Les traitements thermo-ablatifs (TTA) sont une alternative à la néphrectomie partielle (NP) pour le traitement des carcinomes à cellules rénales (CCR). La mesure du volume fonctionnel rénal (VFR) permet une évaluation objective de l’altération du parenchyme rénal après traitement. Peu de données existent concernant la dégradation du VFR après TTA des CCR > 4 cm. L’objectif de notre travail était de comparer le VFR et la fonction rénale à 1 an du traitement des CCR > 4 cm par TTA ou NP. Nous avons inclus de manière rétrospective et monocentrique 144 patients entre 2014–2019, avec tumeur rénale unifocale, localisée > 4 cm, hors reins uniques : 87 NP (35,6 % robot-assistées) et 57 TTA (86 % cryothérapies, 10,5 % radio-fréquences et 3,5 % micro-ondes). Le logiciel SLICER 3D® a été utilisé pour réaliser des segmentations manuelles. Le volume tumoral, le VFR ipsilatéral, controlatéral et total ont ainsi été mesurés (Fig. 1). L’eGFR (CKD-EPI), les complications et les paramètres volumétriques ont été évalués avant traitement et à 1 an (delta-eGFR), puis comparés entre les 2 groupes (Fisher/Student). En préopératoire, les patients du groupe TTA étaient significativement plus âgés et comorbides, avec eGFR plus altéré (Tableau 1). Le volume tumoral était supérieur dans le groupe NP (55,9 cm3 vs 31,1 cm3, p = 0,0007). À 1 an, le groupe NP avait significativement plus de perte de VFR ipsilatéral (−19 % vs −14 %, p = 0,002) et d’hypertrophie compensatrice controlatérale (+4 % vs +1,8 %, p = 0,02). Les 2 groupes ont perdu en VFR total mais sans différence significative (−21,7 cm3 vs −19 cm3), ni en termes de complications Clavien ≥ 2 (19 % vs 21 %) ou de delta-eGFR (−4 vs −6). En multivarié l’âge (Pearson r = −0,165) et l’eGFR après traitement, précoce et à 1 an (r = 0,257 et 0,197) étaient significativement associés à la perte de VFR total. Le temps d’ischémie chaude n’était pas associé à la perte de VFR ou d’eGFR. Dans le traitement des RCC > 4 cm, les TTA permettent une meilleure préservation du parenchyme rénal à 1 an par rapport à la NP. La perte de VFR ipsilatérale est plus importante après NP, mais l’hypertrophie controlatérale peut expliquer l’absence de différence d’eGFR à 1 an. L’âge et le delta-eGFR étaient associés à la perte de VFR total.

Les kystes rénaux Bosniak III–IV relèvent d’une néphrectomie partielle en raison du risque de malignité rapporté : 30–60 % pour les Bosniak III et près de 90 % pour les Bosniak IV. La rupture kystique peropératoire est à risque théorique de dissémination tumorale (« spillage ») sans impact démontré sur la survie sans récidive. L’objectif de l’étude était d’analyser la cellularité du liquide intrakystique. Tous les patients opérés d’une tumeur kystique dans notre centre entre novembre 2017 et avril 2018 ont été inclus. Les données cliniques et radiologiques étaient colligées de manière prospective avec classification selon Bosniak des kystes. Après exérèse opératoire, le liquide intrakystique était ponctionné au bloc opératoire, puis envoyé en frais en anatomopathologie. Après obtention d’un culot cellulaire par centrifugation, un examen cytologique direct recherchait la présence de cellules tumorales. Le culot était fixé pour analyse immunohistochimique (recherche des marqueurs pax-8 et ca-ix) et congelé pour analyse ultérieure de l’ADN tumoral. Vingt patients ont été inclus au total, dont 62 % de kystes Bosniak IV et 22 % de Bosniak III. Seize pour cent des kystes étaient non classables ou survenaient chez des patients avec maladie de von Hippel-Lindau. Deux patients ont été opérés par néphrectomie élargie, tous les autres par néphrectomie partielle. Environ 30 % des patients étaient opérés par laparoscopie robot-assistée. L’analyse histologique finale retrouvait 14 carcinomes rénaux à cellules claires, dont 1 tumeur multiloculaire, 2 carcinomes papillaires, 2 chromophobes et 2 tumeurs bénignes finalement exclus de l’étude (néphrome kystique et adénome métanéphrique). La ponction était réalisable dans 55 % des cas. Tous les liquides ponctionnés ont été analysés. La cytologie ne retrouvait aucune cellule tumorale et l’immunohistochimie ne mettait pas en évidence de marqueur tumoral rénal. Nos résultats suggèrent que la composante liquidienne est acellulaire chez des patients porteurs de carcinomes rénaux classés Bosniak III ou IV. Ces données préliminaires pourraient expliquer l’absence de sur-risque de récidive en cas de rupture kystique peropératoire.

L’élévation progressive du taux sérique d’antigène spécifique prostatique (PSA) survenant en cas de cancer de la prostate après prostatectomie totale est désignée comme une récidive biologique. Étant donné que le sulforaphane, substance naturelle, a été beaucoup étudié en tant qu’agent anticancéreux, nous avons effectué une étude en double insu, randomisée, multicentrique, contre placebo, en administrant du sulforaphane à 78 patients (âge moyen : 69 ± 6 ans) présentant une élévation du taux de PSA après prostatectomie totale. Le traitement comprenait une administration orale quotidienne de 60 mg de sulforaphane libre stabilisé pendant six mois (M0–M6) suivie de deux mois sans traitement (M6–M8). L’étude a été conçue pour détecter une diminution de 0,012 log (ng/ml)/mois de la pente logarithmique du PSA dans le groupe sulforaphane de M0 à M6. Ce critère d’évaluation primaire n’a pas été atteint. Concernant les critères d’évaluation secondaires, les courbes logarithmiques médianes de PSA étaient constamment inférieures chez les hommes traités par sulforaphane. Les variations moyennes du taux de PSA entre M6 et M0 étaient inférieures dans le groupe sulforaphane (+0,099 ± 0,341 ng/ml) par rapport au groupe placebo (+0,620 ± 1,417 ng/ml ; p = 0,0433). Le temps de doublement du PSA était 86 % plus long dans le groupe sulforaphane par rapport au groupe placebo (respectivement 28,9 et 15,5 mois). Les augmentations de PSA supérieures à 20 % à M6 étaient significativement supérieures dans le groupe placebo (71,8 %) par rapport au groupe sulforaphane (44,4 %) ; p = 0,0163. La compliance et la tolérance au traitement étaient très bonnes. Les effets du sulforaphane étaient remarquables dès trois mois de traitement (M3–M6). Après traitement, l’évolution des courbes du PSA de M6 à M8 est comparable dans les deux bras. Une administration quotidienne de sulforaphane libre semble prometteuse dans la prise en charge des récidives biologiques du cancer de la prostate après prostatectomie totale.

Propenlap (projet IC061626, STIC) est une étude multicentrique prospective avec lecture centralisée des pièces opératoires et étude économique comparant la voie rétropubienne à la voie mini-invasive (laparoscopique sans et avec robot assistance). L’objectif principal était de montrer que la voie mini-invasive permet d’obtenir un résultat carcinologique non inférieur à celui de la voie ouverte et d’estimer l’efficience (ratio-coût-efficacité) comparative des techniques utilisées. Les coûts ont été estimés de manière prospective, pour les patients inclus, du point de vue du producteur de soins : 1) par microcosting pour l’intervention 2) à partir de l’étude nationale de coûts pour le séjour initial et les ré-hospitalisations durant la période de suivi de 3 ans. Le critère d’efficacité pour le calcul de l’efficience était la survie sans progression. L’incertitude sur le ratio était explorée par bootstrap. Les résultats sont présentées en moyenne (écart-type). Des 612 patients inclus, 365 ont pu être analysés pour l’évaluation économique, respectivement 202 pour la voie rétropubienne, 263 pour la voie laparoscopique dont 85 robot-assistée. Respectivement, les durées d’intervention étaient de 165,7 min (53,3), 212 min (67,7) et 124,7 min (69,5), les durées de séjour de 6,8 jours (1,9), 6 jours (2,2) et 3,9 jours (1,3), le coût total du séjour de 7648 € (1385 €), 7775 € (2068 €) et 8396 € (1782 €). Le coût de la chirurgie robot est très sensible au nombre annuel d’interventions réalisées et à la durée de séjour. Pour une durée de séjour de 2–3 jours (incluant le jour préopératoire), le nombre annuel d’interventions qui rendrait le coût du robot égal à la laparoscopie est de 200–250. Si la durée de séjour est de 4 jours, le nombre d’interventions nécessaires devient 450 environ. La prostatectomie par voie mini-invasive laparoscopique avec robot a un coût plus élevé que la voie ouverte rétropubienne ou la laparoscopie simple, ce coût est très sensible à la durée de séjour et à l’activité du robot.

Le sulforaphane (SF) est un composé naturel extrait du brocoli. Il agit au niveau de plusieurs cibles moléculaires mais est instable sous sa forme libre bioactive. Nous avons étudié l’efficacité d’un SF libre stabilisé. Essai multicentrique, 81 patients, 69 ± 6 ans, avec un taux de PSA en augmentation > 0,2 ng/ml (et < 5 ng/ml) après prostatectomie totale ± radiothérapie externe, un score de Gleason ≤ 7, un temps de doublement du PSA (PSA DT) > 5 et < 36 mois (M) ont participé à une étude randomisée, contrôlée en double insu versus placebo (P). Le traitement : 60 mg de SF per os quotidien, pendant 6 mois (M0–M6) suivi de deux mois sans traitement (M6–M8). Une baisse de 0,012 log (ng/ml)/mois de la pente de Log (PSA) dans le bras SF était attendue par rapport au P. Soixante-dix-huit patients (en ITT) ont été évalués entre M0 et M6. La pente log (PSA) médiane était de 0,0248 dans le bras SF et 0,042 dans le bras P (p = 0,11, du fait d’une variabilité inattendue du PSA à M1). L’effet traitement, d = –0,0162 log (ng/ml)/mois (95 % CI = –0,0374, +0,0031) était significatif. La différence des valeurs PSA entre M6 et M0 était plus importante dans le bras SF par rapport au P (+0,099 ± 0,341 vs +0,620 ± 1,417 ng/ml ; p = 0,03). Une augmentation de 86 % du PSA-DT (28,9 vs 15,5 mois) a été observée chez les patients SF. La testostéronémie n’a pas varié. L’observance et la tolérance ont été très bonnes. En étude exploratoire, les pentes de log (PSA) du bras SF sont moindres entre M0–M3–M6 (p = 0,0439), M0–M6 (p = 0,0397), M3–M6 (p = 0,011). Le sulforaphane stabilisé, utilisé dans cette première étude preuve de concept, semble ralentir la progression du PSA chez les patients en échappement biologique après prostatectomie totale ± radiothérapie externe adjuvante ou de rattrapage. Son efficacité clinique doit être confirmée.

L’adénomectomie reste le traitement de première intention chez les hommes présentant des symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères, en rapport avec une hypertrophie bénigne de prostate de plus de 80 mL, nécessitant un traitement chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites. L’approche du col vésical au cours de la prostatectomie totale laparoscopique conduit naturellement à une autre approche chirurgicale : la voie trans-cervicale. Nous décrivons la technique de l’adénomectomie laparoscopique trans-cervicale. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, patient en décubitus dorsal, sondé stérilement dans le champ. Mise en place d’un trocart de 10 mm sous-ombilical en sous-péritonéal et création de l’espace de travail. Mise en place de 3 trocarts de 5 mm. Abord de l’espace de Retzius et dissection du col vésical en le préservant au maximum. Section du col. Libération progressive de l’adénome par voie trans-cervicale. Trigonisation postérieure par 2 points d’anastomose à l’urètre permettant un bon drainage de la loge tout en facilitant le passage de la sonde vésicale. Fermeture du col par reconstruction antérieure par un surjet aller-retour du col sur la capsule. Exérèse de l’adénome par vois sous-ombilicale. Cette approche reproduisant l’accès du col lors de la prostatectomie totale permet un accès plus aisé au col vésical que dans la voie trans-capsulaire, sans ouvrir la vessie. L’approche laparoscopique permet une énucléation aisée avec une hémostase soigneuse sous contrôle de la vue, autorisant l’arrêt de l’irrigation à j1 et l’ablation de la sonde vésicale entre j4 et j7.

Introduction. - To evaluate, feasibility, efficacy and morbidity of laparoscopic artificial urinary sphincter (AUS) implantation in women with severe stress urinary incontinence.Patients and methods. - Twenty-six women with severe stress urinary incontinence were treated between October 2007 and January 2012 by laparoscopic implantation of an AUS AMS 800 (TM) (American medical Systems, Inc., Minnetonka, Minnesota). For 18 patients AUS was primary implanted and, for eight, AUS was revised for a mechanical failure. Three patients had a concomitant laparoscopic vaginal prolapse repair. Mean value was for age 64 years, BMI 27.8 kg/m(2), and mean maximal urethral closure pressure was 26.75 cm of water. Most of the patients (88%) had a history of pelvic or incontinence surgery. The study was a retrospective analysis of operative parameters, complications and functional results.Results. - Three conversions in open surgery and five bladder injuries were described. Mean operative time was 149 minutes. Bladder catheter was removed at a mean of day 3.8. Mean post-operative stay was 5 days. Early postoperative complications consist in eight acute transient urinary retentions, two pump migrations, and one vaginal injury. Late post-operative complications consist in one vaginal erosion. Explantation of AUS was performed for these last two patients. Mean follow-up was 20 months. Sixteen patients are totally continent, five have a social continence (1 pad/day) and three need more than one pad/day.Analysis. - Our results compare favorably to literature either for laparoscopic or conventional approach with a limited learning curve.Conclusion. - Laparoscopic implantation of AUS in women with severe stress urinary incontinence was feasible and efficient. (c) 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Laparoscopic implantation of an artificial urinary sphincter (AUS) in women is an efficient treatment for refractory severe stress urinary incontinence (SUI) and intrinsic urinary sphincter deficiency.

OBJECTIVETo assess the long-term anatomical and functional outcomes of laparoscopic promontofixation (LP) for pelvic organ prolapse (POP), and the long-term safety of LP, as POP is a common problem in women of all ages, with treatment including vaginal, abdominal, laparoscopic or robot-assisted surgical approaches.PATIENTS AND METHODSThis was a retrospective study of the first consecutive 186 women who underwent LP for POP, with or without stress urinary incontinence (SUI), from January 1998 to December 2002 in one centre. Those patients with concurrent SUI had LP with a Burch colposuspension or tension-free vaginal tape (TVT). The recurrence rate of POP was evaluated by physical examination at follow-up visits and by the patients, using a postal, unvalidated self-applied questionnaire (SAQ). Patients' urinary, sexual and digestive functions, overall satisfaction about surgery and quality of life, were evaluated with SAQ.RESULTSAll 186 patients had LP, with concomitant Burch (25) or TVT (100) procedures. The median (interquartile range) follow-up was 60 (48-71) months. In all, 71% of the patients attended their follow-up visits and the success rate was 92.4%. Eight patients were re-operated because of recurrent POP. The SAQ response rate was 95%; 91.1% and 79.8% of responders were satisfied or very satisfied after their surgery, and with their quality of life, respectively; women were unsatisfied or very unsatisfied because of recurrence of POP (seven), urinary symptoms (five) or constipation (two). Patients complained of recurrent POP (10.8%), persistent or recurrent UI (27.3% of the women treated with Burch and 21.1% with TVT), and transient constipation (20%). Over half of the women (50.6%) were not sexually active and 5.4% developed dyspareunia. The long-term complication rate was 6%; there were five vaginal mesh erosions.CONCLUSIONPOP treated with LP offers excellent long-term results with low recurrence and morbidity rates, and a good quality of life.

Implantation of an artificial urinary sphincter (AUS) is an established last resort surgical option for the treatment of stress urinary incontinence (SUI) due to internal sphincter deficiency. Usually, the history of previous operations as well as the potential co-morbidities and obesity renders open implantation quite challenging. We present our experience with laparoscopic implantation of the AUS for managing women with SUI due to sphincter deficiency.