Évaluer à moyen terme l’efficacité et la morbidité de la bandelette sous-urétrale Advance® dans le traitement de l’incontinence urinaire postopératoire de l’homme, et déterminer des critères préopératoires prédictifs de succès ou d’échec. Étude clinique rétrospective multicentrique chez des patients ayant une incontinence urinaire postopératoire et traités par bandelettes sous-urétrales Advance®. L’importance de l’incontinence préopératoire était classée en légère (pad-test < 50 g/j ou 1 protection/j), modérée (pad-test entre 50 et 100 g/j ou port de 2 ou 3 protections/j), ou sévère (pad-test > 100 g/j ou > 3 protections/j). Les résultats fonctionnels étaient classés en 4 catégories : continence et amélioration, définissant le critère de succès et situation inchangée et situation aggravée définissant le critère d’échec. Soixante-seize patients ont été inclus de 2008 à 2013. La prostatectomie radicale était la cause de l’incontinence dans 85,5 % des cas. L’incontinence était légère, modérée et sévère chez respectivement 43,4 %, 35,6 %, et 21 % des patients. Après traitement, 39,4 % des patients étaient continents et 78,9 % en situation de succès. Le taux de succès diminuait avec la sévérité de l’incontinence (respectivement 94 %, 74 % et 56 %). Chez 9 patients, un sphincter urinaire artificiel a été posé sans difficulté opératoire. Les complications rencontrées étaient une rétention d’urine postopératoire (n = 4), un hématome (n = 3) et des douleurs scrotales persistantes au-delà d’un mois postopératoire (n = 11). La bandelette Advance® est une technique dont l’efficacité décroît avec l’intensité de l’incontinence, mais qui ne semble pas gêner la pose ultérieure d’un sphincter artificiel. Son principal écueil est la survenue de douleurs scrotales. 5. To estimate in the medium term, the efficiency and morbidity of Advance® for the treatment of postoperative urinary incontinence for male, and determine predictive preoperative factors of success or failure. Retrospective multicentric clinical study of patients presenting a postoperative urinary incontinence and treated by Advance® suburethral sling. The importance of the preoperative incontinence was classified in three groups: light (pad-test < 50 g/day or 1 pad/day), moderated (pad-test between 50 and 100 g/day or 2 or 3 pads/day), severe (pad-test > 100 g/day or > 3 pads/day). The functional results were classified in 4 categories: continence and improvement, defining the criterion of success and unchanged situation and deteriorated situation defining the criterion of failure. Sixty-six patients were inclued from 2008 till 2013. The radical prostatectomy was responsible in 85.5% of the cases. The incontinence was light, moderated and severe for respectively 43.4%, 35.6% and 21% of the patients. After treatment, 39.4% of the patients were continent and 78.9% in situation of success. The rate of success decreased with the severity of the incontinence (respectively 94%, 74% and 56%). For 9 patients, implantation of artificial urinary sphincter was performed without operative difficulties. Complications were urine retention (n = 4), hematoma (n = 3) and scrotal pains persistent more than one postoperative month (n = 11). Advance® suburethral sling is a technique in which the efficiency decreases with the severity of the incontinence, but which does not seem to prevent from implanting artificial urinary sphincter. Its main problem is the apparition of scrotal pain. 5.

Objectives. - To estimate in the medium term, the efficiency and morbidity of Advance (R) for the treatment of postoperative urinary incontinence for male, and determine predictive preoperative factors of success or failure.Material and methods. - Retrospective multicentric clinical study of patients presenting a postoperative urinary incontinence and treated by Advance (R) suburethral sling. The importance of the preoperative incontinence was classified in three groups: light (pad-test <50 g/day or 1 pad/day), moderated (pad-test between 50 and 100 g/day or 2 or 3 pads/day), severe (pad-test > 100 g/day or > 3 pads/day). The functional results were classified in 4 categories: continence and improvement, defining the criterion of success and unchanged situation and deteriorated situation defining the criterion of failure.Results. - Sixty-six patients were inclued from 2008 till 2013. The radical prostatectomy was responsible in 85.5% of the cases. The incontinence was light, moderated and severe for respectively 43.4%, 35.6% and 21% of the patients. After treatment, 39.4% of the patients were continent and 78.9% in situation of success. The rate of success decreased with the severity of the incontinence (respectively 94%, 74% and 56%). For 9 patients, implantation of artificial urinary sphincter was performed without operative difficulties. Complications were urine retention (n =4), hematoma (n = 3) and scrotal pains persistent more than one postoperative month (n = 11).Conclusion. - Advance (R) suburethral sling is a technique in which the efficiency decreases with the severity of the incontinence, but which does not seem to prevent from implanting artificial urinary sphincter. Its main problem is the apparition of scrotal pain. (C) 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les tumeurs en situation hilaire représentent une difficulté technique surajoutée pouvant engendrer lors de la réalisation d’une chirurgie conservatrice des durées d’ischémie rallongées. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur hilaire sous clampage suprasélectif. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement. La patiente, âgée de 66 ans, présentait un cancer bilatéral avec, une tumeur polaire supérieure gauche de 3,5 cm et une tumeur hilaire droite de 5,3 cm. La lésion gauche, de prise en charge la plus simple, fut traitée en premier par NPR. La tumeur droite, de complexité élevée (RENAL-10ph PADUA-11p), a été prise en charge 2 mois plus tard. Une dissection du pédicule vasculaire a alors été réalisée jusqu’en intra-hilaire et 2 artères à destinée tumorale directe ont été individualisées, clippées puis sectionnées. L’exérèse tumorale a été conduite sous clampage sélectif de 2 branches artérielles de 2e et de 3e ordre respectant ainsi la vascularisation du tiers inférieur du rein. La durée de clampage était de 22 minutes. Les 2 lésions étaient des CCRc de grades 2 et 3 de Führman. Une tumeur en situation hilaire nécessite, du fait de ses rapports avec les vaisseaux, une dissection pédiculaire poussée, elle-même propice à la réalisation d’un clampage suprasélectif.

La diminution de l’ischémie globale du rein au cours de la néphrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage suprasélectif est une des méthodes pour y parvenir. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer une démarche d’évaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie préopératoire, au bénéfice d’une amélioration de la technique de clampage. Nous avons analysé, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistée gauche. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Des reconstructions 3D de la phase artérielle du scanner préopératoire ont été obtenues à l’aide du logiciel en accès libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilité d’amélioration de la technique de clampage a alors secondairement été discutée. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement. Le patient, âgé de 48 ans, présentait 2 lésions rénales gauches. La première, médiorénale, endophytique et hilaire, de 4,2 cm était de complexité élevée (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxième, polaire supérieure et postérieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2 cm était de complexité faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation artérielle du rein était assurée par 2 artères : principale et polaire inférieure. La dissection des pédicules vasculaires a été réalisée jusqu’en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé pour accéder à la lésion postérieure. Les tumorectomies des lésions hilaire puis postérieure ont respectivement été réalisées sous clampage de 24 minutes du tronc de l’artère principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparées aux images opératoires, permettaient d’envisager un clampage plus sélectif de branches artérielles de 4e ordre lors de la tumorectomie de la lésion hilaire. L’analyse du scanner préopératoire par le chirurgien lui-même, à l’aide d’un logiciel gratuit et en libre accès, pourrait permettre d’améliorer la sélectivité du clampage artériel lors de la NP.

Les inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent-être à l’origine d’une réduction tumorale en moyenne de l’ordre de 12 % mais pouvant parfois atteindre 40 %. Ce constat a conduit à évaluer leur utilisation dans le contexte néodjuvant chirurgical. L’objectif de cette vidéo était d’illustrer un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur médiorénale après traitement néoadjuvant. La stratégie thérapeutique a été élaborée dans le cadre de l’essai de phase 2 AXIPAN. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement. Le patient, âgé de 57 ans, présentait une tumeur médiorénale et hilaire droite de 7,2 cm et de complexité élevée selon les classifications RENAL (11ah) et PADUA (13a). Après inclusion dans l’essai, 2 mois de traitement par Axitinib à la dose de 10 puis 14 mg/jour lui ont été administrés. Au décours, la réduction tumorale a été évaluée à 36 % avec un diamètre de 4,4 cm et une reclassification selon RENAL et PADUA de respectivement 10ah et 12a. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire. Le rein a été complètement mobilisé. L’exérèse tumorale a été menée sous clampage suprasélectif de 2 branches artérielles et d’une durée de 19 minutes. La lésion était un carcinome à cellules rénales claires de grade 2 de Führman aux marges d’exérèse chirurgicale saines. Dans des cas sélectionnés de chirurgie conservatrice complexe, le traitement néoadjuvant peut s’avérer séduisant. La poursuite des inclusions dans l’essai AXIPAN est nécessaire pour en préciser l’intérêt exact.

Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous réserve de faisabilité technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette vidéo était de rapporter un cas de néphrectomie partielle robotisée (NPR) d’une tumeur de plus de 7 cm pour illustrer les difficultés rencontrées. Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transpéritonéale, à l’aide de 3 bras opérateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Le clampage artériel a été réalisé à l’aide de clamps bulldog à usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les imageries préopératoires ont été analysées à l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement. Le patient, âgé de 66 ans, présentait une tumeur polaire supérieure gauche de 8,5 cm et de complexité élevée (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a été complètement mobilisé. Une dissection du pédicule vasculaire a été réalisée jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches artérielles de 2e et 3e ordre repérées sur les reconstructions TDM-3D préopératoires. L’exérèse tumorale a été réalisée sous clampage sélectif de 2 de ces branches artérielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitié inférieure du rein. La durée d’ischémie segmentaire était de 32 minutes, et la durée opératoire totale de 365 minutes. Les pertes sanguines peropératoires étaient de 300 mL. La période postopératoire a été marquée par un fébricule en relation avec un hématome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien. L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7 cm. Néanmoins, une évaluation de la faisabilité technique de l’intervention par l’étude minutieuse de l’imagerie préopératoire est requise et des durées opératoire et de clampage allongées sont prévisibles. Un clampage sélectif devrait être planifié pour contrebalancer cette dernière.