In morbidly obese patients, the speed of reversal of neuromuscular blockade with sugammadex based on ideal body weight is still matter of debate. In this single-center, randomised, double-blinded study, neuromuscular blockade was monitored in 50 patients using acceleromyography at the adductor pollicis. At the end of surgery with deep rocuronium-induced neuromuscular blockade, patients randomly received sugammadex 4 mg.kg −1 (high dose group), 2 mg.kg −1 (middle dose group), or 1 mg.kg −1 (low dose group) of ideal body weight. After administration of the first dose of sugammadex, the mean (SD) recovery time (censored at 600 s) from deep neuromuscular blockade was significantly shorter (p < 0.001) in the high-dose group (n = 14; 255 (63) s) vs the middle-dose group (n = 13; 429 (102) s), or low-dose group (n = 4; 581 (154) s). Success rate from neuromuscular blockade reversal defined by a train-of-four ≥ 0.9 within 10 min after sugammadex administration, were 93%, 77% and 22% for these high, middle and low-dose groups respectively (p < 0.05 vs low-dose group). In morbidly obese patients, 4 mg.kg −1 of ideal body weight of sugammadex allows suitable reversal of deep rocuronium-induced neuromuscular blockade. Monitoring remains essential to detect residual curarisation or recurarisation.

La chirurgie bariatrique nécessite une curarisation profonde jusqu’à la fermeture pariétale chez des patients qu’il convient d’extuber dans des conditions optimales. Le couple rocuronium–sugammadex trouve ici une excellente indication. Quelques publications [1], [2] se sont intéressées à l’adaptation des posologies de sugammadex chez les patients obèses morbides (IMC ≥ 40 kg/m2). En fixant des délais très courts inférieurs à 3 minutes pour juger du succès, les doses basées sur le poids idéal seraient insuffisantes pour réverser un bloc neuromusculaire profond mais ces délais choisis ne correspondent pas à la pratique clinique. L’objectif de cette étude était de déterminer si des doses de sugammadex basées sur le poids idéal permettaient de réverser en moins de 10 minutes un bloc profond induit par du rocuronium. Cette étude monocentrique prospective randomisée, en double aveugle a été conduite au CHU de Poitiers avec l’accord du Comité de protection des personnes et avec le consentement de patients ayant un IMC ≥ 40 kg/m2. La curarisation était monitorée par accélérométrie à l’adducteur du pouce (TOF-Watch®SX). Une induction en séquence rapide était réalisée avec du rémifentanil, du propofol ou du thiopental, et du rocuronium qui était administré après calibration du TOF-Watch®SX. L’anesthésie était entretenue par desflurane, rémifentanil et rocuronium. À la fin de l’intervention chirurgicale, alors que le bloc neuromusculaire était profond (train de quatre = 0/4 et compte post-tétanique = 1 à 5), les patients étaient randomisés en trois groupes pour recevoir une dose de sugammadex de 1 mg/kg, 2 mg/kg ou 4 mg/kg de poids idéal [3]. Le critère de jugement principal était le taux de succès de décurarisation défini par un TOF ≥ 90 % en moins de 10 minutes après l’administration du sugammadex. Le monitorage était poursuivi 15 minutes après l’obtention d’un TOF ≥ 90 %. En cas d’échec de décurarisation ou en cas de recurarisation (TOF < 80 % sur 3 mesures consécutives après décurarisation), une 2e dose de sugammadex, basée sur le poids réel cette fois, était administrée : 4 mg/kg en cas de bloc profond ou 2 mg/kg en cas de bloc modéré. Cinquante patients ont été inclus. Dix-huit dans le groupe 1 mg/kg, 17 dans le groupe 2 mg/kg et 15 dans le groupe 4 mg/kg. Les taux de succès à 10 minutes étaient respectivement de 22 %, 77 % et 93 % (vs groupe 1, p < 0,05), sans différence significative entre les groupes 2 mg/kg et 4 mg/kg. La dose médiane de 4 mg/kg de poids idéal correspondait à une de dose de 1,9 (1,8–2,0) mg/kg de poids réel. La variabilité interindividuelle de la vitesse de récupération du TOF était plus faible dans le groupe 4 mg/kg. Un cas de récurarisation a été rapporté chez une patiente du groupe 2 mg/kg. Une seconde dose de sugammadex a été administrée à 14 patients du groupe 1 mg/kg, 4 patients du groupe 2 mg/kg et un seul du groupe 4 mg/kg (p < 0,05) ; les délais médians de réversion étaient alors inférieurs à 105 secondes sans différence significative entre les groupes. Chez les patients obèses morbides, une posologie de 4 mg/kg de poids idéal de sugammadex permet la réversion d’un bloc neuromusculaire profond induit par du rocuronium dans un délai cliniquement acceptable inférieur à 10 minutes. Le monitorage reste néanmoins indispensable afin de détecter toute décurarisation partielle ou recurarisation.

Le jeûne postopératoire serait source d'inconfort pour le patient mais diminuerait le risque d'inhalation ou de vomissements précoces. Alors que les règles de jeûne préopératoire sont clairement établies, les quelques recommandations sur la reprise des boissons et de l'alimentation en postopératoire sont moins précises [1] et peut-être moins connues. Le but de cette étude était d'évaluer les durées de jeûne postopératoire imposées par les anesthésistes français chez l'adulte et l'enfant après une anesthésie générale. Un questionnaire a été envoyé aux anesthésistes inscrits sur la mailing-list de la SFAR. Celui-ci comportait des questions relatives à la durée du jeûne postopératoire selon le mode de contrôle des voies aériennes, chez des patients adultes et enfants ASA 1 à 3, candidats à une chirurgie programmée, en dehors de toute complication chirurgicale et de difficulté d'intubation. La chirurgie viscérale avec sutures digestives, la chirurgie ORL et cervicale et la neurochirurgie n'étaient pas concernées. Les résultats ont été recueillis à partir de 755 réponses auprès de 91,6 % d'anesthésistes et 8,4 % d'internes exerçant en CHU (38,5 %), CH non universitaires (26,7 %), établissements privés (31,3 %) ou dans d'autres structures (3,6 %). Après extubation, la reprise des boissons en SSPI ou à la sortie de SSPI est autorisée chez l'enfant pour 43,1 % des répondeurs contre 31,6 % chez l'adulte (p < 0,01). La reprise de l'alimentation est autorisée chez l'enfant dans les mêmes délais dans 23,1 % des cas contre 16,8 % chez l'adulte (p < 0,01). Deux heures après l'extubation, 58,4 % des répondeurs autorisent la reprise de l'alimentation chez l'enfant contre 43,9 % chez l'adulte (p < 0,001). Après ablation du masque laryngé, la reprise des boissons en SSPI ou à la sortie de SSPI est autorisée chez l'enfant pour 55,1 % des répondeurs contre 49,5 % chez l'adulte (p < 0,03). La reprise de l'alimentation est autorisée chez l'enfant dans les mêmes délais dans 33,8 % des cas contre 28,4 % chez l'adulte (p < 0,03). Deux heures après l'ablation du masque laryngé, 71,5 % des répondeurs autorisent la reprise de l'alimentation chez l'enfant contre 65,3 % chez l'adulte (p < 0,01). Soixante-dix huit pour cent des répondeurs savent qu'il n'existe pas de recommandations françaises mais 80 % n'ont pas connaissance des recommandations européennes. Enfin, 87 % des répondeurs n'ont pas de protocole institutionnel dans leur établissement. La reprise des boissons est plus rapide que celle de l'alimentation chez l'adulte et chez l'enfant. Le jeûne est prolongé pour certains répondeurs en cas d'intubation trachéale par rapport à l'utilisation du masque laryngé notamment chez l'adulte. Par contre, quel que soit le mode de contrôle des voies aériennes supérieures, le jeûne postopératoire est souvent très court chez l'enfant.

Pour administrer la formation des internes dans un réseau de formation, la tenue d’un inventaire identifiant les actes techniques (AT) pratiqués et/ou enseignés spécifiquement pour chaque unité apparaît essentielle. L’établissement de ce type d’inventaire qualitatif, à ce stade préliminaire, est le but poursuivi par les auteurs. Du 10 au 31 janvier 2014 une enquête par voie électronique a été adressée aux cadres responsables de la formation des internes dans un réseau de formation régional. Les données ont été recueillies dans un fichier Excel formaté comprenant quelques intitulés d’ATs. Les déclarations ont été faites selon 3 colonnes : un intitulé, la présence de cette pratique (OUI/NON) et l’existence de son enseignement (OUI/NON). Les ATs étaient regroupés en 10 rubriques : monitorage non-, semi- et invasif, sondages, perfusions, techniques d’homéothermie, de ventilation, prévention de lésions corporelles, d’anesthésies locorégionales, de maîtrise de l’équipement. Les résultats sont présentés en effectifs (n = ) dans le Tableau 1. Ces résultats objectivent les bases d’une organisation coopérative de l’encadrement de la formation aux ATs dans un réseau car le nombre et les spécificités des ATs pratiqués/enseignés dans chaque unité ne sont que partiellement superposables. Plus inattendu, existent, dans certaines unités, des ATs pratiqués mais non enseignés. Ces faits impliquent que, pour donner à chaque interne des chances équivalentes de maîtriser tous les ATs, chaque parcours de formation devra tenir compte tant de l’éventail des ATs pratiqués que de leurs enseignements préalables. Pour des raisons d’éthique et de sécurité, le parcours de formation devra d’être gouverné pour chaque interne par le traçage de la connaissance et de la maîtrise obtenue pour chaque AT. Dans une perspective de travail optimalisé en réseau, l’existence d’outils communs d’enseignement des connaissances et de contrôle des critères de qualification devient indispensable. Si le contrôle des connaissances liées à un AT peut s’effectuer hors de la réalité du travail clinique – par un examinateur éventuellement unique –, les différentes étapes de la qualification pratique sont à organiser au niveau du patient donc de pratiquants de terrain qualifiés/qualifiants. Ce changement de paradigme nécessitera le contrôle de la qualification pratique via un outil transversal reconnu et activé par un collège de responsables qualifiants du terrain sous le contrôle des structures d’encadrement des pratiques de soins. En conclusion, tant pour des raisons éthiques, socioéconomiques que de sécurité, l’organisation d’un réseau de formation optimalisé devra aller vers la mise à disposition d’outils communs adaptés au suivi individuel en temps réel de l’expérience des ATs maîtrisés pour chaque interne en formation.

Editor'The proper placement of a tracheal tube into the trachea should be systematically checked after each intubation to avoid morbi-mortality related to hypoxaemia.1Peterson GN Domino KB Caplan RA Posner KL Lee LA Cheney FW Management of the difficult airway: A closed claim analysis.Anesthesiology. 2005; 103: 33-39doi:10.1097/00000542-200507000-00009Crossref PubMed Scopus (636) Google Scholar No strategy is ideal,2Knapp S Kofler J Stoiser B et al.The assessment of four different methods to verify tracheal tube placement in the critical care setting.Anesth Analg. 1999; 88: 766-770Crossref PubMed Google Scholar although ultrasound is promising. The study aimed to assess the performance of a new ultrasound sign for correct intubation, the increase in the antero-posterior diameter of the trachea during cuff inflation (Fig. 1), by an experienced sonographer and its learnability among novices after a short training course. Freshly embalmed cadavers from people having donated their bodies to science were used in these studies, in accordance with French law (Collection number: DC-2008-137). Twenty freshly embalmed cadavers were randomly intubated correctly or not three times, leading to 60 assessments (30 tracheal intubations, 15 bronchial intubations, 15 oesophageal intubations). Correct tracheal intubation was defined as tube tip located into the trachea between the glottis and the carina. Incorrect intubation was defined as tube tip located either in the oesophagus or in a bronchus. All tube tip positions were checked with a laryngoscope and a disposable fibrescope (Ambu®, aScope™, Ballerup, Denmark). A piece of tissue was placed on the cadaver's head to hide the tracheal tube so that the sonographer was blinded to the tube position. A second operator, with good experience in ultrasound and blinded to the position of the tube, determined if the tracheal tube was correctly positioned or not. Ultrasounds were performed using a 10 MHz ultrasound probe flat (Vivid-e® General Electric, UK) according to the manufacturer's instructions. The probe was placed on the longitudinal middle line on the neck between the sternum and cricoid cartilage as previously described.3Uya A Spear D Patel K Okada P Sheeran P McCreight A Can novice sonographers accurately locate an endotracheal tube with a saline-filled cuff in a cadaver model? A pilot study.Acad Emerg Med. 2012; 19: 361-364doi:10.1111/j.1553-2712.2012.01306.xCrossref PubMed Scopus (45) Google Scholar The operator looked for the better plan in this line to give a cross-section of the trachea. Then, the cuff of the tracheal tube was filled with an ultrasound contrast solution, a mixture of 1 ml of air and 15 ml of gelatin (Gelofusine 4%®, B/BRAUN, Melsungen, Germany). Then, easiness to learn this method was assessed after a 20 min training course using 32 novices performing 64 assessments in eight cadavers in the same manner as in the observations made by experimented operator. The trachea deformation during cuff inflation allowed identification of correct intubation by an experienced sonographer with a sensitivity of 90% [95% confidence interval (CI) 83–95], specificity of 97% (95% CI 92–99), positive predictive value of 97% (95% CI 91–99), and negative predictive value of 91% (95% CI 84–95). Using the ultrasound criteria, novices identified correct intubation with a sensitivity of 91% (95% CI 76–97), specificity of 94% (95% CI 80–98), positive predictive value of 94% (95% CI 79–98), and negative predictive value of 91% (95% CI 76–97). The performance of students was not significantly different from that of the experienced operator (P>0.20 for all criteria). The method proposed to diagnose correct intubation was safe. Only one cuff rupture among 124 assessments (0.8%) was noted and all cuffs could be completely emptied at the end of the experiment. Large studies are required to define the place of this new tool compared with actual techniques. However, in situations where conventional techniques like chest X-ray or bronchoscopy are not available quickly, ultrasound may be useful to diagnose proper placement of the tracheal tube in combination with capnography. Indeed, capnography makes it possible to rule out oesophageal intubation in a few seconds (time to observe three capnograms), but cannot differentiate between tracheal intubation and selective intubation. The proposed ultrasound criterion may help to differentiate these two situations in a short time, in <1 min. A flow chart for checking proper placement of tracheal tube using capnography and ultrasound is proposed in Figure 2. None declared. The study was funded by University of Poitiers, France.

Objective:To investigate whether the pleth variability index, a noninvasive and continuous tool, can predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients with circulatory insufficiency. Design:Prospective study. Setting:Surgical intensive care unit of a university hospital. Patients:Forty mechanically ventilated patients with circulatory insufficiency in whom volume expansion was planned by attending physician. Exclusion criteria included spontaneous respiratory activity, cardiac arrhythmia, known intracardiac shunt, severe hypoxemia (Pao2/Fio2 <100 mm Hg), contraindication for passive leg raising, left ventricular ejection fraction of <50%, and hemodynamic instability during the procedure. Interventions:Fluid challenge with 500 mL of 130/0.4 hydroxyethyl-starch if respiratory variations in arterial pulse pressure were ≥13% or with passive leg raising if variations in arterial pulse pressure were <13%. Measurements and Main Results:Pleth variability index, variations in arterial pulse pressure, and cardiac output estimated by echocardiography were recorded before and after fluid challenge. Fluid responsiveness was defined as an increase in cardiac output of ≥15%. Twenty-one patients were responders and 19 were nonresponders. Mean ± sd pleth variability index (28% ± 13% vs. 11% ± 4%) and arterial pulse pressure variation (22% ± 11% vs. 5% ± 2%) values at baseline were significantly higher in responders than in nonresponders. The pleth variability index threshold value of 17% allowed discrimination between responders and nonresponders with a sensitivity of 95% (95% confidence interval, 74% to 100%) and a specificity of 91% (95% confidence interval, 70% to 99%). The pleth variability index at baseline correlated (r = .72, p < .0001) with the percentage change in cardiac output induced by fluid challenge, suggesting that a higher pleth variability index at baseline will correlate with a higher percentage change in cardiac output after volume expansion. Conclusions:The pleth variability index can predict fluid responsiveness noninvasively in intensive care unit patients under mechanical ventilation.