Introduction L'épidémie mondiale de Mpox de 2022 se caractérise des précédentes par la transmissibilité interhumaine du virus, notamment sexuelle, entre les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH). Parmi les patients atteints de Mpox, 28 à 51% vivent avec le VIH (PVVIH). L'objectif de notre étude est de décrire les formes atypiques et prolongées de Mpox chez des PVVIH immunodéprimés avec une charge virale VIH non contrôlée, suivis dans un service de maladies infectieuses. Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle et rétrospective. Tous les patients diagnostiqués Mpox lors de consultations ou en hospitalisation dans notre centre de référence en maladies infectieuses durant l'épidémie 2022 ont été inclus. Résultats Entre le 21 mai 2022 et le 23 janvier 2023, 624 patients ont été diagnostiqués Mpox dans notre service de maladies infectieuses. Il y avait 187 patients vivant avec le VIH (187/624, 30%) dont 6 patients immunodéprimés avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm3 (6/187, 3%), parmi lesquels 4 avaient une charge virale VIH supérieure à 50 cp/ml (4/187, 2%). Deux patientes étaient transgenres et travailleuses du sexe, les deux autres étaient HSH. Deux patients avaient une découverte de leur séropositivité pour le VIH récente de moins d'un mois et les deux autres étaient en rupture de traitement antirétroviral depuis plusieurs mois lors du diagnostic de Mpox. La charge virale VIH médiane était alors de 5,3 Log et le taux de CD4 médian était de 75/mm3. Les lésions étaient profuses pour 3 d'entre eux (20 à 100 lésions cutanées disséminées), avec également des ulcérations anales hyperalgiques persistantes pendant plusieurs mois. Le 4e patient présentait une ulcération de localisation atypique, sur la crête iliaque, mesurant jusqu'à 11 × 9 cm de diamètre à 5 mois d'évolution. L'évolution clinique était prolongée de 1 à 5 mois, avec une médiane à 3,5 mois. Les PCR Mpox anales ou cutanées étaient de 19 Ct en médiane au diagnostic. Deux patients ont présenté des PCR Mpox positives pendant plus de 4 mois. Le 4e patient a été traité par Tecovirimat permettant de cicatriser sa lésion et de négativer sa charge virale Mpox. Conclusion Devant toute ulcération atypique et d'évolution prolongée chez un HSH vivant avec le VIH, le Mpox doit être recherché par PCR cutanée. Sa méconnaissance peut être source de formes chroniques délabrantes chez les PVVIH fortement immunodéprimés et non contrôlés sur le plan virologique, impliquant une contagiosité prolongée. Nous proposons donc de discuter un traitement précoce par Tecovirimat chez les PVVIH répliquant avec des CD4 inférieurs à 200/mm3 pour réduire les formes étendues et diminuer la durée de contagiosité. Aucun lien d'intérêt

La majorité des antibiotiques étant prescrits en soins primaires, il est nécessaire d'explorer les facteurs associés à la prescription appropriée d'antibiotiques dans ce contexte, en particulier l'impact des systèmes informatiques d'aide à la décision (SIAD) qui se développent en médecine générale. En mai 2022, tous les professionnels de santé utilisateurs du SIAD 'Antibioclic' ont dû créer leur compte utilisateur et renseigner des informations démographiques, sur leur mode d'exercice et leur utilisation préalable du SIAD. Il leur était également proposé de réaliser trois cas cliniques composés de 9 questions, concernant des situations à risque de prescription inappropriée d'antibiotique et fréquemment rencontrées en médecine générale : rhinite compliquée secondairement d'une otite moyenne aigue chez l'enfant, antibiothérapie probabiliste puis adaptée d'une pyélonéphrite aiguë simple, bronchite et exacerbation de BPCO. Les réponses ont été extraites en aout 2022. Le taux de prescription appropriée était défini comme le taux de réponses conformes aux recommandations en vigueur. Les caractéristiques associées à une prescription appropriée ont été analysées à l'aide d'un modèle de régression logistique ordinale à 3 catégories (< 50%, 50-75% et > 75% de prescriptions appropriées). En aout 2022, 46.501 praticiens étaient inscrits sur le SIAD 'Antibioclic' dont 15.486 (33%) avaient répondu aux cas cliniques. Parmi les 10.736 médecins ayant répondu à l'ensemble des questions (23%), le taux médian de prescription appropriée était 78% (IQR 67-89%) et seuls 1.014 praticiens (9%) avait un taux de prescription appropriée < 50%. La situation la plus à risque de prescription inappropriée dans le questionnaire était l'antibiothérapie de la pyélonéphrite aiguë simple (59% de prescriptions inappropriées) notamment liée à la prescription de fluoroquinolone malgré une exposition au cours des 6 mois précédents (55%). En analyse multivariée, les facteurs associés à la prescription d'une antibiothérapie appropriée étaient l'utilisation préalable du SIAD 'Antibioclic' (OR = 1.6, IC95% 1.4 à 1.8), le fait d'être médecin généraliste vs. autre spécialité (OR = 1.6, IC95% 1.4 à 1.8), la maîtrise de stage (OR = 1.2, IC95% 1.1 à 1.3) et l'âge du médecin (OR = 0.7 par tranche de 10 ans, IC95% 0.6 à 0.7). Le taux de prescription appropriée d'antibiothérapie exploré par des vignettes cliniques était plus élevé chez des médecins généralistes, jeunes, encadrant des étudiants et utilisateurs antérieurs du SIAD. Ces données suggèrent que l'utilisation du SIAD pourrait participer à la formation des praticiens. Aucun lien d'intérêt

We report the case of an obese patient who experienced late failure on day28 of a well-conducted treatment with artesunate, followed by dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PPQ) for a severe P. falciparum malaria attack. The same P. falciparum strain was evidenced at day0 and day28. Genotypic and phenotypic resistance tests could not explain this treatment failure. The low plasma piperaquine concentration at failure may explain the poor elimination of residual parasites.

La tuberculose cutanée représente 1 à 2% des tuberculoses et ses manifestations sont hétérogènes. Les tuberculides comprennent l'érythème induré de Bazin, le lichen scrofulosorum et les tuberculides papulo-nécrotiques (TPN). Elles sont liées à une réaction d'hypersensibilité immune au relargage d'antigènes mycobactériens. Nous rapportons une observation de TPN, originale par sa survenue après l'initiation des anti-tuberculeux. Un homme de 37 ans d'origine malienne sans antécédent présentait depuis 2 mois une altération de l'état général avec douleurs dorsales. L'imagerie évoquait une tuberculose extra-pulmonaire ganglionnaire pré-vertébrale nécrotique avec spondylodiscite. La biopsie ganglionnaire montrait un granulome épithélioïde et gigantocellulaire et la culture mycobactériologique était négative. Les 3 BK tubages et les hémocultures mycobactériennes étaient négatives. Le Quantiféron® et l'IDR étaient positifs. La sérologie VIH était négative. Quatre jours après le début d'une quadrithérapie sont apparues sans signes généraux de multiples papules érythémateuses douloureuses non prurigineuses du dos des mains, dos des pieds et face antérieure des jambes. Le lendemain, elles s'étendaient de manière symétrique et bilatérale sur les faces d'extension des membres jusqu'aux genoux et coudes. Au 3e jour, les premières papules évoluaient vers des pustules ombiliquées par un centre nécrotique punctiforme. Au 21e jour, les papules des coudes et genoux ont disparu sous anti-tuberculeux seuls et les pustules nécrotiques plus distales laissaient place à des cicatrices varioliformes avec dépression atrophique centrale et hyperpigmentation périphérique. Le patient a retrouvé un bon état général, sans douleurs dorsales. L'examen histologique au 3e jour de l'éruption montrait un décollement épidermique par une pustule de polynucléaires neutrophiles (PNN). Il existait un infiltrat inflammatoire péri-vasculaire polymorphe à prédominance de PNN avec nécrose fibrinoïde pariétale. On observait une vascularite leucocytoclasique sur toute la hauteur du derme jusqu'à l'hypoderme superficiel, sans granulome épithélioïde et gigantocellulaire. Les colorations (Gram, Grocott, PAS et Zielh) étaient négatives. Nous retenons le diagnostic de TPN devant une clinique typique, dans un contexte de foyer tuberculeux profond chez un sujet immunocompétent. L'examen direct et les cultures mycobactériologiques sont négatifs, comme attendu. La PCR cutanée Mycobacterium tuberculosis était ici négative, bien qu'elle soit positive dans une minorité des TPN décrites. L'amélioration sous anti-tuberculeux écarte le diagnostic différentiel de vascularite toxidermique. Les biopsies cutanées de TPN trouvent habituellement une vascularite lymphocytaire. La vascularite leucocytoclasique et l'absence de granulome pourraient s'expliquer par la précocité de réalisation de la biopsie cutanée au 3e jour de l'éruption. Les TPN sont rares (3 à 15% des tuberculoses cutanées) et décrites comme survenant avant antibiothérapie bien que leur physiopathologie soit compatible avec leur apparition après antibiothérapie comme dans notre cas. Ces manifestations se rapprochent des réactions de réversion, classiques au cours de la maladie de Hansen. En conclusion, notre observation de TPN survenant rapidement après initiation des anti-tuberculeux est originale car elle s'apparente à un phénomène de restauration immune.

Les soins de santé en France ont été profondément touchés par la pandémie de COVID-19, mobilisant de façon inédite les professionnels de santé. Dans le secteur des soins primaires, les pharmaciens d'officine ont joué un rôle important dans la réponse de première ligne à la COVID-19. Cette étude visait à explorer les expériences et les perceptions des pharmaciens d'officine concernant l'exercice officinal et l'implémentation de nouveaux services de santé publique en officine pendant la pandémie de COVID-19. Des entretiens qualitatifs individuels semi-structurés ont été conduits entre février et mai 2021 avec des pharmaciens d'officine exerçant en France. Les participants ont été recrutés par le biais d'une URPS pharmaciens et par échantillonnage boule de neige. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits verbatim puis analysés de façon thématique. Seize pharmaciens d'officine ont participé aux entretiens. Les pharmaciens interrogés ont rapporté avoir exercé un large éventail d'activités en lien avec la crise sanitaire en plus de la poursuite des services officinaux habituels. Les participants ont décrit avoir souvent été le premier recours des usagers pour des informations fiables et officielles sur la COVID-19. Les répondants ont par ailleurs raconté avoir joué un rôle de prévention contre la propagation du SARS-CoV-2 par l'éducation sur les mesures d'hygiène et de distanciation sociale, l'adaptation des locaux des officines ainsi que le contact tracing. Certains participants ont également évoqué avoir joué un rôle dans la gestion de l'anxiété et la lutte contre la désinformation du grand public. Les répondants ont aussi déclaré avoir participé à la prise en charge diagnostique de la COVID-19 en procédant initialement au triage et à l'orientation vers les centres de dépistage puis en proposant à partir d'octobre 2020 des tests de dépistage en officine. Les participants ont également rapporté avoir été impliqués dans la campagne de vaccination contre la COVID-19, tout d'abord en éduquant le public sur les vaccins contre la COVID-19, en facilitant leur distribution vers les cabinets de médecine générale puis en administrant des doses vaccinales à l'officine à partir de mars 2021. Par ailleurs, des participants ont expliqué avoir rencontré plusieurs difficultés dans leur exercice pendant la pandémie telles que des directives officielles multiples et changeantes (n=9/16, 56 %), l'angoisse et la désinformation des usagers en lien avec la COVID-19 (n=9/16, 56 %), le manque d'observance de l'isolement par certains usagers (n=5/16, 31 %) et la méfiance vis-à-vis des vaccins (n=6/16, 38 %). Cette étude suggère que les pharmaciens d'officine ont joué un rôle essentiel dans la réponse sanitaire face à la pandémie de COVID-19, en assurant la continuité des services pharmaceutiques et en adoptant progressivement de nouvelles activités d'éducation, de diagnostic et de vaccination. Les missions des pharmaciens d'officine lors de la pandémie de COVID-19 suggèrent qu'ils pourraient être davantage considérés comme des partenaires dans l'organisation de la réponse sanitaire aux maladies infectieuses émergentes. Aucun lien d'intérêt

Compte tenu de la menace que représente l'antibiorésistance, il existe un besoin urgent de développer de nouvelles interventions de bon usage des antibiotiques en soins primaires, qui représentent plus de 90 % de la consommation des antibiotiques en France. L'objectif de cette étude est d'évaluer les perceptions, les pratiques actuelles et les opportunités d'intervention des pharmaciens d'officine pour optimiser l'usage des antibiotiques. Des entretiens qualitatifs semi-structurés ont été menés auprès de pharmaciens exerçant en officine en France. Les participants ont été recrutés par le biais d'une URPS Pharmaciens. Les entretiens ont été retranscrits puis analysés de façon thématique. À partir des résultats de l'analyse thématique, un auto-questionnaire, comprenant 20 questions, a été développé. Le questionnaire a été diffusé par mail par deux URPS Pharmaciens. Une analyse descriptive des données collectées a ensuite été réalisée. Seize pharmaciens ont participé aux entretiens. Tous les participants ont évoqué être fréquemment confrontés à des situations de mésusage des antibiotiques dont des prescriptions inappropriées par des médecins généralistes (MG) et des problèmes d'inobservance et d'automédication par les patients. La plupart des répondants ont rapporté de multiples facilitateurs à leur rôle dans le bon usage des antibiotiques dont leur proximité et leur relation de confiance avec les patients et leur vision transversale. Parmi les 379 pharmaciens ayant répondu au questionnaire, 96 % des participants (n=365) estimaient que les pharmaciens d'officine avaient un rôle important à jouer dans le contrôle de la résistance aux antibiotiques. Respectivement 80 % (n=302) et 87 % (n=330) des répondants considéraient les relations avec les MG et le non-accès aux diagnostics médicaux comme des obstacles à leur rôle dans le bon usage des antibiotiques. La majorité des participants considéraient l'éducation des patients sur les antibiotiques par le biais de matériel d'information (84 %, n=317), la réalisation d'audits des ordonnances d'antibiotiques avec retour d'information aux prescripteurs (77 %, n=290), un renforcement de l'utilisation de tests de dépistage en officine (90 %, n=340) et un droit de prescription antibiotique pour certaines infections non compliquées (92 %, n=349) comme des opportunités d'intervention en officine pour optimiser l'usage des antibiotiques. La plupart des répondants estimaient que des formations spécialisées pour les pharmaciens (93 %, n=352) et l'implémentation d'outils d'aide à la décision (90 %, n=341) pour la dispensation des antibiotiques, pouvaient faciliter leur participation aux interventions de bon usage. Cette étude suggère que les pharmaciens d'officine pourraient jouer un rôle plus important dans la prise en charge des infections et le bon usage des antibiotiques en soins primaires. De nouvelles interventions, s'appuyant sur un renforcement de la coopération interprofessionnelle, doivent être implémentées et évaluées. Aucun lien d'intérêt

OBJECTIVES:During the COVID-19 pandemic, antibiotic use was very common. However, bacterial co-/secondary infections with coronaviruses remain largely unknown in standard wards. We aimed to investigate the characteristics of pulmonary bacterial infections associated with COVID-19 in hospitalized patients.METHODS:A retrospective monocentric observational study was conducted in Bichat hospital, France, between February 26 and April 22, 2020. All patients hospitalized in standard wards with COVID-19 (positive nasopharyngeal PCR and/or typical aspect on CT-scan) and diagnosed with pulmonary bacterial infection (positive bacteriological samples) were included. Bacteriological and clinical data were collected from the microbiology laboratories and patient's medical records.RESULTS:Twenty-three bacteriological samples from 22 patients were positive out of 2075 screened samples (1.1%) from 784 patients (2.8%). Bacterial infection occurred within a median of 10 days after COVID-19 onset. Diagnosis of pulmonary bacterial infection was suspected on increase of oxygen requirements (20/22), productive cough or modification of sputum aspect (17/22), or fever (10/22). Positive samples included 13 sputum cultures, one FilmArray® assay on sputum samples, one bronchoalveolar lavage, six blood cultures, and two pneumococcal urinary antigen tests. The most frequent bacteria were Pseudomonas aeruginosa (6/23), Staphylococcus aureus (5/23), Streptococcus pneumoniae (4/23), Enterococcus faecalis (3/23), and Klebsiella aerogenes (3/23). No Legionella urinary antigen test was positive. Four out of 496 nasopharyngeal PCR tests (0.8%) were positive for intracellular bacteria (two Bordetella pertussis and two Mycoplasma pneumonia).CONCLUSIONS:Pulmonary bacterial secondary infections and co-infections with SARS-CoV-2 are uncommon. Antibiotic use should remain limited in the management of COVID-19.

We report serial magnetic resonance imaging (MRI) findings and follow-up in a case of human African trypanosomiasis (HAT) presenting with limited lesions followed by early and complete resolution. We searched the literature for documented cases and reviewed MRI findings before treatment. A 30-year-old Lebanese man, who had lived in Gabon for six years, presented with a two-year history of rash, anorexia, weight loss, arthralgia, paresthesia, and hypersomnia. Previously, the patient had received corticosteroid therapy for unconfirmed ANCA-associated vasculitis. Physical examination revealed a painless chancre on the left arm located at the site of an old insect bite, enlarged cervical, axillar and inguinal lymph nodes, hepatosplenomegaly and impaired concentration. Blood analysis showed an elevated protein level (90 g/L) with hypoalbuminemia (24.2 g/L) and elevated IgM (26.4 g/L). Bone marrow aspirate and biopsy failed to detect any parasite. Polymerase chain reaction tests on blood and cerebrospinal fluid were positive for Trypanosoma. Serology tests confirmed the diagnosis of HAT due to Trypanosoma brucei gambiense infection. 3T MRI showed lesions in the hypothalamus and basal ganglia, the internal capsule, and the mesencephalon bilaterally. Follow-up MRI showed interval progression of the abnormalities. Treatment with melarsoprol was followed by clinical improvement with regression of the lesions on the three-month MRI, then total resolution at the 10-month follow-up. This case highlights a pattern of mild MRI lesions in T. brucei gambiense HAT with a total and rapid resolution under treatment. The literature review (16 HAT cases with sufficient radiological data, included ours) revealed an MRI pattern of brain lesion distribution that could be helpful for diagnosis and orienting biological tests. (C) 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Anakinra, IL-1 receptor antagonist, is being used in the treatment of acute severe distress syndrome due to SARS-Cov-2 [1]. Although this drug is associated with moderate elevation in transaminases, increased bilirubin is not documented as one of its adverse effects. We report a case of 87 years old woman with moderate COVID-19 infection treated by Anakinra. She had an elevation of the conjugated bilirubin 5 days after Anakinra treatment with clinical improvement and symptoms resolution one week after drug withdrawal. The pathophysiology behind Anakinra and an elevation of conjugated bilirubin is still not fully understood.

OBJECTIVESWe investigated the association between socio-clinical, inflammatory, and metabolic markers and weight gain in people with HIV (PWH) on combination antiretroviral therapy (cART).METHODSIndividuals from the COPANA cohort of normal weight (body mass index (BMI) of 18.5-24.9 kg/m 2) at cART initiation who achieved virological suppression (viral load <50 cp/mL) and maintained it through 36 months (M36) of treatment were selected. Clinical, immunovirological, and socioeconomic data and inflammation (hsCRP, CXCL10, CXCL8, IL6, sTNFR1, sTNFR2, sCD14 and sCD16) and serum metabolic (glucose, insulin, lipid profile, adiponectin, and leptin) markers were assessed. Factors associated with becoming overweight (BMI 25-29.9) or obese (BMI≥30) at M36 were assessed using multivariate logistic regression models.RESULTSAfter 36 months of cART, 32 (20%) individuals became overweight or obese out of 158 PWH (21% female, 65% born in France, 23% born in sub-Saharan Africa and median BMI 22 (21-23) at cART initiation). After adjustment, higher BMI, originating from sub-Saharan Africa, living in a couple, and higher sTNFR2 and lower adiponectin concentrations at cART initiation were associated with becoming overweight/obese.CONCLUSIONWeight gain on cART is multi-factorial. Special attention should be given to migrants from sub-Saharan Africa. Monocyte activation and adipocyte dysfunction at cART initiation affect weight regulation.

Les systèmes d’aide à la décision clinique (CDSS) pour la prescription d’antibiotiques permettent un accès rapide aux recommandations thérapeutiques. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, l’introduction de CDSS pour la prescription antibiotique présente un potentiel important pour le bon usage antibiotique. Cependant, il est nécessaire de réaliser des travaux de recherche préalables à leur mise en place afin de s’assurer de leur adaptation au contexte local et de favoriser leur adoption durable en pratique clinique. Notre objectif était d’étudier les caractéristiques essentielles d’un CDSS pour la prescription d’antibiotiques en soins primaires en Afrique de l’Ouest et d’analyser les barrières et les facilitateurs à son utilisation. Nous avions également pour but de discuter des conséquences attendues et des risques potentiels de la mise en oeuvre d’un CDSS et de co-concevoir des solutions aux défis soulevés. Nous avons organisé un atelier au Burkina Faso avec 47 participants, 19 femmes et 38 hommes représentant 9 pays d’Afrique de l’Ouest et 6 spécialités médicales. La plupart des participants ont déclaré avoir accès à leur smartphone pendant les consultations (n = 35, 74 %) mais seulement 49 % ont accès à un ordinateur et aucun n’utilisait un CDSS pour la prescription antibiotique. Les participants ont estimé qu’un CDSS pourrait avoir des conséquences positives telles que l’amélioration des pratiques, la réduction de la résistance aux antimicrobiens, la mise à jour des connaissances des praticiens sur la prescription d’antimicrobiens, l’encouragement à l’élaboration de recommandations nationales et le développement de capacités de surveillance en soins primaires. Le CDSS devrait être adapté aux recommandations locales, à l’épidémiologie des maladies infectieuses et de l’antibiorésistance et à la disponibilité des tests diagnostics et des antibiotiques. Une procédure de co-conception avec des professionnels de santé impliqués dans la prescription d’antibiotiques, notamment des infirmières, des sages-femmes et des pharmaciens, a été plébiscitée. Les participants ont suggéré de mettre d’abord en oeuvre le CDSS dans un site pilote puis de diffuser l’outil en utilisant les réseaux professionnels traditionnels et les médias sociaux. Le manque d’accès généralisé à des ordinateurs et à Internet pourrait être contourné par le développement d’une application mobile avec un mode hors ligne. Les participants ont souligné le risque qu’un CDSS augmente l’automédication en Afrique de l’Ouest où les antibiotiques peuvent être achetés sans ordonnance et ont rappelé la nécessité de réglementer l’accès aux antibiotiques. Cette étude fournit des informations précieuses pour développer et mettre en oeuvre avec succès un CDSS pour la prescription d’antibiotiques en soins primaires en Afrique de l’Ouest.

Dans notre service de maladies infectieuses, en 2018, 12 % des séjours concernaient des étrangers précaires non affiliés au régime général de l'Assurance Maladie (AM). L'objectif principal de l'étude est de décrire les caractéristiques médicales de cette population. Les objectifs secondaires sont de déterminer les séjours qui relèveraient du dispositif de soins urgents et vitaux (DSUV) ou de l'aide médicale d'état (AME) mais non facturés au titre de ces dispositifs, et le manque à gagner pour l'hôpital en termes financiers. Il s'agit d'une étude rétrospective sur les séjours de l'année 2018, concernant les patients étrangers de plus de 18 ans non bénéficiaires de l'AM. Les données sont issues du dossier médical informatisé, du dossier social et des données de facturation. Ont été considérés comme éligibles à l'AME les patients présents depuis plus de 3 mois sur le territoire français. Ont été considérés comme éligibles au DSUV les patients présents depuis moins de 3 mois sur le territoire, a priori sans visa, et pour lesquels le diagnostic principal fait état d'une pathologie pouvant provoquer une altération grave et durable de l'état de santé. L'estimation des recettes non perçues par l'hôpital sur les séjours qui auraient pu être facturés à l'AME ou au DSUV a été réalisée sur la base de la tarification à l'activité (100 % du tarif associé au Groupe Homogène de Séjour). Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R. Cent quatre-vingt-neuf séjours ont été inclus pour 150 patients, dont 116 hommes (77,3 %). L'âge moyen des patients était de 41 ans. Les régions de naissance les plus fréquentes étaient l'Afrique subsaharienne (n = 71) et l'Europe de l'Est (n = 24). Moins de la moitié des patients était francophone (51/123) et près d'un tiers (42/137) était sans domicile fixe. La majorité (105/150, 70 %) n'avait aucune protection maladie, le reste étant bénéficiaire de l'AME. Un quart des patients était infecté par le VIH (37/150). Le diagnostic retenu était la tuberculose dans 22 % des cas (33/150, dont 27 cas avérés et 6 suspicions). Les séjours ont été facturés à l'AME chez 13 patients sans protection maladie à l'entrée sur 19 éligibles, et facturés au DSUV chez 17 patients sur 38 éligibles. Le manque à gagner pour l'hôpital sur ces séjours s'élèverait à 231 704,10 euros. La non prise en charge financière, par les dispositifs existants, des patients étrangers précaires hospitalisés pour des pathologies sévères a un impact financier important pour le patient et pour l'hôpital. Il faudrait renforcer, améliorer et faire évoluer les relations entre l'équipe soignante, l'équipe sociale et les services financiers afin de lever les freins financiers à la délivrance de soins adaptés, dans un contexte où les conditions d'accès à l'AME ne cessent de se durcir.

La prise en charge des psoriasis sévères dans le contexte de pathologie tumorale et d'une infection VIH est difficile. Nous rapportons l'observation exemplaire d'une patiente atteinte de psoriasis cutanéo-articulaire sévère infectée par le VIH avec une infection chronique sévère à HPV à haut risque oncogène (HPVHR), traitée efficacement par anti-IL17 (sécukinumab). Une patiente de 50 ans avait pour principaux antécédents une infection VIH connue depuis l'âge de 31 ans sous traitement antirétroviral avec charge virale indétectable, et une infection active à HPV. Elle avait été opérée à l'âge de 46 ans (vulvectomie, conisation et curage ganglionnaire) d'un carcinome épidermoïde vulvaire et d'un CIN3 associés à l'HPV16. Depuis elle présentait une récidive sur le néovagin sous forme de VIN1 persistante, malgré plusieurs traitements (chirurgie, imiquimod). Elle présentait un psoriasis sévère cutanéo-articulaire diagnostiqué à l'âge de 40 ans (HLA B27 + ) traité successivement par topiques, AINS, corticothérapie générale, méthotrexate (ce dernier peu efficace et responsable d'une neutropénie imposant la reprise d'une corticothérapie générale), et acitrétine. Devant le non contrôle du psoriasis cutanéo-articulaire sous traitements systémiques conventionnels une biothérapie a été discutée dans le cadre d'une RCP (dermatologue, rhumatologue, infectiologue, gynécologue) dans ce contexte d'infection active à HPVHR (VIN1) et infection VIH. Un traitement par sécukinumab a été décidé et débuté après information éclairée de la patiente. Il a permis un contrôle rapide du psoriasis cutanéo-articulaire avec, à 12 semaines, un blanchiment complet et une régression complète des lésions cliniques de VIN. Des prélèvements à visée virologique (PVH) sont en cours. La charge virale VIH reste indétectable. La voie TH17 est une voie majeure dans la physiopathologie du psoriasis cutanéo-articulaire. Il a récemment été rapporté un rôle favorisant de l'IL17 sur l'infection à HPV et la transformation tumorale. De plus certains polymorphismes du gène de l'IL17 sont associés à un risque supérieur de développer des cancers du col utérin. Ces données apportent des arguments majeurs pour proposer les anti-IL17 chez un patient atteint de psoriasis avec une infection associée aux HPVHR. Cette observation témoigne de l'efficacité spectaculaire des anti-IL17 dans ces deux pathologies et permettant pour cette patiente un contrôle simultané de son psoriasis et de son infection à HPV.

OBJECTIVESTo analyse the frequency and causes of treatment discontinuation in patients who were treated with an integrase strand transfer inhibitor (INSTI), with a focus on neuropsychiatric adverse events (NPAEs).METHODSPatients in 18 HIV reference centres in France were prospectively included in the Dat'AIDS cohort. Data were collected from all patients starting an INSTI-containing regimen between 1 January 2006 and 31 December 2016. All causes of INSTI-containing regimen discontinuations were analysed, and patients' characteristics related to discontinuation due to NPAEs were sought.RESULTSINSTIs were prescribed to 21315 patients: 6274 received dolutegravir, 3421 received elvitegravir boosted by cobicistat, and 11620 received raltegravir. Discontinuation was observed in 12.5%, 20.2% and 50.9% of the dolutegravir-, elvitegravir- and raltegravir-treated patients, respectively (P < 0.001). Discontinuation for NPAEs occurred in 2.7%, 1.3% and 1.7% of the dolutegravir-, elvitegravir-, and raltegravir-treated patients, respectively (P < 0.001). In the multivariate analysis, discontinuation for NPAEs was related to dolutegravir versus elvitegravir (HR = 2.27; 95% CI 1.63-3.17; P < 0.0001) and versus raltegravir (HR = 2.46; 95% CI 2.00-3.40; P < 0.0001), but neither gender (HR for women = 1.19; 95% CI 0.97-1.46; P = 0.09) nor age (P = 0.12) was related. The association with abacavir was not retained in the final model.CONCLUSIONSAlthough discontinuation for side effects was less frequent with dolutegravir than with boosted elvitegravir, discontinuation for NPAEs, although rare (2.7%), was more frequent with dolutegravir. No patient characteristic was found to be associated with these side effects in this very large population.

OBJECTIVES:We assessed virological outcomes of darunavir use in France from 2012 to 2016, in three groups of people living with HIV (PLHIV): (i) antiretroviral (ARV)-naive PLHIV; (ii) ARV-experienced PLHIV switching to darunavir while failing therapy; and (iii) ARV-experienced PLHIV switching to darunavir while virologically controlled. METHODS:Virological success (VS) was defined as a plasma HIV-1 viral load (VL) <50 copies/mL and virological failure (VF) as two consecutive VL >50 copies/mL or one VL >50 copies/mL followed by a treatment switch prior to the next VL measurement. The cumulative incidence of VS was assessed considering darunavir discontinuation, loss to follow-up and death as competing risks, while estimates of cumulative incidence of VF accounted for loss to follow-up and death. RESULTS:Among the 3235 ARV-naive PLHIV initiating darunavir, the 4 year cumulative incidence of VS was 80.9% and was associated with lower VL and higher CD4 cell counts. Among the 3485 ARV-experienced PLHIV switching to darunavir while failing therapy, the 4 year cumulative incidence of VS was 82.2% and was associated with lower VL. Among the 3005 ARV-experienced PLHIV switching to darunavir while virologically controlled, the 4 year cumulative incidence of VF was 12.6%. The risk of VF was higher with darunavir monotherapy [subdistribution hazard ratio (sHR)=1.67, 95% CI 1.15-2.42] while no difference was observed with dual therapy (sHR = 1.00, 95% CI 0.71-1.42) relative to triple therapy or more. CONCLUSIONS:Darunavir-containing regimens yielded similarly high rates of viral suppression in PLHIV whether they were ARV naive or ARV experienced switching to darunavir while failing therapy, or of maintaining VS in ARV-experienced PLHIV switching to darunavir while virologically controlled.

Il existe peu de données sur les caractéristiques de l’infection par le VIH chez les personnes transgenres malgré une prévalence particulièrement élevée dans cette population vulnérable. L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques d’une population transgenre homme vers femme vivant avec le VIH (TVVIH) et de comparer ces caractéristiques à celles d’hommes non-transgenres vivant avec le VIH (HVVIH). Cette étude transversale concerne les TVVIH et HVVIH (PVVIH) avec un traitement antirétroviral depuis au moins 6 mois et ayant effectué au moins une consultation médicale dans notre centre hospitalier universitaire en 2017. Tous les TVVIH ont été inclus. Un échantillon aléatoire d’HVVIH a été sélectionné, à raison de 2 HVVIH pour chaque TVVIH. Les caractéristiques de ces PVVIH ont été recueillies de manière prospective dans une base de données électronique (NADIS®). Les tests du Chi2 (χ2) et de Student ont été utilisés pour comparer les proportions et les moyennes, respectivement, entre les groupes. Parmi les 2949 PVVIH, nous avons inclus 280 TVVIH et un échantillon aléatoire de 560 HVVIH. L’âge médian des TVVIH était de 40 ans (IQ25 % 33 ans et IQ75 % 47 ans) versus (vs) 51 ans (IQ25 % 44 ans et IQ75 % 57 ans) pour les HVVIH (p < 0,05). Les TVVIH ont été infectés par le VIH à un âge plus précoce que les HHVIH (âge médian : 29 ans, IQ25 % 24 ans et IQ75 % 32 ans ; vs 36 ans, IQ25 % 29 ans et IQ75 % 44 ans ; p < 0,05). Elles sont essentiellement originaires d’Amérique latine (91 %, 254/280 vs 4,8 %, 27/560). La transmission du VIH était surtout bi-homosexuelle (94 %, 264/280 vs 43 %, 242/560) et elles avaient significativement plus de co-infections par le VHB (13 %, 37/280 vs 8 %, 44/560). Parmi les TVVIH, 38 % (106/280) avaient un nadir de CD4 inférieur à 200/mm3 (vs 49 %, 275/560, p < 0,05). Aucune différence significative n’a été trouvée en termes de contrôle de la réplication virale au moment de l’analyse entre les TVVIH et les HVVIH (dernière charge virale (CV) < 50 copies/mL : 87 %, 235/264 et 88 %, 458/519 respectivement). Dans cette cohorte de PVVIH, l’âge moyen du diagnostic de VIH chez les TVVIH était nettement inférieur, témoignant d’un âge plus précoce de contamination. La part de ceux dont la CV était indétectable était proche de 90 % et similaire à celle des HVVIH. Le nadir de CD4, indicateur du stade VIH au diagnostic, était plus élevé chez les TVVIH, ce qui impliquait une infection moins sévère au diagnostic. Cette étude souligne le fait que le principal défi, du moins dans la population transgenre d’une ville française, est d’empêcher l’acquisition précoce du VIH. L’utilisation de moyens de prévention, comme la PreP, devrait être augmentée dans cette population clé afin de réduire l’incidence de cette infection.

Il existe peu de données sur les caractéristiques de l'infection par le VIH dans la population transgenre, malgré une prévalence particulièrement élevée dans cette population vulnérable. L'objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques d'une population de patientes vivant avec le VIH (PVVIH) transgenres Homme vers femme (HvF) et ayant consulté dans un centre hospitalier universitaire en 2017. Il s'agit d'une étude transversale, rétrospective, décrivant les PVVIH transgenres HvF ayant consulté au moins une fois dans un centre hospitalier universitaire en 2017. Les caractéristiques des patientes, anonymisées, ont été obtenues à partir de la base de données informatisée NADIS®. Médianes et interquartiles (IQ25 % et IQ75 %), d'une part, ainsi que proportions d'autre part, ont été utilisés pour décrire respectivement les variables continues et catégorielles. En 2017, 275 PVVIH transgenres HvF ont consulté dans le service. La durée médiane de suivi était de 6,3 ans (IQ25 % : 1,3 ans ; IQ75 % : 11,4 ans). L'âge médian était de 40,9 ans (IQ25 % : 34,4 ans ; IQ75 % : 47,7 ans). La majorité d'entre elles (88,4 %, 243/275) était originaire d'Amérique latine et la transmission homosexuelle était prédominante (82,2 %, 226/275). L'âge médian au diagnostic de l'infection était de 29,9 ans (24,4 ans ; 33,4 ans). Parmi ces patientes, 24,0 % (66/275) avaient un antécédent les classant en stade SIDA, 34,2 % (94/275) avaient un nadir de CD4 < 200 cellules/mm3. Un antécédent d'hépatite B (VHB) concerne 6,9 % (19/275) des patientes, d'hépatite C (VHC) 5,4 % (15/275) et 0,4 % (1/275) avait une co-infection VHB/VHC. Par ailleurs, un antécédent de tuberculose a été notifié pour 27,3 % (75/275) des patientes. La quasi-totalité des patientes (96,7 %, 266/275) avait un traitement anti-rétroviral en décembre 2017 et 67,3 % (185/275) des patients avaient des CD4 > 500/mm3. Cependant, seulement 76,4 % (210/275) avaient une charge virale < 50 copies/mL au dernier bilan et, parmi les 206 patientes ayant eu au moins 6 mois de traitement, 168 (81,5 %) avaient une dernière charge virale indétectable. Par ailleurs, la proportion des patientes ayant au moins un inhibiteur de protéase dans leur traitement était de 51,3 % (141/275). Dans cette cohorte de patientes transgenres vivants avec le VIH, l'âge médian de l'infection était très bas. Une partie importante d'entre elles était au stade SIDA et/ou avait un nadir de CD4 < 200 cellules/mm3. La proportion de patientes avec une charge virale VIH indétectable était faible. Il est nécessaire de compléter ces résultats par des études épidémiologiques comparant les caractéristiques de ces patientes avec les autres groupes à risque afin d'identifier divers profils de prise en charge, de contrôle de l'infection VIH ainsi que leurs déterminants.

« Antibioclic » est un outil d'aide à la décision en antibiothérapie de type « système d'assistance documentaire » adapté à la médecine ambulatoire et conforme aux recommandations nationales. « Antibioclic+ » est une version optimisée d'Antibioclic, testée d'abord en Île-de-France. Cette nouvelle plateforme francilienne nécessite la création d'un compte utilisateur, permettant ainsi de générer des données individuelles. Elle présente aussi des fonctionnalités additionnelles, dont : (1) algorithme d'aide à la prescription dans les infections urinaires (IU) à partir des données microbiologiques, (2) aide à la non-prescription, (3) optimisation du parcours de soins et (4) formations. Le 1er novembre 2017, la plateforme francilienne « Antibioclic+ » était lancée. Cohorte prospective avec période d'inclusion de 1 an. Bilan de l'utilisation de l'algorithme de prise en charge des IU à 3 mois. Du 01/11/2017 au 26/01/2018, 748 médecins franciliens ont été inclus : âge médian de 45 ans [IQR, 35–58], 443 (59 %) femmes et 702 (94 %) médecins généralistes. Deux mille neuf cent seize recours diagnostiques ont été réalisés par 449 médecins. Les principaux diagnostics étaient : IU masculines (798, 27 %), cystites simples (704, 24 %) ou à risque de complication (472, 16 %) et pyélonéphrites simples (545, 19 %). Un facteur de complication d'IU (abcès, sonde JJ, lithiase, immunodépression, échec de traitement à 14 jours d'antibiothérapie) était notifié dans 184 (6 %) cas, l'utilisation d'une fluoroquinolone (FQ) dans les 6 mois dans 635 (22 %) cas, d'un antibiotique dans les 3 mois dans 594 (20 %) cas, d'un antécédent d'hospitalisation < 3 mois dans 144 (5 %) cas, et un âge > 65 ans dans 789 (27 %) cas. Mille cent quinze (38 %) IU étaient documentées par un ECBU : 734 (66 %) E. coli, 98 (9 %) K. pneumoniae, 67 (6 %) P. mirabilis et 206 (19 %) autre. Chez E. coli, K. pneumoniae et P. mirabilis, la prévalence de résistance aux C3G était respectivement de 4 % (31/734) vs 9 % (9/98) vs 6 % (4/67), p = 0,071. De même la prévalence de résistance aux FQ était respectivement de 15 % (109/734) vs 12 % (12/98) vs 13 % (9/67), p = 0,765. L'utilisation de FQ dans les 6 mois était associée à la résistance aux C3G (p < 0,001) et aux FQ (p < 0,001). Un total de 700 (24 %) intentions de prescription étaient référencées. Les deux molécules les plus fréquemment prescrites par principal diagnostic étaient : cystite simple : fosfomycine (81/172, 47 %) et pivmecillinam (61/172, 35 %) ; cystite à risque de complication : nitrofurantoïne (61/116, 53 %) et fosfomycine (22/116, 19 %) ; pyélonéphrite simple : ciprofloxacine (106/155, 68 %) et ceftriaxone (15/155, 10 %) ; IU masculine : ciprofloxacine (95/153, 62 %) et ceftriaxone (41/153, 27 %). En 3 mois, plus de 700 médecins franciliens se sont inscrits à « Antibioclic+ » et commencent à générer des données en quantité importantes qui seront, à terme un certain reflet de l'épidémiologie communautaire et des intentions de prescription en antibiothérapie de premier recours.

Depuis la mise à disposition de la PrEP par les autorités de santé et le déploiement de celle-ci en janvier 2016, les populations à haut risque d'acquisition du VIH ont eu accès à cet outil de prévention. Parmi elles, les personnes transgenres présentant des relations sexuelles à haut risque d'acquisition du VIH sont une des populations clés qui est peu représentée et mal connue. Ce travail a pour but de décrire une population transgenre suivie pour la PrEP dans un CHU. Il s'agit d'une étude descriptive évaluant les caractéristiques d'une population transgenre suivie en consultation PrEP de février 2016 à décembre 2018. L'extraction des données, anonymisées, a été faite à partir du dossier médical informatisé (Nadis®). Pendant la période d'étude 211 personnes ont consulté au moins une fois dans notre centre pour le motif de la PrEP : 86 % (183) étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et 13 % (28) étaient des personnes transgenres. Parmi les 28 transgenres 27 étaient des transgenres d'homme vers femme et un transgenre de femme vers homme. Les personnes transgenres étaient orientées par des associations dans 32 % (9/28), par des CeGIDD dans 25 % (7/28) et cette information n'était pas disponible pour 43 % (12/28). L'âge médian était de 36 ans [24–51], 85 % (24) étaient originaires d'Amérique du Sud, et 92 % (26) étaient en situation de prostitution. Parmi les 18 pour lesquelles l'information du statut social était retrouvée, 14 étaient bénéficiaires de l'aide médicale d'état (AME) ou des permanences d'accès aux soins de santé (PASS). L'indication à la PrEP a été retenue et commencée pour 82 % (23/28) et 82 % (19/23) ont pris le traitement selon un schéma en prise continue. Sur la période de l'étude 61 % (14/23) sont toujours en cours de suivi, et 39 % (9/23) ont été perdues de vue (pas de suivi depuis au moins 6 mois). La durée médiane de suivi était de 6 mois [1–20]. Aucun cas de séroconversion VIH n'a été rapporté. Cette étude montre une population à risque, précaire, vulnérable et difficile à maintenir dans le système de soin. Malgré la faible taille de l'échantillon, il nous semble licite de chercher à améliorer à la fois l'accès et le maintien dans le système de soins de cette population. Proposer des consultations sans rendez-vous et des consultations de prise en charge globale qui tiennent compte des spécificités, permettre que les associations puissent s'impliquer encore plus dans l'accueil, l'orientation et l'accompagnement, mettre en place des consultations hors les murs, sont des pistes à développer.