L’embolisation veineuse pelvienne a connu ces dernières années un essor considérable. Si l’indication d’embolisation des varices pelviennes à l’origine d’un syndrome de congestion pelvienne, est bien connue, celle des varices pelviennes alimentant des varices des membres inférieurs sans symptômes pelviens est souvent ignoré. Dans ce dernier contexte, la recherche de signes cliniques et l’écho-Doppler démontrant des points de fuite, sont indispensables. Les fuites pelviennes peuvent être secondaires à des fuites indirectes issues de varices pelviennes asymptomatiques car bien drainées vers les membres inférieurs ou secondaires à des fuites directement issues des afférents iliaques internes. Ces fuites directes sont souvent responsables de flux rétrograde important vers les systèmes veineux des membres inférieurs. La troisième indication est plus rare et concerne les malformations veineuses tronculaires pelviennes, telles que la veine glutéale inférieure embryonnaire associée à la persistance d’une veine sciatique et/ou d’une veine latérale ou marginale du membre inférieur. Mais ces malformations tronculaires peuvent aussi constituer une contre-indication à l’embolisation lorsqu’elle s’accompagne d’une aplasie du système veineux profond pelvien ou du membre inférieur. En général, les contre-indications sont formelles et leur non-respect sont à l’origine de conséquences graves. C’est le cas de l’embolisation des varices pelviennes secondaires à une malformation veineuse extra tronculaire notamment des organes génitaux externes, ou de l’embolisation d’une voie principale de drainage secondaire à un obstacle telle que l’occlusion de la veine ovarique gauche dans le cadre d’une compression sévère de la veine rénale gauche (Nutcracker Syndrome). La connaissance des bonnes et mauvaises indications de l’embolisation veineuse pelvienne constitue la première étape d’un traitement adapté. Elle est indissociable d’une bonne technique thérapeutique, qui ne doit pas être limitée à l’embolisation d’une veine ovarique à flux rétrograde mais qui doit comprendre le traitement des amas variqueux pelviens et des points de fuite.

The objectives of this study are to consider the influence of pathophysiology in the treatment of pelvic congestion syndrome (PCS) and to determine the criteria which impact on the long-term results. A classification of venous pathology including three types of pathophysiological conditions, independent of the location of the pelvic venous pathology, is developed and illustrated. These types, diagnosed by cross-sectional imaging and confirmed by phlebography, are associated with a specific therapeutic plan. The long-term results are dependent on the quality of the initial Phlebographic mapping that must be selective and complete, the angiographic findings, in particular the study of collaterals feeding the venous anomalies, the treatment of all venous anomalies, the respect of contraindications, the use of appropriate materials and the occurrence of new pregnancies. In conclusion, the feasibility and satisfactory short-term results of endovascular treatment of PCS are admitted. Questions remain regarding the effectiveness of the different embolic agents and the long-term results of this treatment.

This article reports the investigation and treatment of 24 women presenting with recurrent lower limb varicosities secondary to reflux within the pelvic venous circulation. Diagnosis based on selective retrograde pelvic phlebography enabled precise identification and classification of sites of incompetence. A total of 74 veins were treated by embolization with platinum coils and glue prior to repeat surgery to the lower limb veins. At 4-year follow-up, signs of stasis had disappeared in all patients. Repeat phlebography revealed no evidence of recurrent reflux at the sites of treatment. One patient developed recurrent varices due to incomplete embolization of incompetent pelvic veins. Endovascular occlusion of incompetent pelvic veins is an effective treatment for varicose veins secondary to pelvic venous incompetence.

Symptomatic pelvic varicose veins comprise a distinct and often overlooked clinical entity. They are related to venous insufficiency in one or several pelvic regions. This insufficiency, which has a number of possible causes, is responsible for venous stasis, varicose veins and venous leaks. A diagnosis based on signs and symptoms should lead to transvaginal sonography, which has high predictive value in diagnosing uterovaginal varicose veins. However, there is a high rate of diagnostic error in detecting pelvic varicose veins in other regions. It must be complemented by transperineal ultrasound to search for perineal varicose veins. MRI can reveal associated pelvic disorders. But, like CT scans, its sensitivity is too low to diagnose pelvic varicose veins. Laparoscopy is often used to assess unexplained chronic pelvic pain. A typical semiology of pelvic venous stasis or a suggestive semiology associated with pelvic varicose veins on cross-sectional imaging indicates pelvic phlebography, which is the only procedure that can construct an anatomical and hemodynamic profile of pelvic veins. We report a pretreatment classification of disorders based on venography and intended to help guide therapeutic decision-making. Endovascular treatment, the only possible treatment at present for complex varicoceles and varicose veins supplied by internal afferent iliac vessels, is subject to a careful assessment of contraindications. Depending on the indication, several embolization techniques can be employed, preferably with coils and glue. The long-term results are excellent if the procedure is complete. Pelvic varicose veins, sometimes causing disabling disorders and requiring chronic and expensive medical care, must now be diagnosed and treated.

Les varices pelviennes représentent l’expression anatomopathologique d’une stase veineuse intéressant un ou plusieurs secteurs pelviens. La notion de varices pelviennes symptomatiques reste une entité à découvrir pour de nombreux spécialistes. Le diagnostic (dg) évoqué devant une symptomatologie stéréotypée doit conduire à la réalisation d’un échodoppler endovaginal dont la valeur prédictive est bonne dans le dg des varices utéro-ovariennes. Il doit être complété par un doppler transpérinéal à la recherche de varices périnéales. L’IRM élimine une pathologie pelvienne associée; sa sensibilité comme celle du scanner est faible dans le dg des varices pelviennes. Toute suspicion persistante de pathologie génitale fera discuter une cœlioscopie. Un tableau clinique typique ou un tableau évocateur associé à la présence de varices pelviennes à l’une des imageries en coupe doit conduire à la phlébographie pelvienne. Cette procédure, peu invasive, est indispensable au dg et permet de dresser une cartographie anatomique et hémodynamique du pelvis veineux. La classification des anomalies veineuses pelviennes que nous avons élaborée, fondée sur les résultats de la phlébographie, permet d’orienter les choix thérapeutiques. Le traitement endovasculaire, seule thérapeutique envisageable à l’heure actuelle pour les varicocèles et anomalies veineuses alimentées par les afférents iliaques internes, doit respecter les contreindications. Il consiste en l’embolisation par coils, colle synthétique ou autres matériaux, des varices et/ou de leur alimentation selon les indications. Ses résultats à long terme sont excellents s’il est complet. Les varices pelviennes à l’origine d’une pathologie parfois très invalidante, source de médicalisation chronique coûteuse, doivent désormais être diagnostiquées et traitées.