La prise en charge chirurgicale des patients obèses en insuffisance rénale terminale reste à ce jour problématique. Compte tenu des risques de complications per- et postopératoires, la plupart de ces patients sont contre-indiqués à une transplantation rénale standard. L’objectif de ce film était de montrer la faisabilité de la greffe rénale robot-assistée chez le patient obèse. Dans un centre universitaire où la chirurgie robotique est fortement implantée, a été mise en place une technique de transplantation rénale robot-assistée. Elle a été réalisée à l’aide du robot DaVinci Si HD (intuitive surgical) 4 bras, avec 3 trocarts de 8 mm pour les instruments robotiques, et 2 trocarts pour l’aide (10 mm et 5 mm). La patiente était positionnée en décubitus dorsal, membres inférieurs sur jambières. L’abord chirurgical était transpéritonéal avec introduction du greffon dans la cavité abdominale au travers d’un écarteur Alexis® (applied medical) placé en sus ombilical (Fig. 1). Les temps opératoires étaient comparables à ceux d’une transplantation standard. Nous présentons ici le cas d’une patiente de 56 ans, sous AVK, dialysée chronique pour insuffisance rénale terminale dans le cadre d’une sarcoïdose. Malgré une prise en charge diététique adaptée, la perte de poids était insuffisante avec un IMC à 37 (105 kg pour 1m65), contre indiquant à deux reprises la possibilité d’une transplantation rénale standard. L’intervention a été réalisée en mai 2016. La durée opératoire était de 155 minutes (5′ de docking, 20′ pour la dissection des vaisseaux, 18’de clampage veineux, 22′ de clampage artériel et 15′ pour l’anastomose urinaire). Aucune complication peropératoire n’est survenue. Les suites opératoires ont été simples, avec des doppler normaux à j1 et j7. Les antalgiques de paliers 3 ont été arrêtés dès j1 et ceux de palier 2 dès j3. La transplantation rénale robot-assistée est une technique chirurgicale en développement. Cette voie d’abord semble particulièrement utile chez les patients obèses morbides pour lesquels la greffe traditionnelle est contre indiquée ou complexe (Fig. 2).

Avec le développement de la chirurgie robot assistée ces dernières années, il a été récemment proposé l’application de cette voie d’abord dans la transplantation rénale. Bien que techniquement réalisable, les résultats cliniques et postopératoires sont pour le moment peu décrits. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et les résultats périopératoires de cette technique sur les premiers patients de notre centre. Entre 2015 et 2016, toutes les greffes rénales robot assistée réalisées dans un centre universitaire ont été inclues prospectivement. L’ensemble des greffes donneur vivant (DVA) et cadavériques ont été analysées. L’analyse des résultats à porté sur les données peropératoires de la transplantation (durée opératoire, durée de clampage, complications peropératoires), les complications postopératoires chez le receveur (selon Clavien-Dindo) ainsi que sur la qualité de reprise de fonction du greffon (reprise retardée si : dialyse dans les 7 j postopératoires ou créatininémie > 220 à j7). Les variables continues étaient exprimées en moyennes et déviations standards et les variables discontinues en pourcentages. Cinq patients ont été opérés par voie robot assistée. Les patients étaient pour la plupart des receveurs de donneurs vivants (4/5), l’âge moyen était de 44 ans (caractéristiques des patients Tableau 1). La durée moyenne d’intervention était de 174′ avec une durée moyenne pour les deux anastomoses vasculaires de 42′. Un problème de positionnement du greffon en fin d’intervention a nécessité une conversion peropératoire. Quatre-vingt pour cent (n = 4/5) des patients ont eu un retard de reprise de la fonction du greffon, avec nécessité de dialyse dans les 7 jours. Une complication est survenue dans 60 % des cas (3/5) dont 40 % de complications majeures (reprise pour vérification perméabilité du greffon, reprise pour transplantectomie) (Tableau 1). La transplantation rénale par voie robot assistée est techniquement réalisable sur des patients sélectionnés, néanmoins cette technique en cours d’évaluation nécessite une extrême vigilance et une information préalable des patients comptes tenus des résultats sur le greffon, encore inférieurs à la voie d’abord ouverte. Dans notre centre, le bon positionnement du greffon reste un obstacle majeur dans l’amélioration des résultats.

Imaging is performed: (a) to follow the progression of the causal disease; (b) to evaluate the structural and functional integrity of the surgical reconstruction and (c) to detect postoperative comjunctions.

The aim of this study was to compare interventional and medical management in patients with renal allograft artery stenosis. Background: In a retrospective analysis of 542 renal transplantations performed over 10 years, we diagnosed 25 cases (4.6%) of renal allograft artery stenosis. The reason for angiography was persistent hypertension and/or renal insufficiency. Methods: Sixteen patients underwent an interventional procedure (group 1): surgery in five and transluminal angioplasty (PTA) in 11. Nine other patients were treated medically (group 2). PTA or surgery was undertaken when a significant stenosis (> 70%) was found and when hypertension was severe (mean puke amplitude modulation, 123±11 mmHg). PTA was usually performed when the anatomical situation of the stenosis was judged suitable. Medical treatment was chosen because the stenosis was assessed as not severe enough or unsuitable for correction. Results: Interventional treatment was successful in 77%. The long-term results are shown in Table 1. in both groups, blood pressure decreased significantly at mean follow-up; the number of patients on antihypertensive drugs decreased non-significandy (drugs were still necessary in group 1). Mean serum creatinine was not significantly modified after treatment; there was no degradation of renal function in group 2 and no amelioration in group 1. Conclusions: We conclude that PTA is an effective treatment of renal transplant artery stenosis. However, PTA carried some risks and the long-term results on hypertension and renal function are less certain because of the combined mechanisms of hypertension. In addition, renal allograft artery stenosis can be managed pharmacologically, provided that aUograft pet-fusion is not jeopardized.

We report the case of a 31-year-old patient who underwent combined liver and kidney transplantation for primary hyperoxaluria type I. Intensive hemodialysis was performed before the intervention and post-operatively in order to maintain plasma oxalate levels near the normal range. In spite of the correction of the liver enzyme deficiency, oxalate removal from the tissular stores led to prolonged hyperoxaluria, more longer than one year after the transplantation, as already reported. This increased urinary oxalate excretion exposes the renal graft to the risk of recurrence of calcium oxalate deposits and stone formation during a prolonged period. Hemodialysis in the postoperative period and fluid intake allowing a large urine volume might be able to decrease the concentration of urinary oxalate under the critical value of 300 mumol/l, at which supersaturation of urine in respect of calcium oxalate occurs.