predict the presence of infection is well explained and not surprising; as stated by Tan and Lim themselves, this is probably related to the well-known atypical presentation of infection.2 As already discussed, the modification of inflammatory pathway related to aging may also be of great importance.1 Second, the sample studied came from acute-care geriatric wards and thus was older and different from the population to which procalcitonin (PCT) was usually applied, so it can be considered to be skewed when compared with the later studies, but the latter can also be considered as skewed when compared with usual geriatric patients. It is useful information to know when a test is subject to spectrum bias namely, “when a diagnostic test has different sensitivities or specificities in patients with different clinical manifestations of the disease for which the test is intended.”3 Third, we support the idea of reporting the positive and negative likelihood ratios, but up to now, only six recent papers4-9 have reported likelihood ratios, compared with 138 articles that reported “predictive values” of the 258 discussing sensitivity concerns, of 729 papers on PCT. So we thought that, for the regular clinician, the figures proposed in the table would be sufficient. As our correspondents show, these parameters are easy to compute from sensitivity and specificity. Tan and Lim also emphasize the fact that systemic inflammatory response syndrome may not be an appropriate marker of infection in older people because of its nonspecific nature. It has been suggested that atypical manifestations such as falls or delirium are of better value, particularly in the initial presentation. We had made the statement and therefore included those variables in our prediction models. They were not statistically significantly associated with a sepsis on the fifth day after admission. We also tried to determine the best cutoff value for procalcitonin, and the level of 0.5 seemed to be the most appropriate. Finally, we agree with the conclusions of Tan and Lim that PCT is not a first-line test in elderly patients admitted to an acute geriatric ward, as our study emphasized; this result is of particular value, because a study conducted in younger populations showed positive results of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome.3 Yet the usefulness of PCT needs further evaluation to establish its diagnostic yield in other elderly populations such as severely ill patients without evident infection. Financial Disclosure: None. Author Contributions: Gaëtan Gavazzi: preparation of the manuscript (response to the letter) and responsible for the scientific aspect of the study. François Herrmann, Fabien Stucker, Jean Daniel Graf, Jean Pierre Michel, and Karl Heinz Krause participated equally in the preparation of the manuscript. Sponsor's Role: No sponsor.