Ende Dezember 2009 bis Ende Januar 2010 ereignete sich in Ulm (Baden-Württemberg) und Neu-Ulm (Bayern) der bislang größte Legionellenausbruch in Deutschland. Insgesamt wurden 64 Erkrankungsfälle bekannt. 60 Patienten mussten stationär im Krankenhaus behandelt werden, und fünf Patienten verstarben an der Infektion. Ausgelöst wurde dieses Geschehen durch ein Nassrückkühlwerk einer Großklimaanlage im Stadtzentrum Ulm. Die Quellensuche gestaltetet sich äußerst schwierig, da diese Anlagen in Deutschland grundsätzlich weder anzeige- noch genehmigungspflichtig sind. Wir berichten im vorliegenden Beitrag über die Quellensuche und die getroffenen Maßnahmen sowie die Kommunikation und Koordination während der Ausbruchsuntersuchung. Regulatorische Maßnahmen, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und dem Europäischen Netzwerk für Legionellosen (EWGLI) vorgeschlagen und bereits in zahlreichen anderen europäischen Ländern umgesetzt sind, wären wünschenswert, um solchen Ausbrüchen zukünftig vorbeugen zu können.

Between December 2009 and the end of January 2010, the largest hitherto known outbreak of Legionella in Germany took place in the cities of Ulm and Neu-Ulm. Of a total of 64 patients involved, 60 patients had to be hospitalized, and 5 patients died from the infection. This event was caused by a wet cooling tower of a large air conditioning system in the city center of Ulm. The search for the source of the Legionella emission was extremely difficult, since these plants are neither notifiable nor subject to authorization in Germany. We report about the search for the source and the measures to control the outbreak. We also discuss communication and coordination during these investigations. Regulatory measures as proposed by the World Health Organization (WHO) and the European Network for Legionellosis (EWGLI) and already implemented in numerous other European countries would be desirable to prevent such outbreaks in the future.