A 65-year-old patient presented with a 2-month history of dysphagia and weight loss associated with a known squamous epithelial carcinoma of the esophagus. Computed tomography (CT) revealed the carcinoma of the distal esophagus ([Fig. 1]) with a liver metastasis and an intact spleen ([Fig. 2]). Forty years ago a Billroth II gastroenterostomy had been performed because of duodenal ulcers. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) showed a circular malignant esophageal stenosis ([Fig. 3]). After the second bouginage up to a diameter of 12 mm using Savary-Gilliard bougies the stenosis was passed. Four hours after this intervention the patient developed malaise symptoms combined with nausea that were initially interpreted as a reaction to the sedation and the bouginage.

Hintergrund: Die Cliptherapie wurde als klinisch effektive Methode zur Ulcusblutstillung etabliert. Die Erfahrung zeigt, dass zumeist mehrere Clips zur Blutstillung notwendig sind. Im Jahr 2005 wurde eine neuer, einfach nachladbarer Clip-Applikator von Olympus vorgestellt. Wir evaluierten die hämodynische Effektivität dieses neuen Applikators in einem etablierten Modell für die obere GI-Blutung mit Endoskopikern unterschiedlichen Erfahrungsstands.

BACKGROUND AND STUDY AIMSPeptic ulcers are the most frequent cause of gastrointestinal bleeding. The use of hemoclips has become established as an effective form of treatment in addition to injection therapy. However, hemoclips have not previously been compared with injection therapy in an experimental setting using objective parameters.MATERIALS AND METHODSIn a prospective, randomized, and controlled trial, the disposable Resolution hemoclip device (Boston Scientific, n = 40) was compared with conventional injection therapy (n = 40) in an experimental setting, using the compactEASIE simulator equipped with an upper gastrointestinal organ package to simulate bleeding. Four investigators with different levels of endoscopic experience participated in the study. On a randomized basis, each investigator treated 20 bleeding sites either by applying one clip (n = 10) or by carrying out high-volume four-quadrant injection (4 x 10 ml saline) of a spurting vessel. The efficacy of the hemostasis was assessed by continuous measurement of pressure within the afferent vessel before and after clip application or injection therapy and calculating the relative reduction in the vessel's diameter with each treatment method. The system pressure was recorded 1 min before and 1 min after treatment. The ease of application of each method was rated by the endoscopist and by the assisting nurse using a visual analogue scale (0 - 100, with 100 being best).RESULTSAll of the 40 hemoclipping and injection treatments were carried out successfully. Both methods led to a significant increase in peak pressure (Resolution clip 71.8 +/- 66.8 mm Hg, P < 0.001; injection 71.9 +/- 53.8 mm Hg, P < 0.001), representing a significant relative reduction in the vessel diameter. There were no significant differences in peak pressure between the two treatments ( P = 0.995). The mean increase in pressure during the first minute after the intervention (clip 49.3 +/- 67.0 mm Hg vs. injection 19.9 +/- 41.6 mm Hg) was significantly greater with the hemoclipping procedure ( P = 0.021). More experienced investigators achieved a greater increase in system pressure, but the difference was not significant. The assessments of the ease of application by the assistants (84 +/- 13) and endoscopists (86 +/- 16) did not show any significant differences ( P = 0.402) for the clipping device.CONCLUSIONSNo significant differences between the two treatment methods were detected with regard to the immediate efficacy of hemostasis. However, long-term hemostasis was better with hemoclipping. The endoscopist's level of experience also appears to play a role, particularly when hemoclips are used.

Hintergrund: Ulcera sind die häufigste Ursache für obere GI-Blutungen. Die Clip-Therapie wurde als effektive Blutstillungsmethode neben der Injektionstherapie etabliert. 2004 wurde mit dem Resolution Clip (Boston Scientific) ein neuer Einmalclip eingeführt. Vergleichende Untersuchungen an objektiven Parametern zu diesem Clip-Typ zur Injektionstherapie existieren nicht. Methoden: Wir verglichen prospektiv randomisiert den neuen Resolution-Clip (n=40) mit der traditionellen Injektionstherapie (n=40) in einem experimentellen Aufbau zur endoskopischen Blutstillung am compactEASIE®-Simulator (ausgestattet mit Organpaket zur Blutungssimulation). Das künstliche Blutzirkulationssystem im Simulator wurde mit einem Messsystem zur blutigen arteriellen Druckmessung verbunden. Vier Endoskopiker mit unterschiedlicher Erfahrung applizierten je 10 Clips bzw. führten eine Injektionstherapie mit 4×10ml NaCl-Lösung gemäß Randomisierungsliste durch. Der Druck im Perfusionssystem wurde über 1 Minute vor und nach jeweiliger Therapie gemessen, um somit den Effekt der Therapie als Ausdrucks des Effekts auf die Reduktion des Gefäßdurchmessers zu objektivieren. Die Applikabilität des neuen Clips wurde anhand einer visuell analogen Scala (0–100) überprüft. Ergebnisse: Je 40/40 Clips bzw. Injektionen wurden erfolgreich appliziert. Beide Therapieverfahren führten zu einem Anstieg des max. Systemdrucks (Resolution-Clip 71,8±66,8mmHg, p<0.001; Injektion 71,9±53,8mmHg, p<0,001), was einer signifikanten Reduktion des Gefäßdurchmessers entspricht. Der direkte Vergleich der Therapieformen konnte keine signifikanten Unterschiede in der max. Drucksteigerung (p=0,995) nachweisen. Jedoch kam es beim mittleren Druckanstieg zu einem signifikanten Unterschied (p=0,021) zwischen Clip (49,3±67,0mmHg) vs. Injektion (19,9±41,6mmHg). Die Bewertung der Applikabilität war sowohl bei Assistenz (84±13) und Endoskopiker (86±16) nicht signifikant verschieden (p=0,402). Schlussfolgerung: Es konnte kein Unterschied in der hämostatischen Effektivität für beide Therapieverfahren bzgl. der max. Reduktion des Gefäßdurchmessers gezeigt werden, jedoch war der Clip bei der mittleren (dauerhafte) Reduktion des Gefäßdurchmessers der Injektionstherapie überlegen.

Background: Good clinical results of main pancreatic duct (MPD) stent placement in chronic panereatitis (CP) are clouded by early stent occlusion. The aim of this study was to increase knowledge about stent occlusion and its effects on clinical symptoms, and to define criteria that enable the prediction of clogging.Methods: A total of 100 pancreatic endoprostheses of 47 patients (32 men, 15 women; mean age, 53 years; standard deviation, 9 years) with CP were bench tested by simulating the pathophysiologically increased MPD pressure. The main study parameter was the reduction of water flow through clogged stents in comparison with native endoprostheses of identical type, length, and diameter. Major stent occlusion was defined as flow reduction by >= 75%. The association between time to stent occlusion and stent- or patient-related variables was evaluated.Results: Occlusion took place in nearly all endoprostheses (97%). No significant association of occlusion with clinical or blood parameters was found. Multifactorial analysis proved 4 risk factors for major stent occlusion: (A) stent diameter > 8.5F, (B) stent length > 8 cm, (C) female gender, (D) exocrine pancreatic insufficiency that required regular oral enzyme supplementation. According to the relative risk, these factors were given the following scores: A, 3 points; B to D, 2 points. Stents in patients with a score sum > 5 showed a significantly higher risk of major stent occlusion within 90 days.Conclusions: Stent clogging in CP seems to be an inevitable phenomenon. Because clinical and laboratory data do not reliably indicate clogging, stent removal or exchange should be performed in high-risk patients (score sum > 5) within 3 months.

Dargestellt wird der ausführlich videodokumentierte Fall eines 58-jährigen Patienten mit bekannter Achalasie, bei dem es im Rahmen einer endoskopischen Verlaufskontrolle unter Applikation von Lugolscher Lösung zur Frühdetektion präneoplastischer Plattenepithelareale zu einem diffusen Ösophagospasmus kam. Die Applikation von iodhaltigen Kontrast- und Desinfektionsmitteln sowie Färbereagenzien und auch iodhaltiger Medikamente führt im medizinischen Bereich nicht selten zu Iod-assoziierten allergischen Reaktionen. Bei systemischer Applikation kann dies zu potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen wie im Falle eines allergischen Schocks führen.

OBJECTIVE:In the past 15 years there have been tremendous advances in endoscopic management of chronic pancreatitis (CP). However, the value of endoscopic pancreatic stenting is still debatable.MATERIAL AND METHODS:In 98 patients suffering from symptomatic CP (84 M, 14 F, 49+/-12, age range 23-83 years) endotherapy including temporary stenting of the pancreatic duct was performed. After final stent removal, indicating the primary end-point of endotherapy, 96 patients were followed for 35+/-28 (8 days-111) months. All data were assessed retrospectively.RESULTS:As well as other endoscopic procedures, a total of 358 prostheses were inserted in the pancreatic duct and left in place for 3+/-1 (1 day-11) months. Total stent treatment time was 10+/-10 (6 days-49) months. At 46+/-27 (4-111) months after limited endotherapy, 57 patients had no need for secondary intervention, two-thirds were even without further pain sensations. In 22 patients, surgical treatment and in 17 patients further endoscopic therapy became necessary, which was significantly correlated with continued alcohol consumption.CONCLUSIONS:Temporary stent placement as a part of interventional endoscopic therapy in CP shows a high rate of technical and long-term clinical success, with no need for secondary treatment in a remarkable number of patients. Continued cessation of alcohol consumption supports the treatment benefit significantly.

Hintergrund : Der klinische Erfolg der Endoprothesentherapie bei chronischer Pankreatitis (CP) wird durch die häufig frühzeitige Okklusion der Prothesen limitiert. Da durch regelmäßigen Prothesenwechsel erheblich Resourcen verbraucht und der Patient belastet wird, war das Ziel der Studie Risikofaktoren für das Auftreten der Okklusion zu definieren, um die Zeitdauer der Protheseneinlage zu optimieren.

BACKGROUND:Endoscopic management of chronic pancreatitis (CP), especially pancreatic stent placement, has made tremendous advances. However, good clinical results are hampered by rapid occlusion. The objective of this study was to understand mechanisms and materials that cause stent occlusion.METHODS:The clogging material of 50 lyophilized pancreatic endoprostheses (length 8.5 cm, range 5-14 cm, diameter 7-11F) from patients with CP was completely removed and weighed. Protein solubilization was achieved at pH 8.0 by using sodium dodecyl sulfate (SDS) and 2-mercaptoethanol in the presence of proteasome inhibitors. Proteins were separated by using a SDS-polyacrylamide gel electrophoresis. Protein identification was performed by the Western blot technique, as well as by mass spectrometry. Insoluble components were examined by polarized light microscopy and after staining (periodic acid-Schiff [PAS]).RESULTS:Clogging material was found in 49 prostheses, mainly at the duodenal flap (80%). More than a third of the prostheses contained visible calcium carbonate calculi. Light microscopy and PAS staining showed plant debris (80%), crystals (73.5%), and mucopolysaccharides (100%). The dry weight of clogging material (18 +/- 13 mg, range 3-72 mg) correlated significantly with the stent diameter ( p = 0.029) but not with any other stent- or patient-related criteria. Albumin, its degradation products, and lithostathine were identified as the main proteinaceous components.CONCLUSIONS:Almost all pancreatic stents had clogging material, predominantly located at the duodenal flap, which contained plant material, mucopolysaccharides, and crystals, as well as visible calcium carbonate calculi. Albumin and lithostathine may play an important role in the development of stent occlusion.

OBJECTIVES: Chronic pancreatitis may lead to considerable reduction in health-related quality of life, but factors associated with a poor perceived health status have not been investigated.METHODS: We recruited 265 patients with chronic pancreatitis from a tertiary care gastroenterology clinic. Health-related quality of life was assessed using the Short Form-36 Health Survey. Data were compared with age- and gender-adjusted values from the German general population (6964 adults). Factors associated with poor perceived health status were identified by logistic regression.RESULTS: All domains of health-related quality of life were reduced in chronic pancreatitis. Decrements were most pronounced in role limitations caused by physical (-25%) and emotional health problems (-15%), and general health perceptions (-19%). Severity of abdominal pain, chronic pancreatic diarrhea, low body weight, and loss of work independently contributed to the physical component score of the Short Form-36 (adjusted R-2 = 33.8%) and were the factors most closely associated with poor health status perception. The etiology and duration of the disease or changes in pancreatic morphology had no impact on health-related quality of life.CONCLUSIONS: Patients with chronic pancreatitis experience substantial impairments in health-related quality of life. The severity of chronic pancreatitis-related symptoms is directly associated with patient function and well-being. These data offer further insight into the impact of chronic pancreatitis on patient health status and may serve as the basis for the development of disease-specific instruments, which are needed to measure the effect of therapeutic interventions on patient-derived health outcomes.

OBJECTIVE:Systematic studies of the prevalence and risk factors of histiocytic hyperplasia with hemophagocytosis (HHH) in critically ill patients are lacking. The aim of our study was a) to determine the frequency and intensity of HHH in the bone marrow of patients who died on the medical intensive care unit; b) to analyze morphologic bone marrow changes; and c) to identify possible risk factors and their interactions in the pathogenesis of HHH.DESIGN:A retrospective observational analysis of clinical data and autopsy findings including histologic and immunohistological analysis of bone marrow to characterize cellularity, siderosis, hemophagocytosis, and T-cell infiltrates.SETTING:The medical intensive care unit of a university hospital.PATIENTS:Patients were 107 consecutive patients who died and underwent autopsy.INTERVENTIONS:None.MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:HHH was identified in 69 of the 107 patients (64.5%). Moderate to severe HHH was present in 35 of the 107 bone marrows. Univariate risk factor analysis showed that HHH was associated with various intrinsic and extrinsic factors. However, multivariate analysis identified the intensity of therapeutic interventions--represented by the Therapeutic Intervention Scoring System--as the only positive, and cardiovascular disease as the only significant negative, predictor of HHH (p <.05). Routine laboratory tests were of no value in predicting the presence of HHH. The intensity of HHH correlated significantly with siderosis and T-cell infiltrates (p <.05) but not with bone marrow cellularity.CONCLUSIONS:HHH is common in medical intensive care unit nonsurvivors. Treatment intensity and a noncardiovascular cause of death are predictors of HHH. Sepsis and blood transfusion may have a synergistic effect on the triggering of HHH. HHH in bone marrow is associated with enhanced T-cell infiltrates, suggesting that T cells may play an important role in its mediation.

Hintergrund: Die Implantation von Kunststoffendoprothesen in den Pankreasgang hat sich in der Therapie der chronischen Pankreatitis etabliert. Das Verfahren wird jedoch durch die rasche Okklusion und die daraus resultierende Notwendigkeit regelmäßiger Prothesenwechsel limitiert. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Analyse des Okklusionsmateriales, um Hinweise auf die Entstehung zu erhalten. Methode: 50 Prothesen (Länge 8.5±2.2 (5–14) cm, Durchmesser 7–11 Fr.) von 39 Patienten (33 M, 6 F; 49±10, 19–73 Jahre) wurden nach endoskopischer Extraktion lyophilisiert, longitudinal inzidiert, Lokalisation und Morphologie des Okkludats dokumentiert, das Material mit dem scharfen Löffel komplett entfernt und das Trockengewicht bestimmt. Die Proteine wurden bei pH 8.0 unter Proteolyseschutz in Lösung gebracht. Das Auftrennen erfolgte mittels SDS-PAGE. Zur Proteinidentifikation diente die Western Blot Technik sowie Massenspektrometrie (MALDI-TOF). Unlösliche Bestandteile wurden durch Polarisationsmikroskopie sowie nach Färbung (PAS) lichtmikroskopisch beurteilt. Ergebnisse: Okklusion fand sich in 49 Prothesen, bevorzugt am duodenalen Ende (80%). In 13 der Prothesen fanden sich 1 bis 6 Steine (max Durchmesser 2±0.7 (1–4)mm), sowie multiple Konkremente <1mm in weiteren 4 Prothesen. Die Mikroskopie zeigte Pflanzenfasern (80%), Kristalle (73%) und Mucopolysaccharide (100%). Das Okkludatgewicht (18±13 (3–72)mg) korrelierte signifikant mit dem Durchmesser der Prothese (p=0.029), jedoch mit keinem anderen patienten- oder prothesenbezogenen Parameter. Die Gesamtproteinmenge im Okkludat betrug 12±7 (2–32) mcg. Die Eiweisselektrophorese präsentierte mehrere Banden zwischen 46 und 66 KD mit Nachweis von Albumin und seinen Proteolyseprodukten im Western Blot sowie eine weitere dominante Bande bei 14 KD. Letztere wurde massenspektrometrisch als Lithostatin identifiziert. Schlussfolgerungen: Nahezu jede Pankreasgangendoprothese zeigt ein Okkuldat mit Bevorzugung des duodenalen Endes. Das Material enthält Nahrungsreste, Mucopolysaccharide und Kristalle sowie in über einem Drittel der Fälle makroskopisch sichtbare, das Lumen teilweise verlegende Steine, wobei Albumin und Lithostatin eine entscheidende Rolle in der Okkludatentstehung zukommen könnte.

Hintergrund: Chronischer Alkoholkonsum ist ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung einer chronischen Pankreatitis (CP). Eine CP entwickelt sich jedoch nur bei einer Minderheit schwerer Trinker. Diese Variabilität ist möglicherweise auf bislang nicht identifizierte genetische Faktoren zurückzuführen. Mehrere antioxidative Enzyme wie die Glutathion-S-Transferase P1 (GSTP1) und Mangansuperoxiddismutase (MnSOD) weisen funktionelle Polymorphismen auf, die die Detoxifizierungskapazität ihrer Genprodukte verändern und dadurch die Entwicklung einer CP modulieren können. Patienten und Methoden: Die Genotypen der GSTP1 (Kodon 105, Valin->Isoleucin) und MnSOD (Kodon –9 der Zielsequenz, Alanin->Valin) wurden mittels RFLP bei 146 Patienten mit CP, 107 schweren Trinkern ohne manifeste Organschädigung (ALC) und 63 Gesunden ermittelt (C). Ergebnisse: Bei Patienten mit CP zeigten sich folgende GSTP1-Genotypen: Ile/Ile 39,9%, Ile/Val 39,3%, Val/Val 10,8%. Die entsprechenden Genotypfrequenzen in Gruppe ALC waren 45,8%, 47,7% und 6,5%, während Gruppe C 46%, 38,1% und 6,5% aufwies. Die MnSOD-Genotypen Val/Val, Ala/Val und Ala/Ala bei CP waren 14,9%, 48,8% beziehungsweise 26,3%. Diegleichen Genotypen waren bei ALC 25,3%, 41,7% und 33%, während diese bei C 23,4%, 46,9% und 29,7% betrugen. Während keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der GSTP1 Genotypen bestanden, war ein Nicht-Val/Val MnSOD-Genotyp signifikant häufiger bei Patienten mit CP als bei AlC oder C (85,1% vs. 70,7%, p<0,05). Durch binäre logistische Regressionsanalyse wurden ein Nicht-Val/Val MnSOD-Genotyp, männliches Geschlecht, Alter und Alkoholkonsum als unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung einer CP identifiziert. Schlussfolgerung: Alkoholiker mit einem Nicht-Val/Val MnSOD-Genotyp entwickeln häufiger eine CP, möglicherweise aufgrund einer verminderten antioxidativen Kapazität.