Background and Objectives Evidence-based medicine has brought about a marked improvement in the management of myocardial infarction with ST elevation (STEMI). STEMI is a high-priority health issue. Coronary reperfusion techniques are highly effective especially when carried out promptly. Mortality rate at 1 month was 20% in 1990, 14% in 1995, 9% in 2000, and has been stable (about 7%) since 2005. The aim of practice improvement is to develop even better care pathways, for the benefit of more patients, to achieve even prompter reperfusion. However, mortality rate is probably not an appropriate indicator to measure the clinical impact of improvement initiatives as we are approaching the optimal rate, other factors are important, and new populations of patients are being recruited. Our objective was to develop indicators to measure quality within the patient's clinical pathway and clinical outcomes. Program In France, emergency medicine services (EMS) and intensive care units in cardiology (ICUC) cooperate closely in urging the general public to call the EMS (call number 15) immediately in cases of chest pain. This helps guarantee swift arrival of EMS on scene and rapid treatment initiation. A national cooperative group, in association with HAS, has developed tools for a patient-centred quality programme that goes from practice improvement (implementation of consensus conference guidelines on optimal pre-hospital management) to practice measurement throughout care using clinical practice indicators (CPI). The quality dimensions are Efficacy (E) and Safety (S) (evidence-based) and Access (A) to best care (professional consensus). Results Seven CPIs, shared by EMS and ICUC, were developed for the acute phase of the clinical pathway of MI patients: percentage of emergency calls, of direct transport by mobile intensive care units to ICUC (A, E, S), of reperfusions regardless of technique (E, A), delays in reperfusion for each technique (E, A), percentage of patients receiving appropriate antiplatelet treatment (E, S), and percentage of patients receiving analgesics (E). These CPIs form part of the databases dedicated to the ‘STEMI—EMS—ICUC’ pathway. Data analysis has revealed improvements in the percentage of calls to EMS, of direct transport to the ICUC and of reperfusions, and in delays to reperfusion therapy. Mortality rate is stable (see HAS 2009 report: ‘Programme Infarctus 2007-2010, ensemble, améliorons la prise en charge de l'infarctus du myocarde’, Bilan 2009. Etape 1, de la douleur à la reperfusion - Etape 2, de la reperfusion à la sortie de l'hôpital - Etape 3, suivi post infarctus après la sortie de l'hôpital.). In an analysis of three different databases relating to catchment areas with different constraints and medical demographics, results were similar despite the different ways in which guidelines were implemented, thus highlighting the clinical relevance of these standardised CPIs. An enlarged concatenation should enable better modelling of items needing improvement and the selection of the most relevant indicators for monitoring the clinical impact of improvement initiatives. Discussion and Conclusion The use of CPIs to circumscribe the patient's care pathway improved quality of care, confirming the robustness of our model. A global approach to quality supported by health professionals, patients and health organisations enables translation of treatments with proven efficacy in clinical trials on selected patients into the ‘greatest benefit for the greatest number’ in real life. The CPIs developed for the various steps of a clinical pathway—that have been established, implemented and analysed with the professionals concerned - can be used to monitor and guarantee quality of care, thus reconciling public health and evidence-based medicine. The percentage of beneficiaries is an indicator of clinical impact and mortality rate is an indicator of absence of drift. However, there is a need for innovative CPIs in order to include post acute phase care, risk factors, and quality of life into the assessment of the patient's clinical pathway. Contexte et objectifs La médecine fondée sur les preuves a contribué à améliorer de façon spectaculaire la prise en charge de l'infarctus ST+ (IDM), enjeu de santé prioritaire: les différentes thérapeutiques de reperfusion coronaire sont d'une efficacité remarquable, encore meilleure si réalisées au plus vite. La mortalité à 1 mois est passée de 20% en 1990, 14% (1995), à 9% (2000), pour se stabiliser aux alentours de 7% depuis 2005. Des filières de soins optimales, pour plus de patients, pour une reperfusion encore plus rapide, constituent un objectif majeur d'amélioration des pratiques, dont l'impact clinique sera probablement difficilement objectivable par la mortalité: approche des taux optimaux, autres facteurs influant, recrutement de nouveaux malades. L'objectif de ce travail est de développer des indicateurs pour mesurer la qualité des soins et les résultats cliniques. Programme La médecine d'urgence et la cardiologie coopèrent étroitement en France pour sensibiliser la population à appeler le n° d'urgence « 15 » et réduire les délais de prise en charge. Pour définir le parcours de soins optimal, le groupe national de coopération, en lien avec la HAS, a élaboré les outils d'un programme intégré centré sur le patient: depuis l'amélioration des pratiques - conférence de consensus (CdC): prise en charge et parcours optimal en France avant l'arrivée en cardiologie—à la mesure des pratiques et de l'impact clinique—indicateurs de pratique clinique (IPC) sur le parcours patient. Résultats CdC comme IPC couvrent les champs Qualité-ESA: Efficacité (E) Sécurité (S), de niveaux de preuve élevés, et Accès (A), consensus professionnel. Sept IPC partagés bornent les pratiques à la phase aiguë: % d'appel au 15, % d'orientation directe en USIC (A, E, S), % de reperfusion, quelle qu'en soit la technique (E, A), délai de reperfusion par technique (E, S, A), % d'antiagrégants plaquettaires appropriés (E, S), % d'antalgiques (E). Ces IPC ont été intégrés aux bases de données dédiées aux filières IDM -Urgence-Cardiologie. Ils ont montré que (i) une amélioration dans le temps des IPC—appel au 15, orientation en USIC, % et délais de reperfusions - (ii) une mortalité stable (cf rapport public HAS—groupe de coopération 2009: ‘Programme Infarctus 2007-2010, ensemble, améliorons la prise en charge de l'infarctus du myocarde’, Bilan 2009. Etape 1, de la douleur à la reperfusion - Etape 2, de la reperfusion à la sortie de l'hôpital - Etape 3, suivi post infarctus après la sortie de l'hôpital.). L'uniformisation des IPC et la recherche d'indicateurs d'impact encouragent la mise en commun de différentes bases. Dans 3 observatoires de pratiques - de contraintes géographiques et démographies médicales différentes - l'homogénéité des résultats des IPC au regard des différentes organisations déployées pour implémenter la CdC, conforte la pertinence clinique des indicateurs. La concaténation élargie des IPC permettra de mieux modéliser les points à améliorer et de sélectionner les indicateurs les plus pertinents pour suivre l'impact clinique des démarches d'amélioration. Discussion et conclusion Des parcours patient marqués par des IPC Qualité-ESA permettent d'améliorer la qualité des soins dans la vraie vie, ce qui confirme la robustesse du modèle proposé. Cette approche globale de la qualité portée par les professionnels de santé, les patients et les organisations sanitaires, permet d'appliquer dans la pratique quotidienne, au bénéfice du plus grand nombre, les traitements d'efficacité démontrée par les essais cliniques sur des patients sélectionnés. Des IPC Qualité-ESA sur les étapes clés – définis, recueillis et analysés en lien avec les professionnels – permettent de suivre et de garantir la qualité des soins, réconciliant dans la mise en œuvre, santé publique et médecine fondée sur les preuves. Si le nombre de patients bénéficiaires constitue sans nul doute un indicateur d'impact clinique, si le suivi de la mortalité doit garantir l'absence de dérive, demeurent à identifier des indicateurs d'impact clinique novateurs, intégrant également la prise en charge après la phase aiguë, la maitrise des facteurs de risque et la qualité de vie.

Propos. – Bien que les indications des dérivés nitrés (DN) soient peu nombreuses, leur prescription reste fréquente. L'objet de cette étude est d'étudier les modalités d'utilisation des DN dans une population de patients âgés hospitalisés dans les services de médecine interne d'un hôpital participant au service d'accueil d'urgence.Méthode. – Les patients âgés de 65 ans et plus recevant un DN dans leur traitement habituel le jour de leur arrivée à l'hôpital ont été identifiés. Les informations relatives à ce traitement ont été recueillies de façon prospective à l'aide d'un questionnaire dispensé par un médecin lors d'un entretien individuel. Les modalités de prescription ont été confrontées aux recommandations actuelles d'utilisation des DN.Résultats. – Parmi les 256 patients âgés de 65 ans et plus hospitalisés, 49 (soit 19 % [IC95 % : 15–25]) reçoivent un DN : 73 % pour un angor, 17 % pour une insuffisance cardiaque chronique et 10 % pour un motif inconnu. Les prescriptions faites par les cardiologues (60 %) sont significativement plus souvent conformes aux recommandations que celles effectuées par des non-cardiologues. La voie d'administration transdermique est prescrite dans 69 % des cas.Discussion. – Près d'un patient sur cinq âgés de 65 ans et plus hospitalisés en médecine interne déclare à son arrivée recevoir un DN. La prescription ne relèverait d'aucune indication reconnue dans plus d'un quart des cas. L'impact médicoéconomique de ces prescriptions inutiles sur le système de santé est significatif. La prescription des DN peut être optimisée en respectant strictement les recommandations de leur utilisation et en limitant l'emploi des formes transdermiques plus coûteuses et dont le bénéfice clinique par rapport aux formes orales n'est pas établi.Background. – Nitrates are frequently prescribed drugs, although their indications are limited. We studied nitrates' prescription in elderly patients hospitalised in the internal medicine ward of a French teaching hospital.Methods. – Hospitalised patients aged 65 years and more and receiving nitrates in their usual treatment were identified prospectively. A standardised questionnaire was used during a structured medical interview conducted by the same physician for all patients. Informations regarding nitrates' prescription were studied according to the actual recommendations for their use: angina in patients with contraindication to betablockers, acute myocardial infarction and acute pulmonary oedema.Results. – Among 256 hospitalised elderly patients, 49 (19% [IC95%: 15–25]) were under nitrates therapy, because of either angina pectoris, heart failure or unknown reason. Cardiologists prescribed nitrates in accordance with guidelines significantly more frequently than non-cardiologists. Transdermal treatment was used in 69% of patients.Discussion. – In hospitalised patients aged 65 years and more who are prescribed nitrates in their usual treatment, at least one quarter have no recommended indication for its use. As almost one fifth of patients are receiving nitrates in their usual treatment, the medicoeconomic impact of these useless prescriptions could be significant. Nitrates prescribing can be optimized by following guidelines for their use, and restraining from prescribing the transdermal treatment which is more costly and without evidence-based clinical benefit compared to the oral route.

En demandant le consentement au patient, le médecin s'attend à entendre un « oui ». Il se retrouve alors démuni quand le patient répond par la négation. La relation de soin s'en trouve déséquilibrée et cela peut alors créer des tensions, menaçant la confiance soignant-soigné normalement nécessaire à une bonne alliance thérapeutique.L'objectif de cette étude est d'évaluer le ressenti du médecin généraliste face à un refus de soins d'un patient.Une étude qualitative a été réalisée à partir de l'analyse thématique de 18 entretiens semi-dirigés de médecins généralistes entre le mois d'octobre 2017 et février 2018.Pour la plupart des médecins, le refus de soins des patients était avant tout le signe d'une incompréhension ou de représentation négative du soin. La compréhension reposait avant tout sur une bonne communication entre le médecin et le malade. Afin d'obtenir une adhésion au soin, la stratégie la plus pertinente était une approche centrée sur le patient afin d'aboutir à un compromis entre le projet de soin du soignant et le projet de vie du patient. Mais en cas de persistance du refus, les médecins s'accordaient à dire qu'ils respectaient ce choix.Généralement les médecins ne vivaient pas le refus de soins comme une atteinte personnelle et ne souffraient pas de cette situation. Toutefois, ce refus pouvait entraîner une rupture de la relation thérapeutique. Cependant, quelques-uns voyaient le refus de soins comme une manière de renforcer le lien médecin-malade et de favoriser le dialogue.When general practitioners asking patients about consent for cares, they expect hearing a "yes, I want". Then they feel distressed when patients answer in a negative way. The general practitioners - patient relationship can be unbalanced and also create tensions. Otherwise, this situation may threaten the confidence between the general practitioners and his patient. This confidence is normally required for a good therapeutic alliance.The aim of this research is to evaluate the general practitioners' feelings in case of patient refusing a care.A qualitative study was conducted based on the thematic analysis of 18 semi-directed interviews of general practitioners. It was recorded between October 2017 and February 2018.Doctors thought the refusal of a patient was most of the time a sign of misunderstanding or negative representation about the proposed treatment. Above all, the understanding still depends on a good communication between the general practitioners and the patient. The most relevant strategy to improve adherence about cares was to do a patient-centered approach. This method might achieve a compromise between the caregiver project and patient's life plan. Though this strategy, the doctors were agreed to say they acceded to their choice if the patient persisted in this denial.GP did not experience the refusal of care as a personal offence and did not feel bad from this situation. However, this refusal could lead to a break in the therapeutic relationship. Moreover, some general practitioners considered this unusual situation as a way for strengthening the relationship with their patient and promoting dialogue.

La prise en charge par le médecin urgentiste des blessés porteurs d’une plaie ne se limite pas à l’acte technique du rapprochement cutané par une suture. Tout traumatisme requiert une démarche diagnostique qui s’appuie sur l’anamnèse et le terrain du patient afin de dégager des hypothèses lésionnelles. L’examen clinique et les examens complémentaires permettent, d’une part d’écarter ou d’affirmer ces hypothèses et, d’autre part, d’aider au choix thérapeutique. Dans le cadre des plaies, le choix thérapeutique se fait entre plusieurs techniques, réalisables, pour partie, aux urgences. Le raisonnement médical s’appuie sur des bases théoriques afin de s’adapter à chaque situation. Il est alors possible, pas à pas, de décrire la prise en charge, en introduisant au moment opportun les éléments techniques indispensables.

Nous avons réalisé en 2003 un bilan de la prise en charge de la douleur dans les hôpitaux adhérents au réseau régional douleur en Basse-Normandie. Il s’agit d’une étude prospective et multicentrique réalisée sur 24 heures en Janvier 2003 dans 18 services d’urgences adultes de Basse-Normandie, qui interrogeait à la fois les soignants et les patients. 447 patients ont répondu à l’enquête. Ils sont douloureux à l’arrivée aux urgences dans 72 % des cas, mais seulement 17 % sont évalués à leur arrivée ; 52 % ne bénéficient pas de médicaments antalgiques ; 15 % sont réévalués après le traitement, et 40 % repartent soulagés des urgences avec une EVA ≤ 3. Les antalgiques majeurs sont utilisés dans 5 % des cas. Cependant 88 % des patients sont satisfaits de la prise en charge de leur douleur. 322 soignants ont répondu à l’enquête. 42 % des soignants n’ont jamais eu de formation sur la douleur et ses traitements, mais 66 % utilisent une échelle d’évaluation de la douleur. Ils utilisent l’EVA dans 76 % des cas. Ils réclament des formations spécifiques et des protocoles antalgiques. L’oligo-analgésie aux urgences est encore trop fréquente. La formation des soignants est insuffisante. Les protocoles antalgiques sont quasi-absents et l’évaluation de la douleur reste exceptionnelle. Pour améliorer la qualité de l’analgésie il serait souhaitable de mettre en place des protocoles antalgiques, d’organiser des formations spécifiques pour tous les soignants des urgences, et de désigner un binôme référent-douleur (médecin + infirmière) dans chaque service d’urgences.We conducted a survey of practices in the Basse-Normandie pain center network. This was a prospective multicentric study of practices over a 24-hour period in January 2003 in 18 adult emergency units. We interviewed patients and caregivers. 447 patients responded: 72% complained of pain but only 17 % were assessed at arrival; 52% were not given analgesic medication; 15% were not assessed after treatment; 40% were relieved of pain in the emergency room with VAS ≤ 3. Major analgesics were used for 5 % of patients. However, 88 % of patients were satisfied with care they received for pain. 322 caregivers responded: 42% had never received training about pain and pain treatments, but 66 % used an evaluation scale for pain; 76% used the visual analog scale. Caregivers requested specific training on analgesia protocols. Oligo-analgesia is still very infrequent in the emergency room. Caregiver training is insufficient. Analgesia protocols are almost inexistent and evaluation of pain remains exceptional. To improve the quality of analgesia, anti-pain protocols should be implemented together with specific training for all caregivers and designation of a specific pain-reference physician for each nurse.