In France, even though it occurs only exceptionally in cases of hemopathy, severe hemoptysis in cancer is the leading cause of hemoptysis. Without adequate treatment, inhospital mortality exceeds 60%, even reaching 100% at 6 months. The management of severe hemoptysis should be discussed with the oncologist. Aside from situations of threatening hemoptysis, in which bronchoscopy should be performed immediately, CT angiography is an essential means of localizing the bleeding and determining the causes and the vascular mechanisms involved. In more than 90% of cases, hemoptysis is linked to systemic bronchial or non -bronchial hypervascularization, whereas in fewer than 5%, it is associated with pulmonary arterial origin or, exceptionally, with damage to the alveolar -capillary barrier. The most severely ill patients must be treated in intensive care in centers equipped with interventional radiology, thoracic surgery and, ideally, with interventional bronchoscopy. Interventional radiology is the first -line symptomatic treatment. In over 80% of cases, bronchial arteriography with embolization allows immediate control. Emergency surgery should be avoided, as it is associated with significant mortality. Appropriate and adequate care reduces hospital mortality to 30%, enabling patients to benefit from the most recent, survival -prolonging treatments. (c) 2023 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’hémoptysie est une complication potentiellement grave du cancer bronchopulmonaire (CBP). Le traitement des formes sévères repose sur une hospitalisation en médecine intensive et réanimation (MIR) associée à une prise en charge radiologie vasculaire interventionnelle (RVI). Peu d’études existent concernant les patients admis pour une hémoptysie sévère associée au CBP et à notre connaissance aucune ciblant les facteurs prédictifs d’échec de RVI. Étude rétrospective unicentrique (centre de référence) ayant analysé 130 patients hospitalisés en MIR et pris en charge par RVI pour une hémoptysie sévère secondaire à un cancer bronchopulmonaire entre 2009 et 2020. Inclusion de 130 patients, d’âge médian 59,5 ans (IQ 55–66), en majorité de sexe masculin (84 %) et porteurs d’un CBNPC à 79 % ou d’un CPC à 17 %. Le volume médian de l’hémoptysie à l’admission était de 200 mL (IQ 120–300) et un recours initial à la ventilation mécanique était nécessaire pour 19 % d’entre eux. Il s’agissait d’une manifestation inaugurale dans 51 % des cas. Dans un tiers des cas (37,7 %) était associée une infection bronchopulmonaire. Tous les patients ont été traités par RVI et il a été réalisé en première intention 117 gestes d’artério-embolisation systémique bronchique et non bronchique et 20 gestes de vaso-occlusion artérielle pulmonaire. Un mécanisme artériel pulmonaire a été identifié dans 23 % des cas. Le taux de survie à 6 mois était de 54 et 63 % des patients ont pu bénéficier d’un traitement oncologique dans les suites de l’hospitalisation en MIR. Les principaux facteurs associés à la mortalité étaient un volume initial ≥ 200 mL (OR 16, p = 0,003), une masse tumorale excavée (OR 3,37, p = 0,004), la présence d’une surinfection bronchopulmonaire et notamment une infection à Staphylococcus aureus (OR 8,3, p = 0,005), une masse tumorale T4 (OR 2,38, p = 0,02), une progression oncologique (OR 4,79, p = 0,0006), ainsi que la récidive précoce (< 1 mois) de l’hémoptysie (OR 2,68, p = 0,01). Une récidive précoce (< 1 mois) a été observée chez 33 % des patients. Les principaux facteurs associés à celle-ci étaient l’utilisation de terlipressine préalable au geste de RVI (OR 4,43, p = 0,001), un mécanisme artériel pulmonaire (OR 2,44, p = 0,047), une masse tumorale excavée (OR 2,36, p = 0,055) et la présence d’une surinfection bronchopulmonaire (OR 2,93, p = 0,007). L’hémoptysie sévère associée à un CBP est une pathologie grave et ce d’autant plus en cas de récidive précoce. L’identification précoce de facteurs prédictifs de récidive, notamment la présence d’une infection bronchopulmonaire, pourrait permettre un ajustement de la prise en charge afin d’en limiter la gravité.

En France, l’hémoptysie sévère sur cancer est devenue la première cause d’hémoptysie alors qu'elle est exceptionnelle en cas d’hémopathie. En l’absence d’un traitement adéquate, la mortalité hospitalière dépasse 60 % et atteint 100 % à 6 mois. La prise en charge, discutée avec l’oncologue, comprend l’angioscanner volumique incontournable, en dehors de la situation d’hémoptysie menaçante où la fibroscopie bronchique peut être réalisée de première intention. L’angioscanner volumique permet de localiser le saignement, d’en déterminer la cause et le mécanisme vasculaire. Dans plus de 90 % des cas, l’hémoptysie est liée à l’hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique, dans moins de 5 % des cas elle est en rapport avec une atteinte de la circulation pulmonaire et exceptionnellement avec une lésion de la barrière alvéolocapillaire. Les patients les plus graves doivent être pris en charge en réanimation dans des centres disposant d’une radiologie interventionnelle, d’une chirurgie thoracique et idéalement d’une bronchoscopie interventionnelle. La radiologie interventionnelle est le traitement symptomatique de première intention. L’artériographie bronchique avec embolisation permet un contrôle immédiat dans plus de 80 % des cas. La chirurgie en urgence doit être évitée, car elle est associée à une mortalité significative. Cette prise en charge adéquate réduit la mortalité hospitalière à 30 % et permet aux patients de bénéficier des traitements les plus récents qui améliorent leur survie.

L’étiologie du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste indéterminée chez près de 20 % des patients porteurs de cancers actifs. Les adénocarcinomes de type pneumonique (P-ADC) diffus représentent une cause d’insuffisance respiratoire aiguë de diagnostic difficile, et aucune donnée n’existe concernant ces patients admis en réanimation avec un tableau de SDRA. Nous avons voulu décrire la démarche diagnostique positive et évaluer le pronostic des patients porteur d’un SDRA lié à un P-ADC diffus admis en réanimation. Étude rétrospective observationnelle monocentrique de patients porteurs de P-ADC de forme diffuse admis en réanimation sur une période de 20 ans. L’absence de confirmation anatomopathologique d’adécarcinome pulmonaire, une atteinte unilatérale, un rapport PaO2/FiO2 > 300 ou un autre site primitif d’adenocarcinome constituaient des critères de non-inclusion. Au total, 24 patients ont été incus sur la période d’étude. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic d’adénocarcinome pulmonaire était de 210 (92–246) jours. Un tableau de pneumonie non résolutive malgré plusieurs lignes d’antibiotiques, sans syndrome inflammatoire systémique, associant dyspnée d’aggravation progressive, bronchorrhée salée et gonflement de lobes pulmonaires au scanner (bombement scissural, vaisseaux et bronches compressés) était évocateur de P-ADC. Le diagnostic de P-ADC était réalisé en réanimation pour 19 (79 %) patients et 17 (71 %) patients ont nécessité le recours à la ventilation mécanique. Le simple examen cytologique des expectorations ou du lavage broncho-alvéolaire a permis une confirmation anatomopathologique d’adénocarcinome dans 75 % des cas. Une chimiothérapie a pu être délivrée en réanimation chez 9 (38 %) patients. La mortalité en réanimation et à l’hôpital était de 25 % et 63 % respectivement. Le délai (en jours) entre les premiers symptômes et le diagnostic (Odds ratio [OR] 1,02, intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] 1,00–1,03, p = 0,046) et l’index de gravité simplifié 2 (OR 1,16, IC95 % 1,01–1,33, p = 0,040) étaient indépendamment associés à la mortalité en réanimation. Le retard diagnostic des P-ADC diffus admis en réanimation est un marqueur prédictif indépendant de mortalité. Une meilleure reconnaissance des caractéristiques cliniques, radiologiques et cytologique évocatrices de la maladie et une confirmation diagnostique plus rapide de P-ADC pourrait participer à une amélioration de la survie de ces patients.

Le traitement du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) est difficile. En cas d’atteinte viscérale, une corticothérapie systémique est le plus souvent proposée en première intention. Le traitement de deuxième ligne n’est pas codifié. Récemment, le benralizumab un anticorps monoclonal ciblant le récepteur de l’interleukine 5 a été utilisé pour traiter deux patients avec une infection sévère à COVID-19 ayant un DRESS résistant à une corticothérapie. Nous rapportons le cas d’un patient infecté par le COVID-19 atteint d’un DRESS avec engagement du pronostic vital traité par benralizumab. Un patient de 43 ans, sans antécédent, hospitalisé pour un syndrome de détresse respiratoire aigu lié à une infection à COVID-19 a présenté un DRESS sévère. Les médicaments les plus imputables étaient la ciprofloxacine et le céfépime. Le traitement initial a comporté une corticothérapie. Une aggravation hémodynamique a motivé un traitement par immunoglobulines intraveineuses. Devant une atteinte pluri-viscérale associée à une majoration du taux d’éosinophiles et des critères biologiques de syndrome d’activation macrophagique avec engagement du pronostic vital, une injection de benralizumab a été réalisée. L’évolution a été très rapidement favorable avec une chute du nombre d’éosinophiles et une amélioration des dysfonctions d’organes. Aucune réplication des virus fréquemment rencontrés dans le DRESS n’a été retrouvée chez notre patient. Mais, la mise en évidence d’une réplication du SARS- CoV 2 à distance de l’infection initiale pourrait suggérer un rôle potentiel inducteur du SARS-CoV2 dans le DRESS. L’efficacité et la bonne tolérance du benralizumab chez notre patient plaide en faveur de l’intérêt d’une thérapie anti-IL5 récepteur chez les patients atteints de DRESS sévère corticorésistant ou avec besoin d’une alternative aux corticoïdes systémiques.

We read with great interest the recent publication of Majra et al.1Majra D. Benson J. Pitts J. Stebbing J. SARS-CoV-2 (COVID-19) superspreader events.J Infect. 25 nov 2020; PubMed Google Scholar focusing on "societal" superspreading events (SSE) as a major risk factor for epidemic spread. We report another situation of SSE with a nosocomial cluster amongst healthcare workers (HCW) in Tenon Hospital, Paris, France, a middle-sized hospital of 525 beds, between February 21 and March 6, following the admission of our first confirmed COVID-19 case. A suspected COVID-19 case was someone exhibiting compatible symptoms who had been in direct or indirect contact with the index case. A confirmed case was a suspected case with laboratory confirmation through real time reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) performed on a nasopharyngeal swab. We classified contacts according to their level of exposure. Moderate/high-risk HCW self-isolated at home for 14 days after their last exposure and monitored their symptoms. Confirmed cases self-isolated for 14 days or at least for 7 days, and 48 h after resolution of their symptoms. They were contacted every 48 h. French General Data Protection Regulation approved data analysis (CNIL: N°2,217,729). COVID-PRESTOⓇ is an IgG/IgM rapid test with 100% sensitivity 15 days after symptom onset and 100% specificity in RT-PCR negative patients2Prazuck T., Colin M., Giache S., Gubavu C., Seve A., Rzepecki V., et al. Evaluation of performance of two SARS-CoV-2 Rapid whole-blood finger-stick IgM-IgG Combined Antibody Tests [Internet]. Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 mai [cité 1 juin 2020]. Disponible sur: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.27.20112888Google Scholar. Our index case was an 83-year-old man coming back from Algeria. He came to the emergency room (ER) on February 21, 5:53pm. Exhibiting asthenia, fever, and shortness of breath since February 19, he had to wear a surgical mask upon his arrival. The blood work showed an acute renal failure KDIGO III on stage IV chronic kidney disease (CKD), associated with atypical immune-related glomerulonephritis treated two years before by rituximab and corticosteroids. He was admitted to the nephrology ward on February 22, 11:17am for its possible recurrence. Airborne precautions were implemented 30 min later for a potential influenza. He was transferred to the intensive care unit (ICU) the same day at 10:12pm. After a night of high-flow nasal oxygen therapy (HFNO), he underwent closed-circuit intubation on February 23, 10:30am. As he was returning from a foreign country, contact precautions were maintained throughout his stay regarding a potential multidrug resistant bacteria carriage. On February 26, COVID-19 national testing guidelines were extended to every unexplained ARDS. The diagnosis was confirmed on February 27, after detection of SARS-CoV-2 RNA on nasopharyngeal swab and bronchoaspiration, with high viral loads (cycle threshold (Ct) values of 19·55 and 18·34). In the nephrology ward, one nurse tested positive (Case 5). Exposed on February 22, she became symptomatic on February 26. In the ICU, one nurse (Case 6), symptomatic since February 28, tested positive. The doctor (Case 8) who intubated (without videolaryngoscopy, with preoxygenation with HFNO and non-invasive ventilation) exhibited fever, dry cough, and myalgia ten days after exposure. Negative for COVID-19 by RT-PCR, she tested positive for IgM and IgG antibodies by COVID-PRESTOⓇ. Five women and two men, 23 to 49 years old, were confirmed as secondary cases, none severe. Five tertiary cases were identified. The 11-year-old daughter of Case 1 and a colleague he attended a seminar with tested positive. An ICU male nurse in close contact with Case 6 as well. Briefly exposed to the index case, an ER nurse (Case 7) in close contact with Case 2 on February 27, exhibited symptoms on March 6, making him more likely a tertiary case. The ICU doctor sharing the office of Case 8, symptomatic on March 26, tested negative by RT-PCR but positive for IgM and IgG by COVID-PRESTOⓇ. The spread of any contagious disease is linked to the Ro of its pathogen, but not every patient is equally infectious. In previous viral outbreaks the existence of SSE has been key to the speed and magnitude of the virus spread. Among coronaviruses, their existence is known3Cowling B.J. Park M. Fang V.J. Wu P. Leung G.M. Wu J.T. Preliminary epidemiological assessment of MERS-CoV outbreak in South Korea, May to June 2015.Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 25 juin. 2015; 20: 7-13Crossref PubMed Scopus (154) Google Scholar,4Riley S. Transmission Dynamics of the Etiological Agent of SARS in Hong Kong: impact of Public Health Interventions.Science. 20 juin. 2003; 300: 1961-1966Google Scholar. We report here seven secondary cases among HCW and five tertiary cases. Most secondary cases occurred before complete precautions were implemented and all before our patient's diagnosis. Among them, the ER desk clerk (case 1) spoke to the patient through a glass window for less than 5 min and put his identification bracelet on, advocating for contact transmission. Our index case contaminated five HCW in 18 h despite wearing a surgical mask. Such a number of secondary cases in this short period suggests a SSE. What makes a super-spreader is still unclear. In COVID-19, older age is statistically associated with a higher viral load5To K.K.-.W. Tsang O.T.-.Y. Leung W.-.S. Tam A.R. Wu T.-.C. Lung D.C. et al.Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study.Lancet Infect Dis. 23 mars 2020; Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2265) Google Scholar and, as with influenza, its peak occurs early in the disease6Zou L. Ruan F. Huang M. Liang L. Huang H. Hong Z. et al.SARS-CoV-2 Viral load in upper respiratory specimens of infected patients.N Engl J Med. 19 mars 2020; 382: 1177-1179Crossref PubMed Scopus (3393) Google Scholar, when our index case was 83 and at day 2 of his symptoms. Advanced CKD, his underlying immune-related condition and its treatment could be additional factors. HCW in close contact with COVID-19 patients are at high risk of contracting the virus. We report the occurrence of a nosocomial outbreak of moderate intensity compared to previously published ones7Assiri A. McGeer A. Perl T.M. Price C.S. Al Rabeeah A.A. Cummings D.A.T. et al.Hospital outbreak of middle east respiratory syndrome coronavirus.N Engl J Med. août. 2013; 369: 407-416Crossref PubMed Scopus (936) Google Scholar,8Lee S.S. Wong N.S. Probable transmission chains of Middle East respiratory syndrome coronavirus and the multiple generations of secondary infection in South Korea.Int J Infect Dis. sept. 2015; 38: 65-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (60) Google Scholar. Despite a delay of 6 days before diagnosis, the early implementation of precautions and the eviction of high-risk HCW limited the number of contacts and the viral transmission in the hospital. Despite the possibility of a SSE, proper precautions are highly effective. Thanks to a proper case investigation, the chains of transmission were identified and links between clusters shown (Fig. 2). The patient's 15-year-old granddaughter, who travelled with him, was symptomatic prior to their trip and a pupil at the high9Fontanet A. Tondeur L. Madec Y. Grant R. Besombes C. Jolly N. et al.Cluster of COVID-19 in northern France: a retrospective closed cohort study [Internet].Infect Dis (except HIV/AIDS). 2020; (avr [cité 10 mai 2020]. Disponible sur)http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.18.20071134Google Scholar where worked the first French COVID-19 patient without any link to China. Seven more members of his family tested positive, as well as 16 guests of a wedding he attended in Algeria. As with other coronaviruses, the role of clusters in the spread of the epidemics advocates for early testing of any symptomatic individual and the need to isolate confirmed cases and high-risk contacts (Fig. 1). The collection of data concerning similar events10Lau M.S.Y. Grenfell B. Thomas M. Bryan M. Nelson K. Lopman B. Characterizing superspreading events and age-specific infectiousness of SARS-CoV-2 transmission in Georgia, USA.Proc Natl Acad Sci U S A. 8 sept 2020; 117: 22430-22435Crossref PubMed Scopus (132) Google Scholar emphasizes the risks of transmission in healthcare settings and its potential role in the spread of epidemics (Table 1).Table 1Secondary cases timeline.* Hospital ward transfers of the Index Patient; ER: Emergency Room; UNTR: NephrologyIntensive Care Open table in a new tab * Hospital ward transfers of the Index Patient; ER: Emergency Room; UNTR: NephrologyIntensive Care We declare no competing interests regarding this study. No funding

En France, aucune donnée récente sur les caractéristiques cliniques, étiologiques ni sur la prise en charge spécifique des formes graves des hémoptysies admises en réanimation n’est disponible. Les objectifs de l’étude sont donc: la description clinique, étiologique, microbiologique et thérapeutique des patients admis en réanimation pour hémoptysies graves L’étude de la mortalité intra-hospitalière. L’identification des facteurs pronostics de mortalité intra-hospitalière. Cohorte rétrospective monocentrique de patients admis en réanimation entre mars 2009 et mars 2019 dans le service de réanimation. Recueil des données épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques et de prise en charge traitement et de mortalité. Seul le premier épisode est décrit. Notre étude rétrospective rapporte une description de 945 patients admis pour hémoptysie en réanimation entre 2009 et 2019. Il s’agit d’une population jeune (âge moyen 53 ans) plutôt de type masculin et en bon état général (PS ≥ 1 84%). Le volume d’hémoptysie moyen à l’admission est de 215 ± 184 ml. Près de 13% des patients sont ventilés. Le cancer pulmonaire est devenu la première étiologie des hémoptysies graves. Les pneumonies sont en augmentation croissante avec près de 14% entre 2015–2019. Le mécanisme était systémique chez 872 (92%) des patients et artériel pulmonaire dans 110 cas (12%). Ce mécanisme artériel pulmonaire était surtout retrouvé dans les pneumonies (23%), le cancer pulmonaire (20%) ou à une maladie aspergillaire (20%). La radiologie interventionnelle confirme son rôle clé dans la prise en charge dans plus de 80% des cas. La chirurgie en urgence dans les 24 h représente moins de 1% des patients. La mortalité hospitalière est de 8.7%. La comparaison avec une période antérieure de 14 ans (1995–2009), révèle une augmentation de la mortalité et du diagnostic de mécanisme artériel pulmonaire. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité hospitalière sont le tabac, le PS ≥ 1, l’atteinte d’au moins de 2 cadrans radiologiques, la ventilation mécanique à 24 h et les étiologies cancer et aspergillose. Cette étude confirme que le cancer est devenu la première cause d’hemoptysie, la place croissante des pneumonies infectieuses non tuberculeuses. L’augmentation de la fréquence de l’atteinte vasculaire pulmonaire provient du recours systematique à l’angioscanner thoracique multibarette. La mortalité hospitalière reste inchangée.

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente. L’embolie pulmonaire (EP) en est la manifestation la plus sévère, avec une mortalité à 3 mois variant de 10 à 15 %. Les dernières recommandations proposent l’utilisation des anticoagulants directs (AOD) plutôt que des antivitamines K (AVK) dans le traitement de MTEV chez les patients non cancéreux [1]. En effet, comparées aux AVK, ces molécules ont montré une efficacité non inférieure avec un profil de tolérance favorable. Des méta-analyses ont mis en évidence un risque d’évènement hémorragique majeure moins important chez les patients traités par AOD. Néanmoins, ces études ont été réalisées dans des populations sélectionnées et des études en vie réelle sont nécessaires afin de confirmer leur efficacité et leur tolérance. Nous avons réalisé une analyse rétrospective d’une cohorte monocentrique prospective dans une unité de soins intensifs pulmonaires. Nous avons distingué deux périodes : la première entre mai 2010 et janvier 2013 (P1), quand seuls les AVK étaient disponibles. La seconde entre janvier 2014 et octobre 2017 (P2), quand les AVK et les AOD étaient disponibles. Le rivaroxaban était le premier AOD approuvé par l’Agence Européenne des Médicaments. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic confirmé d’EP et une indication à recevoir un traitement curatif. Nous avons exclu les patients traités par héparine ou filtre cave seul, vivant à l’étranger ou inclus dans un essai en double aveugle. Le suivi était réalisé à 6 mois ou à la fin du traitement si celui-ci était arrêté avant 6 mois. Le critère de jugement principal était un score composite incluant la mortalité toute cause, l’hémorragie majeure ou cliniquement significative et la récidive thrombo-embolique symptomatique. 1100 patients ont été hospitalisés pour une embolie pulmonaire. 394 patients ont été exclus. 706 ont été analysés : 271 durant P1, 435 durant P2. Au total, 21 patients (7,7 %) étaient traités par rivaroxaban durant P1, 291 durant P2 (66,9 %). L’incidence du score composite n’était pas différente entre les 2 périodes. La durée de séjour était significativement diminuée (5 jours [3,7] vs 6 jours [4,10], p < 0,0001). Durant P2, comparés aux patients traités par AVK, les patients traités par rivaroxaban étaient plus jeunes (65,0 ans [49,0,75,0] vs 71,0 and [53,0,82,0], p = 0,0044) et avaient moins souvent d’hypertension, d’insuffisance rénale chronique ou d’antécédents de maladie thromboembolique veineuse. Après réalisation d’un score de propension, les patients traités par AVK avaient un risque significativement plus important de présenter un des évènements du score composite (OR 2,91 [1,03,8,26]). La durée de séjour était significativement diminuée dans le groupe rivaroxaban (4 vs 7 jours, p < 0,0001). Il s’agit de la plus grande étude rétrospective en vie réelle évaluant l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban dans l’embolie pulmonaire uniquement. Ces résultats sont en accord avec l’étude EINSTEIN-PE [2]. De manière intéressante, notre étude reflète la pratique clinique quotidienne avec un âge médian plus élevé comparé à la population sélectionnée de l’étude EINSTEIN-PE (67 vs 58 ans, respectivement). Dans cette étude en vie réelle, le rivaroxaban était bien toléré et efficace dans le traitement de l’embolie pulmonaire. La simplification du protocole thérapeutique est à l’origine d’une diminution de la durée de séjour.

Diffuse alveolar hemorrhage (DAH), a rare disease, is a therapeutic emergency as it can lead quickly to asphyxiating acute respiratory failure (ARF) with death. The triad, hemoptysis-anemia-radiological infiltration, suggests the diagnosis of DAH, but it may be missed in two-thirds of cases, including the patients with respiratory distress. Thoracic computed tomography can help in atypical forms. The diagnosis of DAH is based on performing a bronchoalveolar lavage and the etiologies are numerous. It will be important to separate non-immune DAH with septic-derived DAHs that should benefit from targeted microbiological investigation and cardiovascular disease by performing a cardiac ultrasound, from the immune DAHs (anti-cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic vasculitis, connective tissue diseases and Goodpasture's syndrome) with research on autoantibodies and performing biopsies at easily accessible organs. Pulmonary biopsy must remain exceptional. In case of inaugural immune DHA, treatment with steroids and cyclophosphamide can be started. Indications for rituximab are beginning to be better established. The benefit of plasma exchange is debated. In case of recurrence of pulmonary infiltrates, in a patient followed for an immune DHA, we would strive to rule out an infection at first.

Les causes des exacerbations de BPCO sont multiples. La cause la plus fréquente est l’infection bronchopulmonaire. Les infections virales représenteraient 30 % des étiologies, mais ce chiffre est probablement sous estimé du fait des limites des tests diagnostiques conventionnels. Les tests diagnostiques moléculaires multiplexes permettent d’identifier plusieurs pathogènes – virus et bactéries – à partir d’un seul échantillon avec une très bonne sensibilité. Avec ces tests, les virus respiratoires sont retrouvés dans 30 à 60 % des cas selon les séries. L’objectif de ce travail est de décrire l’épidémiologie microbienne, la prise en charge et le devenir des exacerbations aiguës de BPCO modérées à graves admises en réanimation/USC/USIR, à l’ère des tests multiplexes. Étude prospective, multicentrique dans le cadre d’une recherche à risques et contraintes minimes conduite dans CHU (2 services de réanimation et 1 USIR). En plus des prélèvements habituels, un écouvillon nasopharyngé est réalisé pour une PCR multiplex utilisant les panels respiratoires FilmArray Biomérieux (17 virus et 4 bactéries) ou Automate ePlex (22 virus et 4 bactéries) selon le centre. Les résultats concernent les patients de Tenon inclus sur une période de 6 mois. Trente-sept patients (29 hommes) âgés de 70 ans (55–87) ont été inclus. Le VEMS moyen était de 37 % (21–60)/médiane 35 % [31–44]. Le traitement médicamenteux comprenait des anticholinergiques (n = 21 ; 62 %) et des bêta-2-mimétiques de longue durée d’action (n = 24 ; 71 %), des stéroïdes inhalés (n = 16 ; 47 %) ou oraux (n = 2 ; 6 %), et de l’azithromycine (n = 5 ; 23 %). Un virus respiratoire était identifié chez 11 patients (30 %), seul ou en association avec une bactérie (n = 6). Une bactérie seule était identifiée 9 fois (21 %). La prise en charge thérapeutique ne différait pas selon la mise en évidence d’un virus ou non : exposition aux antibiotiques (10 ± 1,8 vs 12,5 ± 2 j ; p = 0,4), administration d’oseltamivir (5/6 vs 8/18 ; p = 0,39), corticothérapie (1/7 vs 3/15 ; p = 012) et recours à la ventilation mécanique (11/11 vs 20/26 ; p = 008). La durée de séjour en réanimation (5,8 ± 0,8 vs 7,8 ± 1,1 j ; p = 0,29) était comparable. Le taux de mortalité en réanimation et à 3 mois, étaient respectivement de 5,4 % et 13,5 %. Les virus respiratoires sont fréquemment identifiés au cours des excarbations graves de BPCO avec les techniques moléculaire, mais ne sont pas suffisamment associés à une gestion adaptée des anti-infectieux par les cliniciens.

Le diagnostic d’insuffisance respiratoire aiguë d’origine médicamenteuse est un véritable défi. Les traitements à l’origine d’une toxicité pulmonaire sont très nombreux. Les nouveaux traitements, notamment en oncohématologie (thérapie ciblée, immunothérapie), ne sont pas en reste. L’expression clinique très hétérogène est sous-tendue par des mécanismes lésionnels très différents. Après avoir écarté une infection ou un œdème pulmonaire, il faut savoir évoquer une pneumopathie médicamenteuse. La réalisation d’un scanner thoracique et d’une fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire peut être utile pour exclure une pathologie infectieuse et suggérer une pathologie médicamenteuse. Le traitement est l’arrêt du médicament et repose fréquemment dans ces formes graves sur une corticothérapie.

Acute respiratory failure related to drug toxicity is challenging. Several drugs, also including targeted therapy and immunotherapy, have been reported to induce lung toxicity. Clinical and pathological presentations are heterogeneous suggesting different toxicity pulmonary mechanisms. Infection or pulmonary edema should be ruled out, and then drug-induced pneumonitis diagnosis should be considered. CT scan and bronchoscopy with bronchoalveolar lavage are helpful for the disease diagnosis. Due to the severity, the identified drug should be stopped and more frequently steroids should be started.

La thombopénie induite par l'héparine (TIH) est liée à la formation d'anticorps IgG reconnaissant des complexes de platelet factor 4 (PF4) et d'héparine [1]. Son incidence chez les patients recevant un traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est d'environ 0,2 %. La moitié de ces patients développe une thrombose. En cas de TIH confirmée, l'héparine doit être arrêtée et une anticoagulation curative alternative débutée. Le danaparoïde et l'argatroban sont des alternatives possibles [2]. Le fondaparinux à dose curative est aussi une alternative acceptable et le risque de TIH sous fondaparinux est faible. Les anti-vitamine k ne doivent pas être utilisés jusqu'à normalisation du taux de plaquettes et les nouveaux anticoagulants comme le rivaroxaban ne sont pas évoqués dans les dernières recommandations. Nous exposons ci-après le cas d'une TIH, avec réaction croisée au danaparoïde et thrombopénie induite par le fondaparinux, traitée avec succès par le rivaroxaban. Un homme de 42 ans sans antécédents médicaux particuliers était opéré d'une prothèse totale de genou avec une anticoagulation préventive par HBPM (nadroparine) en post-opératoire. Treize jours après la chirurgie, une embolie pulmonaire proximale droite et segmentaire gauche était diagnostiquée à l'angioTDM devant une dyspnée et une douleur thoracique, associée à une thrombose veineuse profonde (TVP) s'étendant jusqu'au confluent fémoral à l'échographie Doppler. Il existait une thrombopénie à 41 000/mm3 (versus 245000/mm3 une semaine avant). Les anticorps anti-PF4 et le test de libération de sérotonine étaient positifs, confirmant le diagnostic de TIH. L'anticoagulation prophylactique était donc relayée par une anticoagulation par danaparoïde, qui était arrêtée 13 jours plus tard devant la démonstration d'une réaction croisée in vitro (malgré un taux de plaquettes normal à 90 000/mm3). Une anticoagulation curative par fondaparinux (7,5 mg) était alors introduite. 2 jours après le début de ce traitement, on notait une nouvelle chute des plaquettes à 55 000/mm3 et l'échographie Doppler montrait une extension de la TVP. Le patient était alors transféré dans notre unité de soins intensifs. Le fondaparinux était initialement poursuivi. Cinq jours après le début du traitement, le patient présentait une nouvelle dyspnée, avec désaturation et malaise, alors que le taux de plaquettes était stable à 57 000/mm3. Un nouvel angioTDM objectivait une extension de l'embolie pulmonaire, avec un nouveau thrombus proximal dans l'artère pulmonaire gauche, une augmentation de la taille du thrombus dans l'artère pulmonaire droite et une dilatation des cavités cardiaques droites. Les possibilités thérapeutiques étant limitées, nous avons opté pour un traitement par rivaroxaban 20 mg par jour. Ce traitement permettait alors le sevrage en oxygène, la normalisation du taux de plaquettes et le retour à domicile du patient. Un nouvel angioTDM réalisé un mois plus tard montrait une régression du thrombus. À notre connaissance, il s'agit du premier cas rapporté d'embolie pulmonaire en lien avec une TIH, compliquée d'une réaction croisée au danaparoïde et d'une thrombopénie induite par le fondaparinux avec extension de la thrombose, traitée avec succès par le rivaroxaban. Le danaparoïde est le traitement de choix de la TIH dans les recommandations. Les anticorps de la TIH ont 10 à 50 % de réaction croisée in vitro avec le danaparoïde et même dans ce cas le traitement par danaparoïde peut être poursuivi sans danger dans la majorité des cas. Parfois, une réaction croisée in vivo survient et le danaparoïde doit donc être interrompu. Nous avons préféré ne pas prendre ce risque et utiliser le fondaparinux. Des anticorps anti-PF4/héparine, indiscernables de ceux présents en cas de TIH, peuvent apparaître au cours d'un traitement par fondaparinux mais un syndrome ressemblant à la TIH serait beaucoup moins fréquent comparativement aux HBPM puisque ces anticorps ne seraient pas capables de fixer les complexes PF4/fondaparinux et d'activer les plaquettes. Néanmoins, des cas de TIH associée au fondaparinux ont été décrits comme nous l'avons diagnostiqué chez notre patient [3]. Le rivaroxaban ne présente pas de réaction croisée avec les anticorps de la TIH et quelques case reports ont déjà montré son efficacité en cas de TIH. Le rivaroxaban semble être une molécule de choix dans le traitement de la TIH, en particulier en cas de complications du traitement par danaparoïde et fondaparinux.

Travail réalisé sous la direction de M. Dehoux et C. Quesnel. Les fonctions des macrophages dépendent de leur polarisation pro-inflammatoire (M1) ou anti-inflammatoire (M2a et M2c), et ont été impliqués dans la réparation tissulaire et diverses pathologies. Au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), les monocytes sont recrutés au niveau alvéolaire et se différencient en macrophages. La participation des macrophages dans la réparation alvéolaire reste inconnue chez l’homme au cours du SDRA. Nos objectifs sont d’évaluer in vitro : – l’effet du liquide broncho-alvéolaire (LBA) de patients en SDRA sur la polarisation de macrophages ; – l’effet de cette polarisation sur la réparation épithéliale alvéolaire. Des monocytes humains issus de témoins sains ont été cultivés et différenciés en macrophages en présence de GM-CSF et de M-CSF, puis polarisés par des cytokines vers le phénotype M1 (rhIFNγ), M2a (rhIL-4) et M2c (rhIL-10) ou polarisés par des LBA issus de patients à la phase précoce de SDRA (n = 12), de témoins ventilés (TV, n = 10) et de témoins non ventilés (TNV, n = 4). La caractérisation de la polarisation a été réalisée par qPCR à l’aide des marqueurs M1(CD80), M2a (CD200R) et M2c (CD163). L’effet des surnageants de macrophages polarisés a été estimé dans un modèle de plaie épithéliale calibrée (insert) utilisant une monocouche de cellules pulmonaires A549. L’implication de l’IL-1β dans cet effet a été spécifiquement évaluée à l’aide d’un anticorps monoclonal anti-IL-1β. Le LBA de patients en SDRA favorise la polarisation M1. Le LBA de TV entraîne à l’inverse la polarisation M2c caractérisée par la surexpression du CD163. Les surnageants de macrophages polarisés M1 par rhIFNγ ou par les LBA de SDRA induisent la migration épithéliale, avec un ratio de migration respectivement de 1,39 (p = 0,01) et 1,36 (p < 0,001) fois le témoin, alors que ceux des macrophages polarisés M2c (rh IL-10 ou LBA de TV) ne la modulent pas. L’anti-IL-1β diminue la fermeture induite par les surnageants de macrophages M1 de 44 % (p = 0,004). L’environnement alvéolaire au cours du SDRA précoce induit une polarisation macrophagique M1. Nous montrons pour la première fois que la polarisation M1 influence la réparation alvéolaire en favorisant la migration épithéliale, à l’inverse de la polarisation M2c. L’IL-1β secrété par les M1 est l’un des médiateurs impliqués dans cet effet.