Les resténoses post angioplastie transluminale découlent de plusieurs mécanismes. Les principaux sont : le remodelage (recoil), les phénomènes de recirculation en amont et en aval d’un stent (modifiant les contraintes pariétales), et l’hyperplasie myo-intimale. D’autres facteurs interviennent : la géométrie du stent et de l’artère, le type de lésion, l’état de santé du patient, les facteurs génétiques, l’hémodynamique. Les stents luttent contre le remodelage mais n’empêchent pas l’hyperplasie de venir coloniser la lumière et d’être responsable de resténose. L’examen écho-Doppler permet une analyse anatomique de la resténose des artères suffisamment superficielles pour une bonne visualisation, mais surtout une analyse hémodynamique, quels que soient les territoires. Les stents induisent une modification géométrique des artères avec une réduction fréquente de la lumière vasculaire, mais également une modification structurale avec une diminution de la compliance. Ainsi, les vitesses circulatoires des artères stentées ne sont pas les mêmes que celles des artères natives et il sera important d’enregistrer les paramètres vélocimétriques immédiatement en post-procédure (pic systolique de vélocité, rapport des vitesses systoliques, temps de montée systolique en aval) comme valeurs de référence pour le suivi. Les valeurs seuils de resténose sont alors spécifiques à chaque territoire artériel, en particulier pour les artères viscérales (tronc coeliaque, mésentérique supérieure, rénales) ou les carotides. Pour les axes ilio-fémoro-poplités, le rapport des vitesses systoliques et le temps de montée systolique seront primordiaux.

des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Le drainage de la veine rénale gauche (VRG), et subséquemment celui de la veine ovarique gauche (VOG), se fait habituellement vers la veine cave inférieure en cheminant dans la pince aorto-mésentérique. Des variations anatomiques peuvent modifier ce schéma avec un drainage en rétro-aortique voire via deux branches pré- et rétro-aortiques. Le phénomène de nutcracker, ou compression extrinsèque, peut se voir sur l’une ou l’autre ou les deux branches, induisant un drainage de la VRG par une collatéralité à partir du hile rénal, ou par l’arc réno-azygo-lombaire (racine du système hémi-azygos), ou vers le pelvis via la VOG incontinente et de flux rétrograde. L’incontinence de la VOG va surcharger la circulation pelvienne et possiblement entraîner un syndrome de congestion pelvienne (SCP) plus ou moins invalidant. Le médecin vasculaire, en ayant à rechercher la cause d’un SCP ou de points de fuite pelviens vers les veines des membres inférieurs, est à même de fournir des informations sur ce réseau ovaro-rénal gauche grâce à l’examen écho-Doppler. Les renseignements que cet examen peut fournir sont d’ordre anatomique : espace aorto-mésentérique, angle aorto-mésentérique, rapport des diamètres de la VRG pré- et intra-pince aorto-mésentérique, diamètre de la VOG ; et d’ordre hémodynamique : flux dans la VOG antérograde ou rétrograde, rythmé ou non par la respiration, flux de la VRG dans la pince aorto-mésentérique (sténose ou oblitération hémodynamique, rapport des vitesses maxima de la VRG pré- et intra-pince). De plus, il sera possible d’effectuer des manœuvres positionnelles en réalisant l’écho-Doppler non seulement en décubitus mais également en position assise ou en Tredelenburg, ce qui fournira des données supplémentaires sur la quantification de la pince aorto-mésentérique. Chez une patiente à jeun, et souvent sans surcharge pondérale, l’examen est le plus souvent contributif et devra pouvoir renseigner sur le caractère de ce « nutcracker phenomenon », à savoir un nutcracker purement hémodynamique ou anatomique et hémodynamique, compensé ou non compensé. Ces différents phénotypes seront importants à préciser, non seulement concernant l’aide au diagnostic d’un SCP mais également en pré-thérapeutique afin d’orienter la décision de traiter ou non un nutcracker en cas d’embolisation pelvienne et de la VOG, que ce soit par stenting, transposition de l’artère mésentérique supérieure ou de la VRG.

En cas d’accident ischémique cérébral, une imagerie de l’encéphale, des artères à destinée cervico-encéphalique (ACE) et des vaisseaux intracrâniens est requise en urgence ou semi-urgence en fonction de la prise en charge (thrombolyse, thrombectomie, chirurgie, stenting, traitement médical seul). L’imagerie est également nécessaire au dépistage, à l’évaluation du risque et au suivi des sténoses carotidiennes. Une indication plus récente de l’échographie est la recherche de plaques carotidiennes actuellement considérées comme des marqueurs de risque (recommandations de l’ESC 2019). En raison de ses nombreux avantages (visualisation des lésions, étude hémodynamique, disponibilité, prix, innocuité…), l’échographie-Duplex est habituellement l’imagerie de premier choix. L’examen doit être réalisé par un opérateur expérimenté. En cas de difficultés techniques (calcifications importantes par exemple), de bilan d’accident vasculaire cérébral ou d’examen préopératoire, d’autres techniques d’imagerie (CT-scan, résonance magnétique nucléaire) peuvent être nécessaires. L’avantage principal de ces techniques est leur capacité à étudier simultanément le parenchyme cérébral ainsi que le réseau artériel de la crosse aortique aux vaisseaux intracrâniens. L’artériographie doit être limitée aux procédures intravasculaires. L’évaluation du risque neurologique d’une sténose asymptomatique peut être affinée par l’étude de densité de plaque, le contraste de plaque, l’écho-Doppler transcrânien (répercussions hémodynamiques, réserve vasomotrice intracrânienne), le monitoring transcrânien… Afin d’optimaliser le rapport coût-bénéfice et d’éviter l’exposition du patient à des examens inutiles, le choix de l’imagerie doit être adapté au contexte clinique, thérapeutique ainsi qu’aux disponibilités et capacités locales. Il est important d’éviter la surconsommation d’imagerie et les traitements abusifs. Le rythme de surveillance des lésions asymptomatiques sera précisé.

des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Selon la « Mikkelsen rules », deux des trois vaisseaux digestifs doivent avoir de sévères sténoses pour induire une ischémie mésentérique. L’examen échodoppler des artères digestives devra donc analyser le tronc cœliaque et les artères mésentériques supérieure et inférieure ainsi que leurs suppléances (principalement les arcades de Riolan, de Drummond, de Buhler et de Rio Branco), ces dernières induisant des modifications hémodynamiques sur les axes suppléants. Les valeurs seuils pour une sténose ≥ 70 % en diamètre actuellement retenues sur artères natives, en particulier suite aux études d’Ali Abu-Rahma, sont respectivement pic systolique de vélocité (PSV) ≥ 320 cm/s et vitesse télédiastolique (VTD) ≥ 100 cm/s pour le tronc cœliaque (TC), PSV ≥ 400 cm/s et vitesse télédiastolique VTD ≥ 70 cm/s pour l’artère mésentérique supérieure (AMS). Pour l’artère mésentérique inférieure (AMI), les valeurs seuils retenues pour une sténose ≥ 50 % sont PSV ≥ 250 cm/s et VTD ≥ 90 cm/s. L’examen des artères digestives se fait initialement à jeun mais il peut être sensibilisé par un repas d’épreuve (500 Kcal) avec analyse du flux de l’AMS et du débit dans le tronc porte, 30 et 60 minutes après le repas. On évalue les modifications du retentissement hémodynamique des sténoses et du débit porte. Après stenting, les valeurs seuils pour une resténose ≥ 70 % sont modifiées et revues à la hausse ; respectivement PSV ≥ 363 cm/s pour le TC et PSV ≥ 412 cm/s pour l’AMS selon Abu-Rahma mais encore plus élevées pour d’autres auteurs. En cas de stenting, il sera important d’avoir les données vélocimétriques immédiatement post procédure, en les confrontant au résultat angiographique. Ce sont, dans le suivi, les modifications relatives qui seront alors pertinentes, chaque patient devenant son propre témoin, et des valeurs de PSV à environ 500 cm/s devenant généralement plus à même de diagnostiquer une resténose serrée de l’AMS, dont on évaluera le retentissement d’aval. Selon une méthodologie rigoureuse, l’examen écho-Doppler des artères digestives est ainsi performant dans le diagnostic d’insuffisance mésentérique chronique et dans le suivi de revascularisation.

Les imprimantes 3D sont au coin de la rue ! Chacun pourra bientôt transmettre ses fichiers informatiques et se faire imprimer (presque) tout objet ! En médecine, l’impression 3D est déjà d’actualité avec depuis 2011 les premières impressions de prothèses en titane pour reconstruction d’une mâchoire, puis impression d’une boite crânienne en 2012… Et bientôt, la bio-impression sera d’actualité en médecine vasculaire : reconstruire des vaisseaux, de la peau, des valvules… Cette séance est destinée à vous expliquer comment fonctionnent ces imprimantes 3D, de la saisie de données numériques (telles que celles que l’on obtient par scanner, IRM ou échographie) à des données exploitables par ces imprimantes pour réaliser des objets en de multiples matières possibles, y compris biologiques. Avec la participation de la société Vizua 3D, qui a développé une plate-forme professionnelle permettant la modélisation 3D pour impression, toutes les étapes de ce processus seront détaillées.

La médiacalcose et les calcifications des valves cardiaques sont plus fréquentes chez les patients diabétiques de type 2 et de pronostic défavorable. En effet, la médiacalcose est un facteur de risque d'amputation de membres et les calcifications valvulaires sont associées à une augmentation de la mortalité. Les processus menant aux calcifications de la média et des valves partageraient des voies physiopathologiques communes. L'objectif de notre étude est de rechercher si le degré des calcifications des valves cardiaques est associé à la sévérité et à la progression de la médiacalcose. 75 patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire, sans insuffisance rénale sévère ont été inclus et suivi pendant 2 ans de manière propsective. La médiacalcose des artères poplitées et infrapoplitées a été évalué par un score échographique (score de médiacalcose de 0 à 36). Un score échographique de calcifications des valves cardiaques (score de 0 à 15 pour la valve aortique et la valve mitrale) a été mesuré à deux ans de suivi. Après deux ans de suivi le score moyen de médiacalcose était de 20,3+/8,5. Le score de calcification de la valve aortique était de 3, IQ [2-4] et le score de calcification de la valve mitrale était de 2, IQ [1-3]. Nous n'avons pas trouvé de corrélation entre la sévérité des calcifications des valves aortique (r = 0,11, p = 0,36) ou mitrale (r = 0,16, p = 0,17) et la sévérité de la médiacalcose. Nous n'avons pas mis en évidence d'association entre la sévérité des calcifications valvulaires et la progression moyenne de la médiacalcose sur les deux années de suivi (valve aortique : p = 0,76 ; valve mitrale : p = 0,66). Le degré des calcifications des valves cardiaques n'est pas associé à la sévérité et à la progression de la médiacalcose dans notre étude. Nos résultats suggèrent que les processus physiopathologiques impliqués, au cours du diabète de type 2, dans les calcifications de la média et des valves cardiaques sont différents.

L’athérome carotidien est découvert soit lors d’un bilan d’extension de la maladie athéromateuse, soit chez un patient symptomatique au plan neurologique (AIT ou AIC). La prise en charge sera dans tous les cas globale chez un patient potentiellement, ou déjà, polyvasculaire, avec contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et mise en route d’un traitement préventif primaire ou secondaire. Celui-ci fait intervenir le médecin traitant qui peut avoir à faire appel à des avis spécialisés auprès des : médecin vasculaire, cardiologue, diabétologue, diététicien, néphrologue, tabacologue, kinésithérapeute (ou moniteur d’activité physique) pour des interventions thérapeutiques et éducatives individualisées. La surveillance de cet athérome carotidien est assurée le plus souvent par le médecin vasculaire qui effectue également le bilan d’extension périphérique de la maladie athéroscléreuse (membres inférieurs, artères viscérales, artères intra-crâniennes,…). En cas d’athérome carotidien symptomatique, la prise en charge optimale en urgence en ville sera assurée par le centre 15 pour une hospitalisation rapide en unité neurovasculaire. Le bilan est effectué en radiovasculaire et la thérapeutique par le neurologue et l’équipe soignante médicale et paramédicale. Le projet de sortie en ambulatoire nécessite : – l’évaluation des déficiences cognitives et de leurs conséquences et leur prise en charge s’appuyant sur plusieurs professionnels de santé : neuropsychologues, ergothérapeutes et orthophonistes ; – l’avis des professionnels de la réadaptation et de la réinsertion [soins de suite et réadaptation (SSR), équipes mobiles, hôpitaux de jour, hospitalisation à domicile (HAD), etc.]. Dans la mesure du possible, le médecin traitant est associé à la recherche des solutions locales pour la poursuite des soins en ambulatoire dès l’hospitalisation. L’intervention d’une assistante sociale est indispensable aux personnes en situation de handicap pour solliciter les intervenants sociaux (aide-ménagère, auxiliaire de vie, etc.) afin de permettre un maintien à domicile.

Si l’œdème fait partie des motifs de consultations les plus fréquents en pathologie vasculaire, certains cas posent des problèmes diagnostiques particuliers ou peuvent bénéficier de thérapeutiques inhabituelles. L’objet de cette séance est d’attirer l’attention sur ce type de situations cliniques. Ce thème sera approfondi à l’aide de cas cliniques posant des problèmes de décisions pratiques. Un questionnement utilisant le système Powervote® permettra de confronter les opinions des experts et de l’audience, pour optimiser l’interactivité des discussions. Au programme : – une insuffisance veineuse pas comme les autres. Sophie Blaise ; – des grosses mains. Stéphane Vignes ; – Klippel-Trénaunay et œdème curable. Caroline Menez ; – un gonflement du creux sus-claviculaire gauche. Michel Dadon.

Les technologies ultrasonores font un nouveau bond avec la puissance des nouveaux calculateurs embarqués. Les cadences images ne sont plus de 50 par seconde mais de milliers ! Les machines vont être de plus en plus « connectées » et les données transférables et analysables à distance. Les tutoriels ou les applications seront embarqués ou sur le Cloud, avec un « Lab » accessible à tous. La miniaturisation (des appareils de la taille d’un smartphone) va faire de l’échographe un outil de la consultation clinique. Les écrans tactiles, les sondes sans fil vont se développer. Les possibilités d’analyse 3D, 4D, de modes simultanés performants…deviennent accessibles en pratique courante. Ces nouvelles plateformes, en plus d’améliorer les conditions d’exercice du médecin vasculaire au quotidien, vont orienter la pratique dans deux directions complémentaires : simplification, voire automatisation des explorations, ouvrant la voie à une utilisation par des techniciens ou des médecins non spécialistes : c’est « l’échoscopie », à la portée de (presque) tous, sous réserve d’une formation adaptée ; expertise poussée en termes de diagnostic et de thérapeutique (caractérisation des plaques vulnérables, analyse de la cinétique des parois, utilisation des produits de contraste ultrasonores, fusion d’images, élastographie, thrombolyse ultrasonore, traitement des tumeurs par ultrasons…). Cette complémentarité ne doit pas effrayer les médecins vasculaires mais les pousser à se former aux nouvelles technologies et à se les approprier pour rester les experts de l’exploration vasculaire ultrasonore. Et l’innovation technologique nous aidera à répondre aux challenges médicaux dans notre domaine vasculaire.

L’évaluation du risque cardiovasculaire global (RCVG) se fait à l’aide de scores et de modèles prenant en compte l’âge, le sexe, la localisation géographique et les classiques facteurs de risque cardiovasculaire. Cette évaluation a pour objectifs d’orienter la décision thérapeutique afin de réduire le RCVG [1]. Les scores vont définir des sujets à RCVG faible, modéré, moyen, élevé voire très élevé. Un seuil optimal est ainsi déterminé à partir duquel une prise en charge devra être initiée. Néanmoins, il n’y a pas d’homogénéité dans chacun de ces groupes, et en particulier dans le groupe moyen qui voit un nombre certain de sujets présenter des événements cardiovasculaires. C’est pour ce groupe qu’il peut être utile de proposer un dépistage de l’athérosclérose infraclinique, fonctionnelle et/ou anatomique, afin de faire éventuellement basculer les sujets positifs à ce dépistage, initialement dans le groupe à risque moyen vers le groupe à risque élevé, pour une prise en charge de prévention primaire plus intensive. Sur le plan anatomique, le score calcique coronaire est de plus en plus utilisé et les explorations ultrasonores, facilement accessibles, comprennent différents paramètres : – la mesure de l’épaisseur intima-média [2] ; – la présence de plaques carotides athéromateuses, caractérisées par leurs nombre, taille, irrégularité, et échogénicité (classification de Geroulakos et mesure du niveau de gris médian = GSM) [3], [4] ; – la mesure de la surface des plaques carotides et sa progression [5] ; – la modification volumique des plaques carotides en écho-doppler 3D [6] ; – la présence de médiacalcose, quantifiée par son étendue sur les fémorales superficielles [7] et son intensité sur les axes de jambe [8]. Nous exposerons les modalités pratiques d’acquisition de ces différents paramètres d’évaluation de l’athérome infraclinique.

AIMS:Pulse palpation and ankle brachial index are recommended to screen for peripheral arterial occlusive disease in people with diabetes. However, vascular calcification can be associated with false negative tests (arteriopathy present despite normal screening tests). We therefore studied the impact of peripheral vascular calcification on the performance of these tests. METHODS:This cross-sectional study included 200 people with diabetes at high risk of cardiovascular disease. The main exclusion factor was an estimated glomerular filtration rate < 30 ml/min. Peripheral arterial occlusive disease was diagnosed by colour duplex ultrasonography and peripheral vascular calcification scored by computed tomography scan. We measured sensitivity, specificity, predictive values, accuracy and likelihood ratios of pulse palpation and ankle brachial index, and looked for the impact of calcification on false negative tests (arteriopathy present despite normal screening tests). RESULTS:Ankle brachial index alone had poor sensitivity and negative predictive value and high negative likelihood ratio. Pulse palpation had higher sensitivity and negative predictive value. An abnormal pulse palpation, defined by weak or missing pulses, combined with an abnormal ankle brachial index, had the highest sensitivity and negative predictive value (92.3 and 89.8%, respectively). Vascular calcification score was higher in patients with false negative tests, for both pulse palpation and ankle brachial index (P < 0.0001 for all). Ankle systolic blood pressure was higher in patients with false negative tests for pulse palpation (P = 0.004). CONCLUSIONS:Below-knee vascular calcification gave a high rate of false negative results for ankle brachial index. Refined pulse palpation combined with ankle brachial index remained the best strategy to screen for peripheral arteriopathy.

La palpation des pouls (PP) et l'index de pression systolique (IPS) ont une fiabilité discutée pour dépister l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) chez les patients diabétiques, probablement en raison des calcifications artérielles et/ou de la neuropathie périphérique, possiblement responsables de faux négatifs. Les buts de l'étude sont : 1) comprendre l'influence de la calcification artérielle et de la neuropathie périphérique sur la sensibilité de ces tests ; 2) évaluer l'intérêt de combiner PP et IPS pour améliorer le dépistage. Étude observationnelle, ancillaire d'une étude sur les facteurs de risque d'AOMI chez des patients diabétiques coronariens. Critère principal d'inclusion : coronaropathie. Critère principal d'exclusion : insuffisance rénale sévère. AOMI : ≥ 1 sténose > 70 % et/ou occlusion à l'échographie-doppler. Calcification infrapoplitée évaluée par scanner non injecté (score calcique selon Agatston). 267 membres inférieurs chez 142 patients. Fiabilité de la PP et de l'IPS faible (65–73 %) et pas améliorée (NS) par la combinaison des deux méthodes. La neuropathie périphérique n'était pas associée (NS) à une moins bonne performance des tests. Seul le score calcique était significativement plus élevé chez les patients avec résultats faussement négatifs, pour la PP et pour l'IPS (p < 0,001 pour les deux), indépendamment de la neuropathie périphérique, de l'âge et de la néphropathie. La PP et l'IPS sont peu fiables pour dépister l'AOMI chez les patients diabétiques coronariens, en raison de la calcification artérielle. Combiner les deux méthodes n'est pas plus performant. Un autre moyen, comme l'échographie-doppler artérielle, devrait être utilisé pour dépister l'AOMI chez ces patients.

The objectives of this study are to consider the influence of pathophysiology in the treatment of pelvic congestion syndrome (PCS) and to determine the criteria which impact on the long-term results. A classification of venous pathology including three types of pathophysiological conditions, independent of the location of the pelvic venous pathology, is developed and illustrated. These types, diagnosed by cross-sectional imaging and confirmed by phlebography, are associated with a specific therapeutic plan. The long-term results are dependent on the quality of the initial Phlebographic mapping that must be selective and complete, the angiographic findings, in particular the study of collaterals feeding the venous anomalies, the treatment of all venous anomalies, the respect of contraindications, the use of appropriate materials and the occurrence of new pregnancies. In conclusion, the feasibility and satisfactory short-term results of endovascular treatment of PCS are admitted. Questions remain regarding the effectiveness of the different embolic agents and the long-term results of this treatment.