Les atteintes digestives au cours de la sclérodermie systémique (ScS) ont une prévalence supérieure à 90 %. Elles sont à l’origine d’une morbidité élevée, d’une altération de la qualité de vie et de perturbations de l’état nutritionnel [1]. Dans la littérature, la fréquence de la dénutrition au cours de la ScS est variable [1], [2], [3] et aucune étude européenne récente n’a évalué le statut nutritionnel de ces patients. Nous rapportons ici une étude descriptive rétrospective portant sur une cohorte de patients non sélectionnés atteints de ScS. L’ensemble des patients (≥ 18 ans) ayant reçu un diagnostic de ScS répondant aux critères ACR/EULAR, au sein du service de médecine interne du CHRU de Montpellier entre le 1er janvier 1985 et le 1er janvier 2019, ont été inclus. Les données démographiques et cliniques sont issues du dossier médical. Le critère de jugement principal est la prévalence de la dénutrition définie, selon le PNDS 2017, par la présence d’une perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, un IMC < 21 kg/m2 ou une albuminémie < 35 g/l. Le MUST score « Malnutrition Universal Screening Tool » a permis de stratifier le risque nutritionnel chez ces patients en 3 catégories : 0 = faible risque ; 1 = modéré ; ≥ 2 = élevé [2]. Les données de 120 patients ont été analysées, d’âge moyen 64 ans (± 15) avec un sex-ratio F/H de 5. Les ScS cutanées limitées, ScS diffuses et sine scleroderma représentent 57 %, 21 % et 4 % des cas. Une myosite est associée dans 12 % des cas. 37 % des patients présentent des anti-centromères, 14 % des anti-Scl 70, 42 % sont doubles négatifs. L’IMC au diagnostic est de 23 kg/m2 (± 11). Un total de 101 patients (84 %) ont une atteinte digestive. Le RGO, le syndrome sec et la dysphagie sont les plus fréquentes (respectivement 78, 29 et 27 % des cas). 26 % des patients ont une limitation de l’ouverture buccale avec une distance interincisive de 3,16 mm en moyenne. Les diarrhées sont aussi communes que la constipation (25 contre 22 % respectivement). La POIC, la pullulation microbienne et l’incontinence fécale sont retrouvées chez 8,3 %, 9,2 % et 2,5 % des patients. Les traitements les plus fréquents sont les IPP (69 %) et les prokinétiques (29 %). Au cours du suivi, 70 patients (58 %) ont un critère de dénutrition. 36 % de la cohorte est à risque élevé de dénutrition selon le score MUST, 21 % à risque modéré, 43 % à risque faible. La perte de poids maximale est de 7,4 % en moyenne. L’IMC le plus bas au cours du suivi est de 21 kg/m2 (± 7). A 1 an du diagnostic, les patients n’ont pas perdu de poids. Une nutrition thérapeutique, parentérale et entérale, a été nécessaire chez respectivement 6 (5 %) et 3 patients (2,5 %) avec une durée moyenne de 965 et 514 jours. Une hypovitaminose D est présente chez 52 patients (43 %). Les ScS avec atteinte musculaire semblent plus à risque de dénutrition, à l’inverse des ScS cutanée limitée. L’atteinte cardiaque, présente dans 15 cas, paraît fortement corrélée au risque de dénutrition. Les 2 patients avec anticorps anti-fibrillarine ont une atteinte digestive sévère. Dans la littérature, la prévalence de la dénutrition cours de la ScS est de 10 à 18 % (1,3). Dans notre cohorte, plus d’un patient sur deux présente une dénutrition au cours du suivi. Le score MUST est un score validé combinant l’IMC, la perte pondérale et un score « d’effet de la maladie aiguë » [2]. Selon les études, un risque modéré ou élevé de dénutrition selon le score MUST est présent dans 19 à 65 % des cas [2], [3]. D’une manière équivalente, 46 % de nos patients ont un score MUST ≥ 1. Contrairement à ce que suggèrent certains auteurs, dans notre étude, la perte de poids n’est pas importante au début de la maladie avec un poids stable en moyenne la première année du diagnostic [3]. Un délai diagnostic long peut toutefois expliquer une perte de poids antérieure au diagnostic de ScS. La répartition des atteintes digestives est similaire aux données de la littérature avec une majorité d’atteintes œsophagiennes [1]. Il faut toutefois noter la prévalence élevée du syndrome sec présent chez près d’un patient sur trois et des diarrhées, avec dans la plupart des cas, une alternance avec des épisodes de constipation. Les atteintes digestives sévères conduisant à une nutrition thérapeutique concernent 5 % des cas. Enfin, il existe peu de données sur les carences vitaminiques au cours de la ScS. Nous rapportons un déficit en vitamine D chez près d’un patient sur deux. L’étude du statut nutritionnel d’une cohorte de 120 patients montre que la dénutrition concerne plus d’un patient sur deux au cours de la ScS avec une corrélation entre les atteintes digestives et cardiaques. Le score MUST semble être un outil intéressant de dépistage, qu’il est nécessaire de valider pour la ScS.

La mastocytose systémique est caractérisée par une activation et une prolifération anormale des mastocytes, responsables d'un relargage cytokinique intense et d'un infiltrat tissulaire tumoral. Certaines formes associées aux hémopathies sont de mauvais pronostic. Nous rapportons ici le cas exceptionnel d'une glomérulonéphrite post-grippale survenue chez un patient atteint de mastocytose systémique agressive associée à une hémopathie (MSA-AHN). Un patient de 77 ans avec antécédent de choriorétinite ancienne et d'anémie sidéroblastique acquise primitive dix mois plus tôt, était hospitalisé en octobre 2017 pour une altération de l'état général fébrile avec anasarque. Le bilan étiologique infectieux était négatif, l'échocardiographie normale et la ponction pleurale montrait un liquide exsudatif. Dans le même temps, il développait une urticaire du visage et du tronc, une diarrhée profuse secondairement compliquée de malabsorption et de dénutrition. L'imagerie révélait une hépatosplénomégalie ainsi qu'un aspect hétérogène diffus de la trame osseuse. L'apparition d'une pancytopénie avait motivé la réalisation d'un myélogramme et permis le diagnostic de mastocytose systémique. Le frottis puis la biopsie ostéomédullaire dénombraient 16 % de mastocytes atypiques avec amas, la tryptase sérique était à 1694 μg/L, les mastocytes étaient de phénotype CD2+ CD25+ et portaient la mutation somatique D816V activatrice du gène C-KIT. Le NGS identifiait 3 autres mutations associées aux MSA-AHN sur SF3B1 K700E, DNMT3A non sens et RUNX1 non sens. Le tableau clinique se compliqua rapidement de CIVD biologique et d'insuffisance hépatocellulaire sévère (fibrinogène : 0,6 g/L, facteur V : 27 %) nécessitant l'ajout, en plus des antihistaminiques (H1 et H2) à doses maximales, de dexaméthasone 40 mg/jour et d'un inhibiteur multiple de tyrosine kinase, la midaustorine à 200 mg/jour. L'évolution fut spectaculairement favorable permettant une sortie en convalescence après quelques semaines et une réponse clinicobiologique soutenue. Un mois plus tard, dans un contexte de contage grippal en période épidémique et malgré la vaccination préalable, il fut admis en réanimation pour une détresse respiratoire compliquant une grippe A :H1N1, confirmée par PCR sur lavage alvéolaire. Devant un état d'anasarque avec œdèmes diffus et épanchement pleural transsudatif, un syndrome néphrotique impur était mis en évidence (protéinurie et hypoalbuminémie respectivement jusqu'à 10 g/24 h et à 18 g/L), dont le bilan étiologique restait négatif. Il n'existait notamment pas d'évolutivité de la mastocytose, et la pharmacovigilance ne put retenir l'imputabilité de la midaustorine ou de toute autre molécule récemment introduite. La ponction biopsie rénale identifia des lésions de prolifération endocapillaires et mésangiales avec dépôts de C3, en faveur d'une glomérulonéphrite membrano-proliférative post-infectieuse, post-grippale ou post-vaccinale dans le contexte. Après concertation multidisciplinaire, la sévérité des lésions engageant le pronostic rénal motivèrent l'introduction de mycophénolate mofétil 3 g/jour associé à un maintien de la corticothérapie. Seulement 10 cas de glomérulonéphrite post-grippale ou vaccinale sont rapportés dans la littérature avec une documentation histologique pour 2 d'entre eux. À travers cette observation, la survenue à 1 mois d'intervalle, de deux épisodes d'anasarque de présentation similaire est un véritable défi diagnostic, révélant une exceptionnelle association de conditions pathologiques rares chez un même malade.

La maladie de Behçet (MB) est une vascularite auto-inflammatoire dont le tropisme neurologique est un élément de gravité majeur. Le traitement du Neuro-Behçet (NB) proposé dans les recommandations de l’EULAR 2008 repose sur un consensus d’experts à partir de cas cliniques publiés [1]. Il est envisagé l’utilisation des anti-TNF alpha. Nous rapportons ici 3 cas d’uvéites de Behçet sous anti-TNF alpha qui se compliquent d’une atteinte neurologique. Cas 1 : il s’agit d’un homme de 18 ans se plaignant d’une aphtose bipolaire et d’une uvéite antérieure. Malgré de l’azathioprine 100 mg/jour, il évolue vers une panuvéite : l’infliximab (IFX) 5 mg/kg est débuté. Trois ans plus tard, toujours sous infliximab, le patient présente des céphalées fébriles puis une crise convulsive. Une méningite aseptique est mise en évidence à la ponction lombaire. Le diagnostic de neuro-Behçet (NB) est retenu. Un traitement par cyclophosphamide (CYC) IV associé à la prednisone, relayé par adalimumab (ADA) et méthotrexate (MTX) 10 mg est mis en place. L’évolution est favorable après un an et demi de suivi avec arrêt progressif des corticoïdes. Cas 2 : la MB est diagnostiquée chez un homme de 23 ans devant une aphtose bipolaire et une panuvéite bilatérale corticodépendante à haut niveau. L’IFX 5 mg/kg est introduit, jamais interrompu car il rechute dès l’espacement des perfusions. Neuf ans après le début de l’IFX toutes les 10 semaines, le patient se plaint de céphalées et d’un déficit sensitivomoteur gauche. L’angioscanner puis l’IRM cérébromédullaire montrent une lésion pariétale gauche ovalaire rehaussée de la substance blanche en faveur d’une lésion démyélinisante. Le LCR est normal. Il est retenu le diagnostic de NB. Le patient est alors traité par CYC IV, relayé par azathioprine (AZA) 150 mg. La corticothérapie a été stoppée et aucune rechute n’est à déplorer à 2 ans de suivi. Cas 3 : il s’agit d’un diagnostic de ma MB porté à l’âge de 9 ans devant une atteinte cutanéomuqueuse, articulaire et ophtalmologique. Il est traité par corticothérapie et étanercept pendant 2 ans. À 20 ans, devant des troubles psychiatriques et à l’IRM une atrophie cérébelleuse et une lésion latérobulbaire droite inflammatoire, il est introduit l’IFX relayé par l’ADA suite à une réaction allergique et du méthotrexate. Trois ans et demi après l’introduction de l’ADA, il aggrave ses troubles de l’équilibre. L’IRM objective une nouvelle lésion cérébelleuse. Le patient est traité par CYC IV et prednisone. L’évolution est favorable à six mois avec retour à l’état antérieur. De nombreux cas cliniques, séries rétrospectives et de rares études prospectives ouvertes ont montré l’efficacité des anti-TNFalpha dans le contrôle des manifestations neurologiques aiguës ou chroniques de la MB. Des patients non contrôlés par les corticoïdes répondaient aux anti-TNF. Ainsi, sous anti-TNF, dans le LCR, il est noté une diminution de l’Il6 (marqueur de l’inflammation neurologique) alors que le TNF alpha reste stable [2]. Par ailleurs, l’IFX ne passe pas la barrière hématoencéphalique [3]. L’effet thérapeutique de l’IFX semble passer par un effet systémique via le contrôle de la production de cytokines. Chez nos patients il n’a pas été possible de doser l’IL6 dans le LCR au moment de l’épisode neurologique. Il n’a pas été non plus prélevé la recherche d’anticorps anti-IFX et anti-ADA dont la présence aurait pu expliquer l’évolutivité de la MB. Toutefois, il faut noter que pour le cas 1 et 2, l’uvéite est restée quiescente lors de la poussée neurologique. Bien que la présence d’ac anti-IFX ou anti ADA puisse expliquer l’évolutivité neurologique de ces 3 patients, il n’est pas exclu qu’il s’agisse d’une non-efficacité neurologique des anti-TNF car les autres symptômes cliniques étaient par ailleurs bien contrôlés. Dans les 3 cas, le traitement par CYC a permis l’amélioration clinique. Les anti-TNF sont proposés comme alternative thérapeutique au CYC IV dans le traitement du NB. Nos observations obligent à rester vigilants et plaident pour des études thérapeutiques contrôlées dans la MB.

La nosologie des maladies inflammatoires est un défi permanent. Certains patients échappent ainsi à toute classification et déduction physiopathologique. Nous l’illustrons par une observation exceptionnelle. Un homme de 58 ans débutait en 2003 une rectocolite hémorragique, contrôlée par des traitements locaux et les dérivés salicylés. En 2007, arthralgies axiales et périphériques inflammatoires révélaient une spondylarthropathie HLA B27 positive, partiellement soulagée par la sulfasalazine. En 2008, survenait une surdité brusque avec inflammation auriculaire, laryngée, nasale, épisclérite puis uvéite antérieure bilatérale sévère, attribuées à une polychondrite atrophiante, prouvée histologiquement. Il était mis en rémission par corticothérapie et adalimumab pendant 3 années mais avec une corticodépendance, conduisant à l’ajout du méthotrexate, peu efficace. En 2012, survenait une poussée digestive avec lésions périnéales permettant un « reclassement » en maladie de Crohn. Traitement par infliximab et corticothérapie, poursuivis malgré une efficacité modérée (arthrites et uvéites). Fin 2013, survenait une ischémie aiguë du membre inférieur droit sur thrombose artérielle poplitée, sans cause décelée, ayant conduit à une amputation transtibiale droite après échec de revascularisation chirurgicale et des bolus de corticoïdes. L’artère était fibrosée, sans histologie spécifique. Début 2014, rechute d’uvéite sévère nécessitant la reprise de l’infliximab, inefficace et arrêté suite à des infections sévères. Survenaient ensuite des poussées articulaires invalidantes traitées sans efficacité par immunoglobulines intraveineuses, puis anakinra, avant une stabilisation sous ciclosporine. Fin 2014, nouvelle poussée articulaire associée à un syndrome de Sweet, confirmé à l’histologie. Essai de tocilizumab puis d’abatacept, inefficaces (épisodes oculaires, articulaires et cutanés). En mai 2015, survenait aussi une vascularite leucocytoclasique cutanée, et détection d’ANCA anti-PR3, justifiant du cyclophosphamide, efficace sur les atteintes cutanéoarticulaires et ophtalmologiques. Relais par azathioprine. En août 2015, survenaient une thrombose cave et une embolie pulmonaire spontanées, sans thrombophilie. En mars 2016, nouvel échappement cutanéoarticulaire et oculaire. Essai de mycophénolate mofétil, inefficace. En parallèle, traitements locaux ophtalmologiques avec implants de dexaméthasone, chirurgie de cataracte. Finalement, il est mis sous rituximab en 2016 avec une bonne réponse clinique mais un effet « fin de dose » pour l’uvéite. Le patient est resté inflammatoire (protéine C réactive autour de 20 mg/L) et corticodépendant autour de 20 mg de prednisone tout au long de l’évolution. Seul le rituximab a permis une baisse de cette dépendance autour de 15 mg, avec un recul actuel de 2 ans. Hormis des anticorps antinucléaires aspécifiques et les ANCA inconstamment retrouvés, l’immunologie était normale. Il n’y a jamais eu d’atteinte rénale, pulmonaire, sinusienne, cardiaque ou neurologique, pas de myélodysplasie. Le patient a un handicap sensoriel majeur (auditif, ophtalmologique) et moteur (amputation, tassements vertébraux). L’association Crohn, spondylarthropathie et dermatose neutrophilique est assez connue. La maladie digestive peut aussi expliquer la thrombose artérielle puisque ce risque a été récemment estimé plus élevé avec un hazard ratio de 1,77. La coexistence de la polychondrite atrophiante et du syndrome de Sweet a été rapportée, souvent en association avec un syndrome myélodysplasique dans 16/23 cas dans une étude. D’autres associations sont encore plus rarement rapportées : polychondrite atrophiante et maladie de Crohn, avec une bonne réponse initiale rapportée sous cyclophosphamide puis anti-TNF alpha ; vascularite à ANCA et maladies inflammatoires digestives (11 cas) ; vascularite à ANCA et dermatose neutrophilique (50 cas). À notre connaissance, cette observation est la seule associant l’ensemble de ces « maladies » chez un même individu. Le pronostic à ce jour a été surtout fonctionnel, sans doute influencé imparfaitement par nos multiples thérapeutiques, qui ont aussi bien ciblé l’immunité innée qu’adaptative, rituximab en dernier lieu. L’association polychondrite atrophiante, Crohn, spondylarthrite B27, Sweet et vascularite avec ANCA survenue chez un même patient pose la question de la physiopathologie voire, peut être, de l’influence de nos thérapeutiques sur l’expression phénotypique des maladies immunes et inflammatoires.

Les patients atteints de maladies auto-immunes et traités par immunosuppresseurs sont plus vulnérables aux infections notamment à pneumocoque et virus influenza. Malgré les recommandations, ces patients sont moins bien vaccinés contre ces deux agents pathogènes que d'autres populations ciblées par la vaccination. L'hésitation vaccinale est un concept émergeant d'importance croissante. Elle est déterminée par plusieurs facteurs définis par un groupe stratégique consultatif d'experts sur la vaccination nommé SAGE (Strategic advisory group of expert on immunization) relevant de l'OMS [1]. Les professionnels de santé sont également concernés et leur attitude est primordiale dans l'adhésion à la vaccination. L'objectif de cette étude est de déterminer la couverture vaccinale, les raisons de non-vaccination et les facteurs du modèle SAGE qui ont le plus d'influence chez les patients (grippe et pneumocoque) et chez les soignants (grippe) d'un service de médecine interne. Nous avons interrogé du 18 avril 2016 au 17 mai 2016, les patients atteints de maladies auto-immunes hospitalisés ou vus en consultation et tous les soignants (étudiants de 2e et 3e cycle, médecins seniors, infirmières, aides-soignants, agents hospitaliers, secrétaires) intervenant au moment de l'étude dans notre service de médecine interne. Le recueil des informations était réalisé à l'aide d'un questionnaire standardisé. Cent vingt-deux patients ont été inclus. Soixante-quatre (52,5 %) étaient sous corticothétapie et/ou immunosuppresseurs. La vaccination antigrippale était indiquée chez 89 patients (en raison de l'immunodépression iatrogène puis de l'âge) avec une couverture vaccinale de 43,9 %. La vaccination anti-pneumococcique était indiquée chez 75 patients (essentiellement en raison de l'immunodépression iatrogène) avec une couverture vaccinale de 34,3 %. Les principales raisons de non-vaccination antigrippale étaient la crainte des effets secondaires (29,8 %), l'absence de prescription (17,5 %) et pour le pneumocoque l'absence de prescription (73,7 %). Le facteur du modèle SAGE influençant le plus leur attitude face à la vaccination était l'avis des professionnels de santé (33,7 %). Concernant les soignants, 67 (75,3 %) ont répondu au questionnaire. La couverture vaccinale antigrippale était de 38,3 % pour l'ensemble des soignants et de 17,9 % parmi les infirmiers et aides-soignants. Les principales raisons de non-vaccination étaient la crainte des effets secondaires (33,3 %) et l'inefficacité du vaccin (31,4 %). Le facteur d'influence du modèle SAGE le plus souvent cité était comme pour les patients, l'avis de professionnels de santé (22,7 %). La couverture vaccinale des patients et des professionnels de santé est insuffisante. L'avis des professionnels de santé est le principal facteur d'influence pour la vaccination des patients et des professionnels de santé eux-mêmes, laissant présager l'efficacité d'un plan d'intervention. Une information rassurante sur la vaccination antigrippale et une proposition systématique de la vaccination anti-pneumococcique sont les premières mesures susceptibles d'améliorer la couverture vaccinale.

Introduction La mission de proximite de la medecine interne releve en general de la prise en charge de patients en situation « post urgences », ayant des pathologies usuelles, plus ou moins intriquees. Neanmoins, certaines de ces situations pourraient requerir une approche plus « specifique » de la medecine interne. Nous rapportons notre experience. Observation Observations retrospectives de mai 2009 a juin 2016 ; criteres : (1) symptomes courants, (2) diagnostic rapide (sejour moyen 72 heures), (3) non evoque aux urgences, (4) non lie a une pathologie connue, (5) avec consequence medicale immediate. Critere subjectif : diagnostic relevant de la « competence interniste ». Neuf mille cinq cent vingt-huit patients ont ete pris en charge, presentant le plus souvent des situations diverses (37 %), infectieuses (30 %), cardiovasculaires (19 %). Dix observations ont ete retenues, soit une pour mille patients ( Tableau 1 ). Conclusion En « post urgences », l’interniste doit plus s’attendre a exercer sa competence en gestion de situations multipathologiques. La « valeur ajoutee » de l’interniste est toutefois egalement illustree par d’exceptionnels diagnostics qui ont pu mettre fin a l’errance medicale des patients, ou leur eviter une future errance prejudiciable.

Les patients admis aux urgences en situation a priori infectieuse bénéficient de nombreux tests biologiques. Parmi ceux-ci, la procalcitonine (PCT) semble avoir un intérêt diagnostique en raison de sa cinétique rapide et d’une grande spécificité pour les infections bactériennes. Nous rapportons notre expérience en situation de « post urgences ». Étude monocentrique rétrospective sur la période janvier à avril 2016, dans une unité de médecine interne dédiée à l’aval des urgences. Étaient inclus tous les patients ayant un syndrome de réaction inflammatoire systémique ou un sepsis ; nous avons relevé s’il y avait eu un dosage de la PCT aux urgences, les résultats positifs (seuil fixé à 0,5 ug/l), la répétition du dosage après 6 à 12 heures en cas de normalité, le dosage de la protéine c-réactive (CRP), la prescription d’antibiotiques et le diagnostic retenu à l’issue de la prise en charge. Durant ces quatre mois, 496 patients ont été pris en charge. Ont été inclus dans l’étude 268 patients, suspects d’être infectés (54 %). Ces patients étaient âgés de 74 ans en moyenne, sex-ratio 1. Le diagnostic final était surtout une infection pulmonaire (56 %), urinaire (20 %), plus rarement cutanée (4 %) ou autre (12 %). Vingt quatre patients (9 %) avaient une pathologie non infectieuse, le plus souvent un cancer ou une pancréatite aiguë. La PCT avait été dosée chez 81 patients (30 %) et était élevée pour 34 d’entre eux (42 % des dosages). La répartition des diagnostics finaux dans ce groupe avec PCT élevée était similaire à celle de l’ensemble de la population incluse. Lorsque la PCT était élevée, la CRP était toujours anormale. Pour l’ensemble des patients inclus, les antibiotiques étaient prescrits indépendamment du résultat de la PCT. Un résultat normal de PCT n’a été recontrôlé que chez un patient. La procalcitonine, marqueur biologique précoce et rapide de l’infection bactérienne, a démontré un intérêt dans certaines situations précises, telles la réduction de la prescription antibiotique dans les infections pulmonaires en soins primaires, les exacerbations de bronchopathie chronique aux urgences, la réduction de la durée de l’antibiothérapie en réanimation ou soins intensifs. Cependant, les études, au travers d’algorithmes décisionnels basés sur un dosage systématique de la PCT, ne semblent pas pouvoir démontrer une utilité diagnostique claire et pratique aux urgences, et n’a pas été spécifiquement évaluée en « post urgences ». Notre travail, bien que limité par son caractère monocentrique et rétrospectif, semble confirmer cette réalité quotidienne : moins de 30 % de patients avaient eu un dosage de PCT aux urgences. Moins de la moitié de ces dosages étaient positifs, ce qui n’a pas empêché la prescription d’antibiotiques aux urgences ou en « post urgences ». Ce faible taux de positivité pourrait sans doute être augmenté par la répétition du test, option qui semble méconnue des praticiens. Toutefois, il n’est pas certain que cela influence la prescription initiale d’antibiotiques. En effet, les médecins ont probablement du mal à baser leur décision sur ce marqueur, chez des patients en une situation de gravité potentielle du fait de leur hospitalisation, leurs co-morbidités, âge, état général ou symptômes et, d’autre part, de l’intérêt pronostique de débuter le plus rapidement possible une antibiothérapie devant un sepsis. Cette difficulté est aussi clairement illustrée par le taux variable d’adhérence des médecins, de 47 à 91 %, dans les études utilisant des algorithmes diagnostiques basés sur la PCT. Le dosage précoce non ciblé de la procalcitonine ne semble pas avoir un intérêt diagnostique en pratique aux urgences, chez les patients suspects d’être infectés et admissibles en médecine interne. Une évaluation multicentrique pourrait confirmer nos résultats.

Le scorbut est lié à une carence en vitamine C. Son incidence a augmenté en France avec le développement de la précarité. Afin de mieux connaître les caractéristiques épidémiologiques de cette affection en milieu précaire, une enquête prospective a été réalisée dans deux centres d'accueil du sud de la France. Les personnes sans domicile fixe (SDF) hébergées dans deux centres spécialisés pour l'accueil des populations précaires ont été sollicitées pour un examen clinique systématique par un même médecin pendant 24 mois. Les malades n'étaient inclus qu'une seule fois, lors du premier accueil. Au cours de la consultation, une fiche standardisée colligeait les signes cliniques de scorbut : atteinte hémorragique (purpura, gingivorragies), articulaire (arthralgies, myalgies) et gingivale (hypertrophie, gingivite, perte des dents). Les données démographiques et anamnestiques suivantes étaient notées : âge, sexe, facteurs associés (intoxication alcoolique, tabagisme, troubles psychiatriques) et type de couverture sociale. Le dosage de vitamine C a été effectué chez les malades consentants. Compte tenu d'une hypothèse de prévalence de 5 %, un échantillon de 1267 malades devait être sélectionné. Les variables ont été analysées à l'aide du test du χ2 pour comparer les cas atteints avec une population de 629 personnes hébergées non atteintes et les taux d'ascorbinémie par le test de Student. Pendant la période de l'étude, 1328 personnes ont été vues en première consultation. Quarante-huit SDF avaient des manifestations cliniques de scorbut soit une prévalence de 3,6 % (IC95 % = 2,5–4,6). Les malades atteints étaient des hommes (91,7 %) et l'âge moyen était de 38,2 ans (20 à 65 ans). Vingt-six malades n'avaient que l'atteinte gingivale, 13 avaient deux atteintes (5 atteintes articulaires et gingivales et 8 hémorragiques et gingivales). Neuf malades avaient les 3 atteintes. La comparaison entre la population atteinte et non atteinte montrait de manière significative que les malades consommaient plus d'alcool, avaient plus de troubles psychiatriques et moins de couverture sociale que la population non atteinte. Par contre, il n'y avait pas de différence pour le sexe ou le tabagisme. L'ascorbinémie dosée chez 35 des SDF atteints montrait des taux inférieurs au seuil scorbutique de 2 mg/L. Cette étude montre une prévalence de scorbut importante chez les SDF. Il existe peu d'études de prévalence dans cette population. Une étude de l'INVS basée sur le dosage de l'acide ascorbique montrait une prévalence de 5,4 %. Une étude réalisée dans un service de médecine interne précisait les facteurs de risques associés au scorbut : précarité, consommation de tabac et d'alcool, syndrome inflammatoire. Notre étude confirme le lien entre précarité et scorbut. Des mesures préventives pourraient être proposées par la distribution de barres hyper vitaminée, d'un faible coût, permettant de limiter le développement de la maladie.

La recherche d’un aval pour les patients adultes admis au service des urgences est un défi permanent. Nous rapportons le résultat à 5 ans d’une unité de médecine interne dédiée à cette mission de proximité, une des préconisations du « livre blanc » de la médecine interne. Il s’agit d’une unité de 18 lits, placée sous la responsabilité de 2 praticiens hospitaliers, et 3 internes. Réguler l’admission des patients provenant du service des urgences et relevant de la médecine interne, améliorer la cohérence de leur prise en charge par une évaluation précoce avec éventuelle réorientation, réduire leur durée moyenne de séjour (DMS) en médecine interne. La démarche d’évaluation était prospective avec : – avant mise en place : analyse de processus, définition des critères d’admission et du parcours, choix des indicateurs ; – suivi et évaluation continue informatisée de ces indicateurs. Durant les cinq années, la répartition des groupes de pathologies prises en charge est restée globalement homogène. Il s’agissait situations infectieuses dans 30 % des cas, surtout respiratoires, cardiovasculaires (19 %, dont 7 % d’accidents vasculaires cérébraux), neurologique autres (7 %) et digestives (7 %), les autres situations étant diverses pour des patients souvent polypathologiques. Le résultat comparatif des principaux indicateurs quantitatifs est reporté dans l’Annexe A. L’une des principales conséquences de la très bonne performance initiale de cette unité a été le choix institutionnel de réaffecter 30 lits de médecine interne à d’autres impératifs du moment : création d’un secteur d’oncologie médicale et d’une unité d’algologie. En retour, cela a diminué les capacités d’admission par restriction de l’aval. L’unité prend en charge également un taux élevé de patients n’ayant pu être orientés en amont dans un service jugé plus adéquat par les urgentistes (un tiers des admissions). Toutefois, cette unité continue à remplir entièrement sa mission de proximité en améliorant lisibilité et accessibilité, et en organisant un flux de patients souvent polypathologiques et âgés provenant des urgences, comme en témoignent le maintien d’un fort taux de retour au domicile et une faible proportion de ré-hospitalisation. Dans notre expérience, la mise en place d’une telle unité repose nécessairement sur : – la seniorisation continue de la prise en charge ; – l’établissement et le respect de conventions préalables avec des services « partenaires » dont les urgences, les autres services de médecine interne, et le service d’imagerie médicale ; – le suivi continu d’indicateurs préalablement définis. À cinq ans, notre expérience confirme l’intérêt d’une unité « post-urgences » organisée par un département de médecine interne, dans la gestion du flux de patients provenant des urgences qu’elle permet de singulariser. Le défi est maintenant une redéfinition des objectifs, incluant la gestion plus globale à l’échelle du CHRU de ces patients en situation dite « non programmée ».

La supplémentation par fer intraveineux est fréquente au cours de la maladie de Rendu-Osler (MRO) compte tenu d'importantes pertes martiales par epistaxis ou fuite digestive et d'un apport per os mal toléré au long cours. Le carboxymaltose ferrique (CMF) ou l'hydroxyde ferrique saccharose (HFS) sont les plus couramment utilisés. Parmi leurs effets secondaires, l'hypophosphorémie est fréquente mais le plus souvent asymptomatique. Toutefois, une ostéomalacie secondaire peut survenir. L'objectif de ce travail était d'évaluer la fréquence de l'hypophosphorémie et son impact osseux chez nos patients atteints de MRO et traités par ces molécules pendant l'année 2014. Tous les patients atteints de MRO et hospitalisés en 2014 pour perfusion intraveineuse de fer ont été inclus. Une évaluation biologique du métabolisme phosphocalcique leur a été prescrite. La recherche de douleurs osseuses a été faite lors de l'interrogatoire médical pendant leur hospitalisation. Dix-neuf patients ont été étudiés. Le sex-ratio était de 0,9, l'âge moyen de 64 ans. Quatorze patients ont reçu du CMF, 5 du HFS. La dose moyenne de CMF et de HFS reçue avant le contrôle du phosphore était de 5,5 g et 2,6 g respectivement. Le délai moyen entre la dernière perfusion de fer et le contrôle de la phosphorémie était de 3 mois (extrême 0,5–9). Le phosphore était nettement abaissé chez 37 % des patientes (7/19). La calcémie était toujours normale. On relevait une carence en vitamine D chez 35 % (6/16). La parathormone a été noté élevée chez 2 patients sur 12 soit 16 % (2/12). Six patients (31,5 %) ont signalé des douleurs osseuses après leur perfusion. Deux patients hypophosphorémiques ont eu des fractures : l'un, une fracture de fatigue du pied, l'autre des fractures multiples du bassin et des fractures sous chondrales des 2 têtes fémorales après un traumatisme minime. Le CMF et le HFS entraînent une hypophosphorémie chez 18 à 60 % des patients, habituellement normalisée dans les 3 semaines après la perfusion chez 85 % d'entre eux. Nos résultats sont donc conformes à la littérature. Les conséquences osseuses de ce désordre métabolique dans ce contexte sont en revanche mal connues. Plusieurs observations d'ostéomalacie secondaire ont été publiées. Le mécanisme impliqué reste controversé mais semble impliquer le fibroblast growth factor 23, une hormone clé de la régulation du phosphore qui induit une hypophosphorémie et bloque la synthèse de la vitamine D. Certains patients atteints de MRO reçoivent régulièrement d'importantes quantités de fer intraveineux, habituellement bien toléré. L'hypophosphorémie est toutefois un effet secondaire fréquent du CMF et du HFS qui peut être symptomatique. Nous proposons que la phosphorémie soit régulièrement contrôlée dans ce contexte et attirons l'attention sur la recherche de symptômes osseux au décours des perfusions.

We report the cases of two patients treated with anti-TNF-alpha for uveitis. The first patient developed visceral leishmaniasis and the second cutaneous leishmaniasis. First case: an 8-year-old girl was treated with corticosteroids and intravenous infliximab for juvenile idiopathic arthritis with bilateral anterior uveitis. After 12 months of treatment, she presented with fever, hepatosplenomegaly and thrombocytopenia. Visceral leishmaniasis was diagnosed, and she was treated successfully with parenteral liposomal Amphotericin-B (Ambisome (R)). Upon resolution, we re-instituted her treatment with infliximab. Second case: a 48-year-old man consulted us for severe panuveitis of the left eye with a serous retinal detachment. He was diagnosed with seronegative ankylosing spondylitis. His uveitis and arthritis were treated successfully with infliximab for 20 months, after which two cutaneous lesions appeared. The diagnosis of cutaneous leishmaniasis without visceral involvement was based on the presence of Leishmania in the skin scraping of a lesion. Intravenous infusions of infliximab were discontinued, and local treatment consisting of intralesional injections of meglumine antimonate salts (Glucantime (R)) was initiated, leading to rapid improvement. Anti-TNF alpha drugs are used frequently now. They appear promising in terms of efficacy, but one must carefully monitor patients for possible side effects, including infection. (C) 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’anémie par carence martiale reste encore une problème mondial. Le déficit en fer sans anémie est souvent sous-diagnostiqué. Dans cette étude, nous faisons une revue des symptômes et syndromes associés à un déficit en fer avec ou sans anémie : fatigue, fonctions cognitive, syndrome des jambes sans repos, perte de cheveux, et insuffisance cardiaque chronique. Le fer est absorbé au niveau du tube digestif. L’hepcidine et la ferroportine sont les principales protéines de régulation de l’absorption du fer. Des micro-organismes pathogènes ou la dysbiose intestinale pourraient avoir un rôle sur l’absorption de fer.Iron deficiency anemia still remains problematic worldwide. Iron deficiency without anemia is often undiagnosed. We reviewed, in this study, symptoms and syndromes associated with iron deficiency with or without anemia: fatigue, cognitive functions, restless legs syndrome, hair loss, and chronic heart failure. Iron is absorbed through the digestive tract. Hepcidin and ferroportin are the main proteins of iron regulation. Pathogenic micro-organisms or intestinal dysbiosis are suspected to influence iron absorption.

This work investigated the treatment of fish pond wastewater (FPW) using electrocoagulation – flocculation (ECF) through aluminium (Al) and iron (Fe) electro-coagulants. The feasibility of using this method has been determined in terms of turbidity (TUR), biochemical demand oxygen (BOD), chemical demand oxygen (COD), and reduction of colour (COL). The study analysed the role of pH, current dosage, electrolysis time, settling time, temperature, and concentration of NaCl on the ECF process. Also, the influence of using the hybrid of Al and Fe in different configurations (Al-Al, Fe-Fe, Fe-Al, and Al-Fe) was taken into account for the ECF process. The perikinetics kinetics of the process flocculation was studied. The coefficient of regression (R2) was used to confirm the theoretical applicability of perikinetics flocculation. The forecast of the time evolution of aggregating particles or species was included. The optimum pH was 2. Al-Al electrode had a higher TUR removal (87.87%). Fe-Fe electrodes were the best for reducing COL (73.56%). Al-Al was proven to be the best electrode configuration for BOD removal (76.90%) and COD removal (86.4 %). The ECF kinetic data partially followed Von Smoluchowski's equation for the Brownian perikinetics flocculation theory. The mechanisms that accounted for the distribution of particles were sweep flocculation and charge neutralisation. The ECF was very effective for reducing FPW pollutants.

Context and Objectives In the Montpellier University Hospital Center, 30% of emergencies refer to the Internal Medicine Pole. Age, polypathology, congestion of the downstream network lead to an increased average length of stay in the Pole, with difficulties to find adequate beds for unscheduled patients. Patients endure increasing waiting times in Emergencies and waiting lists for scheduled stays, inadequacies in care, and undue lengths of hospitalisation. To address this problem, the Hospital decided to create a new Unit for Diagnosis and Fast Referring in Internal Medicine (DIAGORA). The project DIAGORA aims to: better regulate the admission of patients from Emergencies to Internal Medicine, improve consistency of care by ensuring within 72 h patient9s comprehensive evaluation and referral to an appropriate downstream unit or return at home, reduce patient9s average length of stay by anticipating the organisation of discharge from the time of admission in DIAGORA; therefore, contribute to increase the Internal Medicine Pole supply for scheduled care on specific activities such as oncology, immunopathology, addictions, vascular disease, psychosomatic. Programme Started in November 2008, the project DIAGORA enrolled in a process of Assessment of Professional Practice (EPP), aiming to model, accompany and assess the organisation and partnership required. The project involved the medical and paramedical teams and Social and Administrative services. The methodological, technical and evaluative support was implemented by the EPP team of the Hospital. The approach mainly relied on methods of process analysis and monitoring of indicators. Before the implementation of DIAGORA, a process analysis led with the professionals allowed to define the admission criteria, the target clinical path and the priority action plan to be set up. The medical, paramedical and administrative organisation was formalised through a Chart. Rules of partnership were collectively defined by the involved teams, and included in the Chart. Finally, indicators and assessment modalities were defined and their production organised in partnership with the Decision-making computing team of the Hospital. Since the opening of DIAGORA in April 2009, the EPP Team supported the monitoring of actions and the analysis of indicators and partnership. Automation of dashboards from the hospital information system and collection of indicators by DIAGORA allowed the revaluation on 1st, 3rd, and 6th months. A follow-up of the partnership was realised through planned meetings with the partners, using the results of the revalued indicators. Results The assessment of DIAGORA after 6 months shows consistent results even above the expected targets. The capacity of admission of unscheduled care in Internal Medicine has increased by 20%. Patients are admissible in DIAGORA within 1 h (40% immediately). The average length of stay of patients in Internal Medicine units has decreased by 1.5 days (exceeding the target). The irrelevant prioritisation in requests for imaging has decreased from 23% to 10%. Patient9s referral to a downstream unit is effective within 72 h on average. Moreover, on the 1st month 40% of the patients returned home after discharge from DIAGORA (the target was 20 % after 6 months). And the recruitment of the Internal Medicine Pole on the scheduled specific care to develop has increased by 15%. Discussion All partners express a positive opinion on DIAGORA. The partnership with Gerontology will be extended in 2010. Progress remains to achieve, especially about transport times from Emergencies to DIAGORA, which can double the delay of admission. Other issues are the delay in obtaining Holter results and the transmission of information to the Internal Medicine units. DIAGORA carries on the revaluation of its indicators, with the aim to achieve complete automation. Conclusion Collegiality in defining organisation and partnership, Chart formalisation, seniorization of patient9s admission, evaluation and referral, anticipation of patient9s discharge, monitoring and regular reporting of indicators, all these factors have allowed to build trust between partners around the care of patients, and to obtain results often exceeding the targets. The evaluation of DIAGORA after 6 months confirms the interest of the Assessment of Professional Practice approach to improve the response to patient needs and the quality of health. Contexte-objectifs Au CHRU de Montpellier, 30% des Urgences sont orientées vers le Pôle Cliniques Médicales. L9âge, la polypathologie, l9engorgement des filières d9aval entraînent un allongement des DMS du Pôle, d9où difficultés croissantes à trouver un lit adapté pour les patients non programmés et allongement des listes d9attente pour les séjours programmés. En découlent des délais d9attente accrus aux Urgences, des prises en charge inadéquates, des durées d9hospitalisation indues. En réponse à ce problème, l9établissement a créé en 2009 une Unité de Diagnostic et d9Orientation Rapide de Médecine Interne (DIAGORA) pour accueillir, évaluer et orienter les patients provenant des Urgences. Le projet DIAGORA a pour objectifs de: mieux réguler l9admission en filière de Médecine Interne à partir des Urgences, améliorer la cohérence de prise en charge en assurant en 72 h l9évaluation complète du patient et l9orientation d9aval adéquate, réduire la DMS en Médecine Interne de ces patients en anticipant l9organisation de la sortie dès l9admission à DIAGORA, afin d9augmenter l9offre de soins programmés du Pôle Cliniques Médicales sur des activités spécifiques (oncologie, immunopathologie, addictions, vasculaire, psychosomatique). Programme Dès son lancement en novembre 2008, le projet DIAGORA s9est inscrit dans une démarche d9Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), visant à modéliser, accompagner et évaluer l9organisation et le partenariat nécessaires. Les équipes médicales et paramédicales (Urgences, Cliniques Médicales, Imagerie, Gérontologie), le Service Social et les gestionnaires ont été impliqués d9emblée. L9Equipe EPP du CHRU a réalisé l9accompagnement méthodologique, technique et évaluatif. La démarche a utilisé les méthodes d9analyse de processus et de suivi d9indicateurs. Préalablement à la mise en place de DIAGORA, une analyse de processus menée avec les professionnels a permis de définir les critères d9admission, le parcours patient cible et le plan d9actions prioritaires. Une Charte d9Organisation médicale et paramédicale a été formalisée sur cette base. Des règles de partenariat validées par les équipes concernées ont été intégrées à la Charte. Enfin, les indicateurs ont été définis et leur évaluation organisée en partenariat avec l9Informatique Décisionnelle du CHRU. Après l9ouverture de DIAGORA en avril 2009, l9Equipe EPP a poursuivi l9accompagnement des actions et l9analyse des indicateurs d9activité et de partenariat. L9automatisation de tableaux de bord à partir du SIH et le recueil d9indicateurs par DIAGORA ont permis la réévaluation à 1, 3 et 6 mois. Un suivi du partenariat a été réalisé lors de réunions régulières avec les partenaires. Resultats L9évaluation de DIAGORA à 6 mois montre des résultats conformes voire supérieurs aux objectifs : la capacité d9accueil des séjours non programmés de Médecine Interne a augmenté de 20%. Le délai d9admissibilité du patient à DIAGORA est inférieur à 1 h (immédiat pour 40%). En aval, la DMS des patients en hospitalisation a diminué de 1,5 jours (objectif à 6 mois dépassé). Les priorisations non pertinentes d9examens d9imagerie sont passées de 23% à 10%. L9orientation vers l9aval est effective sous 72 h en moyenne. Dès le premier mois 40% des patients retournent au domicile en sortie de DIAGORA (l9objectif était de 20% à 6 mois). Enfin, le recrutement des Cliniques Médicales sur les activités programmées spécifiques a augmenté de 15%. Discussion Le retour des partenaires lors des réunions de suivi est positif. Le partenariat avec la Gérontologie sera renforcé en 2010. Des progrès restent à réaliser, en particulier sur les temps de transport des Urgences à DIAGORA, le délai d9obtention des résultats de Holter et la transmission des informations aux unités d9aval. DIAGORA poursuit la réévaluation régulière de ses indicateurs, dans l9optique d9une automatisation complète. Conclusion La définition collégiale et la formalisation en Charte, la seniorisation de l9admission et de l9orientation d9aval, l9anticipation de la sortie, le suivi et la communication périodique des indicateurs, ont permis d9établir la confiance entre partenaires autour de la prise en charge des patients et d9obtenir des résultats dépassant les objectifs initiaux. Le bilan de DIAGORA à six mois confirme l9intérêt d9une démarche d9EPP pour améliorer la réponse aux besoins des patients et la qualité de l9offre de soins.