Les hémopathies ont une place importante parmi les néoplasies associées au syndrome de Gougerot-Sjögren primaire (SGSp) [1]. Néanmoins, les cancers solides sont peu décrits dans cette connectivite fréquente à un âge (pic d'incidence entre 50 et 60 ans) de forte incidence de cancers [2]. Nous décrivons dans ce travail les caractéristiques cliniques d'une cohorte de patients avec SGSp et néoplasies associées, en les comparant à des patients avec SGSp sans cancer. Les caractéristiques cliniques, immunologiques, et histologiques des SGSp, ainsi que les caractéristiques détaillées des néoplasies associées ont été recueillies de manière rétrospective sur une cohorte de patients hospitalisés au CHU de Montpellier entre 2009 et 2019. Comparaison à une population de SGSp sans cancer suivis sur la même période et dans le même centre. Au total, 165 patients ont été inclus : 55 patients avec pSS et cancer (âge moyen au diagnostic du SGSp : 58,4 ± 10,4 ans, suivi moyen 10,5 ± 10,1 ans), et 110 témoins (âge moyen au diagnostic du SGSp : 52,3 ± 13,9 ans, suivi moyen 7,9 ± 8,3 ans). Les patients avec SGSp et cancers présentaient plus de cardiopathies dans leurs antécédents (p = 0,001) et plus d'antécédent familial de cancer du sein (p = 0,026) que les SGSp sans cancer. On n'observait pas de différence concernant les expositions au tabac, à l'alcool, ou aux immunosuppresseurs entre ces deux groupes. Les caractéristiques des SGSp des patients avec cancer solide seul (n = 45) ne différaient pas de celles des patients témoins. En revanche, les patients avec hémopathies présentaient les facteurs de risque connus : adénopathies, hypocomplémentémie, cryoglobulinémie, hypergammaglobulinémie, et gammapathie monoclonale. Parmi les 70 néoplasies recensés, on comptait 55 cancers solides, avec une forte prédominance d'adénocarcinome (82 %). On retrouvait ainsi 27 cancers du sein, 8 cancers du poumon, 5 cancers gastro-intestinaux, 4 cancers urologiques, et 4 cancers gynécologiques. Concernant l'évolution, on notait une réponse complète en fin de suivi dans 85 % des cas. En détail, les 27 cancers du sein concernaient 26 femmes, d'âge moyen 58,6 ± 11,8 ans au diagnostic du SGSp, et 56,3 ± 10,5 ans au diagnostic du cancer. Soixante-dix-sept pour cent avaient une biopsie des glandes salivaires (BGSA) positive, et 27 % des auto-anticorps SSa/SSb positifs. Il n'y avait aucun décès parmi elles. Les cancers du poumon concernaient 6 femmes et 2 hommes, d'âge moyen 53,6 ± 7,7 ans au diagnostic du SGSp, et 62,0 ± 5,3 ans au diagnostic du cancer. Quarante-trois pour cent avaient une BGSA positive, et 86 % des auto-anticorps SSa/SSb positifs. Il n'y avait pas de décès parmi eux (1 perdu de vue). Parmi les 15 hémopathies, on dénombrait 3 leucémies lymphoïdes chroniques, 2 myélomes multiples, et 10 lymphomes : 7 lymphomes de la zone marginale dont 6 lymphomes du MALT, 1 maladie de Waldenström, 1 lymphome diffus à grandes cellules, et 1 lymphome angio-immunoblastique. Dans le suivi, de ces lymphomes, 3 ont rechuté, et 1 est décédé. On retrouvait 12 patients avec cancers multiples (27 cancers). Parmi les 15 hémopathies, on dénombrait 3 leucémies lymphoïdes chroniques, 2 myélomes multiples, et 10 lymphomes : 7 lymphomes de la zone marginale dont 6 lymphomes du MALT, 1 maladie de Waldenström, 1 lymphome diffus à grandes cellules, et 1 lymphome angio-immunoblastique. Dans le suivi, de ces lymphomes, 3 ont rechuté, et 1 est décédé. Dans cette étude rétrospective, les caractéristiques immunologiques ou histologiques du SGSp des patients avec cancers solides ne différaient pas de celles des patients sans cancers. Les hémopathies B étaient fréquentes. Au vu du profil des patients de notre cohorte, la prédominance de cancer du sein par n'est pas étonnante, bien que des données récentes retrouvent un sous-risque de cancer du sein associé au SGSp [3]. Ce travail confirme donc les données de la littérature dans le domaine [2], [3] et ne retrouve pas de caractéristique clinique associée spécifiquement aux cancers solides. Il documente pour la première fois les cancers solides associés au SGSp et montre un bon pronostic global de ceux-ci.

Le syndrome de Gougerot–Sjögren primaire (SGSp) est associé à un sur-risque de survenue d’hémopathies, principalement de type lymphoïdes B. En revanche, à l’instar des cancers associés à la sclérodermie systémique ou aux myosites, les relations entre les cancers solides et le SGSp méritent une description plus détaillée. Nous décrivons ainsi dans ce travail les caractéristiques histologiques et les relations temporelles précises entre cancers et SGSp. Nous avons analysé les caractéristiques des patients avec SGSp et présentant ≥ 1 cancer, suivis au CHU de Montpellier entre 2009 et 2019. En plus des caractéristiques immunologiques et histologiques classiques du SGSp, et les caractéristiques des néoplasies, nous avons analysé les délais de survenue des différents cancers par rapport au diagnostic de SGSp. Nous avons aussi recueilli les analyses histologiques des tissus tumoraux (présence de nécrose, fibrose, et infiltrat lymphocytaire). Cinquante-cinq patients avec SGSp et cancers ont été inclus (95 % de femmes, d’âge moyen 58,4 [±10,4] ans, suivi moyen de 10,5 [±10,1] années). Ils avaient présenté 70 cancers : 15 hémopathies (dont 7 lymphomes de la zone marginales et 3 leucémies lymphoïdes chroniques) et 55 cancers solides (dont notamment 27 cancers du sein, 8 cancers bronchopulmonaires, 5 cancers digestifs, 5 cancers gynécologiques, 4 cancers urologiques, et 3 cancers cutanés). L’étude des relations temporelles entre ces pathologies montrait un pic de diagnostic de cancers concomitant à celui du SGSp (43 % des néoplasies diagnostiquées dans un intervalle de ±5 ans). Les cancers du sein survenaient en moyenne −1,8 ± 13,0 ans avant le diagnostic de SGSp alors que les cancers du poumon survenaient en moyenne 8,8 ± 7,8 ans après. Cent pour cent des cancers du sein étaient classés ≤ T2 au diagnostic (41 % in situ, 58 % T1–T2), et leur réponse thérapeutique était complète dans 96 % des cas. Les cancers du poumon étaient classés in situ (13 %), T1–T2 (75 %) et T3–T4 (13 %) (aucun métastatique). 88 % avait reçu une réponse thérapeutique complète (100 % de chirurgie, 1 perdu de vue). L’analyse des biopsies des glandes salivaires accessoires (BGSA) disponibles révélait 20 (90 %) cas de positivité chez les patients avec cancers mammaires et 3 (50 %) chez les patients avec cancers bronchiques, alors que les auto-anticorps du SGSp étaient positifs chez, respectivement, 7 (27 %) cas et 6 (86 %) cas de ces mêmes groupes de patients. L’étude histologique des tissus néoplasiques disponibles montrait de la fibrose et des infiltrats lymphocytaires au sein des tissus mammaires dans respectivement 12 (92 %) et 3 (23 %) des cas, contre, respectivement 4 (67 %) et 5 (83 %) dans les tissus pulmonaires (Fisher 0,22 et 0,04). L’analyse des relations temporelles entre cancers et SGSp révèle un pic de cancers autour du diagnostic de SGSp. Néanmoins, les cancers du sein surviennent avant ou concomitamment au SGSp, avec une BGSA+, et de la fibrose intra-tumorale. Il est difficile de dire si ce pic de fréquence est lié à un meilleur diagnostic compte tenu de la médicalisation des patients au moment du diagnostic de SGSp ou s’il est lié à une relation entre cancer et SGSp via le système immunitaire (comme cela a été suggéré au cours de certaines sclérodermies systémiques) [1]. Ces éléments peuvent faire discuter une hypothèse d’immuno-contrôle prolongée du cancer mammaire. En prenant en compte ce travail et les données épidémiologiques que nous avons obtenues précédemment et les constatations de ce travail [2], le SGSp semble associé à un effet protecteur contre le cancer du sein, à diagnostics précoces et à des pronostics favorables de ces cancers.

L’avènement des immunothérapies anticancéreuses bloquant les points de contrôle immunologique PD(L)-1 ou CTLA-4 est à l’origine d’effets indésirables de mécanisme auto-immun, tels que les colites, hépatites, arthrites ou myocardites. Les toxicités immunes d’ordre hématologique sont rares, touchant 0,5 % des patients sous anti-PD1/L1, représentées principalement par les neutropénies, les anémies hémolytiques (AHAI) et les thrombopénies immunologiques [1]. L’AHAI à anticorps chauds est la présentation la plus décrite tandis que la présence d’agglutines froides semble beaucoup plus rare [1], [2]. Nous rapportons ici le cas d’une patiente présentant une anémie hémolytique mixte avec agglutines froides survenant au décours d’un traitement par anti-PD-1. Une patiente de 72 ans est traitée par nivolumab pour un carcinome bronchique non différencié non à petites cellules métastatique depuis novembre 2018. En septembre 2020, après 37 cures, le traitement est responsable d’une cholangite immuno-induite séronégative de grade 3 d’évolution favorable sous acide ursodésoxycholique, sans corticothérapie. En octobre 2021, elle est hospitalisée après une 47e cure pour une asthénie majeure et une dyspnée au moindre effort. Cliniquement elle présente un livédo des membres inférieurs apparaissant uniquement au froid. La biologie dévoile une anémie hémolytique profonde : hémoglobine (Hb) 4,2 g/dL, réticulocytes 172 G/L, haptoglobine sérique < 0,1 g/L, LDH 564 UI/L (N < 214), bilirubine totale 96 μmol/L (N < 21) dont libre 39 μmol/l (N < 21). Le test de Coombs est positif en IgG et C3d, de même que la recherche d’agglutinines froides. Par ailleurs, on note une hyperéosinophilie (2,98 G/L) et une majoration de la cholestase connue (PAL 156 UI/l, N < 105 ; GGT 83 UI/l, N < 40). Les sérologies VHB, VHC et VIH sont négatives de même qu’une sérologie mycoplasme recontrôlée à 15 jours. Le complément du bilan immunologie est sans particularité. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien et un phénotypage lymphocytaire ne retrouvaient pas d’argument pour une hémopathie sous-jacente. L’immunothérapie est suspendue et une corticothérapie à 1 mg/kg/jour est initiée sans succès. L’administration de 3 bolus de 250 mg de methylprednisolone pendant deux jours, relayée par prednisone à 2 mg/kg/jour permettront finalement la régression des signes d’hémolyse, la correction de l’anémie, la diminution de la cholestase et de l’hyperéosinophilie. Le bilan de réévaluation oncologique confirme une réponse persistante. La reprise de l’immunothérapie n’a pour le moment pas été discutée. Les AHAI à agglutinines froides induites par un inhibiteur du checkpoint immunologique (ICI) sont rares. Elles ne représentaient que trois des 9 cas (33 %) d’AHAI de la cohorte de Delanoy et al., [1]. Nous avons retrouvé sept autres cas rapportés dans la littérature : trois femmes et trois hommes, d’âge médian 64 ans (26–89). Tous survenaient sous anti-PD(L)-1 : trois cas concernaient le pembrolizumab, deux le nivolumab et deux l’atezolizumab. Cinq cas sur 7 concernaient un cancer bronchique et 6 cas sur 7 une situation métastatique. Le délai médian d’apparition était de 15 jours (soit après 1 cycle) avec une anémie de grade ≥ 3 pour 6 des 7 cas, dont 1 cas de grade 5. Le test de Coombs était positif à IgG et C3 dans deux cas et à C3 isolé pour quatre cas. Aucun des cas ne décrivaient d’autre toxicité immune associée. L’AHAI dans notre cas clinique était également sévère et avait la particularité d’être survenue très tardivement au cours de l’immunothérapie. De plus, il s’agit du seul cas associant d’autres toxicités immuno-induites, incluant une hyperéosinophilie et une cholangite séronégative. Notre cas illustre aussi une corticosensibilité à forte dose, alors que les AHAI à agglutinines froides hors immunothérapie sont habituellement réputées corticorésistantes justifiant le plus souvent d’un traitement par rituximab d’emblée [3]. Pour 4/7 cas de la littérature, l’utilisation de rituximab était nécessaire après une corticothérapie pour corriger l’anémie mais dans 3 cas sur 7 (43 %) une corticothérapie seule s’avérait suffisante, suggérant une plus grande corticosensibilité en cas d’une origine iatrogène sous ICIs. Les AHAI à agglutinines froides induites par les ICIs sont rares mais sévères. Une survenue tardive ne doit pas faire exclure le lien avec l’immunothérapie et la corticosensibilité semble être plus importante que dans les cas d’agglutinines froides non induites par une immunothérapie.

Les données concernant les associations épidémiologiques et les interactions entre le syndrome de Gougerot-Sjögren primaire et les néoplasies sont hétérogènes. En effet, si le sur-risque d’hémopathies malignes, et notamment de lymphomes B, est bien connu, les données sur le risque de néoplasies solides sont contradictoires. Notre étude épidémiologique rétrospective visait donc à décrire les incidences comparatives des cancers entre des patients avec syndrome de Gougerot-Sjögren primaire (SGSp) et un groupe contrôle. Une population de patients avec SGSp a été constituée à partir des données nationales françaises des patients hospitalisés (données de l’assurance maladie, programme de médicalisation des systèmes d’information ou PMSI) sur la période 2009–2018. Ont été exclus les syndromes de Gougerot-Sjögren secondaires sur la base des autres maladies autoimmunes reportées dans la base, sur toute la période d’étude. Un groupe contrôle a été constitué par sélection aléatoire de 10 patients hospitalisés par SGSp, appariés sur l’âge, le sexe et la date d’hospitalisation. Les individus inclus avaient au moins 2 ans d’antériorité disponibles dans la base. Nous avons ainsi comparé les incidences des hémopathies malignes, et des néoplasies solides dans les 2 groupes. La mortalité a également été évaluée. Les calculs des ratios de risque ajustés (aHR) ont été effectués, incluant les facteurs de confusion disponibles, tels que des indicateurs socio-économiques (couverture médicale), le taux annuel d’hospitalisation ou les comorbidités cardio-vasculaires. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de Statistical Analysis Systems Enterprise Guide 7.1 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Les études sur les données anonymisées de la base PMSI sont autorisées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), sans consentement spécifique. Nous avons identifié 25 661 patients hospitalisés atteints de SGSp sur la période, appariés à 252 543 patients. Il s’agissait de femmes à 87.7 %, avec un âge moyen à 60.0 (± 16.3) ans au moment de la première hospitalisation avec SGSp. Le nombre moyen d’hospitalisations antérieures était plus important dans le groupe SGSp (3.7 versus 0.2, (p < 0,001)). Le suivi médian était de 3,96 ans. En comparaison au groupe contrôle, nous avons observé un taux d’incidence plus élevé de lymphomes (aHR, 1,97 [IC 95 %, 1,59–2,43]), de maladie de Waldenström (aHR, 10,8 [6,5–18,0]) et de leucémie (aHR, 1,61 [1,1–2,4]). L’incidence du cancer de la thyroïde était plus élevée (aHR, 1,7 [1,1–2,8]). Les incidences du cancer de la vessie et du sein étaient plus faibles (aHR, 0,58 [0,37–0,89] et 0,60 [0,49–0,74], respectivement). Les patients avec SGSp et cancer du sein présentaient un taux de mortalité plus faible que leurs patients appariés. Notre étude confirme ici sur des patients français le sur-risque d’hémopathies malignes et de cancers de la thyroïde chez les patients hospitalisés atteints de SGSp. Le risque diminué de cancer du sein nous fait discuter un potentiel rôle des facteurs hormonaux, mais soulève aussi la question d’une éventuelle immuno-surveillance dans le tissu mammaire chez certains patients. La moindre mortalité dans cette population de SGSp avec cancer du sein pourrait aller dans le même sens. Notre approche épidémiologique souffre cependant des biais inhérents à cette méthodologie: patients uniquement hospitalisés, absence de précisions quant aux phénotype immunologiques, cliniques, et histologiques des patients, à leurs traitements, ou aux facteurs de risques environnementaux. Notre étude apporte des données originales sur l’incidence comparative des néoplasies solides chez les SGSp français hospitalisés. Des études translationnelles sont cependant nécessaires pour élucider les relations étroites entre le SGSp et le cancer, notamment concernant l’adénocarcinome mammaire.

Introduction Le syndrome d’obstruction sinusoïdal (SOS) a rarement été décrit en association avec la mastocytose systémique et sa survenue complique la prise en charge thérapeutique. Observation Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans au diagnostic de mastocytose systémique agressive (MSA), posé dans un contexte d’altération de l’état général fébrile et d’hépatosplénomégalie. La biopsie ostéomédullaire confirme le diagnostic et la tryptasémie est à 430μg/L. Une rémission clinico-biologique partielle (tryptase 43μg/L) est obtenue sous Midostaurine.Après 5 ans de stabilité, on assiste malheureusement à un échappement thérapeutique avec récidive des signes généraux et réascencion de la tryptase à 250μg/L, en présence d’une anémie et d’une thrombopénie. Le myélogramme révèle alors un syndrome myélodysplasique de type AREB 1 avec 6 % de blastes, en faveur d’une MSA-AHN. En association avec la corticothérapie, un traitement par Azacytidine est initié, permettant une amélioration des signes généraux et des cytopénies, avec une diminution de la tryptasémie. Parallèlement, on note l’apparition progressive d’ascite, avec des signes d’hypertension portale. L’évolution se fait vers une ascite réfractaire, avec varices oesophagiennes stade 3 et insuffisance hépatocellulaire. La biopsie hépatique réalisée ne retrouve pas d’infiltrat mastocytaire ni de signes de cirrhose, mais des images de fibrose péricentrolobulaire avec dilatation sinusoïdale compatible avec un SOS. Le Défibrotide est débuté puis une indication de shunt porto-systémique (TIPS) est posée devant l’absence d’amélioration. Le patient décède 48h après l’intervention d’une défaillance multiviscérale avec insuffisance hépatocellulaire aiguë. Discussion Nous rapportons le cas d’un patient de 65 ans au diagnostic de mastocytose systémique agressive (MSA), posé dans un contexte d’altération de l’état général fébrile et d’hépatosplénomégalie. La biopsie ostéomédullaire confirme le diagnostic et la tryptasémie est à 430μg/L. Une rémission clinico-biologique partielle (tryptase 43μg/L) est obtenue sous Midostaurine.Après 5 ans de stabilité, on assiste malheureusement à un échappement thérapeutique avec récidive des signes généraux et réascencion de la tryptase à 250μg/L, en présence d’une anémie et d’une thrombopénie. Le myélogramme révèle alors un syndrome myélodysplasique de type AREB 1 avec 6 % de blastes, en faveur d’une MSA-AHN. En association avec la corticothérapie, un traitement par Azacytidine est initié, permettant une amélioration des signes généraux et des cytopénies, avec une diminution de la tryptasémie. Parallèlement, on note l’apparition progressive d’ascite, avec des signes d’hypertension portale.L’évolution se fait vers une ascite réfractaire, avec varices oesophagiennes stade 3 et insuffisance hépatocellulaire. La biopsie hépatique réalisée ne retrouve pas d’infiltrat mastocytaire ni de signes de cirrhose, mais des images de fibrose péricentrolobulaire avec dilatation sinusoïdale compatible avec un SOS. Le Défibrotide est débuté puis une indication de shunt porto-systémique (TIPS) est posée devant l’absence d’amélioration. Le patient décède 48h après l’intervention d’une défaillance multiviscérale avec insuffisance hépatocellulaire aiguë. Conclusion S’il reste rare, l’apparition d’un syndrome d’obstruction sinusoïdal dans une mastocytose systémique n’est pas exceptionnel, mais sa physiopathologie reste incomprise. Il n’existe actuellement pas d’argument pour une cause médicamenteuse.

La nosologie des maladies inflammatoires est un défi permanent. Certains patients échappent ainsi à toute classification et déduction physiopathologique. Nous l’illustrons par une observation exceptionnelle. Un homme de 58 ans débutait en 2003 une rectocolite hémorragique, contrôlée par des traitements locaux et les dérivés salicylés. En 2007, arthralgies axiales et périphériques inflammatoires révélaient une spondylarthropathie HLA B27 positive, partiellement soulagée par la sulfasalazine. En 2008, survenait une surdité brusque avec inflammation auriculaire, laryngée, nasale, épisclérite puis uvéite antérieure bilatérale sévère, attribuées à une polychondrite atrophiante, prouvée histologiquement. Il était mis en rémission par corticothérapie et adalimumab pendant 3 années mais avec une corticodépendance, conduisant à l’ajout du méthotrexate, peu efficace. En 2012, survenait une poussée digestive avec lésions périnéales permettant un « reclassement » en maladie de Crohn. Traitement par infliximab et corticothérapie, poursuivis malgré une efficacité modérée (arthrites et uvéites). Fin 2013, survenait une ischémie aiguë du membre inférieur droit sur thrombose artérielle poplitée, sans cause décelée, ayant conduit à une amputation transtibiale droite après échec de revascularisation chirurgicale et des bolus de corticoïdes. L’artère était fibrosée, sans histologie spécifique. Début 2014, rechute d’uvéite sévère nécessitant la reprise de l’infliximab, inefficace et arrêté suite à des infections sévères. Survenaient ensuite des poussées articulaires invalidantes traitées sans efficacité par immunoglobulines intraveineuses, puis anakinra, avant une stabilisation sous ciclosporine. Fin 2014, nouvelle poussée articulaire associée à un syndrome de Sweet, confirmé à l’histologie. Essai de tocilizumab puis d’abatacept, inefficaces (épisodes oculaires, articulaires et cutanés). En mai 2015, survenait aussi une vascularite leucocytoclasique cutanée, et détection d’ANCA anti-PR3, justifiant du cyclophosphamide, efficace sur les atteintes cutanéoarticulaires et ophtalmologiques. Relais par azathioprine. En août 2015, survenaient une thrombose cave et une embolie pulmonaire spontanées, sans thrombophilie. En mars 2016, nouvel échappement cutanéoarticulaire et oculaire. Essai de mycophénolate mofétil, inefficace. En parallèle, traitements locaux ophtalmologiques avec implants de dexaméthasone, chirurgie de cataracte. Finalement, il est mis sous rituximab en 2016 avec une bonne réponse clinique mais un effet « fin de dose » pour l’uvéite. Le patient est resté inflammatoire (protéine C réactive autour de 20 mg/L) et corticodépendant autour de 20 mg de prednisone tout au long de l’évolution. Seul le rituximab a permis une baisse de cette dépendance autour de 15 mg, avec un recul actuel de 2 ans. Hormis des anticorps antinucléaires aspécifiques et les ANCA inconstamment retrouvés, l’immunologie était normale. Il n’y a jamais eu d’atteinte rénale, pulmonaire, sinusienne, cardiaque ou neurologique, pas de myélodysplasie. Le patient a un handicap sensoriel majeur (auditif, ophtalmologique) et moteur (amputation, tassements vertébraux). L’association Crohn, spondylarthropathie et dermatose neutrophilique est assez connue. La maladie digestive peut aussi expliquer la thrombose artérielle puisque ce risque a été récemment estimé plus élevé avec un hazard ratio de 1,77. La coexistence de la polychondrite atrophiante et du syndrome de Sweet a été rapportée, souvent en association avec un syndrome myélodysplasique dans 16/23 cas dans une étude. D’autres associations sont encore plus rarement rapportées : polychondrite atrophiante et maladie de Crohn, avec une bonne réponse initiale rapportée sous cyclophosphamide puis anti-TNF alpha ; vascularite à ANCA et maladies inflammatoires digestives (11 cas) ; vascularite à ANCA et dermatose neutrophilique (50 cas). À notre connaissance, cette observation est la seule associant l’ensemble de ces « maladies » chez un même individu. Le pronostic à ce jour a été surtout fonctionnel, sans doute influencé imparfaitement par nos multiples thérapeutiques, qui ont aussi bien ciblé l’immunité innée qu’adaptative, rituximab en dernier lieu. L’association polychondrite atrophiante, Crohn, spondylarthrite B27, Sweet et vascularite avec ANCA survenue chez un même patient pose la question de la physiopathologie voire, peut être, de l’influence de nos thérapeutiques sur l’expression phénotypique des maladies immunes et inflammatoires.