Einleitung: Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) hat einen festen Stellenwert in der Therapie pankreatikobiliärer Erkrankungen im Erwachsenenalter. Die geringere Inzidenz im Säuglings- und Kindesalter führt zu begrenzter Expertise und Erfahrungen mit der ERCP in dieser Altersgruppe, beschränkt auf wenige Kliniken. Wir berichten die Ergebnisse eines deutschen Transplantationszentrums.

Einleitung: Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) besitzt einen festen Stellenwert in der Diagnostik und Therapie pankreatikobiliärer Erkrankungen im Erwachsenenalter. Aufgrund der wesentlich geringeren Inzidenz im Säuglings- und Kindesalter sind Expertise und Erfahrungen mit der ERCP in dieser Altersgruppe deutlich geringer ausgeprägt und auf wenige Kliniken beschränkt. Wir berichten über die Ergebnisse aus einem deutschen Lebertransplantationszentrum.

Controlled trials of m TOR inhibitors in children following solid organ transplantation are scarce, although evidence from prospective single‐arm studies is growing. Everolimus with reduced CNI therapy has been shown to be efficacious and safe in de novo pediatric kidney transplant patients in prospective trials. Prospective and retrospective data in children converted from CNI therapy to m TOR inhibition following kidney, liver, or heart transplantation suggest preservation of immunosuppressive efficacy. Good renal function has been maintained when m TOR inhibitors are used de novo in children following kidney transplantation or after conversion to m TOR inhibition with CNI minimization. m TOR inhibition with reduced CNI exposure is associated with a low risk for developing infection in children. Growth and development do not appear to be impaired during low‐dose m TOR inhibition, but more studies are required. No firm conclusions can be drawn as to whether m TOR inhibitors should be discontinued in children requiring surgical intervention or whether m TOR inhibition delays progression of hepatic fibrosis after pediatric liver transplantation. In conclusion, current evidence suggests that use of m TOR inhibitors in children undergoing solid organ transplantation is efficacious and safe, but a number of issues remain unresolved and further studies are required.

OBJECTIVE:To prospectively investigate the prevalence of hepatopulmonary syndrome (HPS), the importance of pulse oximetry in diagnosing HPS, and the longitudinal course after liver transplantation in children with cirrhosis referred for liver transplantation.STUDY DESIGN:Fifty-six patients aged 1-17 years (mean age, 4.6 ± 5.0 years) with liver cirrhosis were screened for HPS by hyperemic capillary blood gas (CBG) analysis and contrast-enhanced transthoracic echocardiography. Eleven patients were excluded owing to conditions that can produce cardiopulmonary dysfunction, including 5 with cystic fibrosis, 1 with pulmonary arterial hypertension, and 5 with an intracardial shunt. HPS was classified in accordance with the European Respiratory Society Task Force criteria on pulmonary-hepatic disorders. Patient groups were compared for biochemical and clinical characteristics.RESULTS:Eighteen children (40%) with cirrhosis were intrapulmonary vasodilatation (IPVD)-positive and had a pulse oximetry oxygen saturation level >98%. Two of these patients (11%) exhibited moderate HPS with an elevated alveolar arterial oxygen gradient >15 mm Hg and PaO2 <70 mm Hg; they died before undergoing liver transplantation. The sensitivity and specificity of CBG analysis for detecting elevated alveolar arterial oxygen gradient in children with IPVD was 94% and 53%, respectively. HPS was associated with late hepatoportoenterostomy (P < .04). Liver transplantation led to resolution of HPS in all patients.CONCLUSION:IPVD is frequent in children with liver cirrhosis (40%). Pulse oximetry is insufficient for timely HPS diagnosis. Pathological CBG analysis data indicate IPVD in the majority of cases, but are imprecise in children aged <2 years. Contrast-enhanced transthoracic echocardiography and CBG analysis are recommended for evaluation of HPS in children with cirrhosis, regardless of liver synthesis capacity and clinical chemistry data.

Einleitung: Biliäre Komplikationen nach Lebertransplantation (LT) führen zu signifikanter Morbidität und Letalität. Die Inzidenz nach pädiatrischer LT liegt bei > 10%. Bei erwachsenen Transplantatempfängern wurde der Erfolg etablierter Therapiekonzepte per endoskopisch-retrograder cholangiographischer Interventionen (ERC) belegt. Die Erfahrungen bei Kindern sind dagegen begrenzt. Wir berichten die Ergebnisse endoskopischer Therapien biliärer Komplikationen nach LT eines deutschen Transplantationszentrums.

Background and Aim: Infections are one of the major causes for morbidity and mortality after liver transplantation. Since most patients suffer from chronic liver disease a significant number harbor bacterial or fungal infection in the damaged liver. However, their detection by peripheral blood culture is often difficult. To our knowledge no data exist about the prevalence and microbiological spectrum of liver infection from explanted livers. Methods: Liver tissue from explanted livers of 52 patients was evaluated (22 children and 30 adults). After explantation of the native liver specimens were taken and bile from gall bladder (gall bladder present in 36 patients). Liver tissue and bile was extensively studied by culture on 8 different media. Moreover, all children were further evaluated by multiplex PCR of liver tissue and a blood culture after liver transplantation. Results: 19 patients (37%) were positive in at least one of the analyses of liver tissue, bile or blood. 71% of patients with cholestatic liver disease (n=17) were found to be positive while 14% of patients with non cholestatic disease were positive. The rate of positive results between different detection methods ranged between 15-32% as shown in table 1. The most prevalent microbes were E. coli, Candida, Enterococcus and Staph. epidermidis. There were five patients with fever before LT and four of them were positive in one or more of the analyses. 22 patients had antibiotic treatment before LT and all patients received perioperative antibiotic treatment.Table: No Caption available.Table: No Caption available.Conclusions: 1. The native liver of patients undergoing liver transplantation harbours a broad spectrum of pathogenic microbes. 2. Fungal infection belongs to the most common infections. 3. A large number of different detection methods is needed to identify these pathogens. In many cases the liver is infected by a mixture of different bacteria. 4. PCR seems to be the most sensitive method to identify pathogens.

Introduction: The clinical significance of intraabdominal hypertension in critically ill patients has more and more been recognized within the last two decades. The risk of developing abdominal compartment syndrome after ischemia-reperfusion injury in childhood e.g. after intussusception has been described earlier; the effect of intraabdominal pressure on pediatric patients after orthotopic liver transplantation has never been outlined. Therefore we determined the intraabdominal pressure in pediatric liver transplant recipients in perspective to the occurrence of early postoperative complications and abdominal compartment syndrome. Methods: Between November 2010 and October 2011, 18 pediatric liver transplant recipients were included in the study. The intraabdominal pressure was determined approximately every 6 hours for at least 3 days after liver transplantation using the AbViser®AutoValve®-IAP Monitoring device (Wolfle Tory Medical Inc., USA). The patients were divided in a high (> 15 mmHg unter 8 years, > 20 mmHg thereafter) and a low pressure group. Both groups were compared in respect to clinical signs of abdominal compartment syndrome. Results: 4/18 patients were included in the high pressure group. Here, organ dysfunction was seen more often than in the remaining 13 patients: Renal dysfunction 50% vs. 0% (p=0.04), hemodynamic instability 75% vs. 14% (p=0.04), respiratory dysfunction 50% vs. 7% (p=0.11), metabolic acidosis 100% vs. 14% (p=0.005), and graft dysfunction 75% vs. 14% (p=0.04). Treatment for increased IAP was surgical decompression in two children. No patient died one patient needed re-transplantation. Conclusion: The present study shows that determining intraabdominal pressure in pediatric liver transplant recipients is a useful for the detection of intraabdominal hypertension with the possible risk of abdominal compartment syndrome and graft failure.

Introduction: Within the past years, development of de novo autoimmune hepatitis (AIH) after liver transplantation has increasingly been regarded as an important cause for chronic graft dysfunction. De novo AIH is characterised by elevated IgG levels and titres of liver specific autoantibodies. Typical histological signs are interface hepatitis, bridging fibrosis and liver cell necrosis. Elevated IgG levels may also occur for further reasons than de novo AIH such as other chronic inflammatory diseases or liver cirrhosis. Therefore, the aim of the study was to investigate the prevalence and clinical significance of IgG elevation in pediatric liver transplant recipients. Patients and method: Within 115 pediatric liver transplant recipients (0-17 years of age) regularly seen in our unit, laboratory results collected during the last routine controls were screened for increased serum IgG levels. In case of IgG elevation, we retrospectively analysed demographic, laboratory (transaminases, autoantibodies) and histological features (interface hepatits, fibrosis) of these patients. Results: Increased IgG levels were detected in 20 pediatric liver transplant recipients (11 m, 9 f, median 9 years). In these patients liver enzymes were elevated in 10 cases and autoantibodies were found in 15 cases (8 ANA, 11 SMA, 3 SLA, 3 LKM). Histological features of de novo AIH were seen in 7 patients. 7 patients (6.1%) were diagnosed and treated as de novo AIH. Conclusion: In conclusion the prevalence of elevated IgG levels in pediatric liver transplant recipients was 17.7%. The given rate of de novo AIH of 6.1% suggests the presence of other reasons for IgG elevation after liver transplantation. Therefore, further reasons for elevated IgG levels should be considered and - if possible - ruled out. In cases of suspected early presentation of de novo AIH with elevated transaminases and positive liver specific autoantibodies but without typical histological features, pre-emptive treatment should be considered.

Background. It has been suggested that chronic hepatitis B infection leads to growth impairment, but data are inconsistent and underlying factors are not defined. Methods. Children and adolescents with chronic hepatitis B (HBV) or C (HCV) were retrospectively evaluated for growth, weight, antiviral treatment, biochemical signs of liver inflammation, route of infection, and HBV DNA, respectively. Results. In all, 135 children (mean age 6.1 years, 81 male, 54 female) with HBV (n = 78) or HCV (n = 57) were studied. Route of infection was vertical in 50%, parenteral in 11%, and unknown in 39%. ALT levels were above 1.5 times above normal in 30% while 70% had normal/near normal transaminases. 80% were Caucasian, 14% Asian, 1% black, and 4% unknown. Mean baseline height measured in SDS was significantly lower in the study population than in noninfected children (boys -1.2, girls -0.4, P < 0.01). 28 children were below 2 standard deviations of the norm while 5 were above 2 standard deviations. SDS measures in relation to individual factors were as follows: elevated ALT: boys -1.4, females -0.5 (P < 0.01), ALT normal/near normal: boys +0.4, females +0.6; parenteral transmission: boys -3.3, girls -0.9 (P < 0.01), vertical transmission: boys -0.2, females -0.2. Antiviral treatment itself or HBV-DNA load did not reach statistically significant differences. Conclusions. Chronic HBV or HCV may lead to compromised growth which is mostly influenced by liver inflammation. Our data may argue for early antiviral treatment in children with significant ALT elevation.

Einleitung: Eine Autoimmunhepatitis (AIH) entwickelt sich bei rund 5% der Lebertransplantierten Patienten- genannt „De-novo-Autoimmunhepatitis„. Die therapeutischen Optionen bestehen ähnlich der AIH ohne Lebertransplantation in der Gabe von Steroiden und Immunsuppressiva.

Die häufigsten Erkrankungen der Gallenwege werden durch Gallensteine verursacht. Sie stellen bei Jugendlichen eine wichtige Differenzialdiagnose der Oberbauchschmerzen dar. Diagnostisch kommen nichtinvasive Verfahren mittels Sonographie und MRC (Magnetresonanzcholangiographie), in Einzelfällen die Endosonographie zum Einsatz. Eine ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in Ausnahmefällen und z. B. zur therapeutischen Intervention bei Gallengangsstein durchgeführt werden. Bei symptomatischem Gallenblasen- oder Gallengangsstein ist meist eine chirurgische Therapie mittels laparoskopischer Cholezystektomie indiziert, obgleich auch eine medikamentöse Litholyse mittels UDCA (Ursodeoxycholsäure) bei etwa der Hälfte der Patienten zumindest kurzfristig Erfolg versprechend ist. Auch bei asymptomatischen Patienten kann eine Cholezystektomie sinnvoll sein, z. B. während abdomineller Operationen aus anderen Gründen oder der Porzellangallenblase. Die selteneren Cholangiopathien PSC (primär sklerosierende Cholangitis), SSC (sekundäre sklerosierende Cholangitis), das Caroli-Syndrom und andere fibrozytische Syndrome führen ebenfalls zu strukturellen Gallenwegsveränderungen und benötigen ein breites Spektrum an medikamentöser, endoskopischer und ggf. chirurgischer Therapie.

Kupfer ist ein wichtiges Spurenelement und Bestandteil vieler Oxidationsenzyme. Kupfersulfat hingegen ist eine hochtoxische Verbindung und kann bei oraler Einnahme eine Ätzung der Schleimhäute, Rhabdomyolyse und Hämolyse mit Leber- und Nierenversagen verursachen. Die Einnahme >1g führt zu Symptomen einer Kupfervergiftung. Die wenigen bisher in der Literatur beschriebenen Fälle wurden mit Chelatbildner und Hämofiltration behandelt. Am 15.10.09 erfolgte die Verlegung einer 17-jährigen Patientin nach Ingestion größerer Menge Kupfersulfat (ca. 15g) in suizidaler Absicht. Bei Aufnahme in unserer Klinik war die Patientin leicht schläfrig, blieb aber ansprechbar. Sie klagte über Bauchschmerzen, der sonstige Untersuchungsbefund blieb unauffällig. Eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie zeigte deutliche Verätzungen von Ösophagus, Magen und teilweise auch Duodenum. Die Beläge ließen sich trotz intensivierter Spülung unter Sicht nicht ablösen. Die Bestimmung des Serumkupfers lag mit 592µg/dl im toxischen und potentiell letalen Bereich (Normbereich 64–117µg/dl). Wir behandelten mit den Chelatbildner Penicillamin und DMPS und Zink sowie mit Omeprazol. Aufgrund des hoch-toxischen Kupfer-Spiegels und der nicht ablösbaren Beläge gingen wir von einer anhaltenden Resorption von Kupfer aus. Es wurde die Durchführung einer Magenteilresektion diskutiert. Unter der symptomatischen Therapie kam es jedoch schon am folgenden Tag zu einem signifikanten Abfall des Kupfers auf 92µg/dl und somit in den Normbereich. Eine Rhabdomyolyse oder schwere Hämolyse traten nicht auf, und Leber- und Nierenfunktion blieben normal. Es zeigte sich lediglich ein vorübergehender leichter Anstieg der Pankreasenzyme. Bei der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie im Verlauf zeigte sich eine Ablösung der Beläge sowie tiefe, fibrinbelegte Nekrosen im Antrum. Ösophagus und Duodenum waren unauffällig. Die Patientin konnte in gutem AZ in unsere kinderpsychiatrische Abteilung zur weiteren Therapie verlegt werden. Bei einer Wiedervorstellung ca. 6 Wochen später war die Patientin beschwerdefrei, die Ösophagogastroskopie zeigte einen unauffälligen Befund. Bei rascher Einleitung einer Therapie mit Chelatbildnern konnte im vorliegenden Fall trotz hoch-toxischer Kupfer-Spiegel auf ein extrakorporales Nierenersatzverfahren verzichtet werden.

HHV type 6 has been reported with enhanced pathogenicity in immunocompromised patients. Herein, we report about a two-yr-old girl who experienced primary HHV 6 infection after liver transplantation. She clinically presented with graft rejection and necrotic hepatitis as well as high fever, pneumonitis with respiratory failure and a rash. Therapy with cidofovir of 5 mg/kg per wk did not show improvement, so that a full pharmacokinetic profile of cidofovir was performed. It demonstrated enhanced body weight normalized clearance of cidofovir and cidofovir dosage was augmented to 12 mg/kg per wk to reach adequate drug exposure. With additional reduction of immunosuppression, the patient dramatically improved and liver function stabilized.

Hintergrund: Infektionen mit der neuen Influenza (H1N1) können zumeist mit Oseltamivir suffizient behandelt werden. Erfahrungen mit dem intravenösen Neuraminidase-Hemmer Zanamivir, insbesondere im Kindesalter, sind gering. Fallbericht: Wir berichten über eine 2-jährige Patientin, die aufgrund eines Caroli-Syndroms und progredienter biliärer Zirrhose lebertransplantiert wurde. Als frühe postoperative Komplikation zeigte sich eine Pfortaderthrombose, die operativ behoben werden konnte. Am 4. postoperativen Tag kam es zu einer akuten respiratorischen Verschlechterung, die eine Re-Intubation der 12 Stunden zuvor unter stabilen Bedingungen extubierten Patientin erforderlich machte. Die Patientin entwickelte ein schweres ARDS mit einem PaO2/FiO2 von 150. Ausführliche infektiologische Diagnostik wurde veranlasst, und es konnte H1N1-RNA im Trachealsekret nachgewiesen werden. Eine Therapie mit Oseltamivir wurde eingeleitet, es kam jedoch im Verlauf zu einer weiteren respiratorischen Verschlechterung (PaO2/FiO2 <100). Da die Patientin keinen Nahrungstransport aus dem Magen zeigte, erschien die Resorption von Oseltamivir sehr fraglich. Wir entschlossen uns daher, auf Basis von „Compassionate use“ einen Therapieversuch mit intravenösem Zanamivir für fünf Tage durchzuführen. Hierunter kam es zu keiner Eradikation von H1N1-RNA. Erst 15 Tage nach Beendigung der Zanamivir-Therapie konnte kein H1N1 mehr nachgewiesen werden. Der klinische Zustand besserte sich langsam, und die Patientin konnte nach 20 Tagen invasiver Beatmung extubiert werden. Unter der Therapie mit Zanamivir kam es zu einer Verschlechterung der Leberwerte, und im Ultraschall konnte ein Pendelfluss in der Pfortader gesehen werden. Des Weiteren kam es zu einem leichten reversiblen Kreatinin-Anstieg. Eine Resistenz-Testung zeigte Empfindlichkeit des Virus auf Oseltamivir und Zanamivir. Schlussfolgerung: Bei der beschriebenen Patientin konnte die Therapie mit Zanamivir keine Eradikation von H1N1 und keine Besserung der Klinik herbeiführen. Potentielle Nebenwirkungen waren eine Verschlechterung von Leber- und Nierenfunktion.

Bei Kindern ist die Therapie einer chronischen Hepatitis B in der hochvirämischen Phase indiziert, falls die Transaminasen mehrmals erhöht waren oder eine Leberfibrose ab Grad 2 oder soziale Umstände eine HBV(Hepatitis-B-Virus)-Suppression nötig machen. Die Behandlung mit α-Interferon (IFN-α) ist die Therapie der 1. Wahl. Sie führt bei 26–38% der Patienten zu einer Anti-HBe(„hepatitis B protein e antigen“)-Serokonversion. Bei erfolgloser Therapie oder Kontraindikationen gegen IFN kommt Lamivudin in Frage, wodurch in 20–25% nach 12 Monaten eine Anti-HBe-Serokonversion erzielt wird. Die Therapie mit Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga sollte bis 6 Monate nach Serokonversion durchgeführt werden, was meist einer Langzeittherapie über mehrere Jahre entspricht. Aufgrund der Entwicklung viraler Resistenzen ist eine langfristige Therapieplanung unabdingbar. Bei chronischer Hepatitis C können mit einer Kombinationsbehandlung von IFN-α je nach Virusgenotyp 50–90% der Kinder geheilt werden. Bei erfolgloser Behandlung ist eine Retherapie zu erwägen. Protease- und Polymeraseinhibitoren werden zurzeit in klinischen Studien an Erwachsenen getestet und könnten in Zukunft die Therapie erweitern.