Au cours du syndrome des antiphospholipides (SAPL), le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), est une complication rare mettant en jeu le pronostic vital maternel et fœtal. Nous présentons le cas d’une patiente avec SAPL primaire, présentant un HELLP syndrome à j4 post-partum. Cette patiente de 34 ans, G2P0 (interruption volontaire de grossesse et fausse couche spontanée précoce), est porteuse d’un SAPL avec triple positivité (anticardiolipine et anti-bêta-2-GP1 à taux modérés, anticoagulant circulant de type lupique), révélé par une thrombophlébite cérébrale en 2015, sans lupus associé, sous warfarine au long cours (INR entre 2 et 3). Elle présente une obésité (IMC à 32,5 kg/m2). Elle débute une grossesse en septembre 2018 et reçoit un traitement prophylactique par aspirine 100 mg/j, et enoxaparine 0,7 mL × 2/j à dose curative (activité anti-Xa correcte à 0,5 UI/mL), en relais de la warfarine. Les échographies fœtales de suivi retrouvent un petit fœtus avec apparition de notchs des artères utérines à 21 SA + 5 et à 25 SA + 5, justifiant l’ajout de l’hydroxychloroquine à 400 mg/j à partir de 25 SA + 5. À 27 SA + 5, devant un retard de croissance intra-utérin avec inversion du rapport ombilico-cérébral et souffrance fœtale chronique, une maturation pulmonaire du fœtus est indiquée, suivie d’une césarienne. L’enoxaparine curative est suspendue le soir précédant la césarienne, sans relais HNF, puis reprise à dose préventive le soir de la césarienne (j0 post-partum) ; la dose curative n’est réintroduite qu’à j1 post-partum au matin, soit un délai de 36 heures sans anticoagulation curative efficace. À j4 de la césarienne, la patiente décrit une douleur épigastrique violente avec irradiation sous costale droite résistante aux antalgiques de palier 3. La tension artérielle est à 120/70 mmHg. L’ECG est normal. Le bilan biologique retrouve une cytolyse sans cholestase avec ASAT à 62 UI/L (N < 32 UI/L) et ALAT à 91 UI/L au maximum (N < 32 UI/L), des LDH à 306 UI/L (N 135 à 214 UI/L), l’absence d’anémie et de schizocytes, une haptoglobine normale, une discrète thrombopénie à 120 G/L, un DFG à 118 mL/min/1,72 m2, l’absence de protéinurie. Le scanner abdomino-pelvien retrouve de multiples lésions hépatiques hypodenses, correspondant à de probables microthrombi. Un HELLP syndrome incomplet est évoqué : un traitement par solumedrol 120 mg/j et héparine IVSE 500 UI/kg/jour permet une régression des douleurs en 24 heures. L’IRM hépatique de contrôle à j8 du scanner montre une diminution numérique et volumétrique des images hépatiques diffuses avec persistance des 2 plus volumineuses au niveau du dôme hépatique (respectivement 12 et 10 mm contre 25 et 15 mm initialement), ceci au sein d’une hépatomégalie non dysmorphique, non stéatosique. Un relais par corticothérapie per os à 1 mg/kg est débuté à j15 avec décroissance progressive effectuée sur 3 mois, l’hydroxychloroquine est maintenue, et la warfarine reprise en relais de l’HNF à j8, avec normalisation du bilan hépatique et des plaquettes. Le HELLP syndrome associé au SAPL est souvent sévère. Le HELLP peut être incomplet et le diagnostic différentiel avec une complication thrombotique du SAPL évoqué. Il se manifeste habituellement au cours du 3e trimestre de grossesse mais est possible en post-partum [1]. Chez notre patiente, le contexte d’accouchement prématuré et la fenêtre thérapeutique d’anticoagulants possiblement trop longue sans relais HNF ont pu précipiter l’événement. Par ailleurs, les facteurs prédictifs de complications obstétricales étaient la triple positivité initiale, dans un contexte d’obésité favorisant les complications thrombotiques [2]. Les infarctus hépatiques sont une complication rare du HELLP syndrome, du fait de la double vascularisation hépatique artérielle et portale mais semblent plus fréquents en cas de SAPL associé [3]. Le traitement du HELLP associé au SAPL n’est pas encore bien codifié ; en pré-partum, l’accouchement permet souvent la résolution des symptômes. Les autres traitements possibles sont les anticoagulants IV et les corticoïdes, les échanges plasmatiques, les transfusions de plasma frais congelé, les immunoglobulines IV, le cyclophosphamide [1]. Le HELLP syndrome dans le cadre du SAPL est une complication rare mais à anticiper d’autant plus chez des patientes triple positives avec facteurs de risque cardiovasculaires associés. L’ajout d’emblée de l’hydroxychloroquine, une cible anti-Xa plus haute à 1 UI/mL et l’augmentation de l’aspirine à 150 mg/j peuvent se discuter. Par ailleurs, la fenêtre thérapeutique sans anticoagulation doit être impérativement la plus courte possible.

Les atteintes digestives touchent plus de la moitié des malades souffrant de syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS). Les symptômes digestifs hauts (épigastralgies, nausées, vomissements, inconfort épigastrique…) sont très fréquents [1]. Une seule étude a rapporté un retard de vidange gastrique chez 28 patients souffrant de SGS primitifs comparés à 50 volontaires sains sans lien avec une quelconque symptomatologie [2]. Nous rapportons une cohorte rétrospective de patients souffrant de SGS avec une gastroparésie identifiée par scintigraphie de vidange gastrique dans le cadre de symptômes digestifs hauts inexpliqués. Cohorte rétrospective descriptive de patients souffrant de SGS primitifs avérés selon la classification americano-européenne avec une gastroparésie définie par des symptômes digestifs hauts inexpliqués associées à un ralentissement significatif de la vidange gastrique (T1/2 > 113 min) lors d'une scintigraphie. Les symptômes digestifs hauts étaient considérés « inexpliqués » en absence d'atteinte organique (FOGD normale, pas d'Helicobacter pylori) et ne répondant pas aux IPP. Entre septembre 2013 et juillet 2015, 7 patients SGS ont été considérés gastroparétiques. Le temps moyen de demi-vidange gastrique était de 521 min. Le délai moyen entre les symptômes digestifs hauts et le diagnostic de gastroparésie était long (> 24 mois) ; 57,1 % décrivaient des douleurs épigastriques, 71,4 % une sensation de pesanteur post-prandiale, 42,8 % des nausées et 28,5 % un amaigrissement avec des signes de dénutrition en lien avec leur trouble digestif. Tous souffraient d'un syndrome sec buccal ou oculaire, 100 % avaient des ANA positifs (50 % = SSA/B) et 75 % une atteinte articulaire inflammatoire ; 71,4 % souffraient d'une atteinte neurologique (centrale 14,2 %, axonale 14,2 %, des petites fibres 14,2 % ou végétative 28,5 %). Parmi les patients, 71,4 % ont été traités par Plaquenil et 57,1 % par Immunosuppresseurs dans le cadre d'une atteinte articulaire ou cutanée évolutive. La gastroparésie doit être évoquée chez les patients souffrant de SGS et présentant des symptômes digestifs hauts inexpliqués. La scintigraphie de vidange gastrique représente le gold standard pour poser ce diagnostic. Une atteinte neurologique du SGS pourrait expliquer ce trouble. Une cohorte prospective évaluant systématiquement le temps de vidange gastrique en cas de symptômes digestifs hauts inexpliqués est nécessaire pour évaluer la prévalence précise de la gastroparésie dans cette population et identifier des facteurs de risque.

OBJECTIVE:To review personal and published observations of giant cell (temporal) arteritis (GCA) or polymyal-gia rheumatica (PMR) with familial or conjugal aggregation and emphasise on epidemiological, clinical and genetic features of such cases.METHODS:We pooled data obtained from all cases of GCA or PMR with familial aggregation recruited in the department since 1976 and those from reports of familial or conjugal GCA or PMR published in the French-English literature since 1970.RESULTS:During the study period, we diagnosed 460 patients (128 with isolated PMR, 227 with isolated GCA, 105 with PMR/CGA). No conjugal couples were observed in the whole series. No familial cases were identified among PMR patients, whereas the prevalence of familial GCA was 1 in 83 (1 in 250 to 500 expected by chance), as we identified 4 patients (brother-brother, sister with history of affected sister, and daughter with priory affected mother). An additional pair of sisters with TA, recruited several months after diagnosis, is also presented. Pooling data from 85 patients (74 with GCA) including our patients, representing 32 families and 8 conjugal pairs, enabled us to draw the following observations: 1) partial or full agreement in the clinical picture (GCA, PMR, or GCA/PMR) was observed in 96% of the siblings pairs, suggesting a common pathogenic mechanism; 2) five kindred were described in whom at least three members were affected; 3) the lag between manifested diseases in familial or conjugal pairs averaged 5.7 years, with synchronous or close disease occurrence in only 26% of the pairs; 4) 18 of 32 assessed patients (56%) carried the DR4 antigen.CONCLUSION:Our survey on familial aggregation of GCA and PMR accumulated data pointing to a genetic predisposition. However, environmental contagious factors could have trigger synchronous disease onset in up to one-fourth of the cases.

We report two patients in whom angiosarcoma of the aorta (ASA) with distal emboli and skin metastases was initially clinically misdiagnosed as polyarteritis nodosa (PAN). Both presented with features highly suggestive of systemic necrotizing vasculitis, including constitutional symptoms, orchitis (in one), leg pain with sensory neuropathy, livedo, focal areas of skin necrosis, painful cutaneous nodules demonstrating vasculitis or inconspicuous changes on biopsy, raised acute phase reactants, and transient improvement with systemic corticosteroids. Repeated skin biopsies revealed an atypical endovascular cell proliferation with strong reactivity for factor VIII. Magnetic resonance angiography (MRA) demonstrated an intra‐luminal aortic tumour at the infra‐renal level. In retrospect, the (PAN)‐like features appeared to involve exclusively the lower part of the body in these patients.

The classification of hematological malignancies (HMs) has changed in recent decades. For the first time, the French network of cancer registries (Francim) provides estimates for incidence and trends of HM in France between 1980 and 2012 for major HM subtypes.Incidence was directly estimated by modeling the incidence rates measured in the cancer registry area. For each HM subtype, a "usable incidence period" was defined a priori, corresponding to the years for which all the registries collected them in a homogeneous way. For both sexes and each HM subtype, age-period-cohort models were used to estimate national incidence trends.Overall in France, there were an estimated 35,000 new HMs in 2012 (19,400 in men and 15,600 in women). Lymphoid malignancies accounted for more than two-thirds of HM incident cases (n = 25,136). The incidence sex ratio (M/F) varied from 1.1 for classical Hodgkin lymphoma to 4.0 for mantle-cell lymphoma. The median age at diagnosis ranged from 62 to 81 years according to the major HM subtypes. Overall in both sexes, the top five most frequent HMs in 2012 were plasma cell neoplasm (about 4900 estimated cases), chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma (4500 cases), diffuse large B-cell lymphoma and myelodysplastic syndromes (4100 cases), and acute myeloid leukemia (2800 cases). The incidence rates increased for follicular lymphoma and plasma cell neoplasm during the study period in both sexes. Classical Hodgkin lymphoma was relatively stable in men between 1980 and 2012 and increased in both sexes during the most recent period. Chronic myeloproliferative neoplasms, other than chronic myelogenous leukemia, are the only subtype that showed a slightly downward trend in incidence between 2003 and 2012 in both sexes.The striking differences in the incidence patterns by histologic subtype strongly suggest a certain level of etiologic heterogeneity among hematological malignancies and support the pursuit of epidemiologic analysis by subtype for HMs in international studies. Age-standardized incidence rates are essential to analyze trends in risk, whereas the number of incident cases is necessary to make provisions for healthcare resources and to evaluate the overall burden of HM.La classification des hémopathies malignes a considérablement évolué ces dernières années. Pour la première fois en France, les registres publient l'incidence et les tendances des principaux sous-types d'hémopathies malignes en population entre 1980 et 2012.L'incidence a été estimée directement à partir de la modélisation de l'incidence de la zone registre. Pour chacune des entités, une « période d'incidence utilisable » a été préalablement définie : cette période correspond aux années pour lesquelles l'ensemble des registres du réseau Francim a recueilli de façon homogène l'entité correspondante. En fonction des entités, l'estimation a donc porté sur des périodes de longueur différente.En 2012, 35 000 hémopathies malignes ont été diagnostiquées en France (19 400 chez l'homme et 15 600 chez la femme). Les hémopathies lymphoïdes représentaient plus des deux tiers des cas incidents (n = 25 136). Le sex-ratio (H/F) variait de 1,1 pour le lymphome de Hodgkin classique, à 4,0 pour le lymphome du manteau. L'âge médian au diagnostic s'échelonnait de 62 à 81 ans pour les principales hémopathies. Considérant les deux sexes, les cinq plus fréquents sous-types d'hémopathie maligne en 2012 étaient : le myélome/plasmocytome (4900 cas incidents), la leucémie lymphoïde chronique (4500 cas), le lymphome diffus à grandes cellules B et les syndromes myélodysplasiques (4100 cas), et les leucémies aiguës myéloïdes (2800 cas). Les taux standardisés d'incidence (population Monde) variaient selon le type d'hémopathie maligne considéré et le sexe : l'incidence a augmenté dans les deux sexes pour le lymphome folliculaire et les myélomes, le lymphome de Hodgkin classique est resté relativement stable chez l'homme entre 1980 et 2012 alors qu'il a augmenté dans les deux sexes durant la période la plus récente. À l'inverse, l'incidence a diminué entre 2003 et 2012 uniquement pour les syndromes myéloprolifératifs (hors leucémie myéloïde chronique).Les fortes disparités d'incidence par sous-type histologique suggèrent un certain degré d'hétérogénéité étiologique entre les différentes hémopathies malignes et justifient la poursuite d'études étiologiques par sous-type, en particulier au sein de collaborations internationales. L'estimation de l'incidence et des tendances reste nécessaire pour la planification des soins et l'évaluation de la charge globale des hémopathies malignes.

In recent issues of The Journal, Narváez, et al and Nir-Paz, et al reported their experience on sex-specific differences in giant cell arteritis (GCA). Narvaez, et al found that among 163 patients with GCA, including 73 with temporal arteritis (TA), the presence of constitutional symptoms was significantly more frequent in women than in men. Women also had a more protracted inflammatory response on laboratory measures. Nir-Paz, et al evaluated 88 patients with either isolated polymyalgia rheumatica (PMR) or TA and found that men and women with GCA differ on their history, presentation, and laboratory findings. Notably, the finding that men are more prone than women to develop irreversible visual ischemia led these investigators to recommend a more aggressive treatment approach to male patients. These important results compelled us to reexamine the relationship between sex and clinical presentation and prognosis in a large series of patients with TA, Our results, briefly presented below, do not support the view of major sex-related differences in the presenting features of TA, and do not indicate that TA is a more severe disease in men. Since 1976, we diagnosed and followed 234 patients with TA (190 biopsy-proven, 65 with associated PMR). Diagnosis was according to current criteria. Data were collected prospectively using a comprehensive 174-item questionnaire. Eighty-one patients were men, with a sex ratio of 0.52. All patients were treated according to an established protocol and 215 patients were followed regularly (mean 11 outpatient visits and hospital admissions per patient) for a mean period of 44.6 ± 37.9 months. In addition, 30 patients initially received disulone as part of the therapeutic protocol. Men received disulone more often than women (19.2% vs 11.3%), but the difference was not relevant statistically. The results of a comparative study of clinical, laboratory, and pathologic features in men and women with TA are shown in Table 1. Men were slightly younger than women. The only sex-related differences in the frequency of disease manifestations were a lower prevalence of rheumatic symptoms and occipitalgia, and a trend toward a higher prevalence of scalp tenderness in men. Permanent visual loss occurred less often in men (8.6%) than in women (14.4%; nonsignificant). The only significant difference in laboratory values was a lower hemoglobin level in women, a self-evident finding. Finally, similar percentages of a positive temporal artery biopsy result were observed in men and women. A comparative study of comorbid conditions, treatment, outcome, and prognosis in men and women with TA is given in Table 2. Male and female patients did not differ by medical history, the starting prednisone dose, the mean decrement in prednisone dose at 3, 6 and 12 months, mean number of disease relapses, or mean number and type of serious treatment-related side effects. An equal proportion of men and women recovered from TA or died during treatment, and the mean duration of treatment in 110 patients who recovered from TA was not influenced by sex (27.7 ± 14.5 mo in men vs 26.5 ± 12.7 mo in women; NS). Additionally, 10 out of 27 patients whose treatment was continuing at the time of study and had lasted more than 30 months were men. In this large homogeneous series of patients with TA, we found only subtle sex-related differences in the clinical presentation at diagnosis, in accord with the results of Narváez, et al. However, we could not confirm on clinical or laboratory grounds the finding by these investigators of a stronger inflammatory response. The reason men have less specific rheumatic manifestations than women is not known to us, but this observation compares with a male to female ratio of 2 to 3 seen in large series of cases of PMR. More important, the prognosis for visual manifestations did not appear to be worse in male patients. On the contrary, men more often recalled transient visual ischemic symptoms but less frequently developed permanent visual sequelae, compared with women. We have shown previously that the mean platelet count was the only independent predictor for permanent loss of vision in patients with TA, irrespective of the temporal artery biopsy result. We also noted that patients aged 80 years and older had the worst visual prognosis, particularly bilateral irreversible blindness, but that sex had no influence on visual sequelae. Accordingly, 6 studies totaling more than a thousand patients with TA found no differences in sex distribution in patients with and without permanent visual loss. Finally, beyond the useful considerations on variants of disease presentation, our study, validated by a large sample size and the fact that patients were treated homogeneously and followed closely, emphasizes that men and women with TA possibly share the same prognosis.

BACKGROUND:Platelet-activating factor (PAF) seems to be implicated in systemic lupus erythematosus (SLE) patients with associated renal diseases.AIMS:In this study, we ensured the role of PAF in SLE patients without renal complications.METHODS:Blood PAF and acetylhydrolase activity, plasma soluble phospholipase A(2), and the presence of antibodies against PAF were investigated in 17 SLE patients without active nephritis and in 17 healthy controls.RESULTS:Blood PAF levels were not different (p=0.45) between SLE patients (6.7+/-2.8 pg/ml) and healthy subjects (9.6+/-3.1 pg/ml). Plasma acetylhydrolase activity (the PAF-degrading enzyme) was significantly (p=0.03) elevated in SLE patients (57.8+/-6.4 nmol/min/ml) as compared with controls (37.9+/-2.6 nmol/min/ml). Plasma soluble phospholipase A(2) (the key enzyme for PAF formation) was not different (p=0.6) between SLE patients (59.1+/-5.1 U/ml) and controls (54.7+/-2.4 U/ml). Antibodies against PAF were detected only in 3/17 SLE patients. Flow cytometry analysis did not highlight PAF receptors on circulating leukocytes of SLE patients.CONCLUSION:This clinical study highlights no evidence for a putative important role of PAF in SLE patients without active nephritis.

INTRODUCTION:Systemic lupus erythematosus is still of unknown origin. Viruses have long been postulated to play a role in its pathogenesis particularly cytomegalovirus and Epstein-Barr virus. EXEGESE:We describe three patients who presented acute onset of systémic lupus erythematosus concurrently with recent viral infection (two with cytomegalovirus and one with Epstein-Barr virus). CONCLUSION:The peculiar clinical events emphasize the difficulty of diagnosis at the onset of the disease and suggest possible role of these viruses in the pathogenesis of SLE.