Background:Compared to secondary antiphospholipid syndrome (APS), little is known on intima-media thickness (IMT) in primary APS. Previous reports suggest that intima-media thickness may be associated with anti-cardiolipin antibodies, anti-β2-glycoprotein-1 antibodies, and with stroke in APS1.Objectives:To assess clinical significance of intima-media thickness in primary APS.Methods:We have included 29 patients with primary APS (defined according to international consensus criteria) seen, at least once, in our tertiary center for a cardiovascular risk assessment from April 2014 to November 2018.Results:29 patients were included (females 83%). Mean (SD) age at evaluation was 48 years (16.1). Mean APS duration before assessment was 9.1 years (6.2). 27 patients had thrombotic APS (93%), among which 13 (45%) had a history of arterial thrombosis (12 strokes and 1 myocardial infarction) and 16 (55%) of venous thrombosis. Obstetrical APS was present in 7 patients (24%). Positive APL antibodies were: anti-cardiolipin antibodies (aCL) n = 15 (54%), anti-β2-glycoprotein I (anti-β2GP1) n = 10 (36%), lupus-anticoagulant (LAC) n = 11 (39%) and anti-phospholipid antibodies (aPL) n = 19 (68%). Mean IgG levels (GPL) were 52.4 (80.3) UGPL, 52.2 (124) UI, 39.2 (40.5) UGPL for aCL anti-βG2P1, and aPL, respectively. 6 patients (21%) were simple positive, 3 (11%) were double positive, and 10 (36%) were triple positive.Cardiovascular risk factors were: smoking n = 6 patients (21%), overweight n = 11 (39%), hypercholesterolemia n = 12 (43%), arterial hypertension n = 11 (38%), chronic kidney disease (defined by estimated glomerular filtration rate < 60 mL/mn) n = 5 (17%). No patient had diabetes mellitus. Median risk SCORE was 0.65 (0-2.4). Male sex, obesity, chronic kidney disease and risk SCORE were significantly more frequent in patients with arterial APS compared to patients with venous and/or obstetrical APS (38% vs 0%, P=0.01; 33% vs 0%, P=0.02; 38% vs 0%, P=0.01; 2.3 vs 0.7, P=0.03).22 patients (76%) underwent an IMT measurement. Mean IMT was 0.57 (0.14) millimeters (mm). Median IMT was significantly higher in APS patient with stroke than in those without (0.63 IQR (0.55-0.77) mm versus 0.51 (0.44-0.55) mm, P=0.02) (Figure 1A). IMT was neither correlated with duration of APS nor with antibody titers.Variables associated with IMT were studied on uni- and multivariate analysis (Table 1). On univariate analysis, age, aCL positivity and stroke were significantly associated with IMT and were included in the multivariate analysis. On multivariate analysis, there was a positive, independent and significant association between IMT and stroke (P=0.047) and between IMT and age (P=0.024). aCL positivity was not associated with IMT on multivariate analysis (Figure 1B).Conclusion:Intima-media thickness is independently associated with stroke in primary antiphospholipid antibody syndrome.References:[1]Medina G. Increased carotid artery intima-media thickness may be associated with stroke in primary antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2003;62(7):607-610. doi:10.1136/ard.62.7.607Characters from table content including title and footnotes.Table 1.Predictors of intima-media thickness on uni- and multivariate analysis.Univariate analysisMultivariate analysis*βP-valueβP-valueAge (years)0.006<0.0010.0040.024Female sex-0.1020.18APS duration (years)0.00040.31Smoker-0.050.61Overweight0.0660.39Arterial hypertension0.0470.48Hypercholesterolemia0.054290.412Anti-cardiolipin antibodies0.120.050.0840.076Anti-phospholipid antibodies0.0540.44Anti-β2GP10.0940.15Lupus-anticoagulant0.0440.49Anticoagulation-0.070.31Stroke0.1390.020.0990.047β Linear regression coefficientsAPS Antiphospholipid antibody syndrome* Variables with a P-value <0.1 on univariate analysis were includedFigure 1.A.Intima-media thickness according to stroke statusB.Multivariate analysis forest-plot of intima-media thickness predictorsOR Odds-ratioaCL anti-cardiolipin antibodiesDisclosure of Interests:None declared

Les corticoïdes sont très souvent utilisés au cours du lupus systémique (LS). Une corticothérapie à faible dose (prednisone 5 mg par jour) est souvent maintenue au long cours pour maintenir le LS quiescent. Cette attitude pragmatique ne repose cependant pas sur des données scientifiques. L’étude CORTICOLUP (NCT02558517) est une étude ouverte, prospective, randomisée qui a comparé poursuite versus arrêt d’une corticothérapie à faible dose (prednisone 5 mg par jour) chez les patients avec un LS quiescent et avec un traitement stable depuis au moins une année. Essai prospectif, randomisé, en ouvert, monocentrique, de supériorité, comparant 2 stratégies thérapeutiques : le maintien versus l’arrêt de la prednisone à faible dose (5 mg par jour), mené de janvier 2014 à mars 2017. Critères d’inclusion : patients suivis pour un lupus systémique (défini selon les critères ACR 1997) 1) lupus inactif défini par un score SLEDAI-2 K ≤ 4, un index BILAG-2004 C, D ou E (pas de A ou B dans aucun des systèmes d’organes), et une PGA = 0 et 2/un traitement du LS (incluant l’hydroxychloroquine (HCQ) et les immunosuppresseurs) stable, depuis au moins une année. Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une poussée dans les 12 mois définie par le SELENA SLEDAI Flare Index (SFI). Les critères d’évaluation secondaires étaient la survenue dans les 12 mois d’un score BILAG A ou B ≥ 1 domaine, d’un SLEDAI-2k clinique > 0, d’une PGA ≥ 0,5 et la majoration du SLICC damage index (SDI). Tous les patients ont été inclus en analyse en intention de traiter. Au total, 124 patients (61 dans le groupe poursuite et 63 dans le groupe arrêt) ont été inclus. Aucun n’a été perdu de vue sur les 12 mois de suivi. À l’inclusion, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes poursuite ou arrêt selon : la durée d’évolution du LS [durée moyenne (± déviation standard)] de 11,8 (± 0,9) versus 13,1 (± 1,0) années], la durée de la rémission [55,7 (± 5,8) vs 67,5 (± 6,8) mois], la rémission prolongée définie selon Doria, depuis au moins 5 ans (24 (42,9 %) vs 32 (54,4 %) patients), la durée de la corticothérapie (137,3 (± 10,73) vs 144,7 (± 12,74) mois), le traitement par HCQ [98,2 % vs 100,0 %], l’association d’un traitement immunosuppresseur [27,9 % vs 25,4 %], l’antécédent d’atteinte rénale [34,4 % vs 41,3 %], un C3 consommé [16,4 % vs 15,9 %], des anticorps anti-ADN positifs en test de Farr [47,5 % vs 46,0 %], et l’acquisition de séquelles selon le SDI [index moyen de 0,5 (± 0,1) vs 0,7 (± 0,2)]. Il y avait significativement plus de poussées définies selon le SFI dans le groupe arrêt comparé au groupe poursuite des corticoïdes : 17 poussées vs 4, p = 0,0034 (test de Fisher exact). Les poussées minimes à modérées étaient plus fréquentes dans le groupe arrêt comparé au groupe poursuite des corticoïdes (12 vs 3, p = 0,029), la survenue d’une poussée sévère n’était pas différente entre les 2 groupes (5 vs 1, p = 0,208). Plus des deux tiers des poussées étaient survenues durant les six premiers mois du suivi. Dans le groupe arrêt, l’analyse en sous-groupes ne montrait pas d’association significative entre la survenue d’une poussée et d’autres facteurs tels que l’âge, le sexe, la durée du LS, la durée de la rémission du LS, la durée de la corticothérapie, l’association à un traitement immunosuppresseur ou l’activité biologique du lupus à la randomisation. 4 patients ont eu des séquelles (items du SDI) durant le suivi, tous dans le groupe arrêt de la corticothérapie : – 2 fractures ostéoporotiques ; – 1 rétinopathie liée à l’HCQ ; – une cataracte. L’arrêt de la corticothérapie à faible dose chez les patients suivis pour un LS quiescent avec un traitement stable depuis plus d’un an est associé à une augmentation significative du risque de poussée dans l’année suivant l’arrêt. La poursuite des 5 mg par jour de prednisone sur un an n’est pas associée à une augmentation des effets indésirables et des scores de séquelles.

INTRODUCTION:Gaucher disease (GD) is a rare genetic lysosomal storage disorder caused by a beta-glucocerebrosidase deficiency and responsible for a lysosomal storage disorder. GD is characterized by haematological, visceral and bone involvements. The aim of this study was to describe the diagnostic journey of type 1 GD patients as well as the role of the internist. METHODS:A retrospective multicentric study involving type 1 GD patients has been conducted in 16 centers, between 2009 and 2011. RESULTS:Fifty-five type 1 GD patients were included, under the care of an internist or an haematologist. They were originally hospitalized in 8 different specialized units. Diagnosis was established by bone-marrow aspiration in 22 patients (40%), by enzymatic assay of glucocerebrosidase activity in 15 patients (27%), and by bone-marrow biopsy in 9 patients (16%). The use of enzymatic assay became more frequent after 1990. The delay between first hospitalization due to GD symptoms and definitive diagnosis was less than one year for 38 patients. Patients with suspected GD were mainly referred to an internist physician. CONCLUSION:GD seems to be better recognized and quickly diagnosed since 1990 in spite of the multiplicity of journeys. The role of the internist seems important.

La maladie de Gaucher (MG) est une maladie génétique lysosomale, due à un déficit d’activité de la bêta-glucocérébrosidase, caractérisée par des atteintes hématologiques, viscérales et osseuses. L’objectif principal de notre étude était de décrire le parcours diagnostique de patients atteints de MG de type 1 et le rôle du médecin interniste. Étude rétrospective multicentrique incluant des patients atteints de MG de type 1, menée au sein de 16 centres, entre 2009 et 2011. Cinquante-cinq patients atteints d’une MG de type 1 ont été inclus, suivis par un interniste ou un hématologue. Ils étaient initialement hospitalisés dans 8 services de spécialité différents. Le diagnostic a été établi par un myélogramme chez 22 patients (40 %), par un dosage enzymatique de la glucocérébrosidase chez 15 patients (27 %), par une biopsie médullaire chez 9 patients (16 %). Le recours au dosage enzymatique était plus fréquent après 1990. Le délai entre la date de première hospitalisation pour symptômes en lien avec la MG et le diagnostic définitif était inférieur à 1 an pour 38 patients (81 %). Les suspicions de MG étaient majoritairement adressées à un médecin interniste. La maladie semble mieux reconnue et diagnostiquée plus rapidement depuis 1990 malgré la multiplicité des parcours, dans lesquels le rôle du médecin interniste paraît important. Gaucher disease (GD) is a rare genetic lysosomal storage disorder caused by a beta-glucocerebrosidase deficiency and responsible for a lysosomal storage disorder. GD is characterized by haematological, visceral and bone involvements. The aim of this study was to describe the diagnostic journey of type 1 GD patients as well as the role of the internist. A retrospective multicentric study involving type 1 GD patients has been conducted in 16 centers, between 2009 and 2011. Fifty-five type 1 GD patients were included, under the care of an internist or an haematologist. They were originally hospitalized in 8 different specialized units. Diagnosis was established by bone-marrow aspiration in 22 patients (40%), by enzymatic assay of glucocerebrosidase activity in 15 patients (27%), and by bone-marrow biopsy in 9 patients (16%). The use of enzymatic assay became more frequent after 1990. The delay between first hospitalization due to GD symptoms and definitive diagnosis was less than one year for 38 patients. Patients with suspected GD were mainly referred to an internist physician. GD seems to be better recognized and quickly diagnosed since 1990 in spite of the multiplicity of journeys. The role of the internist seems important.

La Polychondrite Atrophiante (PCA) est une maladie rare. L'atteinte trachéo-bronchique est l'une des atteintes les plus graves de cette maladie. L'évolution de cette atteinte à moyen et long terme sous traitement est peu décrite. Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique incluant les patients atteints :. – d'une PCA selon les critères de Michet ; – avec des symptômes respiratoires ; – une atteinte de l'arbre trachéobronchique au scanner définie par un épaississement de la paroi et/ou une sténose trachéobronchique ou ; – un syndrome obstructif non réversible aux explorations fonctionnelles respiratoires. Étaient exclus les atteintes pulmonaires bronchiolaires ou interstitielles associées aux maladies de système et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. Les scanners ont été traités avec le logiciel Bronwall. Une paroi trachéobronchique épaissie était définie par une épaisseur de la paroi > 2 à 3 mm et une sténose trachéale par un diamètre < 10 mm chez la femme et < 13 mm chez l'homme. Sur 107 patients atteints de PCA, et vus au moins 2 fois en consultation ou en hospitalisation dans notre service entre le 1 janvier 2008 et le 31 décembre 2017, 12 (11 %) (7 hommes et 5 femmes) avaient une atteinte de l'arbre trachéobronchique Au début du suivi, 11 malades avaient une obstruction bronchique non réversible aux EFR : la médiane du Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS) était à 37 % [12–93 %] de la norme, celle du rapport de Tiffeneau à 39 % [21–74 %], du Débit Expiratoire Maximal Médian (DEMM) à 19 % [10–51 %] et du Débit Expiratoire de Pointe (DEP) à 37,5 % [19–94 %]. La Capacité Pulmonaire Totale et la Capacité de Diffusion du CO étaient normales. Au scanner thoracique, 11 patients avaient un épaississement et/ou une sténose de l'arbre trachéobronchique qui touchait pour 10 (83 %) la trachée, pour 9 (75 %) les bronches souches, pour 7 (58 %) le tronc bronchique intermédiaire, 8 (67 %) les lobaires supérieures, 4 (33 %) les lobaires inférieures et 7 (58 %) la lobaire moyenne. Il n'y avait pas d'atteinte des divisions bronchiques suivantes. Six malades (50 %) avaient une sténose trachéale : la médiane du diamètre minimal de la trachée était à 6,3 mm [4,7–10,5]. Les 12 patients ont reçu de fortes doses de corticoïdes et ont gardé des doses variables de Prednisone tout le long du suivi. Les 12 patients ont également reçu au moins un immunosuppresseur : 8 du Méthotrexate, 7 du Cyclophosphamide, 4 du Mycofénolate Mofétil, 5 de l'Azathioprine, 2 du Tocilizumab et 1 du Rituximab. Deux patients ont eu une pose d'endoprothèse trachéobronchique Une procédure s'est compliquée d'un arrêt cardiorespiratoire ressuscité. Un patient a eu une pneumectomie après 20 ans d'évolution en raison d'abcès pulmonaire persistant sur sténose de la bronche souche gauche. La médiane de suivi après le diagnostic de l'atteinte trachéobronchique était à 75,5 mois [13–747]. Les traitements ont permis une relative stabilité : 4 patients ont gagné plus de 10 % de la norme de VEMS et de rapport de Tiffeneau, 7 patients se sont stabilisés (variation de VEMS < 10 % de la norme), 1 patient a perdu plus de 10 % au cours du suivi. Les évolutions étaient similaire pour le DEMM et le DEP. Aux scanners, les segments initialement atteints le sont restés. Les 6 patients avec sténoses trachéales sont restés globalement stables : 3 (50 %) patients ont amélioré leur diamètre trachéal minimal de plus de 10 %, 2 (33 %) l'ont stabilisé, 1 l'a dégradé de plus de 10 %. Les évolutions scannographiques et fonctionnelles (EFR) étaient souvent dissociées. Les complications ont principalement été infectieuses bronchopulmonaires. Aucun patient n'est décédé. L'atteinte trachéo bronchique de la PCA peut être stabilisée au prix d'un traitement corticoïde et immunosuppresseur lourd. Dans notre expérience, les traitements interventionnels sont des procédures risquées, dont les indications doivent être limitées aux échecs du traitement médical.

Le Lupus Systémique (LS) est une maladie auto-immune chronique dont la morbidité est accrue par les effets de la corticothérapie au long cours. L’efficacité du belimumab dans le traitement du LS, évaluée par le score SRI4, a été rapportée dans 4 essais randomisés contrôlés. Plus récemment, la rémission et la faible activité clinique (lupus low disease activity state = LLDAS) ont été définies comme cibles à atteindre dans la prise en charge. Dans la définition de la rémission la dose quotidienne de prednisone doit être inférieure à 5 mg. Dans celle du LLDAS, elle doit être inférieure à 7,5 mg. L’objectif de cette étude était d’évaluer le délai de réponse au belimumab en termes de rémission et LLDAS chez des patients avec lupus actif et résistant à un traitement standard bien conduit. Cinquante patients atteints d’un LS actif et résistant à un traitement standard bien conduit ont été suivis pendant 12 mois à partir de l’introduction du belimumab (suivi mensuel jusqu’à M6, puis à M9 et M12). Le critère de jugement principal était la proportion de patients atteignant, sans rechute, la rémission, le LLDAS et le SRI4 et le délai nécessaire pour obtenir ces réponses. Les critères secondaires incluaient l’évolution du SLEDAI, du BILAG, des rechutes de poussée, du test de Farr, de la consommation du C3, de la proportion de patients atteignant sans rechute un BILAG D cutané ou articulaire et de la corticothérapie orale. Les patients avaient reçu en moyenne 3 traitements (entre 2 et 8) pour la même indication que le belimumab. Soixante-quatorze virgule trois pourcent, 46,5 % et 29,1 % des patients avaient atteint, respectivement, le SRI4, le LLDAS et la rémission après 365 jours de traitement par belimumab. La moitié de la population initiale atteignait cet objectif à 174 J pour le SRI 4. La médiane (extrêmes) d’obtention des réponses pour ceux qui les atteignaient, était de 96 (26–365) jours pour le SRI4, 213 (30–365) jours pour le LLDAS et 276 (122–365) jours pour la rémission. Les marqueurs d’activité clinique et biologique à 6 mois confirmaient l’amélioration sous belimumab. Le SLEDAI était nettement amélioré dès M1. Il persistait 5 à 10 % de poussées sous belimumab. L’atteinte articulaire s’améliorait un peu plus que l’atteinte cutanée (p = 0,06 par le test du logrank). La décroissance de la corticothérapie était significative à 6 mois du début du belimumab. La tolérance du traitement était très bonne. La rémission, le LLDAS et le SRI4 étaient obtenus sous traitement par belimumab pour une proportion importante de patients atteints d’un LS actif et résistant à un traitement standard bien conduit. La corticothérapie était réduite de façon significative au bout de 6 mois.

Le lupus systémique (LS) est une maladie auto-immune chronique touchant divers organes. L’obtention d’une rémission et la prévention des rechutes font partie des objectifs principaux du traitement de cette maladie. À ce jour, les cliniciens ne disposent d’aucun marqueur biologique fiable pour prédire d poussée de LS. L’interféron alpha (IFNα) est une cytokine clé du LS, mais son dosage n’est pas validé en pratique clinique. L’objectif de ce travail était d’étudier l’association entre la rémission, les taux sériques d’IFNα et le risque de rechute du LS. Nous avons étudié une cohorte de 502 patients atteints d’un LS. La rémission a été définie comme l’absence de signe clinique de lupus et un traitement par corticostéroïde n’excédant pas 5 mg d’équivalent prednisone par jour. Tous les patients ont eu au moins un dosage d’IFNα sérique par test biologique fonctionnel effectué en routine au cours de la surveillance ou lors d’une poussée de la maladie. Les paramètres habituels de suivi du LS ont été évalués : hémogramme, créatininémie, protéinurie, anticorps (Ac) anti-ADN natif (ADNn) par test de Farr, Ac anti-ENA et fraction C3 du complément. Les patients en rémission ont été suivis pendant un an à compter du jour du prélèvement. Ldes poussées SELENA-SLEDAI a été utilisée pour identifier une rechute de LS. Des analyses uni et multivariées ont été réalisées pour les facteurs associés à la positivité de l’IFNα sérique chez les patients en rémission, ainsi que des courbes de Kaplan-Meier pour évaluer le risque de survenue d’une poussée selon le statut des différents bio marqueurs prélevés en phase de rémission. Un total de 696 échantillons de sérum a été analysé. Trois cent quarante-cinq (49,6 %) échantillons provenaient de patients en rémission. Cinquante (14 %) patients en rémission avaient un taux sérique d’IFNα augmenté. Un taux d’IFNα augmenté était associé en analyse multivariée à la présence d’Ac anti-ADNn (HR 3,4 [IC95 % 1,6–7,2], p = 0,0001) et d’Ac anti-RNP (HR 3,18 [IC95 % 1,5–6,8], p = 0,0002). Chez les patients en rémission, un taux d’IFNα augmenté était un facteur de risque significatif de poussée dans l’année (HR = 4,8 [IC95 % 2,3–9,7], p < 0,0001). La diminution du C3 était également associée au risque de poussée avec un HR = 3,2 [IC95 % 1,4–7,0], p = 0,005. Au contraire, la présence des Ac anti-ADNn par le test de Farr (HR = 1,8 [IC95 % 0,9–3,6], p = 0,1) n’était pas associée au risque de poussée. Ce travail confirme que certains patients lupiques en rémission gardent un taux sérique d’IFNα anormalement élevé. Ce taux anormal et la baisse du C3 sont prédictifs de poussée lupique dans l’année à venir. Le dosage d’IFNα sérique pourrait être ajouté aux tests usuels chez les patients cliniquement inactifs et pourrait aider à identifier un sous-groupe de patients particulièrement à risque de rechute. En association avec le taux de C3, le taux d’IFNα pourrait aider les médecins à définir le rythme de suivi des patients lupiques. D’autres travaux doivent être réalisés pour confirmer ces données.

L'interféron-alpha (IFNα) est une cytokine clé de la physiopathologie du lupus systémique (LS). Nous avons étudié les relations entre les paramètres cliniques et biologiques de patients lupiques et les taux sériques d'IFNα mesurés en routine par un test d'activité biologique. Le LS était défini selon les critères de l'ACR 1997. L'activité et les poussées de la maladie étaient évaluées par le score SELENA-SLEDAI. La concentration d'IFNα dans le sérum était mesurée par un test d'activité biologique. Cette cytokine n'est pas détectable dans les sérums des sujets sains (< 2 UI/mL). Un modèle mixte prenant en compte les mesures répétées a été utilisé pour l'analyse bivariée puis multivariée des variables associées au dosage d'IFNα. Au total, 333 dosages d'IFNα ont été réalisés chez 248 patients lupiques. Cent quatre-vingt-un patients ont eu un seul dosage et 67 patients ont eu plusieurs dosages à des temps différents. Cent quatre-vingt-un échantillons (54,4 %) avaient un taux d'IFNα au-dessus du seuil de détection (≥ 2 UI/mL ; médiane 9 et extrêmes 2 – > 300 UI/mL). En analyse univariée, les patients lupiques ayant un dosage d'IFNα sérique au-dessus du seuil de détection avaient : – un score SLEDAI moyen plus élevé que ceux n'ayant pas d'IFNα sérique détectable (10,1 vs 4,0 ; p < 0,0001) ; – un test de Farr moyen plus élevé (30,8 vs 20,3 UI/mL ; p = 0,0002) ; – un C3 moyen plus bas (0,81 vs 0,96 g/L, p < 0,0001). En analyse multivariée, le taux d'IFNα était indépendamment associé à la fièvre liée au LS (augmentation moyenne de taux d'IFNα en cas de fièvre : +39,6 UI/mL, p < 0,0001), à l'atteinte neurologique (+36,0 UI/mL, p = 0,004), à l'atteinte cutanée (+14,6 UI/mL, p = 0,003) et à l'atteinte rénale (+13,6 UI/mL, p = 0,02). Cette étude confirme l'augmentation des taux d'IFNα circulant dans les formes actives de LS quel que soit le type d'atteinte clinique. Les taux d'IFNα les plus importants sont rencontrés lors des atteintes neurologiques et chez les patients fébriles.

L’interféron-alpha (IFNα) est une cytokine clé de la physiopathologie du lupus systémique (LS). Les taux d’IFNα circulant sont augmentés dans les formes actives de LS quel que soit le type d’atteinte clinique. Certains patients ont également un taux d’IFNα circulant augmenté alors qu’ils n’ont pas de poussée de la maladie. Nous avons étudié le caractère prédictif du taux sérique d’IFNα sur la survenue d’une poussée de la maladie à 1 an. Le LS était défini selon les critères de l’ACR. L’activité et les poussées de la maladie étaient évaluées par le score SELENA-SLEDAI. Les patients étaient inclus s’ils n’avaient pas de poussées de LS lors de la première visite. La concentration d’IFNα dans le sérum (mesurée par un test d’activité biologique), le test de Farr et la mesure du C3 étaient déterminés lors de la première visite. La survenue d’une poussée de la maladie était surveillée pendant un an. La survie sans poussée était étudiée par la méthode de Kaplan–Meier et le test du log-Rank. Les hazard ratios (HR) étaient estimés à l’aide d’un modèle de Cox. Quatre-vingt-seize patients (86 femmes et 10 hommes) n’ayant pas de poussée de LS ont été étudiés. Leur âge moyen (± écart-type) était de 36,5 ans (± 12,0). L’ancienneté moyenne du LS était de 9,0 ans (± 7,3). Au début de l’étude, 34 patients (35 %) avaient un taux d’IFNα au-dessus du seuil de détection (≥ 2 UI/mL), cette cytokine n’étant pas détectable dans les sérums des sujets sains (< 2 UI/mL). Quarante-huit patients (51 %) avaient un test de Farr positif et 15 patients (16 %) un C3 consommé. Dix-huit patients ont eu une poussée dans l’année qui a suivi la mesure de ces paramètres biologiques : 7 atteintes articulaires, 4 poussées cutanéo-muqueuses, 2 atteintes rénales, 2 sérites, 1 atteinte neurologique, 1 pneumopathie interstitielle et 1 hépatite. La présence d’IFNα circulant au début de l’étude était significativement associée à la survenue d’une poussée de LS (p = 0,0008 par le log-rank test ; hazard ratios : 4,6 [IC95 % : 1,7–12,2]). En absence d’IFNα circulant, 9,7 % des patients avaient une poussée de LS. En présence d’IFNα circulant, 38,4 % des patients avaient une poussée de la maladie dans l’année. La positivité du test de Farr ou la consommation du C3 au début de l’étude n’étaient pas associée à la survenue d’une poussée de LS (respectivement, p = 0,11 par le log-rank test ; hazard ratios : 2,2 [IC95 % : 0,8–5,8] et p = 0,28 par le log-rank test ; hazard ratios : 1,8 [IC95 % : 0,6–5,6]). Cette étude montre qu’une détection d’IFNα circulant chez les patients lupiques inactifs peut prédire la survenue d’une poussée de la maladie dans les mois qui suivent de façon plus fiable qu’un test de Farr positif ou qu’une consommation du C3. Ce travail suggère que le dosage de l’IFNα par test d’activité biologique permettrait d’améliorer la prise en charge des patients lupiques.

Introduction Le syndrome des antisynthétases constitue une entité clinico-immunologique caractérisée par l’association inconstante d’une myosite, d’une pneumopathie interstitielle, de manifestations cutanées évocatrices (mains de mécaniciens) et articulaires, et d’un anticorps antisynthétase, souvent de type anti-JO1. Le traitement repose généralement sur une bithérapie par corticoïdes et immunosuppresseurs (IS) ou immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Nous rapportons l’observation d’une patiente avec syndrome des antisynthétases sévère, résistant et/ou intolérant aux corticoïdes, IS, IgIV et anti-CD20. La survenue d’un déficit immunitaire humoral chronique avec infections à répétition au décours du rituximab a justifié l’utilisation des immunoglobulines sous-cutanées (IgSC) avec succès sur le syndrome des antisynthétases et le déficit immun. Observation Une femme de 56 ans est adressée dans le service en 2003 pour déficit moteur myogène, érythème violacé des paupières et dyspnée. Le bilan avec histologie permet de confirmer le diagnostic de myosite avec syndrome des antisynthétases de type anti-JO1. L’évolution est en partie contrôlée, malgré divers traitement, par corticoïdes fortes doses, méthotrexate, azathioprine, puis IgIV. En septembre 2006, devant l’aggravation progressive des fonctions musculaires et respiratoires, le rituximab (2g tous les 6 mois) est introduit. Le taux de gammaglobulines est normal. L’efficacité reste modérée aux plans moteur et respiratoire. En octobre 2011, devant des complications infectieuses multiples avec hypogammaglobulinémie, le rituximab est arrêté. Le bilan de décembre 2012 montre un testing musculaire à 75/88 points, un infiltrat pulmonaire basal au scanner avec une DLCO à 48 %, et un CPT à 72 %. Il existait une hypogammaglobulinémie (4,4g/l), avec un taux IgG réduit (4,2g/l), et une diminution de toutes les sous-classes d’IgG : IgG1=2,48g/l (N>3,82g/l), IgG2=1,65g/l (N>2,41), IgG3=0,14g/l (N>0,2) et IgG4=0,038g/l (N>0,18g/l). Les IgA (0,5g/l) et IgM (0,34g/l) étaient également diminués. Un traitement par IgIV était repris transitoirement et arrêté pour mauvaise tolérance. En mai 2014, la patiente est hospitalisée. Elle se plaint d’infections bronchiques et ORL à répétition. Le testing est à 70/88, la DLCO à 46 %, la CPT à 70 %. Il existait une synovite érosive des MCP et IPP bilatérale avec syndrome inflammatoire biologique. L’hypogammaglobulinémie persiste (5,0g/l), avec un taux d’IgG (4,1g/l), et de sous-classes d’IgG (IgG1=2,3g/l, IgG2=1,48g/l, IgG3=0,11g/l et IgG4=0,04g/l) toujours significativement diminués, évoquant un déficit immun chronique secondaire au rituximab. Devant l’absence d’abord veineux, des IgSC à domicile sont alors débutées (2g/kg/mois, 2 injections SC par semaine). À 3 mois, le syndrome inflammatoire avait disparu et le testing était à 75/88. En mai 2016, toujours sous IgSC, les synovites avaient disparu, la CRP était à 3mg/l, le testing était normal et l’évaluation pulmonaire montrait une régression de l’infiltrat radiologique, avec une DLCO à 55 % et une CPT à 78 %. La patiente n’avait plus d’épisode infectieux notable depuis 18 mois et les taux d’IgG et de sous-classes d’IgG étaient normaux. Discussion Il s’agit de la première observation de traitement par IgSC au cours du syndrome des antisynthétases, compliqué ici d’un déficit immunitaire secondaire au rituximab. Les IgSC sont utilisées à faibles doses en substitution dans les déficits immunitaires primitifs. Leur emploi dans les maladies auto-immunes à fortes doses fait depuis peu l’objet de quelques publications [1]. Leur efficacité semble comparable à la voie IV avec une tolérance nettement supérieure. Nos résultats montrent l’intérêt potentiel des IgSC lorsqu’un abord veineux est impossible, dans le syndrome des antisynthétases, compliqué ici d’un déficit immun secondaire. Conclusion Les IgSC constituent une alternative thérapeutique potentielle dans le traitement des myosites avec antisynthétase, justifiant des études ultérieures.

Introduction L’association d’une dermatomyosite (DM) et de calcinoses, dépôts d’hydroxyapatite de calcium dans les tissus sous-cutanés est fréquemment observée, notamment chez l’enfant [1]. Nous rapportons le premier cas de DM compliquée de myosite ossifiante (MO), ayant été initialement rapportée à une localisation atypique de calcinose. Observation Une femme de 50 ans était adressée dans notre service pour la prise en charge d’un tableau associant calcinoses multiples des membres et du tronc, pneumopathie interstitielle diffuse, érythème liliacé des paupières et papules de Gottron. La biopsie musculaire réalisée malgré l’absence de rhabdomyolyse confirmait le diagnostic de dermatomyosite, avec au plan immunologique, présence d’anticorps circulants anti-MDA5. Lors de l’évaluation initiale, était mise en évidence une atteinte pulmonaire à type de PINS et une masse ossifiée développée au dépens du muscle subscapulaire droit, indolore, mais qui progressait en taille par la suite malgré une amélioration du reste de la symptomatologie sous traitement adapté de la DM et des calcinoses. L’aspect scanographique de cette masse ossifiée n’était pas en faveur d’une localisation musculaire de calcinose mais plutôt d’une myosite ossifiante (MO). Discussion Les MO sont exceptionnelles chez l’adulte et n’ont jamais été rapportées au cours des myosites. Il s’agit généralement d’une affection bénigne localisée observée le plus souvent chez l’enfant au décours d’un traumatisme sous la forme d’une masse développée au détriment du tissu musculaire par envahissement et stimulation ostéoblastique post-traumatique, aboutissant à la constitution d’une masse ossifiée. Ce type de lésion est à distinguer des calcinoses que l’on retrouve habituellement au niveau sous-cutané (dermique ou hypodermique), avec un aspect scanographique différent de la myosite ossifiante. Les calcinoses compliquent 30 à 70% des DM juvéniles et sont associées à la présence d’un anticorps anti-NXP2. Elles sont moins fréquentes dans les dermatomyosites de l’adulte. La distinction entre ces deux types de lésions est importante car la prise en charge de la myosite ossifiante repose sur l’utilisation de biphosphonates ou l’exérèse chirurgicale en cas de gêne importante. Chez notre patiente, cette masse ossifiée avait initialement été étiquetée calcinose en raison de la coexistence de lésions de calcinoses sous-cutanées typiques. Après relecture de l’imagerie thoracique, le diagnostic de myosite ossifiante a été évoqué. Il n’y avait aucun traumatisme ni geste chirurgical ou autre cause pouvant expliquer le développement de la MO chez notre patiente. Conclusion Il s’agit de la première observation de MO au cours d’une DM. Cette association MO–DM est peut-être sous-estimée, justifiant des explorations radiologiques devant toute calcinose de siège ou d’extension atypique, voire une analyse anatomopathologique afin de distinguer les 2 complications.

IgG replacement therapy (IgRT) in primary immunodeficiencies (PID) is a lifelong treatment which may be administered intravenously (IVIg) or subcutaneously (SCIg), at hospital or at home. The objective of the VISAGE study was to investigate if route and/or place for IgRT impact patients’ satisfaction regarding IgRT and quality of life (QoL) in real-life conditions.

Both intravenous and subcutaneous immunoglobulins are therapeutic modalities approved in various conditions, including primary and secondary immune deficiencies and autoimmune disorders. To date, immunoglobulins have more often been considered as a safe medication, with minor adverse effects such as hypertension, fever and chills, nausea, myalgia or headache. However, with the wider use of immunoglobulins in the treatment of autoimmune diseases, severe side effects have also been reported to occur in immunoglobulin-treated patients, especially anaphylaxis, aseptic meningitis, acute renal impairment, thrombotic events as well as haematological manifestations. This paper reviews all the potential adverse events related to immunoglobulin therapy and establishes a comprehensive guideline for the management of these events.

Introduction La survenue d’une insuffisance rénale au cours d’un traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV) a fait l’objet d’une littérature abondante. Son incidence a depuis largement été réduite avec la diminution de l’utilisation des IgIV contenant du saccharose. Le traitement par IgSC à faibles doses (0,2–0,8g/kg/mois) dans les déficits immunitaires primitifs semble bien toléré et constitue un avantage majeur par rapport aux IgIV. Plusieurs publications ont montré l’intérêt et la tolérance des IgSC à forte dose (2g/kg/mois) dans les polyradiculonévrites chroniques, les neuropathies avec bloc et les myosites. Cependant, leur tolérance rénale, à ces fortes doses, n’a pas fait l’objet d’étude spécifique. Patients et méthodes Nous avons évalué la fonction rénale avant et durant un traitement par fortes doses d’IgSC (2g/kg/mois, 2 à 3 injections par semaine), une fois par semaine le premier mois puis une fois par mois durant 1 an chez 20 patients atteints de myosite traités par IgSC. À chaque évaluation, étaient réalisés : créatininémie, bandelette urinaire (et en cas d’anomalie : protéinurie des 24heures, ou ECBU et/ou HLM en cas de leucocyturie ou d’hématurie), et mesure du débit de filtration glomérulaire selon la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology). Résultats Vingt patients atteints de myosite (15 F, 5 H, âge moyen 55,4±16,8 ans) (7 polymyosites, 7 myosites à inclusions, 3 dermatomyosites, 3 myosites au cours de connectivites mixtes) ont reçu des IgSC (résistance aux corticoïdes et 1 immunosuppresseur, dysphagie) et ont été inclus dans l’étude. Les résultats montrent qu’il n’existait aucune altération de la fonction rénale chez les 20 patients avant le début des IgSC. La créatininémie moyenne était de 80,40μmol/l. Il n’existait aucune anomalie du sédiment urinaire. Le DFG moyen était de 98,7mL/min/1,73 m2 avant IgSC. Les patients ont reçu des IgSC 19,6 mois en moyenne (extrêmes de 4,5 à 54 mois) avec un nombre médian de 69 injections d’IgSC. La durée moyenne de suivi pour la surveillance de la fonction rénale était de 12,3 mois. Durant le suivi, 2 patientes ont présenté une infection urinaire basse à colibacilles, responsable d’une leucocyturie et d’une hématurie. La fonction rénale est restée stable durant toute la période de suivi (DFG : 96,1mL/min/1,73 m2 à 6 mois et 97,4mL/min/1,73 m2 à 12 mois), témoignant de la bonne tolérance rénale à forte dose des IgSC. Discussion Au cours des IgIV, l’insuffisance rénale survient 8–10jours après l’administration, généralement réversible en 4 semaines. Chez 40 % des patients, au moins 1 jour d’hémodialyse est nécessaire. L’évolution est possible vers l’insuffisance rénale chronique ou le décès (8–15 % des patients avec co-morbidités fréquentes). Les facteurs de risque favorisant la survenue d’une insuffisance rénale sous IgIV sont : une atteinte rénale préexistante, diabète, hypertension artérielle, hypovolémie, âge supérieur à 65 ans, prise de médicaments néphrotoxiques, paraprotéinémie associée. Une hydratation avant et après la perfusion d’IgIV est préconisée chez les patients à risque. La fonction rénale semble préservée lors de l’emploi d’IgSC à faibles doses (0,2 à 0,6g/kg/mois) dans les déficits immunitaires primitifs. La bonne tolérance rénale des IgSC n’avait jusqu’à présent pas été étudiée de façon formelle lors de leur utilisation à forte dose (2g/kg/mois) dans des affections neurologiques et dysimmunitaires. Notre étude montre que les IgSC n’altèrent pas la fonction rénale, même au cours de leur prescription à forte dose dans des maladies auto-immunes. Conclusion L’utilisation des IgSC à fortes doses constitue une alternative possible à la voie IV dans les maladies neurologiques et auto-immunes du fait de sa plus grande souplesse d’emploi et de sa meilleure tolérance pour une efficacité comparable. Notre étude témoigne de la bonne tolérance rénale à forte dose des IgSC.

Introduction Les dermatomyosites (DM) regroupent un ensemble de pathologies auto-immunes longtemps définies par une atteinte inflammatoire cutanée avec rash typique photosensible (œdème lilacé des paupières, signes de la manucure et du châle, papules de Gottron) et musculaire (déficit myogène, élévation des CPK, anomalies caractéristiques à la biopsie musculaire). La découverte récente de nouveaux auto-anticorps spécifiques permet de les classer selon des caractéristiques cliniques et évolutives. Les anticorps anti-MDA5, découverts en 2005, semblent associés à une atteinte musculaire minime voire inexistante, à la présence de lésions ulcérokératosiques des mains, traduisant une vasculopathie cutanée sévère, à l’origine de nécrose digitale. L’atteinte pulmonaire serait plus fréquente et plus grave chez les patients porteurs d’anticorps anti-MDA5. Il n’a pas été mis en évidence d’association à des cancers ; néanmoins, cette entité clinique est encore mal connue. Nous rapportons les cas diagnostiqués dans le service de médecine interne 2 du CHU Pitié-Salpêtrière, depuis 2011, date à partir de laquelle ces anticorps ont pu être recherchés en routine. Patients et méthodes Par analyse des données du laboratoire d’immunologie du CHU et de la base de données du service, nous avons recensé l’ensemble des patients porteurs d’anticorps anti-MDA5 suivis dans le service de médecine interne 2 du CHU. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été récoltées à partir de l’analyse rétrospective des dossiers médicaux. Résultats Depuis 2011, 8 patients (6F/2H, âge moyen 44,5 ans) ont été diagnostiqués ou suivis dans ce service. Une patiente était déjà suivie pour un syndrome des antisynthétases avec anti-Jo1 lors de la découverte de l’anti-MDA5 (western blot Institut Pasteur, confirmée à 2 reprises). Sept patients sur 8 se présentaient avec un tableau de polyarthrite avec lésions cutanées évocatrices de DM. À l’exception de la patiente porteuse du syndrome des antisynthétases, l’atteinte musculaire était minime (cliniquement, pauci- ou amyositique, et avec des CPK toujours<à 600 UI/L). Trois patients sur les 6 ayant bénéficié d’une biopsie musculaire avaient des anomalies caractéristiques du tissu musculaire (dont la patiente avec anti-Jo1), dont 2 avec surexpression modérée du HLA de classe 1 et quelques dépôts de C5b9. Un quatrième patient présente quelques anomalies non typiques de DM classique, et enfin, 2 avaient des anomalies minimes ou une biopsie normale. L’atteinte pulmonaire était présente chez 4 patients sur 8 (50 %), avec symptômes fonctionnels respiratoires. Le scanner thoracique ainsi que les EFR étaient en faveur d’une PINS fibrosante, avec chez une patiente une myosite ossifiante avec calcification musculaire de la paroi thoracique et calcinose sous-cutanée. Dans deux des cas, la PINS fut rapidement évolutive aboutissant au décès. Deux patients présentaient une PINS modérée et les 4 autres quelques lésions pulmonaires minimes. Sur le plan cutané, 5 patients sur 8 avaient des ulcères digitaux ou un aspect de vascularite digitale, et 3/8 une hyperkératose des mains. Cinq patients sur 8 avaient des signes cutanés classiques de DM. Une patiente présentait un tableau de rhumatisme inflammatoire inclassé, sans atteinte cutanée ou musculaire spécifique. Chez un patient, le bilan a mis en évidence un carcinome indifférencié du nasopharynx (EBV+). Discussion Dans notre série, l’atteinte cutanée et articulaire était au premier plan, avec dans 50 % des cas, des lésions ulcérées distales. La moitié des malades avait une atteinte pulmonaire, rapidement progressive chez deux patients, conduisant au décès. Pour un seul des 8 patients, ce diagnostic était paranéoplasique. La majorité de nos patients n’avaient pas d’ANA alors que l’association avec les anti-Ro52 était cependant fréquente (50 % des cas). Ces deux données ont déjà été rapportées dans la littérature. Nous rapportons également un cas de double positivité anti-Jo1 et anti-MDA5, chez une patiente porteuse d’une atteinte cutanée et pulmonaire pouvant s’intégrer dans les 2 entités. Conclusion Les myosites avec anticorps anti-MDA5 constituent des entités récentes. Notre série présentent des formes nouvelles par rapport aux cas jusqu’alors décrit : association DM–MDA5 avec calcinose sous-cutanée et myosite ossifiante, DM–MDA5 avec carcinome associé et DM–MDA5 associée à un syndrome des antisynthétases (anti-Jo1).

To study effects of ischemia-reperfusion on ventricular electrophysiology in humans by three-dimensional electrocardiography.Fifty-seven patients with first-time acute anterior ST elevation myocardial infarction were monitored from admission and > 24 h after symptom onset with continuous vectorcardiography (VCG; modified Frank orthogonal leads). Global ventricular depolarization and repolarization (VR) measures were compared at maximum vs. minimum ST vector magnitude (STVM) (median 208; 111–303 vs. 362; 165–1359 min after symptom onset).At maximum vs. minimum STVM the Tarea (overall VR dispersion) almost tripled (118 vs. 41 μVs; p < 0.0001), the T-loop bulginess was 90% greater (Tavplan 0.91 vs 0.48 μV; p < 0.0001), and Tpeak-end/QT was 39% larger (0.32 vs 0.23; p < 0.0001). QRSarea (overall dispersion of depolarization) was 12% larger at maximum STVM, while QRS duration was 10% longer at minimum STVM.Ischemia-reperfusion was accompanied by profound and transient alterations of VR dispersion, while changes in depolarization were modest and delayed.

Les myopathies du sujet âgé sont relativement fréquentes et régulièrement méconnues. Les manifestations cliniques évocatrices d’une myopathie sont dans l’ensemble peu spécifiques : myalgies, faiblesse, fatigue, ou intolérance à l’effort, etc. ; et le problème est de ne pas les méconnaître et de les mettre sur le compte du vieillissement physiologique. Certaines myopathies génétiques peuvent ne se révéler qu’à l’âge adulte, parfois après la cinquième décennie. Mais la grande majorité des myopathies du sujet âgé sont d’origine acquise : dysimmunitaire (surtout la myosite à inclusions), endocrinienne (dysthyroïdies) et surtout toxique ou iatrogène avec en premier lieu, deux médicaments fréquemment myotoxiques : les corticoïdes et les hypocholestérolémiants (principalement statines). Il faut savoir devant toute myalgie ou fatigabilité musculaire persistante, demander des enzymes musculaires et un électromyogramme avant d’adresser le patient en milieu spécialisé.

Dans l’arsenal thérapeutique de l’hypercholestérolémie qui fait appel à la diététique et aux traitements influençant l’absorption du cholestérol ou son métabolisme, les statines restent encore le moyen médicamenteux le plus puissant et le plus efficace pour diminuer les taux plasmatiques de LDL-C et améliorer le pronostic cardiovasculaire. Malgré une sécurité d’emploi avérée, leur utilisation est fréquemment accompagnée d’intolérance musculaire, justifiant une prise en charge spécialisée.