Various approaches for endoscopic and minimally invasive thyroid operations have been reported, with some becoming popular to date. The aim of these procedures is to reduce and prevent visible scars in the neck. This led to the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) technique applicable in small thyroid specimen. To amend TOETVA and to broaden the indication for transoral thyroid surgery, our aim was to combine the TOETVA with the retroauricular endoscopic cephalic access thyroid surgery (EndoCATS) facelift approach. After successful implementation of the TOETVA technique in 2017, we evaluated the transoral technique regarding feasibility and safety in well-selected patients in Germany and Austria. With the combination of TOETVA and EndoCATS, we were able to optimize the extraction process of the specimen by avoiding damage to the thyroid capsule and to broaden the indication of transoral surgery by operating on thyroid glands with higher volume. Patients’ characteristics, surgical outcome and complications were determined. Seventy-one transoral procedures were performed in 70 patients. The TOETVA procedure was performed in 60 patients, and 10 female patients underwent TOVARA with transoral thyroid lobe mobilization and removal of the specimen via the retroauricular access. Overall, median operation time was 205 min (range 96–370 min) and permanent RLNP rate was 1% accordant to 99 nerves at risk (39 hemithyroidectomies, 29 total thyroidectomies, 2 parathyroid resections, and 1 thyroglossal cyst resection). No conversion to conventional open surgery was necessary. Long-term mental nerve injury occurred in two patients. No infection was identified. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach is both feasible and safe in Western Europe. The combination of the TOETVA with the retroauricular endoscopic cephalic access thyroid surgery (EndoCATS) facelift approach, called TOVARA, is a promising opportunity to allow for thyroid surgery without a visible scar in specimen with volume of more than 40 ml also.

Vor mehr als 10 Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen aus Deutschland erstmals über die Möglichkeit der transoralen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie berichtet. Diese waren im Rahmen der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) entwickelt und evaluiert worden. Während sich diese Techniken in Europa und Amerika zunächst nicht durchsetzen konnten, wurden vor allem in Asien verschiedene Techniken weiterentwickelt, hierunter die transorale endoskopische Operation über den sog. vestibularen Zugang – TOETVA. Diese Technik kommt mittlerweile in vielen auch nichtasiatischen Ländern routinemäßig zum Einsatz. Wir berichten über erste Erfahrungen mit der TOETVA-Technik.

More than 10 years ago various research groups in Germany first reported the possibility of transoral surgery of the thyroid and parathyroid glands. These were developed and evaluated within the framework of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). While development of these innovative and new techniques that enabled surgery without visible scars did not become well accepted in Europe and America, it led to an optimized transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA), which was implemented particularly in Asia. We report the preparation, step-by-step implementation, and first promising results for TOETVA of an international surgical cooperation. A Thai-Austrian-German cooperation was started in June 2017. Between June and November 2017 the first 10 TOETVA procedures were performed in female and male patient(s) presenting with single thyroid nodules, sporadic primary hyperparathyroidism and solitary parathyroid adenoma or thyroglossal duct cysts. The TOETVA technique was performed using 3 laparoscopic ports inserted at the oral vestibule and a CO2 insufflation pressure at 6-8aEurommaEuroHg. Each surgery was performed using laparoscopic instruments and ultrasonic or bipolar devices. Surgical outcome, complications and conversions to an open technique were recorded. Of the patients six presented with single thyroid nodules, two patients had multinodular goitre with scintigraphically cold nodules and multifocal hyperfunctioning thyroid tissue, one patient suffered from sporadic primary hyperparathyroidism with a left sided parathyroid adenoma and one patient suffered from a thyroglossal duct cyst. No conversion to conventional open surgery was necessary. Average tumor size was 3.1aEurocm (range 1-4aEurocm). There was no relevant loss of blood or subsequent bleeding. No temporary or permanent hoarseness or mental nerve injury occurred, while transient hypoparathyroidism was evident after successful parathyroid resection. Of the patients five developed a slight postoperative hematoma in the submandibular region. No infections or disorders of wound healing occurred. The TOETVA technique is feasible and safe in selected patients; however, further prospective studies are necessary to evaluate the value of the procedure, risks and long-term results.

Zusammenfassung Hintergrund Vor mehr als 10 Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen aus Deutschland erstmals über die Möglichkeit der transoralen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie berichtet. Diese waren im Rahmen der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) entwickelt und evaluiert worden. Während sich diese Techniken in Europa und Amerika zunächst nicht durchsetzen konnten, wurden vor allem in Asien verschiedene Techniken weiterentwickelt, hierunter die transorale endoskopische Operation über den sog. vestibularen Zugang – TOETVA. Diese Technik kommt mittlerweile in vielen auch nichtasiatischen Ländern routinemäßig zum Einsatz. Wir berichten über erste Erfahrungen mit der TOETVA-Technik. Methodik Im Rahmen einer thailändisch-österreichisch-deutschen Kooperation wurden erstmals im deutschsprachigen Raum 10 Patienten mittels der TOETVA-Technik operiert. Operationsindikationen waren solitäre Schilddrüsenknoten, multinodös veränderte Schilddrüsen, der sporadische lokalisierte primäre Hyperparathyreoidismus sowie eine mediane Halszyste. Die Operationen erfolgten mithilfe dreier Trokare die im Bereich der Unterlippe im Vestibulum oris eingebracht wurden und konventioneller laparoskopischer Instrumente. Die Operationen wurden im Hinblick auf das Operationsergebnis, eingriffsspezifische Komplikationen und Konversionsraten evaluiert. Ergebnisse Sechs Patienten hatten solitäre Schilddrüsenknoten, 2 Patienten wurden aufgrund einer multinodös veränderten Schilddrüse operiert. Bei einer Patientin bestand ein sporadischer primärer Hyperparathyreoidismus, während bei einem Patienten eine mediane Halszyste transoral entfernt wurde. Eine Konversion zur offenen Operation war bei keinem Patienten erforderlich. Die durchschnittliche Tumorgröße lag bei 2,1 cm (1–4 cm). Es kam zu keinem relevanten Blutverlust oder zu einer Nachblutung. Das intraoperative Neuromonitoring wie auch die postoperative Stimmlippenkontrolle zeigten unauffällige Befunde. Es trat keine permanente Schädigung des N. mentalis oder der Nebenschilddrüsenfunktion auf. Bei 5 Patienten zeigte sich ein gering ausgeprägtes Hämatom im Bereich der Submandibularregion. Es traten keine Wundheilungsstörungen oder Infekte auf. Diskussion Die TOETVA-Technik ist bei ausgewählten Patienten durchführbar. Weitere prospektive Studien sind allerdings erforderlich, um den Stellenwert des Verfahrens, Risiken sowie Langzeitergebnisse zu evaluieren.