STUDY OBJECTIVES:The objective of this study was to determine whether postoperative morphine requirement in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery was reduced by opioid-free anesthesia (OFA), as compared to an anesthetic strategy using opioids (opioid balanced anesthesia (OBA)) and to investigate the differences that may exist between the use of clonidine and dexmedetomidine in the context of OFA.DESIGN:Retrospective cohort study.SETTING:Academic medical center in Lyon, France.PATIENTS:257 patients who underwent laparoscopic bariatric surgery between March 2017 and March 2019. 77 patients were included in the OBA group and 180 in the OFA group. The OFA group was subdivided in two: 90 patients received OFA with clonidine (OFAC) and 90 received OFA with dexmedetomidine (OFAD).MEASUREMENTS:Proportion of patients who did not receive morphine during the first 24 postoperative hours.MAIN RESULTS:During the first 24 postoperative hours, the proportion of patients who did not require morphine was significantly higher in the OFA (87%) than in the OBA (52%) group (OR: 6.31; 95% CI [3.38; 11.80], P < 0.001). This difference remained significant after adjustment for age, body mass index, sex, type and duration of surgery (OR: 7.99; 95% CI [4.05; 16.48], P < 0.001). A greater proportion of patients in the OFAD (93%) than in the OFAC group (81%, P = 0.026) did not receive morphine during the same period.CONCLUSIONS:OFA is associated with a lower morphine requirement than with OBA during the first 24 h after bariatric surgery. In addition, OFAD seems to be more effective than OFAC in order to reduce morphine consumption.

Background and study aims  Perforations are a known adverse event of endoscopy procedures; a proposal for appropriate management should be available in each center as recommended by the European Society of Gastrointestinal Endoscopy. The objective of this study was to establish a charter for the management of endoscopic perforations, based on local evidence. Patients and methods  Patients were included if they experienced partial or complete perforation during an endoscopic procedure between 2008 and 2018 (retrospectively until 2016, then prospectively). Perforations (size, location, closure) and management (imagery, antibiotics, surgery) were analyzed. Using these results, a panel of experts was asked to propose a consensual management charter. Results  A total of 105 patients were included. Perforations occurred mainly during therapeutic procedures (91, 86.7%). Of the perforations, 78 (74.3 %) were diagnosed immediately and managed during the procedure; 69 of 78 (88.5 %) were successfully closed. Closures were more effective during therapeutic procedures (60 of 66, 90.9 %) than during diagnostic procedures (9 of 12, 75.0 %, P  = 0.06). Endoscopic closure was effective for 37 of 38 perforations (97.4 %) < 0.5 cm, and for 26 of 34 perforations (76.5 %) ≥ 0.5 cm ( P  < 0.05). For perforations < 0.5 cm, systematic computed tomography (CT) scan, antibiotics, or surgical evaluation did not improve the outcome. Four of 105 deaths (3.8 %) occurred after perforation, one of which was attributable to the perforation itself. Conclusions  Detection and closure of perforations during endoscopic procedure had a better outcome compared to delayed perforations; perforations < 0.5 cm had a very good prognosis and CT scan, surgeon evaluation, or antibiotics are probably not necessary when the endoscopic closure is confidently performed. This work led to proposal of a local management charter.

Lidocaine has been shown to be clinically beneficial during bariatric surgery. However, information about lidocaine serum concentrations in this setting is scarce. This prospective clinical trial included 42 obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. They received lidocaine based on adjusted body weight. Administration began with a 1.5 mg·kg bolus of intravenous lidocaine followed by a continuous infusion of 2 mg·kg·hour. After skin closure, administration was decreased to 1 mg·kg·hour until discharge from the recovery room. No serum concentrations of lidocaine were outside the usual accepted range (1.5-5 µg·mL).

Background: Implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) program after pancreatic surgery was associated with decreased length of stay (LOS). However, there were only retrospective uncontrolled before-after study, and care protocols were heterogeneous. We aimed to evaluate the impact of ERAS program on postoperative outcomes after pancreatectomy through a prospective controlled study. Methods: A before/after study with a contemporary control group was undertaken in patients undergoing pancreatectomy. We compared 2 groups: the intervention hospital that implemented ERAS program and the control hospital that performed traditional care; and 2 periods: the preimplementation and the post-implementation period. A difference-in-differences approach was used to evaluate whether implementation of ERAS program was associated with improved LOS and postoperative morbidity. Results: About 97 and 75 patients were included in intervention and control hospital. In multivariate analysis, implementation of ERAS was associated with a significantly shorten LOS (hazard ratio 1.61; 95% CI 1.07–2.44) and higher compliance rate (OR 1.34; 95% CI 1.18–1.53). Difference-in-differences analysis revealed that LOS, morbidity, and readmission did not differ after ERAS implementation. Conclusion: Implementation of ERAS program was safe and effective after pancreatectomy with high compliance rate. LOS was significantly reduced without compromising morbidity

Background: The question of intra-abdominal drainage after pancreaticoduodenectomy (PD) remains challenging and unsolved. Objectives: The aim of the study was to evaluate the effect of a selective drainage policy, based on the pancreas texture and the main pancreatic duct size, on the postoperative morbidity after PD. Methods: A no drain policy from January 2012 to September 2014 was compared to a selective drainage policy from October 2014 to May 2017 in patients undergoing PD. Drains were placed in case of soft/medium pancreas and/or in case of MPD size ≤3 mm. The primary endpoint was the postoperative morbidity graded according to Clavien-Dindo classification. Results: 134 patients were included: 74 in the no-drain group and 60 in the selective drain group. Postoperative morbidity was 82% in the no-drain group versus 75 % in the selective drain group (p=0.293). After selective drainage, uneventful postoperative course was more frequent (11% versus 25%; p=0.03), patients developed less complications grade III-IV (25% vs 50%; p=0.003) and less PPH (12% vs 30%; p=0.012). Selective drainage policy was associated with shorter length of stay (19.6 ± 11.6 vs 28.4 ± 16.9 days; p < 0.001) and lower reintervention rate (23% vs 53%; p < 0.001). Logistic regression analysis showed that pancreas texture was the only independent risk factor of postoperative pancreatic fistula (POPF) (OR=3.69; p=0.019). Conclusion: After PD, selective policy drainage in patients at high risk of POPF (soft/medium pancreas and MPD size ≤3 mm) appears to be a safe drainage policy.

Only few descriptions of intraoperative carcinoid syndrome (ioCS) have been reported. The primary objective of this study was to describe ioCS. A second aim was to identify risk factors of ioCS. We retrospectively analysed patients operated for small-bowel neuroendocrine tumour in our institution between 2007 and 2015, and receiving our preventive local regimen of octreotide continuous administration. ioCS was defined as highly probable in case of rapid (<5 min) arterial blood pressure changes ≥40%, not explained by surgical/anaesthetic management and regressive ≥20% after octreotide bolus injection. Probable cases were ioCS which did not meet all criteria of highly-probable ioCS. Suspected ioCS were detected on the anaesthesia record by an injection of octreotide due to a manifestation which did not meet the criteria for highly-probable or probable ioCS. A total of 81 patients (liver metastases: 59, prior carcinoid syndrome: 49, carcinoid heart disease: 7) were included; 139 ioCS occurred in 45 patients: 45 highly probable, 67 probable and 27 suspected. ioCs was hypertensive (91%) and/or hypotensive (29%). There was no factor, including the use of vasopressors, significantly associated with the occurrence of an ioCS. All surgeries were completed and one patient died from cardiac failure 4 days after surgery. After preoperative octreotide continuous infusion, ioCS were mainly hypertensive. No ioCS risk factors, including vasopressor use, were identified. No intraoperative carcinoid crisis occurred, suggesting the clinical relevance of a standardized octreotide prophylaxis protocol.

Les programmes de réhabilitation précoce ont permis de diminuer la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires, notamment dans la chirurgie colorectale [1]. La chirurgie pancréatique a fait l’objet de recommandations récentes de la société ERAS® [2]. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de la mise en place de ces recommandations dans notre institution. Il s’agit d’une étude interventionnelle monocentrique de type avant/après. Nous avons comparé une cohorte rétrospective pré-implémentation de septembre 2012 à août 2013 (groupe contrôle) avec une cohorte prospective post-implémentation de janvier 2014 à décembre 2014 (groupe ERAS). Tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie pancréatique ont été inclus. Les patients n’ayant pas eu de geste curatif ont été exclus. Le critère de jugement principal était la durée moyenne de séjour postopératoire (DMS). Les critères secondaires étaient la prise de boissons carbohydratées préopératoires, l’utilisation d’une analgésie péridurale thoracique (APD), le remplissage vasculaire peropératoire, la fonction rénale à j1 et j3, le délai de reprise de transit, le taux de complications et le taux de réadmission. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R. Le groupe ERAS a comporté 47 patients contre 48 dans le groupe contrôle. Les groupes étaient comparables en termes d’âge, de comorbidités et de diagnostic carcinologique. Dans le groupe ERAS, 41 patients (87 %) ont reçu des boissons carbohydratées en préopératoire. Une chirurgie de type duodénopancréatectomie céphalique a été réalisée chez 23 patients (49 %) dans le groupe ERAS contre 29 patients (60 %) dans le groupe contrôle (p = 0,89). Les durées opératoires moyennes étaient similaires (p = 0,15). Les résultats sont présentés dans le Tableau 1. L’implémentation du programme ERAS® en chirurgie pancréatique a permis de diminuer la DMS sans augmentation des complications précoces ni du taux de réadmission. La restriction des apports parentéraux peropératoires n’a pas de conséquences à court terme sur la fonction rénale.

Les procédures endoscopiques font partie des interventions à faible risque [1]. Les recommandations de la SFAR publiées en 2012 stipulent donc qu'aucun examen complémentaire pré-interventionnel ne doit être réalisé pour ce genre d'interventions, à l'exception de ceux imposés par les comorbidités du patient [2]. L'objectif de cette étude est de vérifier la justification des examens complémentaires prescrits avant endoscopie diagnostique chez les patients ASA 1 et 2. Nous avons inclus 101 patients consécutifs qui devaient bénéficier d'une gastroscopie et/ou d'une coloscopie à visée diagnostique en janvier 2014 dans notre institution. Les patients dont le score ASA était supérieur à 2 étaient exclus. Les dossiers étaient relus par 2 anesthésistes-réanimateurs et les examens complémentaires pré-interventionnels étaient examinés afin de savoir si leur prescription respectait ou non les recommandations. En cas de désaccord entre les deux anesthésistes-réanimateurs sur la justification d'un examen, celui-ci était considéré comme justifié. Les spécialités des prescripteurs étaient également relevées. Du 2 au 30 janvier 2014, 101 patients ASA 1 ou 2, d'âge moyen 54 ans ont été inclus : 14 gastroscopies, 49 coloscopies et 38 gastroscopies avec coloscopies le même jour. 4 patients étaient sous anticoagulants, 8 sous acide acétylsalicylique et 2 sous clopidogrel. Les résultats principaux sont présentés dans le Tableau 1. La répartition des prescripteurs est quant à elle rapportée sur la Fig. 1. Le coût total des examens était évalué à 2555 euros dont 2311 euros d'examens jugés non justifiés. Au vu de nos résultats, les recommandations de la SFAR concernant la prescription d'examens complémentaires semblent être majoritairement suivies par les anesthésistes-réanimateurs en ce qui concerne les endoscopies diagnostiques. Il persiste en revanche une grande prescription systématique d'examens complémentaires non justifiés de la part des autres spécialistes avant ces procédures. Ceci représente un surcoût injustifié évalué à plus de 25 000 euros sur une année. La prescription systématique d'examens complémentaires non justifiés avant gastroscopie et/ou coloscopie diagnostique est majeure. Nous devons renforcer notre suivi des recommandations de 2012 et surtout informer nos confrères de leur existence.

Depuis le décret du 5 décembre 1994 relatif aux conditions d’exercice de l’anesthésie, la consultation et les informations concernant la prise en charge anesthésique sont obligatoires [1]. De nombreuses études retrouvent une satisfaction des patients quant au déroulement de ces consultations [2], [3]. Mais qu’en est-il de la compréhension des informations données au cours des consultations d’anesthésie ? L’objectif de cette étude était d’évaluer l’information comprise par le patient après une consultation d’anesthésie. Cette étude qualitative a été réalisée de façon prospective au cours du mois de mars 2015 dans notre institution, sur une cohorte de patients venus en consultation d’anesthésie en vue d’une endoscopie digestive. L’évaluation de la compréhension des patients était effectuée par un double questionnaire rempli en fin de consultation par le patient et l’anesthésiste-réanimateur (AR). Le questionnaire comprenait 9 items correspondant à 9 informations potentiellement citées au cours de la consultation (Fig. 1). L’AR et le patient cochaient les items abordés au cours de la consultation. L’information était considérée comme « non comprise » si 1 item ou plus n’était pas coché par le patient mais abordé par l’AR. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel R par la méthode Chi2 ou Fisher modifié en fonction de l’âge, du sexe, du niveau d’étude, du nombre d’antécédents anesthésiques et de la durée de la consultation. Au total, 59 patients ont été inclus dans l’étude. La médiane d’âge de la population était de 55 ans, 56 % était des hommes et 46 % avait obtenu le baccalauréat. Le nombre d’anesthésies antérieures était en moyenne de 5. La durée moyenne de consultation était de 20 ± 7 minutes. On retrouvait une différence significative en fonction de l’âge (p = 0,0206) et du sexe (p = 0,0366). Le niveau d’étude, le nombre d’anesthésies antérieures et la durée de la consultation n’intervenaient pas dans la compréhension des informations (Tableau 1). Cette étude préliminaire montre que l’information donnée au cours de la consultation d’anesthésie est incomprise de façon significative chez les hommes et les personnes de plus de 55 ans. Pour cette population ciblée, une information personnalisée optimisée (papier, vidéo, en groupes) pourrait être envisagée.

Introduction Venir a pied au bloc operatoire pourrait participer a la reduction de l’anxiete preoperatoire. Plusieurs equipes l’appliquent deja pour des chirurgies mineures ou intermediaires. Certaines etudes ont rapportees une impression de controle de la situation par le patient en venant a pied au bloc operatoire, sans effet retrouve sur le niveau d’anxiete [1] , [2] , [3] . L’objectif de l’etude etait d’evaluer le ressenti des patients venant a pied au bloc operatoire pour des chirurgies digestives, y compris des chirurgies lourdes, carcinologique et bariatrique. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude pilote debutee en fevrier 2014. Les criteres d’exclusion etaient : une mobilite reduite (perimetre de marche   600 mg. L’anxiete etait evaluee par une echelle numerique verbale en consultation, en visite preanesthesique et a l’arrivee au bloc operatoire. Une premedication par gabapentine etait prescrite pour un score d’anxiete superieur a 6/10. Les patients repondaient a un questionnaire de satisfaction a j – 1 et j + 1. Le critere de jugement principal etait la satisfaction des patients. Les criteres de jugement secondaires etaient le ressenti des patients et le score d’anxiete. Resultats Quatre-vingt-cinq patients ont ete inclus dont 33 operes de chirurgies carcinologiques et 16 de chirurgies bariatriques. 9 patients ont ete exclus (3 sur les criteres d’exclusion, 6 pour non respect de la procedure). Les principaux resultats sont presentes dans le Tableau 1 . Tous les patients sont arrives au bloc operatoire a pied sans incident. Les donnees concernant le score d’anxiete n’ont pu etre etudiees que pour 62 patients. Soixante-neuf pour cent avaient un score d’anxiete inferieur ou egale a 3/10 a l’arrivee au bloc operatoire (contre 60 % en consultation et 58 % en visite preanesthesique). A noter que 59 % des patients n’ont recu aucune premedication. Discussion Les patients sont satisfaits de venir a pied au bloc operatoire y compris pour des chirurgies abdominales lourdes. Ils rapportent un soulagement et le sentiment de se sentir moins malade par rapport a une venue en lit. L’anxiete des patients a l’arrivee au bloc operatoire semble peu importante malgre l’absence de premedication pour presque 2/3 d’entre eux.

OBJECTIVES We sought to evaluate the frequency of cardiovascular risk factors in a cohort of patients 10 years after a liver transplant, and to assess their 10-year risk of fatal cardiovascular disease using Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) charts. MATERIALS AND METHODS Between January 1990 and June 1996, one hundred eighty-nine adults underwent a first liver transplant in our center. Fifty-nine patients (31%) died before reaching their tenth year, and 115 patients were available with complete clinical data at 10 years. RESULTS The main indications for liver transplant were alcoholic (38%) and viral cirrhosis (40%). The median age of patients was 56 (range, 29-73 y), 80% were men, 23% were obese, 16% were active smokers, 18% were diabetic, 40% had hypercholesterolemia, and 77% had hypertension. Before the tenth year after transplant, 6 deaths were because of cardiovascular diseases, which represents the third cause of late death (> 1 year after liver transplant). After liver transplant, 5% of the surviving patients underwent ischemic cardiovascular events during the first decade. At a 10-year assessment, the median estimated 10-year risk of fatal cardiovascular disease was 1% (range, 0%-9%) and 10% of the patients had a high risk (ie, SCORE ≥ 5%). CONCLUSIONS Our results suggest that the frequency of cardiovascular events is relatively low after a liver transplant, even if most of the patients had 1 or more cardiovascular risk factors. Nevertheless, clinicians should perform a similar evaluation 15 or 20 years after the liver transplant because cardiovascular risk exponentially increases with age.

BACKGROUND AND AIMS:With small diameter endoscopes, transnasal esophagogastroduodenoscopy (t-EGD) is routinely performed. The aim of this prospective observational study was to evaluate the role of t-EGD for upper gastrointestinal bleeding (UGIB). PATIENTS AND METHODS:One hundred and forty-five consecutive patients (mean age, 66±18.4 years) with suspicion of UGIB were classified a priori into 3 groups according to initial clinical presentation: (1) intensive care unit with EGD under sedation, (2) endoscopy unit with EGD under transient sedation and (3) unsedated t-EGD as "first look". Demographic, clinical and biological parameters, Rockall and Blatchford scores, endoscopic diagnosis and treatment, and outcome were analysed. RESULTS:Unsedated t-EGD was attempted in 89 patients, performed in 52 (5 failures, 28 contraindications) and the procedure was converted under sedation for 2 patients. Based on ASA classification, clinical (blood pressure, hemodynamical failure) and biological variables (hemoglobin, platelets, creatinine), these patients were less severe than in the other groups. Pre-endoscopic Rockall and Blatchford scores were significantly lower in this group. More patients in this group presented significant cardiovascular co-morbidity (47.2%), taking aspirin, clopidogrel and/or anticoagulant. CONCLUSIONS:Our results strongly support that "first look" unsedated t-EGD can avoid unnecessary sedation in selected patients with UGIB, presenting a low probability for endoscopic haemostatic treatment and high sedation risks.