Background Concomitant chemotherapy (CT)-radiotherapy (RT) is a standard of care in locally advanced nasopharyngeal carcinoma (NPC) and a role for induction CT is not established. Methods Patients with locally advanced NPC, WHO type 2 or 3, were randomized to induction TPF plus concomitant cisplatin-RT or concomitant cisplatin-RT alone. The TPF regimen consisted of three cycles of Docetaxel 75 mg/m2 day 1; cisplatin 75 mg/m2 day 1; 5FU 750 mg/m2/day days 1-5. RT consisted of 70 Gy in 7 weeks plus concomitant cisplatin 40 mg/m2 weekly. Results A total of 83 patients were included in the study. Demographics and tumour characteristics were well balanced between both arms. Most of the patients (95%) in the TPF arm received three cycles of induction CT. The rate of grade 3-4 toxicity and the compliance (NCI-CTCAE v3) during cisplatin-RT were not different between both arms. With a median follow-up of 43.1 months, the 3-year PFS rate was 73.9% in the TPF arm versus 57.2% in the reference arm [hazard ratio (HR) = 0.44; 95% confidence interval (CI): 0.20-0.97, P = 0.042]. Similarly the 3 years overall survival rate was 86.3% in the TPF arm versus 68.9% in the reference arm (HR = 0.40; 95% CI: 0.15-1.04, P = 0.05). Conclusion In conclusion, several important aspects can be emphasized: the compliance to induction TPF was good and TPF did not compromise the tolerance of the concomitant RT-cisplatin phase. The improved PFS and overall survival rates needs to be confirmed by further trials.

La laserthérapie de basse énergie pourrait réduire l’incidence et la sévérité des mucites orales au cours des chimioradiothérapies en cancérologie ORL. L’efficacité de la laserthérapie de basse énergie a été évaluée dans cet essai contrôlé randomisé en triple aveugle. Cet essai de phase III concernait des patients atteints d’un cancer ORL (cavité orale, oro/hypopharynx, stade III ou IV), recevant une radiothérapie conformationnelle (tridimensionnelle ou avec modulation d’intensité) et une chimiothérapie concomitante (cisplatine ou carboplatine, 5-fluoro-uracile, ou cétuximab). Les sujets ont bénéficié d’une laserthérapie (4 J/cm2 ou placebo) sur les lésions de mucite orale de grade 2 ou plus, jusqu’à résolution. L’évaluation clinique hebdomadaire de la cavité orale était effectuée en aveugle. Le critère de jugement principal était la sévérité de la mucite orale (incidence et durée de la mucite de grade 3 ou plus). Parmi les 97 patients randomisés, seuls 83 (85,6 %) ont été examinés en fin de traitement (erreurs d’inclusions et interruptions précoces de la chimioradiothérapie). L’équilibre de randomisation était maintenu et les caractéristiques de la population (sex-ratio, moyenne d’âge, schémas de chimioradiothérapie, incidence de la toxicité) étaient comparables entre les deux bras. Une mucite orale sévère (de grade 3 ou plus) a été observée chez 41 patients (49,4 %) : 23 (54,8 %) dans bras actif contre 18 (43,9 %) du bras contrôle (p = 0,32). Le délai médian de survenue d’une mucite orale sévère était de 8 semaines (bras actif) contre 9 semaines. Parmi 83 patients, 32 n’ont eu aucune laserthérapie de basse énergie à cause de lésions de mucite orale inaccessibles. L’analyse per-protocole a montré que 70,6 % des patients souffraient d’une mucite orale de grade 3 ou plus (p = 0,75). Le laser a été très bien toléré chez 95 % des patients. Cette étude a évalué la laserthérapie recommandée (4 J/cm2), mais manque de puissance. Malgré des données de tolérance encourageantes, de larges études de supériorité devront être menées.

Des études antérieures ont suggéré le rôle important de la dysfonction endothéliale associée à l’hémolyse dans la survenue d’une néphropathie drépanocytaire (ND). L’effet délétère possible des épisodes d’ischémie/reperfusion lors des crises vaso-occlusives (CVO) n’a jamais été clairement démontré chez l’homme. Il s’agit d’une étude pilote, prospective, monocentrique chez des patients drépanocytaires adultes sans maladie rénale présentant une CVO hospitalisée. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des séquences BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) et de diffusion (DW) ont été réalisées pendant la CVO et à distance de celle-ci (état basal) chez le même patient. Des témoins ne présentant pas d’hémoglobinopathie (AA), et appariés en âge, ont également eu une IRM selon le même protocole d’imagerie. Les dix patients drépanocytaires adultes prévus ont été inclus, ainsi que 10 témoins AA. Le délai médian entre l’IRM lors de la CVO et à l’état basal était de 56 jours [37–72]. L’état de désoxygénation de l’hémoglobine, d’après les séquences BOLD, était significativement plus important (p = 0,014) dans la médullaire rénale des patients drépanocytaires à l’état basal que chez les témoins AA. Il n’y avait pas de différence entre la CVO et l’état basal sur la séquence BOLD. En revanche, les séquences de diffusion ont montré une altération tissulaire du parenchyme rénal ainsi que de la perfusion rénale pendant la CVO tandis qu’il n’y avait pas de différence entre l’état basal et les témoins AA. Les patients drépanocytaires présentent des niveaux de désoxyhémoglobine plus importants que les témoins AA, de façon indépendante des CVO, vraisemblablement du fait des propriétés d’affinité de leur hémoglobine S. Lors des épisodes vaso-occlusifs, le parenchyme rénal, et particulièrement la médullaire, souffre en rapport avec des anomalies de la perfusion tissulaire. Ces données démontrent pour la première fois que les CVO ont également un tropisme viscéral et non exclusivement osseux ou pulmonaire. Des études ultérieures sont nécessaires pour démontrer que les anomalies de la perfusion rénale engendrées par la répétition des CVO puissent favoriser le développement d’une néphropathie drépanocytaire.

La glomérulonéphrite fibrillaire (GnF) est une cause rare de glomérulopathie caractérisée par des dépôts mésangiaux de fibrilles non amyloïdes, dont l’origine physiopathologique est inconnue et le pronostic rénal péjoratif [2]. Des observations ont montré l’intérêt du rituximab (RTX) pour l’obtention d’une rémission [1], [2]. Une patiente de 60 ans est prise en charge pour l’exploration d’un syndrome néphrotique (SN) impur (protéinurie = 10 g/j) avec un DFG = 65 mL/min/1,73 m2. L’étude anatomopathologique (MO, IF et ME) pose le diagnostic de GnF. Les explorations à la recherche d’une pathologie hématologique sous-jacente sont négatives en dehors d’un pic IgM kappa plasmatique (< 1 g/L) isolé. La patiente est alors traitée par 2 injections hebdomadaires de RTX (375 mg/m2) permettant une rémission partielle du SN (protéinurie = 2,5 g/j). Cependant, l’évolution (suivi de 36 mois) est marquée par la survenue de 3 récidives du SN justifiant une injection de RTX (375 mg/m2) à chaque épisode. Chacune permet une rémission partielle mais transitoire du SN. Toutes les récidives cliniques sont associées à une réascencion du taux de CD19+ plasmatiques et surviennent environ 7 mois après la précédente injection de RTX. Lors de la 3ème rechute, une nouvelle biopsie rénale montre une majoration de la fibrose interstitielle sans autre évolution histologique. Le DFG est stable. Une analyse du phénotype lymphocytaire B, effectuée sur un taux normal de lymphocyte (Ly) B circulants 18 mois après la dernière injection de RTX, montre une perturbation de la répartition des sous-populations B avec un taux faible (5 %) de LyB mémoires (CD19+ CD27+) associé à une fréquence élevée de LyB transitionnels (CD24hiCD38hi), sans modification de la proportion de LyB « anergiques » CD27-CD21lo, par rapport à une cohorte de donneurs sains. La fréquence des Ly T folliculaire helper circulants n’est pas modifiée. Cette observation confirme l’efficacité d’un traitement par RTX et pose la question du rôle des sous-populations de Ly B dans la physiopathologie des GnF « idiopathiques ». L’étroite corrélation temporelle entre la reconstitution lymphocytaire B, quantitative et qualitative grâce à l’analyse du phénotype B, donne de nouvelles pistes pour comprendre la physiopathologie de la GnF et guider la prise en charge thérapeutique.

Les glomérulopathies à dépôts de C3 (GC3) regroupent un ensemble hétérogène de glomérulopathies chroniques qui ont récemment été individualisées au sein des glomérulonéphrites membrano-prolifératives (GNMP) [1], [2]. Certaines formes de GC3 sont associées à des mutations des gènes régulant l’activation de la voie alterne du complément [3]. Nous rapportons le cas d’une patiente transplantée rénale en 2005 à l’âge de 42 ans après évolution défavorable d’une glomérulopathie d’étiologie indéterminée associée à des stigmates biologiques de microangiopathie thrombotique. Le bilan étiologique initial avait mis en évidence une consommation de la voie alterne (baisse du C3 et du facteur B avec un C4 normal) associé à un déficit quantitatif du facteur I sans anticorps anti-C3 convertase de la voie alterne. Le mécanisme en cause était une mutation homozygote jamais rapportée au niveau de l’exon 10. Dans les suites de la transplantation rénale qui se déroule sans incident notable (créatinémie 97 μmol/L en 2009), la patiente bénéficie en 2009 d’une première ponction biopsie du greffon pour l’apparition d’une protéinurie à 1,3 g/j dans un contexte d’apparition de DSA. Cet examen met en évidence une GNMP avec prolifération endocapillaire associée à un marquage exclusif de C3 au niveau sous-endothélial, mésangial et pariétal. Devant la parfaite stabilité de la fonction rénale et la diminution de la protéinurie sous IEC, une simple surveillance est préconisée. Le bilan immunologique en 2009 retrouve des anomalies identiques à celles décrites lors de la prise en charge initiale. Deux nouvelles biopsies du greffon en 2014 et 2015 montrent une parfaite stabilité des lésions histologiques alors que la protéinurie reste inférieure à 0,3 g/j et la fonction rénale stable (96 μmol/L en 2016) Des mutations hétérozygotes du facteur I peuvent être associées à des GC3 mais une mutation homozygote du facteur I qui est habituellement associée à des infections récidivantes constitue une observation exceptionnelle et une cause inhabituelle de GC3. Après plus de 10 ans de greffe rénale sans traitement spécifique (anti-C5, échanges plasmatiques), la récidive de GC3 sur le greffon en rapport avec une mutation homozygote du facteur I peut être purement histologique sans traduction clinique.

Notre compréhension des mécanismes physiopathologiques de l'atteinte rénale au cours de la drépanocytose demeure incomplète. Les études précédentes ont suggéré le rôle important de la dysfonction endothéliale associée à l'hémolyse ; néanmoins l'effet délétère possible des épisodes d'ischémie/reperfusion lors des crises vaso-occlusives n'a jamais été étudiée chez l'homme. Nous avons mené une étude pilote, prospective, monocentrique, chez des patients drépanocytaires, adultes, atteints d'une crise vaso-occlusive, hospitalisés. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des séquences BOLD (blood oxygen level-dependent) et de diffusion (DW) ont été réalisées pendant la crise vaso-occlusive et à distance de celle-ci chez le même patient (état basal). Des témoins ne présentant pas d'hémoglobinopathie (AA), et appariés en âge, ont également eu une IRM selon le même protocole d'imagerie. Les dix patients drépanocytaires adultes prévus ont été inclus, ainsi que 10 témoins AA. Le délai médian entre l'IRM lors de la crise vaso-occlusive et à l'état basal était de 56 jours [37–72]. L'état de désoxygénation de l'hémoglobine, d'après les séquences BOLD, était significativement plus important (p = 0,014) dans la médullaire rénale des patients drépanocytaires à l'état basal que chez les témoins AA. Il n'y avait pas de différence entre la crise vaso-occlusive et l'état basal sur la séquence BOLD. En revanche, les séquences de diffusion ont montré une altération tissulaire du parenchyme rénal ainsi que de la perfusion rénale pendant la crise vaso-occlusive tandis qu'il n'y avait pas de différence entre l'état basal et les témoins AA. Les patients drépanocytaires ont des concentrations de désoxyhémoglobine plus importantes que les témoins AA, de façon indépendante des crises vaso-occlusives, vraisemblablement du fait des propriétés d'affinité de leur hémoglobine S. Lors des épisodes vaso-occlusifs, le parenchyme rénal, et particulièrement la médullaire, souffre en rapport avec des anomalies de la perfusion tissulaire. Cela démontre que les crises vaso-occlusives ont également un tropisme viscéral et non exclusivement osseux ou pulmonaire.

Des infiltrations interstitielles rénales de cellules lympho-plasmocytaires tumorales peuvent être observées chez des patients présentant des lymphomes non Hodgkiniens, ou plus rarement un myélome multiple de forte masse tumorale (plasmocytome). Nous rapportons le cas d’un patient avec une néphrite interstitielle associée à une immunoglobuline monoclonale à première vue d’allure bénigne. M.C. patient de 52 ans, sans antécédent en dehors d’une hypertension artérielle bien équilibrée est adressé en néphrologie pour la découverte d’une insuffisance rénale (créatinine sérique 215 μmol/L). Le bilan étiologique met en évidence une protéinurie à 217 mg/mmol avec une immunoglobuline monoclonale IgG kappa 7,9 g/L et une hypoalbuminémie à 34,7 g/L. Le dosage des chaînes légères libres retrouve une augmentation des chaînes légères kappa (114 mg/L) avec un rapport kappa/lambda augmenté (7,08). L’immunoélectrophorèse de protéines urinaires met en évidence une protéinurie de Bence Jones. Le myélogramme retrouve une moelle de richesse normale avec 6 % de plasmocytes non dystrophiques. L’étude anatomopathologique rénale comprend 17 glomérules dont 4 en pain à cacheter et 4 lésions d’HSF. Les lésions prédominent sur le secteur interstitiel remanié par une fibrose sévère (50 %) et un infiltrat particulier par sa richesse en plasmocytes avec des cellules dystrophiques souvent binucléées à chromatine grossière parfois monstrueuses soulignées par l’anticorps anti-CD138. Il n’existe pas de cylindres myélomateux. La coloration par le rouge Congo est négative. L’infiltrat plasmocytaire présente une monotypie kappa en immunohistochimie. L’étude ultrastructurale met en évidence des dépôts mésangiaux et pariétaux segmentaires non organisés d’aspect hyalin avec négativité de l’immunogold anti-kappa et lambda. Un traitement par VCD (bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone) est débuté. Après 3 cures, la fonction rénale ne s’améliore pas (créatininémie 198 μmol/L) alors que le pic a disparu et que le taux de chaînes légères kappa est dans les valeurs normales (22,4 mg/L). La protéinurie reste de fort débit 278 mg/mmol. Cette observation suggère que les néphrites interstitielles tumorales à plasmocytes monotypiques peuvent se voir chez des patients avec Ig monoclonale d’allure bénigne.

Prescribing inappropriate medication (PIM) is a common public health problem. Mainly due to associated adverse drugs events (ADE), it results in major morbidity and mortality, as well as increased healthcare utilization. For a long time, the systematic review of medications prescribed appeared as a solution for limiting PIM and the ADE associated with such prescriptions. With this aim and since 2008, the list of STOPP-START criteria has appeared as attractive in its design, as well as logical and easy to use. The initial version has just been updated and improved. After having detailed all improvements provided to the 2008 version, we present the result of its adaptation into French language by a group of French-speaking expert from Belgium, Canada, France, and Switzerland.

L’utilisation de reins marginaux en bigreffe est une source de transplantation supplémentaire mais est grevée d’une plus grande morbidité. En cas d’échecs, il n’existe plus de site utilisable pour une nouvelle transplantation. Dans certains cas, seul un rein a pu être transplanté. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de ce type de transplantation. De 2003 à 2014, 67 patients ont été inscrits pour une bigreffe rénale selon les critères de l’agence de BioMédecine. Ont été notés les caractéristiques des donneurs (âge, créatininémie au moment de la greffe) et des receveurs, le type de transplantation réalisée (« greffon normal », monogreffe à partir d’un rein de bigreffe, bigreffe). Ont été comparées selon la méthode de Kaplan–Meier, les survies des greffons et des patients et selon le test de Student, les créatinines après transplantation. La différence étant significative si p < 0,05. Sur les 67 patients inscrits en bigreffe, 16 ont reçu un « greffon normal », 39 ont reçu deux reins de bigreffe et 12 un seul rein de bigreffe en raison de rein de mauvaise qualité dans 8 cas, de problème lors de la greffe dans 4 cas (2 hypotensions, 1 problème vasculaire, 1 sphincter artificiel). Respectivement entre les monogreffes à partir d’un « greffon normal », un rein de bigreffe et les bigreffes, l’âge des donneurs était de 65,7 vs 74,7 vs 75,6 ans (p = 0,01) ; la créatinine des donneurs : 69 vs 127 vs 75 μmol/L (p = 0,001) ; l’âge des receveurs : 68 vs 71,6 vs 69,3 ans (p = 0,16). Avec un suivi de 48 mois, il y a eu 11 décès (1 vs 1 vs 10), 14 arrêts fonctionnels du greffon (3 vs 0 vs 11). À 5 ans, la survie actuarielle des patients était de 87,8 vs 89,9 vs 78,3 % (p = 0,47), celle des greffons de 71,5 vs 100 vs 75,2 % (p = 0,17). La créatininémie des receveurs était de 136 vs 197 vs 139 μmol/L (p = 0,003). Une transplantation à partir d’un seul rein provenant de reins de bigreffe offre des résultats en tant que survie du greffon et du patient comparable à celle de la bigreffe, avec une créatinine plus élevée. Sous réserve d’une bonne évaluation des greffons, elle pourrait permettre d’augmenter le nombre de transplantations chez les patients candidats à la bigreffe.

Introduction: The apoptotic bodies emanate particularly from mononuclear cells in early stages of apoptosis have immunomodulatory properties and may modulate notably the alloimmune response. This immunomodulatory effect has been demonstrated in various murine models of transplantation but few studies have examined the effect of apoptotic cells (AC) on the human allogeneic response and the mechanisms involved are not yet fully demonstrated. Here we present the caracteristics of human AC and analyze their immunomodulatory properties in vitro. Methods: The AC are obtained by UV-A treatment after 8-MOP sensitization of human PBMC (from healthy donors). AC were then incubated with PBMC from a second allogeneic donor (mixed lymphocyte reaction, MLR). Proliferative capacity, activation marker and of cytokine synthesis of responders PBMC were analyzed. Results: Stimulation of allogeneic lymphocytes by AC causes a low proliferation (1.76%, divided cells) compared to a conventional MLR (27%) at D5. In addition, T-cell activation markers like CD25 and CD69 are weakly expressed on the surface of CD4 and CD8 cells stimulated by AC. The synthesis of proinflammatory cytokines IL-6, TNFa and IFNc obtained by standard MLR is absent upon stimulation with AC. A second stimulation of PBMC by the same initial antigen does not induce any proliferative response. In a situation of indirect presentation, the culture of AC with allogeneic APCs shows a weak activation of the latter (decreased expression of HLA-DR and CD86, decreased secretion of IL-6 and TNFa). Stimulation by these APC leads to a very low proliferation of autologous lymphocytes compared to stimulation of APC by PBMC untreated. Conclusion: Apoptotic cells induce a weak allogeneic response of lymphocytes in vitro whether in direct or indirect presentation showing for the first time the immunomodulatory capacities of AC in human allogeneic condition.

We previously reported a randomized controlled trial in which 227 de novo deceased-donor kidney transplant recipients were randomized to rabbit antithymocyte (rATG, Thymoglobulin) or daclizumab if they were considered to be at high immunological risk, defined as high panel reactive antibodies (PRA), loss of a first kidney graft through rejection within 2 years of transplantation, or third or fourth transplantation. Patients treated with rATG had lower incidences of biopsy-proven acute rejection (BPAR) and steroid-resistant rejection at 1 year. Patients were followed to 5 years posttransplant in an observational study; findings are described here. Treatment with rATG was associated with a lower rate of BPAR at 5 years (14.2% vs. 26.0% with daclizumab; p = 0.035). Only one rATG-treated patient (0.9%) and one daclizumab-treated patient (1.0%) developed BPAR after 1 year. Five-year graft and patient survival rates, and renal function, were similar between the two groups. Overall graft survival at 5 years was significantly higher in patients without BPAR (81.0% vs. 54.8%; p < 0.001). In conclusion, rATG is superior to daclizumab for the prevention of BPAR among high-immunological-risk renal transplant recipients. Overall graft survival at 5 years was approximately 70% with either induction therapy, which compares favorably to low-risk cohorts.

Despite the high incidence of prostate carcinoma, metastases of the uvea are very rare and the iris localization is even more. Only a few cases worldwide have been described so far. We report here the case of a 66-year-old man diagnosed with a metastatic prostate carcinoma. Nine months later, he developed brain and skin metastases. A couple of weeks later, the metastatic lesion appeared on his left iris. He has received whole brain radiation therapy including the iris lesion in the radiation fields. Through this case report and a literature review, we discuss the incidence, the different clinical presentations and the impact on the survival prognosis of this uncommon metastatic site.

La drépanocytose est une cause croissante d’insuffisance rénale chronique terminale. Dans cette étude monocentrique rétrospective, nous avons comparé les données cliniques hématologiques et hémodynamiques entre les 6 mois avant et les 6 mois après le début de la dialyse de 32 patients drépanocytaires (SS) (16 H–16F) hémodialysés. Nous avons comparé la survie des patients et l’accessibilité à la greffe à celles d’une population témoin (n = 149). Le délai médian entre le diagnostic de la maladie rénale chronique et l’initiation de l’épuration extrarénale est de 5 ans [2–8]. Nous avons observé une stabilité du taux d’hémoglobine (p = 0,37) aux dépens d’une majoration des besoins transfusionnels après l’initiation de la dialyse (p < 0,001). Les doses d’agents stimulant l’érythropoïèse ont été augmentées mais de manière non significative (p = 0,55). Dans notre cohorte, 43,75 % des patients présentent une cardiopathie imputable à la drépanocytose. L’évolution de la fonction cardiaque retrouve une amélioration non significative des paramètres échographiques (FEVG, p = 0,13 ; PAP, p = 0,09). Au terme du suivi (médiane 31 mois), 40 % des patients ont présenté au moins un épisode de thrombose de FAV et 44 %, une infection de cathéter de dialyse. Près de 80 % des patients ont présenté une complication infectieuse. À 5 ans, la survie des patients drépanocytaires est de 43 % vs 91 % pour le groupe témoin (p < 0,0001). Les deux causes de décès les plus fréquentes sont l’arrêt cardiaque (46,2 %) et le choc septique (38,5 %). L’incidence cumulée de greffe est significativement inférieure chez les drépanocytaires. Dans cette population jeune, l’évolution de la maladie rénale vers la dialyse est rapide (5 ans) et la mortalité en dialyse est élevée. Les modalités de prise en charge thérapeutique dès les stades les plus précoces de la maladie rénale doivent faire l’objet de larges études prospectives afin de prévenir l’évolution péjorative. Le pronostic des patients drépanocytoses en hémodialyse est sombre et l’accessibilité à la greffe rénale est inférieure aux autres patients hémodialysés.