Physical therapy (PT) has to be provided early after stroke with early mobilization. But it seems that during the first days after stroke, intensive training cannot be recommended. The AMOBES study had been designed to assess the effect of early intensive PT provided within the first two weeks, during the 3 first months. The results were not in favour of intensive training (Yelnik et al., Stroke 2017). We report here the results in patients who could have being followed for one year. Patients have been recruited in this multicentre randomized controlled trial to compare "soft" (20 min/day apart from respiratory needs) versus "intensive" PT (idem + 45 minutes of intensive exercises/day), initiated within the 72 first hours after a first hemispheric stroke. Blind assessment has been made. The primary criterion was the motor control assessed by the Fugl Meyer score at D90. At one year the following secondary criteria were assessed: Fugl Meyer, postural balance (PASS), autonomy (Rankin and FIM), unexpected medical events, length of hospital stay, quality of life (SIS). The study has been registered on clinical trial.gov NCT01520636. Sixty-one survivors of the 103 included patients could be examined, 40 males, 45 right hemispheric lesions, 47 ischemic lesions, age 63.1 ± 12.1. Number of patients with moderate stroke (NIHSS < 8) was higher (25%) than in the initial group (10%). No significant difference between groups was observed (change in Fugl Meyer 36.7 vs. 36.1) but an interesting trend in favour of the experimental group: FIM 78.5 vs. 73.4, length of stay 92.8 vs. 127.6, time to walk 10 meters alone 35.4 vs. 43.2 days. The result of the initial study seems to be confirmed, but deserves to be qualified according to the initial stroke severity: mild severe stroke might beneficiate from early intensive physical therapy.

Care programs in MPR formalize, for homogeneous profile of patients the steps of a multidisciplinary approach based on the rehabilitation potential and focused on improving functional status. The aim is to build a custom clinical pathway for patients with stroke followed in Physical Medicine and Rehabilitation Day Hospital by connecting each step systematically formalized a traceability tool in the information system in view a fair payment of a care program. Our outpatient hospital PMR team has built a clinical pathway according the method of the High Authority of Health, supported by MPR criteria defined by FEDMER and texts regulating the activity of French post-acute care (SSR). The related group of patients is the second category of patients defined in the document care course PRM "the patient after stroke". In accordance with professional practices based on evidence, the plan of care for these patients includes standard steps associated with custom steps as needed. The steps of the clinical pathway were connected with French tools "CSARR" or "CCAM". Our clinical path includes standardized assessment phases, initial, intermediate and final and personalized care phases adapted to each case. The majority of the steps can be traced by the activity description tools. The pathway provides medical coherence to the whole procedure of care. According to the team, the criteria of evaluation of the clinical pathway target the critical steps. The clinical pathway is a translation of a care program in the information system. This is to be the result of the clinical approach of caregivers. If the doctor is too transparent to PMSI-SSR, as well as all intellectual acts, on the eve of the implementation of the modulated staffing activity, clinical pathway is the way to link the relevance of care program to a patient classification system for its valuation at the right cost.

In all countries, the boundaries are ambiguous between acute and post-acute as well as defining the dimensions of care. The aim of this study is to analyze relations between segmentation of care and payment systems. In the new prospective payment system implemented in French SSR, the grouping unit is inpatient stay and the week for day hospitalization. In 1991, the field of SSR mixed structures as diverse in their purposes as public or private hospital units of rehabilitation and "nursing homes". A case payment must necessarily be based on a classification describing homogeneous procedures and costs involved. The post-acute care systems in Anglophone and Francophone countries were compared using 5 dimensions: segmentation of care, orientation criteria, information tools, case mix classifications and performance criteria. Most countries segment hospital stays in acute and post-acute. The graduation of post-acute care levels is primarily based on the potential for rehabilitation. The specific and very specific levels are specialized by pathology, by type of disability or social inclusion goals. Most systems distinguish missions of rehab centers including geriatric vocation, focusing on functional status and nursing homes for intermediate or transitional care. They hybridize financing cases tailored to rehabilitation programs and funding to the weighted day with activity, for the unstable patients with less predictable lengths of stay for other non-acute care purposes. Bundled payments are under consideration in the US. France has segmented the SSR in a vertical integration with the categories of acute care. Graduation is ambiguous. The current segmentation fails to articulate a case mix classification system to a meaningful scale of tariffs, lack of grouping into homogeneous. A per case payment implies a redefinition of SSR distinguishing the relevance of functional restoration centered care, intermediate care or medical and social transition.

Le modèle définitif de tarification à l’activité (T2A) en soins de suite et de réadaptation (SSR) n’est toujours pas connu. Si la T2A en court séjour s’inspire des Diagnosis Related Groups (DRG) de Fetter, le PMSI-SSR est une création française fondée sur le modèle des Resource Utilization Groups (RUG). Ceux-ci, issus des longs séjours américains, sont aussi à l’origine des Groupes Iso-Ressources (GIR) utilisés dans le secteur médico-social. La disparition de la segmentation entre réadaptation fonctionnelle et soins de suite, imposée par les décrets de 2008, entraîne une profonde réingénierie des SSR s’alignant sur les catégories médicales de l’aigu. La nouvelle classification en groupes médico-économiques (GME) construite selon ces catégories par l’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) laisse entrevoir la possibilité d’un paiement par « cas » au séjour ou à la séquence manquant de congruence avec les finalités médicales réelles de prises en charge. Dans le cadre contraint de la future T2A en SSR, le choix difficile entre un paiement à la journée pondérée ou un paiement par cas est confronté à la littérature internationale. Face aux risques de pertes de chances dans le contexte de concurrence encadrée instaurée à toutes les étapes de la chaîne de soins, une réadaptation accessible et solidaire ne sera préservée que par une classification des groupes de patients reflétant la complexité médicale des programmes de soins requis et la consommation de ressources attendue. Le coût relatif du traitement doit être comparé à une moyenne dans une échelle des coûts garantissant la faisabilité de programmes de réadaptation conformes aux données de la science.

Le modèle de fonction de production de l’hôpital repose sur la notion de prises en charge standard répondant à des groupes homogènes de malades sous le triple aspect d’une rationalisation des processus de soins, de l’evidence based medicine et de la détermination de groupes isoressources. Cela définit le modèle sanitaire de l’entrée à l’hôpital. La sortie réelle est « médicosociale » car elle est confrontée à la complexité réelle des cas entendue comme ensemble des déterminants biologiques, psychologiques et sociaux qui interfèrent avec les prises en charge standard. Une évaluation des pratiques professionnelles consacrée à l’amélioration du processus de sortie des patients lourdement handicapés a évalué l’intérêt de la grille Intermed pour identifier la complexité des cas dès l’entrée en MPR, stratifier les besoins et graduer les interventions pluridisciplinaires dans et hors les murs de l’établissement, dans le double but d’améliorer la qualité des soins et de réduire la vulnérabilité de l’établissement aux conséquences des impasses hospitalières. Sur 13 patients cérébrolésés dont l’hospitalisation n’était plus pertinente au-delà de quatre mois, 11 sur 13 avaient moins de 60ans, 11 ont un score de suivi de Glasgow à 3, tous les patients ont un score Intermed supérieur à 25 à l’entrée sauf un patient en GOS 2 qui a un score à 23. Nous préconisons la poursuite d’études multicentriques sur l’utilisation du score Intermed en court séjour comme en SSR, pour les réponses graduées qu’elle permet en termes d’équipes de liaison et de fonctionnement en réseau mobilisant tous les acteurs de proximité.

La fragmentation des enveloppes financières entre sanitaire et social s’est conjuguée à la difficulté pour les politiques publiques de définir un modèle de solidarité couvrant les soins, la prise en charge de la perte d’autonomie et celle des difficultés sociales, dans un contexte d’ajustement brutal des dépenses de santé. Le principe de concurrence encadrée inhérent à la nouvelle gestion publique a imposé la tarification à l’activité dans les hôpitaux tandis que la tarification à la ressource se développe dans le secteur médicosocial. À cette fragmentation des financements s’est ajoutée celle des niveaux stratégiques avec les lois de décentralisation. La vulnérabilité des structures à ce type de financement entraîne l’éviction des « mauvais risques » et aggrave les inégalités d’accès aux soins tout en s’opposant de fait aux comportements coopératifs prescrits par les textes. Ils mettent ainsi en danger un dispositif de réadaptation médicale qui devrait se déployer dans un continuum intégré en soins de ville, dans les services aigus, les SSR, leurs alternatives et dans le secteur médicosocial. Une redéfinition de l’organisation et du financement de la réadaptation doit s’appuyer sur un cadre renouvelé de solidarité et une gouvernance qui permette jusqu’au niveau microéconomique l’articulation décloisonnée des soins, de l’accompagnement de la perte d’autonomie et des diverses vulnérabilités.