Introduction: Type 2 diabetes is a major driver of pharmaceutical spending. We aimed to determine the proportion of new patients who begin treatment with each antidiabetic medicine class, if therapy was initiated by their family physician, if family physicians alter prescriptions initiated by other physicians, and to compare prescribing patterns of family physicians and other specialists.Material and Methods: Cohort-nested cross-sectional study within the Portuguese Sentinel Practice Network. Between 2014 and 2015, incident cases of type 2 diabetes were notified, thus reporting treatment, who made the initial prescription and if treatments initiated by other physicians were changed.Results: A total of 415 incident cases were notified. The initial prescription was made by Sentinel Practice Network physicians in 89.4% of cases (95% CI 86.0% - 92.0%). Metformin was most often chosen as the first treatment, prescribed to 85.5% of patients (95% CI 81.8% – 88.6%). Family physicians used less dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (4.2% vs 30.3%, p < 0.001) and insulin (0.3% vs 12.1%, p < 0.001) compared to other specialists. Prescriptions initiated by others were changed in 4.5% of cases (95% CI 0.4% - 16.0%).Discussion: Prospective data collection is a major study strength, but few cases of treatment initiated by non-family physicians were notified. Data for disease severity was unavailable and could partly explain differences between family physicians and other specialists.Conclusion: Metformin was most often chosen as initial therapy, in line with Portuguese guideline recommendations. Sentinel Practice Network physicians diagnosed most cases, seldom changed prescriptions initiated by others, and had a different pattern of antidiabetic medicines use compared to other specialists.

Following safety concerns regarding trimetazidine, the European Medicines Agency (EMA) recommended restrictions on its use. Our objective was to determine the impact of regulatory actions on trimetazidine utilization in Portugal.

BACKGROUND:The Portuguese National Health Directorate has issued clinical practice guidelines on prescription of anti-inflammatory drugs, acid suppressive therapy, and antiplatelets. However, their effectiveness in changing actual practice is unknown.METHODS:The study will compare the effectiveness of educational outreach visits regarding the improvement of compliance with clinical guidelines in primary care against usual dissemination strategies. A cost-benefit analysis will also be conducted. We will carry out a parallel, open, superiority, randomized trial directed to primary care physicians. Physicians will be recruited and allocated at a cluster-level (primary care unit) by minimization. Data will be analyzed at the physician level. Primary care units will be eligible if they use electronic prescribing and have at least four physicians willing to participate. Physicians in intervention units will be offered individual educational outreach visits (one for each guideline) at their workplace during a six-month period. Physicians in the control group will be offered a single unrelated group training session. Primary outcomes will be the proportion of cyclooxygenase-2 inhibitors prescribed in the anti-inflammatory class, and the proportion of omeprazole in the proton pump inhibitors class at 18 months post-intervention. Prescription data will be collected from the regional pharmacy claims database. We estimated a sample size of 110 physicians in each group, corresponding to 19 clusters with a mean size of 6 physicians. Outcome collection and data analysis will be blinded to allocation, but due to the nature of the intervention, physicians and detailers cannot be blinded.DISCUSSION:This trial will attempt to address unresolved issues in the literature, namely, long term persistence of effect, the importance of sequential visits in an outreach program, and cost issues. If successful, this trial may be the cornerstone for deploying large scale educational outreach programs within the Portuguese National Health Service.TRIAL REGISTRATION:ClinicalTrials.gov number NCT01984034.

Introduction and Objectives: Finding out which drugs are chosen to treat incident cases of hypertension may help in interpreting prevalent use of antihypertensive agents. We aimed to determine the proportion of patients who begin treatment with each antihypertensive drug class, which physicians initiate treatment and whether family physicians alter prescriptions initiated by others, and to compare the prescribing patterns of family physicians and other specialists. Methods: In this cohort-nested cross-sectional study between 2014 and 2015 within the Portuguese Sentinel Practice Network, family physicians notified incident cases of hypertension, reporting treatment, who issued the initial prescription and whether treatments initiated by other physicians were changed. Results: A total of 681 incident cases were notified. The initial prescription was issued by the patient's family physician in 86.9% of cases (95% CI: 84.2-89.3%). The most frequently used agents were angiotensin-converting enzyme inhibitors (51.3% of patients, 95% CI: 47.5-55.0%), thiazide and thiazide-like diuretics (32.2%, 95% CI: 28.8-35.8%), and angiotensin receptor blockers (21.4%, 95% CI: 18.5-24.7%). Compared to other specialists, family physicians used less beta-blockers (20.4 vs. 5.9%, p<0.001) and loop diuretics (8.2 vs. 0.8%, p=0.003). Prescriptions initiated by other specialists were changed by family physicians in 11.6% of cases (95% CI: 6.0-19.6%). Conclusion: Angiotensin-converting enzyme inhibitors were the most frequently prescribed antihypertensive class. Most diagnoses were made by the patient's own family physician. Prescriptions initiated by other specialists were usually continued by family physicians. Prescribing patterns were similar between family physicians and other specialists, except for lower use of beta-blockers and loop diuretics. Resumo: Introdução e objetivos: Conhecer os fármacos escolhidos para tratar os casos incidentes de hipertensão arterial ajuda a interpretar o uso prevalente de anti-hipertensores. Procurámos determinar a proporção de doentes que inicia tratamento com cada classe de anti-hipertensores, que médico inicia o tratamento, se os médicos de família alteram prescrições iniciadas por outros e comparar padrões de prescrição de médicos de família e outros especialistas. Métodos: Estudo transversal aninhado na coorte da Rede de Médicos Sentinela entre 2014 e 2015. Foram notificados casos incidentes de hipertensão arterial descrevendo o tratamento, quem fez a prescrição inicial e se os tratamentos iniciados por outros médicos foram alterados. Resultados: Notificados 681 casos incidentes. A prescrição inicial foi feita pelo médico de família em 86,9% (IC95% 84,2-89,3%) dos casos. Os agentes mais utilizados foram inibidores da enzima de conversão da angiotensina (51,3%, IC95% 47,5-55,0%), diuréticos tiazídicos (32,2%, IC95% 28,8-35,8%) e antagonistas dos recetores da angiotensina (21,4%, IC95% 18,5-24,7%). Comparados com outros especialistas, os médicos de família utilizaram menos beta-bloqueantes (20,4 versus 5,9%, p<0,001) e diuréticos de ansa (8,2 versus 0,8%, p=0,003). As prescrições iniciadas por outros foram alteradas em 11,6% dos casos (IC95% 6,0-19,6%). Conclusões: Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina foram a classe mais prescrita. A maioria dos diagnósticos foi feita pelo médico de família do doente. Os médicos de família habitualmente mantiveram as prescrições iniciadas por outros especialistas. Os padrões de prescrição de médicos de família e outros especialistas foram semelhantes, exceto o menor uso de beta-bloqueantes e diuréticos de ansa. Keywords: Hypertension, Antihypertensive agents, Drug utilization, Primary care, Sentinel surveillance, Palavras-chave: Hipertensão arterial, Anti-hipertensores, Utilização de medicamentos, Cuidados de saúde primários, Vigilância sentinela

PurposeSevere hepatic adverse events led the European Medicines Agency to recommend restrictions on nimesulide use. Our aim was to determine their effect on nimesulide dispensing in Portugal. MethodsInterrupted time-series using pharmacy billing records of the Portuguese National Health Service. Regulatory actions, concurrent events, and nimesulide dispensing were recorded from 2006 to 2015. The primary outcome was the number defined daily doses (DDD) of nimesulide dispensed per month. Secondary outcomes were the number of adverse reactions to nimesulide and the variation of nimesulide prescriptions by prescribing site category. ResultsWe defined 3 possible interruption periods: (1) May 2007 to March 2008: nimesulide was withdrawn from Ireland, the European Medicines Agency initiated a safety review, and this was reported by Portuguese media; (2) October 2009 to April 2010: the European Commission reached a decision and mandated a broader safety review; and (3) December 2010 to April 2012: the Commission's decision was implemented in Portugal, the broader safety review was concluded and implemented. Nimesulide use showed a declining trend at the start of the series (-12.2 thousand DDD/month). Interruptions 1 and 3 were associated with decreases in level (-824.7 thousand and -449.0 thousand DDD, respectively). Interruption 3 was associated with a greater decrease in primary care than in other sites. The number of reported adverse events did not decrease. ConclusionsNimesulide use decreased significantly following 2 complex interventions including regulatory measures, media reports, and other concurrent factors. However, this was not associated with a decrease in reported adverse drug reactions.

Introduction: Cardiovascular diseases are the most important cause of death in developed countries and non-fatal cardiovascular events contribute to significant morbidity in the population of these countries. Cardiovascular risk models currently used: Cardiovascular risk models consider the sum of risk factors present in a patient, attribute a quantitative value to the cardiovascular risk to certain fatal and non-fatal events and allow us to establish cut-offs to introduce preventive therapeutic measures. Among the most used cardiovascular risk models are the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) and Framingham equations. Validation studies of cardiovascular risk models: Despite their clinical utility, European studies showed that these models overestimate the observed risk of fatal and non-fatal cardiovascular events when applied to populations different from those they were derived from. Discussion: Currently there is no literature validating the use of these cardiovascular risk models in the Portuguese population, hence there is uncertainty whether or not the recommended models accurately measure risk in our population and if they should be used in clinical practice.

Background: Strategies for the involvement of primary care in the management of patients with presumed or diagnosed dementia are heterogeneous across Europe. We wanted to explore attitudes of primary care physicians (PCPs) when managing dementia: (i) the most popular cognitive tests, (ii) who had the right to initiate or continue cholinesterase inhibitor or memantine treatment, and (iii) the relationship between the permissiveness of these rules/guidelines and PCP's approach in the dementia investigations and assessment.Methods: Key informant survey. Setting: Primary care practices across 25 European countries. Subjects: Four hundred forty-five PCPs responded to a self-administered questionnaire. Two-step cluster analysis was performed using characteristics of the informants and the responses to the survey. Main outcome measures: Two by two contingency tables with odds ratios and 95% confidence intervals were used to assess the association between categorical variables. A multinomial logistic regression model was used to assess the association of multiple variables (age class, gender, and perceived prescription rules) with the PCPs' attitude of trying to establish a diagnosis of dementia on their own.Results: Discrepancies between rules/guidelines and attitudes to dementia management was found in many countries. There was a strong association between the authorization to prescribe dementia drugs and pursuing dementia diagnostic work-up (odds ratio, 3.45; 95% CI 2.28-5.23).Conclusions: Differing regulations about who does what in dementia management seemed to affect PCP's engagement in dementia investigations and assessment. PCPs who were allowed to prescribe dementia drugs also claimed higher engagement in dementia work-up than PCPs who were not allowed to prescribe.

To describe the worldwide use of the International Classification of Primary Care (ICPC) and other classifications in primary care settings and to identify details of ICPC use in each country. Methods: A research survey with a questionnaire requiring self-completion was emailed to members of the WONCA International Classification Committee (WICC) and family physicians (FP) from each country recognized by the United Nations (UN). Results: We obtained the e-mail addresses of representatives from 109 countries and received 61 responses (out of 259 requests sent) to the questionnaire from 52 different countries; 30 were obtained from Europe, 8 from Asia, 7 from America, 6 from Africa, and 1 from Oceania. In 34 countries (17%), a version of ICPC was available in a national language. ICPC was used in primary care setting in 27 countries (14%), but it was a mandatory standard in only 6 (3%). Assessment of the topics accounted for in the clinical records showed that 10 countries used ICPC to classify the patient’s reasons for encounter and diagnosis, while just 5 countries used ICPC to classify the patient’s reasons for encounter, diagnosis, and processes of care. Of the 24 countries responding that the use of ICPC for clinical records was not promoted in primary care, 19 used the 10th edition of the International Classification of Diseases (ICD), 3 used other classifications, and 2 did not use any classification. Conclusions: Although the response rate to the questionnaire was low, we concluded that ICPC use is not widespread globally. Even for those countries reporting the use of ICPC in primary care, it is usually not a mandatory standard.

Introduction: Physicians want to know how they care for their patients.However, it can be challenging to describe the quality of their work.A basic question to ask would be: How do I care for my patients with a certain health condition?The authors wanted to find out whether they can answer this question for their patients suffering from osteoporosis with the support of their EHR (electronic health record).Materials and methods: Postmenopausal women having experienced a fracture were identified from the EHR.At the same time, criteria to assess the quality of care were defined following current guidelines.As it emerged that the EHR was unsuitable to fulfill the authors' purpose, the free software package "Epi Info 7" was used to create a template for data entry and analysis.Results: Of the 41 female patients identified with possible osteoporotic fractures, as many as 90% (37 patients) did not have any bone-density measurements recorded despite 39% (16 patients) had been given a diagnosis of osteoporosis.Of the 16 patients with recorded osteoporosis, only two were prescribed antiosteoporotic medication.The EHR was largely inadequate to answer the question.Conclusion: "How do I care for my patients with…?" is a difficult question to answer when relying on conventional EHR.The resulting answer is worrying and opens up a lot of room for improvement on behalf of the EHR and the quality of care provided.

A proposito do artigo “O que classificar nos registos clinicos com a Classificacao Internacional de Cuidados Primarios?”

Golpe Civil-Militar de 1964 foi um acontecimento muito importante na historia recente no Brasil. No contexto do inicio dos anos de 1960, apos a renuncia do Presidente Jânio Quadros e posse de Joao Goulart, notou-se intensas conspiracoes de militares, politicos e dos setores produtivos contra o Presidente Goulart, incluindo propaganda politica variada com capitais gerenciados pelo IPES e pelo IBAD visando a desestabilizacao final do governo. A participacao do General Olympio Mourao Filho foi muito marcante para o sucesso destes acontecimentos. Ele teria agido como grande articulador, ou seja, um dos condutores das ideias que preparou o movimento por onde ele passou. Em 31 de marco de 1964, o general Mourao Filho, que comandava a 4a RM/4a DI, em Juiz de Fora – MG, teria deslocado as tropas revoltosas em direcao ao Rio de Janeiro a fim de depor o Presidente Joao Goulart e os generais legalistas e implantar novo governo a partir de 1o de abril. Mourao Filho iniciou seus trabalhos conspiratorios ainda em 1962, quando comandou a 3a Divisao de Infantaria, em Santa Maria – RS, passando em seguida para Sao Paulo. No momento final, teria desprezado a articulacao de outros setores, revoltando as tropas mineiras. A partir desta hipotese, procura-se destacar as relacoes entre segmentos da elite direitista nacional e dos militares com o proprio Presidente Joao Goulart, a fim de compreender a participacao de Mourao Filho na articulacao e nos rumos dos acontecimentos.

Uma decisão clínica informada deriva de um diálogo, no qual ocorre a partilha de especificidades biopsicossociais, preferências e valores de uma pessoa com o seu médico. Este, por sua vez, partilha informações associadas a um risco epidemiológico ou de uma intervenção. O risco pode ser comunicado por palavras, números ou gráficos, sendo que o formato escolhido influencia as percepções e os comportamentos dos utentes. O formato nem sempre é compreendido e a incapacidade de raciocinar com informação numérica (inumeracia) constitui uma importante barreira a uma comunicação eficaz. Apesar disso, é possível minorar o impacto da inumeracia através de estratégias comunicacionais. As frequências naturais, a redução de risco absoluto e a utilização de pictogramas permitem uma percepção mais realista do risco e tornam-no mais inteligível, independentemente do grau de numeracia. Existe sempre algum grau de incerteza associado às estimativas de risco, mas o mais importante é ajudar o utente a lidar com a incerteza. Além disso, o risco não deve ser encarado num contexto populacional, mas antes personalizado, tendo em conta os factores pessoais que modulam os benefícios ou prejuízos associados às intervenções propostas. Independentemente das políticas populacionais existentes, uma decisão de saúde cabe sempre ao utente, pessoa livre e autónoma.

Construindo a Classificação Internacional de Cuidados Primários, versão 3

The Wonca International Classification Committee (WICC) has begun a major revision of ICPC, and we face a difficult task: to preserve the simplicity and clinical utility of the classification while adding components and concepts that capture the new content of primary health care. Our 3 main goals for this work are: • Improving ICPC-3 “core content”: making space for new conditions and expanding social and functional status content without making the classification too large. • Adding new components that can capture personrelated information, including patient goals and preferences and functional status. • Linking ICPC to other classification and terminology tools in EHRs through use of thesaurii and maps to ICD and SNOMED-CT.

Em Portugal, a Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC) é utilizada pelos médicos de família para classificar os seus registos de saúde electrónicos. Porém, são frequentes as dúvidas acerca da aplicação da classificação no dia-a-dia. Este texto procura esclarecer os utilizadores quanto ao que deve ser classificado no registo clínico. A ICPC permite classificar motivos de consulta, problemas de saúde e procedimentos, devendo evitar-se a confusão com os campos subjectivo, avaliação e plano das notas de seguimento do registo médico orientado por problemas. Na prática diária, a maioria dos utilizadores deve limitar-se à classificação dos problemas de saúde. A manutenção das listas de todos os problemas e de problemas principais deve ser o principal foco de atenção dos médicos de família no que se refere à classificação.

Objetivos: A equipa da Unidade de Saúde Familiar (USF) S. Julião verificou que o consentimento informado não era obtido nos procedimentos de planeamento familiar – colocação de dispositivo intra-uterino e de implante subcutâneo. Foi criada uma equipa de investigação para realizar um ciclo de melhoria de qualidade, com o objetivo de aumentar a taxa de obtenção de consentimento informado. Tipo de estudo: Estudo pré-experimental, pré- e pós-intervenção, sem grupo controlo. Local: USF S. Julião. População: Utentes da USF S. Julião que coloquem dispositivo intra-uterino ou implante contracetivo. Métodos: Em agosto de 2012 já tinha sido adotado um formulário de consentimento e nos meses seguintes foi obtido consentimento em 62,5% dos procedimentos, o que foi considerado insuficiente. A equipa de investigação organizou a realização de grupos focais em março de 2013 para definir estratégias de melhoria. O outcome primário foi a taxa de obtenção de consentimento em procedimentos de planeamento familiar. Foi estabelecida a meta de 95% e a adesão às estratégias foi monitorizada. Calculou-se uma dimensão amostral pós-intervenção de 18 utentes. Definiram-se dois períodos pós-intervenção: imediato (0 a 3 meses) e tardio (4 a 6 meses). Utilizou-se o teste exato de Fisher para comparar a taxa de obtenção do CI com o período pré-intervenção. Resultados: A monitorização das estratégias definidas revelou o cumprimento total das mesmas. Foi obtido o consentimento em todos os procedimentos de planeamento familiar realizados tanto no período pós-intervenção imediato como no pós-intervenção tardio, em comparação com 62,5% no período pré-intervenção (p < 0,001). Conclusões: Os profissionais da USF conseguiram implementar as estratégias e melhorar a obtenção de consentimento. O envolvimento de toda a equipa poderá ter aumentado a eficácia da intervenção. A aplicação das estratégias em apenas uma unidade limita a generalização dos resultados. Contudo, estratégias simples parecem aumentar significativamente a taxa de obtenção do consentimento.

Nas últimas décadas tem-se observado um envelhecimento progressivo da população na maioria dos países desenvolvidos, incluindo Portugal. Este envelhecimento deve-se, por um lado, ao aumento da esperança média de vida e, por outro, à diminuição da natalidade. No caso português acresce ainda o aumento da emigração. Em Portugal, a esperança de vida à nascença era de 80,0 anos para os nascidos em 2012, 76,9 anos nos homens e 82,8 anos nas mulheres. Em 1990, a esperança de vida à nascença era de 74,1 anos e em 1970 de 67,1 anos. Já os nascimentos passaram de cerca de 181 mil em 1970, quando a população era de 8,7 milhões de habitantes, para 116 mil em 1990 (10,0 milhões de habitantes) e 90 mil em 2012 (10,5 milhões de habitantes). Assim, o índice de envelhecimento (quociente entre o número de pessoas com 65 ou mais anos e o número de pessoas até 14 anos) da população portuguesa passou de 34,0 em 1970 para 68,1 em 1990 e 131,1 em 2012. Como é natural, a carga de doença aumenta com a progressão da idade, assim como as necessidades de cuidados de saúde. Em 2007, com a publicação do Decreto-Lei n. 298/2007, sobre a organização de parte das equipas de cuidados primários em Unidades de Saúde Familiar, foi introduzido o conceito de unidades ponderadas. Com as unidades ponderadas assume-se que nem todas as pessoas têm a mesma necessidade de utilizar os serviços de saúde e que essa necessidade depende da sua idade. A idade é utilizada como um marcador de vulnerabilidade e morbilidade. O “peso” relativo de cada pessoa na lista de utentes de um médico de família passou a ser determinado da seguinte forma: cada criança até aos 6 anos passou a contar como 1,5 unidades ponderadas, as pessoas entre os 65 e 74 anos como duas unidades, as pessoas com 75 ou mais anos como 2,5 unidades e as restantes como uma unidade. Definiu-se, neste Decreto-Lei, que cada médico de família deveria ter uma lista de utentes com pelo menos 1.917 unidades ponderadas, a que corresponderiam aproximadamente 1.550 utentes. No entanto, se considerarmos a distribuição etária da população portuguesa, em 2007 isso já não era verdade, correspondendo, em média, 1.917 unidades ponderadas a 1.529 utentes (figura 1). O cálculo definido pela legislação parece ter sido feito com base na estrutura etária da população portuguesa em 2001 (data do Censo anterior), IMPACTO DO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO NA DIMENSÃO DA LISTA DE UTENTES DOS MÉDICOS DE FAMÍLIA IMPACT OF AGEING OF THE POPULATION ON THE LIST SIZE OF FAMILY PHYSICIANS

Gestao dos manuscritos submetidos a Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar nos ultimos cinco anos