患者男性,78岁,因"左眼胀痛不适1月余"入院,术前常规心电图检查,发现二度Ⅰ型或一度房室传导阻滞(AVB),但文氏周期或连续一度阻滞被"Pon ST"打断.24 h动态心电图时间(t)-RR间期散点图呈3层分布,选择有特征性的3处1 ht-RR散点图进行逆向放大和生成相应的1 h Lorenz-RR散点图分析,发现具有窦性分离、类似"房性早搏未下传"、交界性逸搏、心动过速特征的散点图,逆向心电图发现QRS-P-呈固定关系,RP-=110 ms;PR间期可呈跳跃性延长;房性早搏和文氏房室阻滞至一定程度均可诱发心动过速;叠加图显示了其P-波与QRS的固定关系,此例并伴有交界性逸搏发生.最终诊断为①不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞伴房室折返性心房回波及折返性心动过速;②交界性逸搏及逸搏心律.

目的 探讨阵发性心房颤动(简称房颤)发作初始房性早搏(简称房早)指数(I)的节律机制及意义.方法 先期从8000多份动态心电图中建立了阵发性房颤病例及与之相匹配的对照病例数据库各61例.以此数据为基础,对照组中病例数不变,在61例阵发性房颤中增加一些病例(从新增的2000多份病例中寻找),作为本研究的对象.入选标准:房早诱发阵发性房颤之前的两个基础心搏为窦性P波,以便计算I值(房早联律间期/房早之前的窦性PP间期),除外房早二、三联律和房早未下传、P波不清楚的病例.采用时间RR间期散点图逆向出房早诱发的房颤片段心电图,截屏并以JPG格式保留,采用Windows照片放大器阅读心电图,计算I值.用目测法测量房颤发作之前窦性节律的QT间期,并采用Hodges和QTcMod公式计算QTc间期.结果 入选阵发性房颤52例(房颤组),对照组51例.房颤组I值为0.475±0.088;I值>0.5,26例(男16例,女10例),I值<0.5,26例(男17例,女9例).房颤组和对照组比较,两组心率、QT间期以及QTc间期比较,差异无显著性(P均<0.05).与I>0.5亚组比较,I<0.5亚组的心率明显减慢[(56±10)次/分vs(75±10)次/分];QT间期明显延长[Ⅱ导联:(447±59)ms vs(410±50)ms;V2导联:(440±57)ms vs(402±54)ms;P均<0.05];而校正的QTc间期,两组比较无显著性差异(P均>0.05).I>0.5亚组中房早发生在前一窦性心搏T波之后;I<0.5亚组中房早表现为PonT现象.结论 不同的早搏指数引起的房颤其发生的节律机制不同,可能分别对应于"迷走"和"交感"性房颤;故其处理策略应有不同.

患者女性,54岁,因心慌 、胸闷,行24 h长程心电图记录.24 h时间RR散点图呈多层分布,Lorenz-RR散点图呈多层分布,两种散点图均有大量散在散点分布,以"慢性"散点线条或团块分布为主,为复杂心律失常.采用散点图及逆向技术,通过分解 、叠加等技巧对分时(1 h)具有典型特征散点图进行心电图观察 、解读,诊断为病窦综合征(慢-快型),起源的节律共有5种:窦性起源(窦性心律)、房性起源(房性早搏 、房性并行心律)、交界性起源(交界性早搏 、交界性自主节律).5种节律互相作用而引起快速心律失常和缓慢心律失常,以及混合性二联律和脱节等现象.

患儿男性,6岁9个月,以"室上性心动过速射频消融术后4个月"行门诊随访,动态心电图Lorenz-RR散点图呈虾钳样图形,逆向心电图显示呈P-Q RS-P-伴P-后Q RS波脱落,形成类似于心房早搏未下传的"二联律"特征,同时有阵发性室上性心动过速发作呈RP-RP-?形式,且RP->70 ms,RP-<P-R,提示为顺向型房室折返性心动过速,P-形态与窦性心律的P波形态一致,符合间隔部旁道逆传特征.此与患儿术中诊断的右侧间隔旁道相符,且与术前和术后24 h动态心电图相一致.故诊断心电经房室结前传旁道逆传形成P-Q RS-P-伴P-后Q RS波脱落,表现为特有的二联律形式.

专家推荐手动测量QT间期的方法需测量3个胸导联和3个肢体导联并取中值;也可以用计算机将时间对齐的叠加心电图导联用于测量.T波或U波的确定与测量目前采用切线法和阈值法.笔者采用《几何画板》,对目前常用的6个QTc公式,分别选取心率(HR)为40、50、60、80、100、120次/分时,描绘QTc关于QT的直线方程,并根据正常情况下QT间期的变化范围,求得QTc的变化范围(直线段,用长方形框表范围).结果发现:当H R慢或快时,所有方程的直线均偏离45度线(60次/分时,Q T c=Q T,直线在45度线上),在H R分别为50、80次/分时,所有公式显示的直线段偏离程度最小,均在14～25 ms之间.在所有HR点中Bazett方程所显示的线段偏离程度最大;当HR慢时(40次/分),Hodges公式偏离45度线最小;当HR快时(100、120次/分)时,Fridericia公式和Framingham公式偏离45度线最小;与其他公式相比,在所有HR段,Dmitrienko公式和QTcMod公式显示的线段偏离45度线适中.在H R慢时,偏离45度线越大,则越低估Q T c;在H R快时,偏离45度线越大,则越高估QTc.建议使用Dmitrienko公式和QTcMod公式计算QTc较科学.

目的 探讨阵发性心房颤动(简称房颤)对窦性心率振荡是否产生影响.方法 阵发性房颤来源于动态心电图数据库.对符合24 h内发作的阵发性房颤,且在发作起始前和终止后均有1 h窦性心率的患者为研究对象.采用时间RR间期(t-RR)散点图及逆向技术分析并测量房颤发生前1 h及终止后1 h窦性心率Lorenz-RR散点图的短、长轴的长度及面积,并比较清醒和睡眠状态发作下其参数的变化.结果 27例患者入选本研究,其中清醒状态下发作房颤16例[男9例,女7例,年龄(68±9)岁];睡眠状态下发生11例[男9例,女2例,年龄(75±11)岁].房颤发作前1 h及终止后1 h Lorenz-RR散点图的短轴宽度比较有显著差异[67(48,92)vs 60(40,82);P=0.027].在清醒状态下,阵发性房颤发生前1 h及终止后1 h Lorenz-RR散点图短轴宽度比较有差异[67(54,88)vs 78(38,84);P<0.05],其面积比较亦有差异[24245(15888,53154)ms2 vs 22228(11852,34793)ms2;P<0.05];而睡眠时则没有差异性(P>0.05).结论 阵发性房颤发作改变原有窦性心率振荡幅度,其程度可能与是否清醒状态有关.

患者女性,32岁.因"玻璃体积血"住眼科治疗.动态心电图检查确诊为频发室性早搏(简称室早),Lorenz-RR散电图除具有插入性室早和一般性室早的特征外,在45度线右下方(加速区)多了一个平行于45度线(窦性心率散点集长轴)的散点集团块.经对其进行散点逆向心电图分析,发现为窦性逸搏形成的点集,其机制为:插入性室早经房室结逆向传导到达心房,再至窦房结,抑制了窦房结高位起搏点的兴奋,致使下位起搏点发出兴奋所致,其下位兴奋点持续2跳,之后窦房结再恢复原有高位兴奋点的激动的传导.

患者男,54岁,因"前列腺术后伴活动后胸痛 、胸闷一周余"入院.心电图诊断为陈旧性前间壁心肌梗死(简称心梗),入院后第3天行24 h动态心电图记录,记录过程中患者如厕时发生晕厥,之后进展为心室扑动/颤动,最终死亡.回放动态心电图发现,患者2次晕厥发生均为窦性停搏(交界性节律发生)有关,在窦性停搏之前有短暂的窦性心动过速发生,Q RS波形态变化符合急性心肌梗死的变化,但伴有V1～V3导联QRS波的碎裂现象.提示:对怀疑有可能发生急性心肌梗死的患者,应加强行为的护理.

目的 探讨真实QT间期的变化,并评价不同公式计算的校正QT(QTc)间期的准确程度.方法 从动态心电图心电数库812例中,随机抽取100例原始长程心电图数据,采用直方图及逆向技术获取心率在50、60、70、80次/分时的片段12导联心电图,截屏并以图片形式(JPG格式)保存心电图.使用Windows照片查看器阅读心电图,将心电图放大到适当的比例,以肉眼辨析清晰,QT间期起止点明确为准,用目测数格子的方法测量QT间期,并在相应的Excel表格中的序排记录QT间期值.利用Excel表格作相应的数据处理.以60次/分测得的QT间期为标准的QTc值,分别采用6个QTc间期计算公式(Framingham、Bazett、Fridericia、Dmitrienko、QTcMod、Hodges)计算50、70、80次/分心率点时的QTc间期,并与之相比较.结果 100例入选,男53例,女47例,年龄(53±14)岁.在心率50、60、70和80次/分时,QT间期变化的趋势随心动周期的变短而变短(正常组)42例;而在与60次/分标准心率的QT间期相比较,分别在1个或2个心率点测量时,却表现为QT间期随心动周期的变化呈反向变化(异常组)有58例.在50次/分时,QTcMod公式计算的QTc值最接近金标准;而在70、80次/分时,则Hodges公式计算的QTc值最接近标准的QT间期.在男性中,在3个心率点时,都是Hodges公式计算出的QTc最接近标准的QT间期;而在女性中,只在50次/分时,Fridericia公式计算出的QTc间期最接近标准的QT间期,另两个心率点则其表现与男性相同.青年组(19～40岁)与中年组(41～60岁)均在50次/分时,QTcMod公式计算的QTc间期最接近于标准的QT间期;而70、80次/分时,Hodges公式计算的QTc间期最接近于标准的QT间期.老年组(>60岁)在3个心率点都表现为Hodges公式计算的QTc间期最接近标准的QT间期.在正常组中,总体上,Framingham和QTcMod公式计算的QTc间期具有同等功效,最接近标准的QT间期;而在男性 、女性中分别为Hod-ges、Bazett公式计算的QTc间期最接近于标准的QT间期.在异常组,无论是总体,还是男女,都是Hodges公式计算的QTc间期最接近标准的QT间期.结论 QT间期整体上随心动周期的变化呈正向变化,但在有些心率点则呈反向变化.不同的QTc计算公式其计算精度不同.从总体上看,Hodges公式计算最准,其次是QTcMod公式.

患者男性,63岁,因胸闷就诊,行24 h动态心电图检查.24 h时间RR间期散点图呈多层分布(纵坐标7000 ms显示),Lorenz-RR散点图呈多分布,且关于45度线对称(坐标为5000 ms显示).逆向心电图显示为窦房传导阻滞(2:1、3:2及4:3阻滞),交界性逸搏及自主节律合并逸搏-夺获二联律.结论:高度窦房结传导阻滞有特征的散点图图形.