1例因患者自创吸入剂用药方法以增加吸入剂用药次数而导致气道病反复急性发作的病例,患者长期不规范使用吸入装置,致慢性阻塞性肺疾病合并哮喘反复急性发作而入院.临床药师发挥其药剂学知识的优势,从多个角度与患者及其家属反复地沟通,找到了患者疾病反复发作的原因是由于患者使用吸入剂时,拆除装置,将剩余药粉装入小瓶再吸入从而增加吸药次数,但他不知道这样做会影响药物治疗效果.通过临床药师与患者的沟通,最终患者接受了药师的建议,提高了吸入装置使用的依从性,并获得满意的疗效.

临床药师在指导1例支气管哮喘患者使用吸入剂药物时,发现患者用药8年间哮喘反复发作控制不佳的原因是用药依从性差和对疾病认知不足等.提示临床药师须思考选择合适患者的健康宣教,以便让患者充分认识疾病的基本情况,正确进行自我评估,从而提升用药依从性,获得更好的疗效.

1例49岁男性肺腺癌患者住院期间使用TP化疗方案(紫杉醇+顺铂),静脉滴注顺序为紫杉醇(30 mg,1 h)→顺铂(60 mg,3.2 h)→紫杉醇(210 mg,3.3 h).临床药师依据药物的代谢途径、相互作用及不良反应等特点,提出对于TP化疗的方案应该紫杉醇先用,顺铂后用的给药建议.同时总结肿瘤化疗方案的给药顺序原则,为临床合理用药提供参考.

1例40岁女性患者因肺淋巴管平滑肌瘤病合并癫痫就诊呼吸科门诊.门诊予西罗莫司片治疗1.5月后,测西罗莫司血药浓度偏低.临床药师从该患者癫痫发作情况、抗癫痫药物特点和患者自身因素三方面综合分析后,认为引起该药血药浓度偏低的原因是其与卡马西平之间存在相互作用,但不建议调整西罗莫司的给药剂量,可将卡马西平更换为对西罗莫司药动学影响较小的丙戊酸,同时需在丙戊酸剂量增加至治疗水平后再逐渐减少卡马西平的剂量,以防止在换药期间出现突然癫痫发作或癫痫持续状态.最后该患者在继续服用卡马西平片的基础上,开始服用丙戊酸钠片,在丙戊酸剂量增加至治疗水平后逐渐递减卡马西平剂量直至完全停用卡马西平片.

临床医师在对疾病作出诊断之后不能马上制定治疗方案,必须先做三个评估,即病情评估、患者评估和治疗评估.通过评估可以获得与治疗方案相关的仅靠诊断仍未能显示的重要内容,并可对这些信息进行进一步分析和判断.病情评估包括疾病的基本特点、疾病的危险因素、疾病的变化趋势和疾病-与疾病之间关系的评估.患者评估包括患者的人体生物学特征、病理学特征以及心理社会学特征评估.治疗评估包括治疗效果、不良反应、可耐受性和可执行性的预估,治疗的矛盾、风险和其他困难评估,治疗反应评估和患者依从性评估.除了全面评估以外,评估要动态的持续的进行,治疗不止,评估不停.

目的 分析伏立康唑给药间隔对其疗效和不良反应的影响,以及患者体质量与给药剂量之间的关系.方法 通过对1例肺曲霉菌病患者在抗真菌治疗过程中伏立康唑给药间隔和给药剂量调整的分析及药学监护,探讨伏立康唑bid、q12h给药间隔与临床疗效和不良反应的关系,以及超重患者剂量调整的依据.结果 伏立康唑依据AUC/MIC评价临床疗效,不受给药间隔影响,但bid给药可引起血药浓度波动,会增加不良反应发生的风险;超重患者按照实际体质量换算给药剂量,剂量偏高,可能导致血药浓度过高,不良反应增加.结论 伏立康唑最佳给药间隔为q12h,超重患者按照校正体质量换算给药剂量,取得了满意的治疗效果并避免不良反应的发生.

目的 针对一起具体事件来探讨临床药师在规范用药过程中所起的作用.方法 从1例癫痫持续状态患者的医嘱“地西泮60 mg用生理盐水40 mL稀释后经微量泵静脉输注”,在执行过程中出现沉淀事例出发,临床药师通过查阅文献,与生产厂家联系寻求技术帮助等方式开展药学服务,并给出了地西泮注射剂规范用法的建议.结果 在国内的说明书中对地西泮注射剂用法描述不够具体,操作性不强.结合地西泮注射剂生产厂家建议,临床药师建议用未稀释的地西泮原液按“二步法”微量泵给药,即负荷剂量10 mg(2 mL)以设定速率为24 ～60 mL·h-1的微量泵输注给药,剩下剂量根据病情随时调节输注速率.结论 临床药师遇到用药问题时需要积极主动严谨的态度,完善用药规范.

对呼吸药学门诊就诊的1例结核性胸膜炎合并肺栓塞患者是否需要继续抗凝以及后续抗凝方案进行分析.患者处于3个月抗凝治疗后的延展期抗凝,由于深静脉血栓(VTE)危险因素未除,且无出血高危因素,建议继续予抗凝治疗.患者同时使用利福平与利伐沙班,利福平通过诱导CYP3A4和P-糖蛋白,可降低利伐沙班血药浓度,但分析患者状况,建议继续使用利伐沙班20mg,po,qd抗凝.1个月后随访,患者病情稳定继续利伐沙班抗凝治疗.

本文分析1例严重肾功能不全患者的抗结核治疗方案,探讨特殊人群药物治疗临床思维.临床药师充分评估了患者的病情,通过查阅指南、药品说明书及国内外文献分析了一线和二线抗结核药物对肾脏的毒性,以及肾脏对药物清除的影响,权衡利弊后最终选择异烟肼、利福平、莫西沙星、利奈唑胺作为该患者抗结核治疗的强化期药物方案,保障了患者的用药安全.

1 病例资料 患者,男,66岁.身高175 cm,体重83 kg;因“确诊左肺腺癌9月余,拟行第4周期化疗”入院.患者9个月前经肺穿刺活检诊断左肺腺癌(伴多发颅内转移).病理提示:表皮生长因子受体(EGFR)基因第19外显子存在点突变.于2018年6月开始甲磺酸奥希替尼片(阿斯利康制药有限公司,规格:80 mg/片,批号不详)80 mg,po,qd靶向治疗.靶向治疗6月余,随访血常规等指标基本正常,但病灶较前增大,评估后调整治疗方案为继续靶向治疗(奥希替尼80 mg,po,qd),同时联合化疗(PP方案,三周方案).2019年1月3日予以第一周期化疗(培美曲塞990 mg ivd,d1+顺铂120 mgivd,d1).化疗后第12天,血常规示WBC 2.7×109·L-1,Plt10×109·L-1,给予升白细胞和升血小板对症治疗.

临床药师参与1例肺孢子菌肺炎(PJP)合并药物性肝损伤患者的治疗,结合患者病情及文献资料,针对患者能不能使用磺胺类药物以及如何使用进行分析,与医师共同制定足量使用复方磺胺甲嗯唑片联合卡泊芬净的治疗方案,同时调整了保肝药物治疗方案.调整治疗方案后,患者病情平稳,抗PJP效果明显,肝功能未进一步恶化.

1例50岁男性患者因重症肺炎入院,住院期间给予复方磺胺甲噁唑1.92 g tid口服治疗卡氏肺孢子菌感染和伏立康唑0.2 g q12h静脉滴注治疗曲霉感染,当时肝功能:TBIL 11.4μmol/L,DBIL 2.5μmol/L,ALT 66 U/L,AST 50 U/L,ALP 106 U/L,γ-GT 150 U/L.治疗第41天时,复查肝功能:TBIL 18.3μmol/L,DBIL 15.5μmol/L,ALT 45 U/L,AST 307 U/L,ALP 1046 U/L,γ-GT 1415 U/L.根据患者疾病及用药情况,临床药师考虑肝功能损伤最可能是复方磺胺甲噁唑引起,综合评估患者病情后,停用复方磺胺甲噁唑及伏立康唑,改用卡泊芬净继续抗曲霉感染,并给予积极的保肝治疗,肝功能明显改善.最后患者好转出院.

目的 通过查阅各国药典、国内药学专著及药品说明书对于静脉给药方法的表达,强调规范、正确表达静脉给药方法的重要性.方法 查阅并比较国内外药典(如《中华人民共和国药典》《日本药典》《美国药典》《欧洲药典》《英国药典》)、国内具有代表性的医药学专著及部分药品说明书中关于静脉给药途径的表达,发现静脉给药方法表达的差异.结果 发现静脉给药方法的表达总体比较规范,但也有书籍或说明书表达不规范.尤其对于“静脉注射”有不止1种理解或表达,存在不规范之处.结论 在临床实际用药以及撰写药品说明书或医药学专著时,对静脉给药方法的表达应规范,建议与我国药典保持一致,统一用“静脉滴注、静脉注射”2种表达.

目的 阐述护士在执行医嘱时的常见问题,并探讨与临床药师的合作模式.方法 结合实例阐述护士在执行医嘱前及执行时的常见问题,以及与临床药师之间开展的合作模式.结果 护士在执行医嘱前必须做好护理评估和护理决策,即所用药物和药物治疗方案是否合理,医嘱如何执行,怎样观察治疗反应和进行用药指导等.护士在药物治疗中不能被动执行医嘱,必须做好核对医嘱、优化医嘱和制定执行计划等重要工作.临床药师通过参与医嘱的审核,与护士一起干预问题医嘱;发现护士执行医嘱中的问题,通过与护士的沟通和宣教来解决问题;与护士团队一起组建多学科治疗团队.结论 临床药师参加治疗团队,与护士携手多方面的合作,促进合理用药.

一例侵袭性肺曲霉病合并肺栓塞患者应用华法林抗凝期间INR异常升高,临床药师分别从患者的病情、饮食、药物三方面分析该患者INR升高的原因.最终认为该患者华法林抗凝的影响因素有:①低蛋白血症可使华法林游离浓度升高,抗凝强度增加;②伏立康唑为CYP3A4的强抑制剂,可抑制华法林代谢致使INR升高;③兰索拉唑作为CYP2C9抑制剂,与华法林的相互作用是否具有临床意义仍存在争议,但华法林与泮托拉唑、雷贝拉唑联用相对较安全.综合分析评估后,认为低蛋白血症可随着病情缓解而逐渐纠正,PPI可更换相互作用较少的雷贝拉唑,而对华法林药效影响较大的伏立康唑则需长期合并使用.最后建议华法林剂量由2.5 mg qd调整为1.25 mg qd,密切监测INR.

目的:分析电解质紊乱与药物不良反应的相关性,优化药物治疗方案.方法:通过对1例肺部感染伴咯血患者的药学监护及干预,分析在治疗过程中出现电解质紊乱的原因,探讨低钠血症、低钾血症与卡泊芬净、垂体后叶素、复方甘草酸苷之间的关系,综合评估给予合理建议.结果:经过补钠、补钾治疗后,患者低钠血症得到纠正,但血钾仍持续下降;停用复方甘草酸苷后,低钾血症纠正.结论:临床工作中要重视药物引起的电解质紊乱,如复方甘草酸苷引起的难以纠正低钾血症、垂体后叶素引起的低钠血症,密切监测电解质,及时发现药物不良反应,综合分析评估给予针对性的处理措施.

目的 :改革护理硕士专业学位创新课程"药物治疗与护理"的考核方法,提高人才培养的效果.方法 :采用多种形式相结合的考核方法,重点采用病历撰写、现场汇报和答辩的考核形式,进行两轮考核.结果 :护理硕士专业学位研究生的病例书写分析、现场答辩基本符合考核要求,考核促进了学生的临床思维,帮助学生更好地发现护士在临床药物治疗过程中应发挥的作用.结论 :今后的护理硕士专业学位研究生课程建设应进一步体现护理专业特色、更加紧密地与临床需求衔接.

Objective To explore risk factors of proteinuria events in bevacizumab (BEV)-treated patients with metastatic colorectal cancer (CRC) and non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods The medical records of patients with CRC and NSCLC who received BEV combined with standard chemotherapy regimen in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from September 2016 to December 2017 were collected and analyzed retrospectively.Results A total of 252 patients were enrolled into the study,including 166 males (65.9％) and 86 females (34.1％),aged 23-81 years with the average age of (58 ± 11)years.One hundred and fifty-one patients were diagnosed with CRC,101 patients were diagnosed with NSCLC,and the median cycle of the BEV treatment was 9 (1-30).The incidence of all-grade proteinuria during BEV treatment was 23.8％ (60/252).The risk of proteinuria occurrence increased with aging,and patients ≥ 65 years old had the highest risk (OR =3.769,95％ CI:2.060-6.895,P ＜ 0.001).The risk of proteinuria was also significantly increased in patients having received ≥7 cycles of BEV treatment,and the highest risk existed in patients having received ≥ 10 cycles of BEV treatment (OR =3.769,95％ CI:2.060-6.895,P ＜ 0.001).The risk of BEV-associated proteinuria increased in CRC or NSCLC patients with hypertension (OR=2.189,95％CI:1.214-3.945,P=0.008).Conclusions The main risk factors of BEV-related proteinuria events in patients with CRC or NSCLC were aging (≥65 years old),complicated with hypertension,and receiving ≥7 cycles of BEV treatment.Urine routine and renal function monitoring should be strengthened in patients with above risk factors during their BEV treatments.

1例52岁的肾移植术后男性患者因"肺隐球菌病"入住呼吸科病房.患者长期服用他克莫司、吗替麦考酚酯和甲泼尼龙抗排异治疗.在对患者给予氟康唑抗真菌治疗时发现,其他克莫司血药浓度明显升高.对此,临床药师提议,由于联用他克莫司和氟康唑治疗会使他克莫司血药浓度升高,故需调整他克莫司治疗的剂量方案并监测他克莫司血药谷浓度,而氟康唑治疗的剂量方案不应调整.提议获采纳后,患者的他克莫司血药谷浓度和真菌感染均得到良好的控制.

目的:探讨静脉给药方法决策的药学基础.方法:查阅文献,总结静脉给药相关的药学知识.结果:静脉给药时溶媒/输液剂的选择、药液浓度、保存和输注条件、输液器械的选择、给药顺序、给药部位、给药速度、给药间隔等注意事项均与药物的药学特征相关.结论:必须掌握静脉给药相关的药学知识,才能正确、合理地运用此种给药方式,保障患者用药安全和有效.