Les manifestations rhumatismales sont l'un des modes d'expression privilégiés des effets indésirables médicamenteux. Elles réalisent des tableaux cliniques très variables allant de banales arthralgies à d'authentiques mono- ou polyarthrites, en passant par des algodystrophies, des tendinopathies, des connectivites (lupus systémique surtout) et des atteintes osseuses (ostéoporose, ostéomalacie, ostéonécroses) ou musculaires. La reconnaissance précoce de la cause iatrogène permet l'éviction rapide de l'agent responsable et, partant, la guérison ou du moins la régression des signes dans la plupart des cas. On évite ainsi des investigations inutiles. Aussi l'hypothèse iatrogène doit-elle entrer de principe dans le diagnostic étiologique de tout nouveau symptôme ou maladie rhumatologique. En dehors des molécules aux complications bien établies, pour lesquelles il existe parfois des mesures préventives, un grand nombre de produits a été occasionnellement incriminé dans des affections ostéoarticulaires très diverses. Il convient donc de consulter systématiquement la monographie de l'ensemble des médicaments pris par le patient ou de s'informer auprès des centres de pharmacovigilance devant toute suspicion de rhumatisme d'origine médicamenteuse.
La persistance du canal péritonéovaginal chez l’enfant expose à deux complications qui sont l’étranglement ou l’engouement herniaire et exceptionnellement l’appendicite herniaire. La hernie inguinale est une pathologie fréquente puisque l’incidence globale varie de 0,8 à 4,4 % chez l’enfant tout âge confondu et atteint près de 30 % chez l’enfant prématuré. Si l’étranglement herniaire est rare (1,5 à 8 %) et impose une cure chirurgicale en urgence, l’engouement herniaire est en revanche beaucoup plus fréquent (25 à 33 %) et conduit classiquement, après réduction, à une chirurgie différée. La tendance actuelle est d’opérer précocement ces enfants y compris les grands prématurés avant la survenue de toute complication. Cette prise en charge précoce impose l’utilisation de techniques d’anesthésie locorégionales appropriées (rachianesthésie vigile, bloc des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique, anesthésie péridurale par voie caudale) associées à une surveillance postopératoire adaptée (monitorage des apnées postopératoires). Pour aussi « banale » que puisse paraître cette pathologie, elle nécessite une prise en charge chirurgicale et anesthésique en milieu spécialisé.
L'expression « malaise du nourrisson » recouvre une gamme d'accidents très large en type et en gravité, mais dont aucun ne doit être négligé (valeur d'avertissement). Les principaux signes cliniques sont : pâleur ou cyanose, irrégularités respiratoires, hypotonie, perte de conscience. Leur intensité et leur durée constituent la gravité du malaise : du malaise bref et léger jusqu'au malaise profond et prolongé exigeant une réanimation médicale en règle. Même en l'absence de séquelles physiques pour l'enfant, l'anxiété réactionnelle de la famille doit être prise en charge. Il faut s'obstiner à obtenir un diagnostic étiologique immédiat (prise en charge) ou secondaire (prévention des récidives). L'interrogatoire de l'entourage a une importance fondamentale. L'examen clinique minutieux est suivi d'examens complémentaires, en général en milieu hospitalier, complétés au fur et à mesure de l'orientation diagnostique. L'étiologie peut paraître claire dans un contexte connu ou d'une évidence suffisante : tableau infectieux sévère, cardiopathies congénitales cyanogènes, maltraitance, reflux gastro-œsophagien (RGO), hyperréactivité vagale (HRV), association RGO/HRV. Il peut aussi s'agir de l'accident inaugural d'une pathologie ignorée, débutante, ou jusque-là larvée : cardiopathies obstructives gauches, dysrythmies, urgences neurologiques, hypoglycémie (maladies métaboliques). Certains malaises peuvent être initialement inexpliqués : il faut apprendre aux parents la réanimation d'urgence, organiser un suivi, refaire un bilan à distance. En cas de malaise inexpliqué ou récidivant malgré traitement, on peut proposer à la famille la mise sous moniteur à domicile. Le traitement est adapté à chaque étiologie avec l'aide des spécialistes concernés. Malgré le succès du couchage sur le dos dans la prévention des morts subites du nourrisson, de nombreuses autres causes de malaise subsistent, dont certaines peuvent avoir une issue fatale. Il faut donc ne négliger aucun malaise, prendre au sérieux les témoins de l'accident, et s'obstiner à faire un diagnostic étiologique, pour éviter une récidive.
Une personne sur deux a fait ou fera l’expérience d’un vertige et une sur sept d’une grande crise de vertige ou de déséquilibre aigu. Cette éventualité représente 5 % de la clientèle d’un médecin généraliste. Dans 37 %, les spécialistes sont consultés, dans 2 % des cas une cause grave, mettant en jeu le pronostic vital est retrouvée : accident ischémique cérébral embolique, par dissection d’une artère vertébrale ou du tronc basilaire, affectant surtout la fosse postérieure. Les accidents aéroemboliques au cours de plongée avec bouteille touchent plus électivement l’oreille interne mais peuvent s’associer à de graves atteintes médullaires. En fait, les vertigineux qui sont amenés aux urgences présentent en grande majorité des vertiges positionnels paroxystiques bénins (35 %), des premières manifestations de maladies de Ménière (6 %), des névrites vestibulaires (6 %) ; plus rarement des fractures du rocher, ou des complications infectieuses avec la rare et grave labyrinthite infectieuse. Savoir faire le diagnostic d’accident ischémique de la fosse postérieure et avoir quelques orientations thérapeutiques judicieuses pour chacune des grandes causes de vertiges sont l’essentiel à retenir pour le médecin urgentiste.
Le risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), virus de l’hépatite C (VHC) et virus de l’hépatite B (VHB) par contamination professionnelle dépend des circonstances de l’exposition. Les recommandations de prise en charge ont été diffusées par circulaires ministérielles. Aucune séroconversion VIH n’a été rapportée depuis 1997 (risque évalué à partir de 1995 à 0,32 %). En revanche, huit nouveaux cas répertoriés d’infection par le VHC ont été documentés depuis 1998 (risque évalué à 2,1 %). L’obligation de vaccination du personnel de santé contre le VHB a théoriquement fait disparaître tout risque en milieu hospitalier. L’institution postexposition de chimioprophylaxie anti-VIH, prenant en compte différents facteurs (sévérité de l’exposition, délai de prise en charge, statut sérologique de la personne source), a été généralisée. Depuis 1997, il ne semble pas exister d’échec de cette chimioprophylaxie. L’existence de non- ou de mauvais-répondeurs (environ 10 %) à la vaccination contre le VHB nécessite d’évaluer le risque systématiquement et de pratiquer une sérovaccination dès que possible. Pour le VHC, le statut sérologique du patient-source détermine l’attitude du suivi à la recherche d’une primo-infestation asymptomatique afin d’envisager une thérapeutique par interféron-ribavirine en milieu spécialisé.
La varicelle et le zona sont dus au virus varicelle zona (VZV), un virus à ADN de la famille des Herpesviridae et de contamination strictement interhumaine. La varicelle correspond à la primo-infection et le zona à une récurrence, une infection latente touchant les ganglions sensitifs (trigéminés, spinothoraciques, géniculés) s'étant établie après le primo-contact, et pouvant être soumise à une réactivation. L'infection VZV apporte une immunité durable et définitive ; l'immunité cellulaire joue un rôle majeur en contrôlant l'infection, car la sévérité de la symptomatologie et des complications est corrélée à la dépression immunitaire. L'aviclovir a transformé le pronostic de ces infections et la prophylaxie par un vaccin vivant atténué est recommandée chez les sujets à risques.
La radiographie standard est l'examen d'imagerie de première intention du thorax dont elle fournit une vue d'ensemble. La technique conventionnelle est progressivement remplacée par la technique numérisée, qui, à performances diagnostiques équivalentes, offre des possibilités de traitement, de transfert et de stockage d'images nouvelles. La tomodensitométrie constitue l'examen d'imagerie de référence de la plupart des pathologies thoraciques. Elle bénéficie actuellement d'évolutions technologiques importantes qui améliorent ses performances, permettant des acquisitions de plus en plus fines et rapides. Ses inconvénients sont son caractère irradiant et le recours fréquent à une injection de produit de contraste iodé, non dénuée de risques. L'imagerie par résonance magnétique, technique également très évolutive, ne présente cependant actuellement que des indications limitées pour l'essentiel à l'étude du médiastin et de la paroi thoracique. L'échographie transpariétale peut être utile au diagnostic d'épanchement pleural, au lit du patient. L'échographie endo-œsophagienne présente quelques indications ciblées, pour l'étude du médiastin moyen.
Il existe différents types d’urgences gériatriques avec des prises en charge spécifiques. Le premier type d’urgence concerne des urgences identiques à celles de l’adulte jeune mais avec une présentation sémiologique différente rendant le diagnostic plus difficile et pouvant induire un retard à la prise en charge. Certains symptômes non spécifiques (agitation, troubles digestifs) peuvent être les seuls signes cliniques de pathologies graves. D’autres symptômes tels que la fièvre ou la douleur peuvent être absents de tableaux infectieux ou chirurgicaux. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies non graves chez l’adulte jeune peuvent, chez le sujet âgé, entraîner des conséquences graves et doivent donc être prises en charge de façon urgente. Le deuxième type d’urgence concerne des urgences plus spécifiques au sujet âgé, d’une part par leur fréquence particulière dans une population âgée et d’autre part par leurs conséquences fonctionnelles. Qu’il s’agisse des chutes, des troubles du comportement ou d’une perte d’autonomie, ces pathologies sont souvent banalisées et mises à tort sur le compte de l’âge alors qu’elles nécessitent une prise en charge adaptée pour éviter au maximum les complications. Le troisième type d’urgence gériatrique est la survenue d’une défaillance du système d’aide à domicile d’un sujet âgé dépendant et en particulier un problème médical ou social chez l’aidant principal. Une prise en charge urgente du patient est alors indispensable.
La fibromyalgie se caractérise par des douleurs diffuses et chroniques, à prédominance axiale, touchant essentiellement la femme d'âge moyen. Les douleurs peuvent s'accompagner, de façon diversement associée, de fatigue, de troubles du sommeil, d'anxiété et de dépression, de troubles cognitifs, de colopathie fonctionnelle et de troubles vasomoteurs. Le diagnostic est posé sur l'association d'une histoire de douleurs diffuses de plus de 3 mois et la présence d'au moins 11 des 18 points douloureux à la pression répertoriés par Yunus. L'étiologie de la fibromyalgie reste encore mal connue, mais un trouble de la modulation centrale de la douleur est actuellement l'hypothèse la plus fréquemment retenue. Le traitement reste donc difficile et fait appel aux médicaments (essentiellement les antidépresseurs tricycliques et non tricycliques), à la rééducation et à la relaxation. L'information du patient et de l'entourage, la mise en rapport avec les associations de patients et l'aménagement du poste de travail restent des mesures indispensables. Fibromyalgia is common in middle-aged women and is characterized by widespread and chronic pain. Others signs include fatigue, sleep disorders, anxiety and depression, irritable bowel syndrome and dysautonomia. Diagnostic criteria have been proposed in 1990 by the American College of Rheumatology. Fibromyalgia physiopathogeny is assumed to be mainly related to allodynia. Treatment is difficult and is based upon the association of anti-depressants, relaxation and rehabilitation. Information of the patient and family, together with the help brought by patients associations remain essential.
Le dossier du patient constitue un élément clé de la qualité des soins. Il permet de disposer à tout moment de l'histoire médicale du patient, des examens réalisés et des traitements prescrits. Il favorise la continuité des soins. L'informatisation ouvre à de nouvelles fonctionnalités : l'aide à la décision, le suivi des indicateurs de santé, notamment pour les maladies chroniques, le rappel automatique des recommandations de bonnes pratiques, les alertes lors de contre-indications par exemple, l'évaluation des pratiques professionnelles… La loi du 13 août 2004 crée le dossier médical personnel (DMP) informatique pour tous les patients ; il devrait être mis en œuvre en 2007.
La qualité de la prise en charge d’un blessé repose sur une évaluation continue. L’évaluation extrahospitalière permet le transfert rapide du patient vers un établissement adapté au traitement définitif de ses blessures. Les trois étapes de l’évaluation intrahospitalière nécessitent de disposer de structures adéquates et de procédures actualisées. Une évaluation primaire recherche les signes et les causes d’une défaillance viscérale mettant en jeu le pronostic vital, et se conclut éventuellement par une intervention d’urgence. Les examens ultrasonores au chevet du patient sont importants à ce stade. L’intervention justifie parfois le transport intrahospitalier d’un patient instable. Une évaluation secondaire succède au bilan exhaustif des lésions et permet d’élaborer un projet thérapeutique opposant le bénéfice de la chirurgie réparatrice au risque de sa réalisation chez certains blessés. L’examen tomodensitométrique est au centre du bilan et de l’évaluation. Une évaluation finale dépiste les patients pouvant bénéficier d’une optimisation cardiorespiratoire et de soins spécialisés, en particulier neurologiques. L’afflux de victimes d’un événement accidentel ou criminel ne doit pas nuire au fonctionnement quotidien de la structure, ni modifier la qualité de la prise en charge des blessés définie par les procédures unitaires. Cette éventualité doit être prévue avec l’autorité administrative et l’organisation des secours extrahospitaliers.
La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques graves dans la population blanche. Le gène impliqué code pour la protéine CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), canal chlore qui s'exprime au niveau de nombreux appareils. Les manifestations cliniques débutent tôt dans la vie et sont dominées par l'atteinte respiratoire qui conditionne la morbidité et la mortalité. Le tableau clinique est en rapport avec une dilatation des bronches et une infection bronchique chronique à staphylocoque doré et Haemophilus influenzae, puis à Pseudomonas aeruginosa, évoluant par poussées vers l'insuffisance respiratoire. L'atteinte digestive est la deuxième en fréquence, avec principalement une insuffisance pancréatique externe, mais aussi la possibilité d'atteinte intestinale et hépatique. Parmi les autres manifestations, citons l'atteinte rhinosinusienne, le diabète, l'ostéoporose, l'agénésie bilatérale des canaux déférents. Le diagnostic repose sur le test de la sueur et l'analyse génétique. Des diagnostics tardifs à l'âge adulte sont possibles. Le dépistage néonatal de la mucoviscidose est généralisé en France depuis 2002. La prise en charge de la mucoviscidose se fait dans des centres de ressources et de compétences pour la mucoviscidose, pédiatriques et adultes, dotés d'une équipe multidisciplinaire et travaillant en réseau avec les différents acteurs de soins hospitaliers et du domicile. Le traitement repose sur la kinésithérapie respiratoire et l'antibiothérapie pour lutter contre l'infection bronchique, ainsi que sur la prise en charge digestive et nutritionnelle. La transplantation pulmonaire est indiquée en cas d'insuffisance respiratoire sévère. L'amélioration de la prise en charge aboutit à une prolongation de la survie (médiane dépassant 30 ans) et à l'augmentation du nombre de patients adultes (un tiers des patients) réclamant une prise en charge spécifique. Cystic fibrosis (CF) is the most frequent severe genetic disease in Caucasian populations. The modified gene codes for the CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) protein, a chloride channel which is expressed in many organs. Clinical manifestations begin early in life and are dominated by the respiratory disease which conditions morbidity and mortality. The clinical symptoms are secondary to bronchiectasis and chronic bronchial infection with Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae, then with Pseudomonas aeruginosa, leading to acute exacerbations and finally to chronic respiratory insufficiency. The digestive tract symptoms are the second more frequent symptoms, mainly due to exocrine pancreatic insufficiency, but intestinal or liver disease is possible. Rhino-sinusitis, diabetes, osteoporosis and bilateral absence of the vas deferens are other manifestations of CF. The diagnosis is based on the sweat test and genotyping. Late diagnosis in adulthood is possible. Neonatal screening has been generalised in France in 2002. Care for CF patients is given in paediatric and adult CF centres by a multidisciplinary team who works with a network of caregivers in the hospital and at home. The treatment is based on chest physiotherapy and antibiotics in order to fight bronchial infection, and on digestive and nutritional measures. Lung transplantation is indicated in case of severe respiratory insufficiency. The improvement in the care of CF leads to improvement in survival (median survival above 30 years) and to an increase in the number of adult patients (1/3 of patients) requiring a specific follow-up.
La dualité de la cyclo-oxygénase (COX) conduit à distinguer deux familles d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : les premiers, dits classiques, inhibiteurs de COX-2 et peu ou prou de COX-1, les seconds représentés par les coxibs, inhibiteurs sélectifs de COX-2. Le rôle physiopathologique de COX-1 et COX-2 rend compte des similitudes et des différences entre les deux variétés d'AINS. Toutes deux ont la même efficacité dans l'arthrose symptomatique et la polyarthrite rhumatoïde, et ont en commun la plupart de leurs effets indésirables, notamment cutanés et rénaux (rétention hydrosodée, insuffisance rénale hémodynamique). Leurs interactions médicamenteuses sont en outre voisines. De plus, les dyspepsies sont presque aussi fréquentes sous coxibs que sous AINS classiques. Mais les coxibs entraînent environ deux fois moins d'ulcères gastroduodénaux, simples ou compliqués (hémorragie, perforation) que les AINS classiques. Cet avantage est toutefois compromis par une éventuelle coprescription d'aspirine à visée antithrombotique. Par ailleurs, les coxibs augmentent le risque de complications cardiovasculaires d'où leur récente contre-indication chez les sujets ayant une insuffisance circulatoire coronarienne ou cérébrale. Finalement, les coxibs devraient être réservés à l'arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde chez les patients prédisposés aux ulcères gastroduodénaux et indemnes de toute pathologie artérielle significative. Leur éventail d'indications et leur population-cible sont par conséquent bien plus restreints que ceux des AINS classiques.
Agressions sexuelles et viols sont des urgences médicolégales et psychologiques. La prise en charge nécessite une bonne connaissance des lois régissant ce problème, des circonstances de l’agression, de leurs conséquences physiques et psychologiques, et du déroulement des procédures après dépôt de plainte. Le médecin ne doit jamais refuser de voir une victime d’agression sexuelle ; il la fera accompagner auprès de spécialistes en gynécologie, pédiatrie, urologie, ou médecine légale. Des prélèvements à visée médicolégale, une description exacte des lésions corporelles et génitales recensées sera consignée sur un certificat médical. Le spécialiste mettra en route, si nécessaire, un traitement curatif et préventif. Mais le médecin généraliste reste le thérapeute bienveillant et il doit assurer le suivi des patientes. Les Pôles régionaux d’accueil des victimes d’agressions sexuelles ont été créés au sein de chaque région en France dans le but d’une prise en charge multidisciplinaire en lien avec police, gendarmerie et associations d’aide aux victimes.
L'évolution et la prise en charge de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) a considérablement changé depuis 1996 avec l'apparition de trithérapies antirétrovirales. Les principes actuels du traitement antirétroviral reposent sur une prise en charge pluridisciplinaire, sur le recours en cas d'échec à un génotype de résistance, aux dosages pharmacologiques et à une consultation d'observance. La question de savoir quand débuter un traitement antirétroviral tient avant tout compte de l'évolution du taux de lymphocytes T CD4+. L'objectif du traitement initial est de rendre la charge virale plasmatique VIH en dessous du seuil de détection et ce le plus rapidement possible. Le suivi d'un patient traité est dominé par la prévention de la dysobservance et par l'évaluation et la prise en compte des effets secondaires à court ou long terme. La surveillance de la survenue d'effets indésirables est particulièrement importante dans les premières semaines d'initiation du traitement. Plusieurs stratégies sont en cours d'évaluation pour améliorer l'acceptabilité des traitements, dont l'indication/maintenance et les interruptions thérapeutiques programmées. Pour l'heure, la nécessité d'un traitement antirétroviral « à vie » est établie.
La radiologie interventionnelle thoracique fait, depuis plusieurs années, partie intégrante des moyens diagnostiques et thérapeutiques en pneumologie. Diagnostiques, car la tomodensitométrie permet des ponctions de lésions pulmonaires périphériques non accessibles à un accès endoscopique. Thérapeutiques, car les abcès pulmonaires et pleuraux sont traitables par drainage radioguidé, et parce que les traitements vasculaires sont de plus en plus diversifiés. Occlusions des fistules artérioveineuses pulmonaires, embolisations bronchiques, thrombolyse des embolies pulmonaires massives et pose de filtre cave, poses d'endoprothèses dans les syndromes caves supérieurs en sont les exemples les plus démonstratifs.
Mise en tension brutale de la voie excrétrice en amont d'un obstacle, la colique néphrétique est une urgence médicochirurgicale. Son diagnostic clinique est conforté par la réalisation d'une imagerie qui est le plus souvent un scanner spiralé sans injection. Le traitement fait appel aux anti-inflammatoires par voie intraveineuse. Dans certains cas (colique néphrétique fébrile, anurique ou hyperalgique), il sera nécessaire de mettre en place une dérivation urinaire en urgence avant de traiter la cause de l'obstruction qui est un calcul dans 90 % des cas.
La rédaction des certificats fait partie de l'activité normale du médecin. C'est une attestation des faits qu'il a personnellement constatés. La qualité de son auteur en fait un acte médico-légal faisant autorité, mais engageant pleinement sa responsabilité. Acte spontané, justifié par la loi ou imposé par une réquisition, le praticien est fréquemment sollicité, même dans l'urgence, pour le rédiger. Le cadre des principaux certificats est prévu par la loi ou les règlements, certains par une mission expresse du requérant et les autres sont à la libre appréciation du médecin qui doit en connaître les limites.
La prise en charge par le médecin urgentiste des blessés porteurs d’une plaie ne se limite pas à l’acte technique du rapprochement cutané par une suture. Tout traumatisme requiert une démarche diagnostique qui s’appuie sur l’anamnèse et le terrain du patient afin de dégager des hypothèses lésionnelles. L’examen clinique et les examens complémentaires permettent, d’une part d’écarter ou d’affirmer ces hypothèses et, d’autre part, d’aider au choix thérapeutique. Dans le cadre des plaies, le choix thérapeutique se fait entre plusieurs techniques, réalisables, pour partie, aux urgences. Le raisonnement médical s’appuie sur des bases théoriques afin de s’adapter à chaque situation. Il est alors possible, pas à pas, de décrire la prise en charge, en introduisant au moment opportun les éléments techniques indispensables.
Les céphalées sont un motif fréquent de consultation au service des urgences. Heureusement, les céphalées associées à une morbidité et une mortalité importantes surviennent peu souvent. Le médecin des urgences doit être capable d’écarter une maladie organique ou mettant en jeu le pronostic vital. Un bon interrogatoire est l’élément capital du diagnostic étiologique. Cet article fait une revue des principales étiologies des céphalées de l’adulte et de l’enfant.
