Immune checkpoint inhibitors are now the standard of care in the treatment of several types of cancer. Cutaneous immune-related adverse events (irAEs) are usually of low grade and reversible, while endocrine irAEs are generally irreversible and managed with hormone replacement therapy. We report a 47-year-old patient, treated with the anti-programmed cell death (PD)1 antibody pembrolizumab for a metastatic melanoma, who developed severe lipodystrophy after 10 months of treatment, characterized by the loss of subcutaneous fat tissue, central obesity and insulin resistance with a decreased leptin level. Histological analysis of a cutaneous biopsy revealed subcutaneous fat cell destruction associated with oedema, the presence of lipophages, and a CD3+ lymphocytic infiltrate involving the panniculus. This led to the diagnosis of anti-PD-1-induced acquired generalized lipodystrophy, after ruling out differential diagnoses (i.e. genetic and systemic autoimmune diseases). No corticosteroids were introduced considering the high risk of inducing severe metabolic complications, and pembrolizumab was discontinued as complete response of the melanoma was achieved. However, after 12 months of follow-up, lipodystrophy and its severe metabolic complications are still ongoing. What's already known about this topic? Anti-programmed cell death (PD)1 agents are now a standard of care in the treatment of several cancers, including melanoma. Endocrine and cutaneous immune-related adverse events (irAEs) are among the most frequent irAEs (14-30% and 30-40%, respectively) in patients treated with immune checkpoint inhibitors. What does this study add? Acquired generalized lipodystrophy can occur during anti-PD1 therapy and is associated with severe metabolic complications. With the increase in anti-PD1 prescription in several cancer types, clinicians must be aware of the whole range of irAEs that may occur.

Gastro-enterologie - Epreuve corrigee par l'auteur. Disponible en ligne depuis le 18/08/2017

La tomodensitométrie (TDM) est devenue l’examen clef de la prise en charge en charge en urgence des ingestions de caustique. Évaluer les performances de la TDM pour la prédiction du risque de sténose caustique de l’œsophage. Entre 2007 et 2014, 152 patients ont eu une conservation œsophagienne après évaluation TDM et endoscopique (classification de Zargar) de lésions caustiques. Les lésions TDM étaient classées en : stade I, stade IIa et stade IIb (infiltration de la graisse péri-œsophagienne, prise de contraste externe de la paroi de l’œsophage qui est augmenté de volume). Les valeurs prédictives des 2 examens pour le risque de sténose ont été comparées. Une sténose œsophagienne s’est développée chez 56 (37 %) patients. La sensibilité et la spécificité pour la prédiction de sténose à 4 mois étaient de 86 % et de 75 % pour la TDM (stade IIb) et de 77 % et 57 % pour l’endoscopie (grade 3b). La valeur prédictive de sténose de la TDM était supérieure à celle de l’endoscopie (AUC : 85,1 vs 77,8, p = 0,047). La TDM est plus performante que l’endoscopie pour prédire le risque de sténose œsophagienne après ingestion caustique.

Journal of the European Academy of Dermatology and VenereologyVolume 31, Issue 9 p. e403-e405 Letter to the Editor Non-cirrhotic portal hypertension in necrobiotic xanthogranuloma associated with monoclonal gammopathy M. Vignon, Corresponding Author M. Vignon marguerite.vignon@aphp.fr Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceCorrespondence: M. Vignon. E-mail: marguerite.vignon@aphp.frSearch for more papers by this authorL. Placais, L. Placais Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Malphettes, M. Malphettes Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ.D. Bouaziz, J.D. Bouaziz Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorB. Asli, B. Asli Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorP. Bedossa, P. Bedossa Department of Pathology, Beaujon Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ. Rivet, J. Rivet Department of Pathology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorR. Szalat, R. Szalat Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorA.M. Zagdanski, A.M. Zagdanski Department of Radiology, Saint Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Rybojad, M. Rybojad Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ.P. Fermand, J.P. Fermand Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Baron, M. Baron Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorP.E. Rautou, P.E. Rautou Department of Hepatology, Beaujon Hospital, 92110 Clichy, FranceSearch for more papers by this authorB. Arnulf, B. Arnulf Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this author M. Vignon, Corresponding Author M. Vignon marguerite.vignon@aphp.fr Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceCorrespondence: M. Vignon. E-mail: marguerite.vignon@aphp.frSearch for more papers by this authorL. Placais, L. Placais Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Malphettes, M. Malphettes Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ.D. Bouaziz, J.D. Bouaziz Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorB. Asli, B. Asli Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorP. Bedossa, P. Bedossa Department of Pathology, Beaujon Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ. Rivet, J. Rivet Department of Pathology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorR. Szalat, R. Szalat Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorA.M. Zagdanski, A.M. Zagdanski Department of Radiology, Saint Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Rybojad, M. Rybojad Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, France Department of Dermatology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorJ.P. Fermand, J.P. Fermand Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorM. Baron, M. Baron Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this authorP.E. Rautou, P.E. Rautou Department of Hepatology, Beaujon Hospital, 92110 Clichy, FranceSearch for more papers by this authorB. Arnulf, B. Arnulf Department of Clinical Immunology, Saint-Louis Hospital, 75010 Paris, France Groupe d'Etude des Dermatoses associées à une Immunoglobuline Monoclonale, 75010 Paris, FranceSearch for more papers by this author First published: 10 March 2017 https://doi.org/10.1111/jdv.14213Citations: 1 M. Vignon and L. Placais contributed equally to the work. 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To assess the value of whole body CTA, as a complement to head CTA, in the management of brain-dead patients as potential organ donors. Materials and Methods. A total of 27 consecutive brain-dead patients admitted in a center authorized in the harvesting of organs between October 2006 and January 2008 were included. The imaging protocol used was the protocol recommended by the French Society of Neuroradiology, with additional arterial phase helical acquisition of the chest, abdomen and pelvis, and parenchymal phase helical acquisition of the abdomen and pelvis. The imaging findings were then correlated to the surgical reports after organ harvesting.CTA readily demonstrates tissue lesions, a contraindication to harvesting (14 cases, including one false positive), and anatomical variants of the vascular system (7 arterial variants and 3 venous variants) and liver (8 patients).CTA, the gold standard paraclinical examination for brain death assessment, allows, in a single examination, the identification of contraindications to organ harvesting that may modify the surgical approach and even avoid unnecessary mobilisation of the transplant team. It may also provide valuable preoperative evaluation by detecting anatomical variants of the liver and kidneys.

Purpose. To assess the value of whole body CTA, as a complement to head CTA, in the management of brain-dead patients as potential organ donors.Materials and Methods. A total of 27 consecutive brain-dead patients admitted in a center authorized in the harvesting of organs between October 2006 and January 2008 were included. The imaging protocol used was the protocol recommended by the French Society of Neuro-radiology, with additional arterial phase helical acquisition of the chest, abdomen and pelvis, and parenchymal phase helical acquisition of the abdomen and pelvis. The imaging findings were then correlated to the surgical reports after organ harvesting.Results. CTA readily demonstrates tissue lesions, a contraindication to harvesting (14 cases, including one false positive),and anatomical variants of the vascular system (7 arterial variants and 3 venous variants) and liver (8 patients).Conclusion. CTA, the gold standard paraclinical examination for brain death assessment, allows, in a single examination, the identification of contraindications to organ harvesting that may modify the surgical approach and even avoid unnecessary mobilisation of the transplant team. It may also provide valuable preoperative evaluation by detecting anatomical variants of the liver and kidneys.

Diffusion-weighted imaging is helpful to further characterize lesions that remain indeterminate after morphological and dynamic MR evaluation. Suspicious lesions are hyperintense on diffusion-weighted images with corresponding low ADC values, indicating restricted diffusion and hypercellularity. Benign lesions and tumors responding to treatment usually have no diffusion restriction. ADC maps are useful for T2W hyperintense lesions that could mask the presence of restricted diffusion. Image fusion is sometimes needed to accurately localize enhancing lesions on ADC maps. For indeterminate lesions, a hypocellular appearance suggests a lower ACR category whereas the presence of restricted diffusion suggests a higher category.

Connaître les indications de la diffusion en IRM mammaire. Savoir identifier les aspects suspects et les pièges. Savoir quand et comment utiliser l’ADC. La mesure de l’ADC sert à caractériser les lésions en hypersignal T2. La fusion d’image est utile pour localiser les lésions sur les cartes ADC. L’hyposignal en diffusion et l’hypersignal en ADC sont rassurants. Un hypersignal en diffusion et un hyposignal en ADC sont en faveur d’une hypercellularité suspecte. La diffusion sert à caractériser des anomalies équivoques après analyse morphologique et dynamique. Les lésions suspectes sont en hypersignal en diffusion et en hyposignal en ADC témoignant d’une diffusion restreinte et d’une hypercellularité. Les lésions bénignes et les tumeurs répondant au traitement présentent généralement une diffusion libre. Les cartes ADC sont utiles en cas de lésions en hypersignal T2, pouvant masquer une diffusion restreinte. La fusion d’image est parfois indispensable pour localiser précisément les prises de contraste sur les cartes ADC. En cas d’hésitation, un aspect hypocellulaire plaide pour un ACR inférieur, une diffusion restreinte oriente vers une catégorie supérieure.

Connaître les techniques et les paramètres mesurés. Savoir interpréter les résultats. 3.Connaître le rôle de l’imagerie de l’angiogenèse tumorale en pratique clinique. L’angiogenèse tumorale est caractérisée par l’augmentation de 4 paramètres, perfusion, perméabilité, volumes sanguin et interstitiel. Ces paramètres peuvent être mesurés par l’analyse des cinétiques de rehaussement après injection de produit de contraste. Une lésion : résolution temporelle privilégiée permettant de mesurer 4 paramètres. Un organe : résolution spatiale privilégiée limitant la résolution temporelle et l’analyse à paramètres (perméabilité, volume interstitiel). Le Spin-Labeling-Artériel (ASL) permet de mesurer uniquement la perfusion, mais ne nécessite pas d’injection. L’évolution des paramètres précède les modifications morphologiques. L’imagerie de l’angiogenèse repose sur l’étude dynamique du rehaussement tissulaire après injection de produit de contraste (Dynamic Contrast Enhancement ou DCE) ou après marquage électromagnétique des protons circulants (ASL). L’imagerie fonctionnelle permet de détecter les anomalies fonctionnelles des microvaisseaux tumoraux (perfusion, perméabilité, volumes sanguin et interstitiel augmentés) et montre leur normalisation précoce sous traitement anti-angiogénique (thérapie ciblée ou chimiothérapie). L’imagerie fonctionnelle permet de prédire la réponse tumorale avant que les modifications morphologiques (RECIST) ne soit détectables, notamment pour les cancers rénaux et mammaires.

En cas de nécrose caustique diffuse de l’œsophage (stade 3b endoscopique), la nécessité de réaliser une œsophagectomie en urgence reste un sujet de controverse [1]. Cela tient essentiellement à l’impossibilité de déterminer par endoscopie l’importance de l’extension transpariétale de la nécrose. Nous avons évalué l’aide apportée par la tomodensitométrie (TDM) dans cette indication. Le but de cette étude prospective a été de comparer les données TDM préopératoires à l’analyse anatomopathologique de la pièce d’œsophagectomie chez des patients opérés pour brûlures caustiques de stade endoscopique 3b. Entre 2006 et 2008, 14 patients (âge médian : 37,5 ans (22-57) ; H : 50 %) ayant des lésions de stade 3b après ingestion volontaire d’un acide (n = 5) ou d’une base forte (n = 9) ont eu une TDM thoraco-abdominale sans et avec injection, dans un délai médian de 480 min (280-975) après l’ingestion et avant une œsophagectomie (délai médian TDM-chirurgie : 160 min (90-200). L’absence d’au moins 2 des 3 critères TDM suivants (analysés par 3 radiologues indépendants) : visibilité de la paroi œsophagienne, visibilité de la graisse péri-œsophagienne et prise de contraste de la paroi œsophagienne, définissait la nécrose transpariétale radiologique (concordance inter-observateurs : kappa = 0,74 (IC95 % : 0,57-0,89)). En anatomopathologie (double lecture), la nécrose œsophagienne transpariétale était définie par l’existence d’une nécrose de la musculeuse externe sur plus de 20 % de sa circonférence. Pour prédire le diagnostic de nécrose œsophagienne transpariétale, la sensibilité et spécificité de la TDM sont respectivement de 81,2 % et 80,8 %. Sur cette population, la VPP et la VPN observées sont respectivement de 72,2 % et 87,5 %. En cas de brûlure caustique sévère de l’œsophage, la bonne valeur prédictive négative de la TDM dans la détection d’une nécrose transpariétale rend cet examen utile pour décider d’une attitude conservatrice.

Le tube digestif (TD) est un organe sensible chez les patients d'oncohématologie (POH). En effet, outre le risque hémorragique, le TD peut être le siège d'anomalies muqueuses et la source d'un choc septique, en particulier chez le patient neutropénique. L'objectif de cette étude est de caractériser puis de définir l'impact pronostique des complications digestives survenant chez les POH admis en réanimation. Analyse rétrospective monocentrique (1996-2007). Tous les POH admis en réanimation avec des signes fonctionnels digestifs et une ou plusieurs défaillances d'organe ont été inclus. Les résultats sont rapportés en médiane (IQR). Un modèle logistique multivarié a permis d'identifier les facteurs de risque de mortalité hospitalière. 94 patients ont été inclus (âge égal à 52 [37-62] ans, SAPS2 de 51 [40-62], 9 % des POH admis en réanimation). La maladie sous-jacente était une hémopathie chez 76 (80,8 %) patients et un cancer solide chez 18 (19,1 %) patients. 24 (24,2 %) patients étaient au stade inaugural de leur maladie et prés de la moitié (47,8 %) étaient neutropéniques. 11 (12,5 %) patients avaient reçu une radiothérapie. Les signes fonctionnels étaient une fièvre (100 %), douleur abdominale (66 %), diarrhée aiguë (51 %), hémorragie digestive (28,7 %), irritation péritonéale (18 %) ou un syndrome occlusif (23,4 %). Les patients étaient admis en réanimation 4 [1–10] jours après l'admission à l'hôpital. A l'admission, 19 (20,1 %) patients présentaient une mucite grade III-IV. Les diagnostics retenus étaient une entérocolite du neutropénique (typhlite) dans 21,5 % des cas, une colite à Cl. difficile dans 15,1 % des cas, une péritonite par perforation dans 12,7 % des cas, ou une tumeur hémorragique (9,7 %) ou occlusive (8,6 %). 7,5 % des patients présentaient une GVH digestive. 36 (38,2 %) patients étaient sous ventilation mécanique et 40 (42,5 %) recevaient des catécholamines. 19 (20,1 %) des patients ont été opérés. Le diagnostic de choc septique à point de départ digestif était retenu chez 36 patients (38,2 %). En analyse multivariée, l'admission pour hémorragie digestive (OR = 4,57 [1,40-14,97], p = 0,01), un antécédent de radiothérapie (OR = 6,75 [1,51-30,19], p = 0,01) et le temps entre l'admission à l'hôpital et l'admission en réanimation (OR = 1,02/jour [1,00–1,50], p = 0,04) sont des facteurs indépendamment associés à la mortalité hospitalière. La mortalité hospitalière n'est pas différente chez les patients neutropéniques ou chez ceux opérés. Les complications digestives graves justifiant l'admission en réanimation sont fréquentes au cours de la prise en charge d'une maladie oncohématologique. Il s'agit d'une diarrhée fébrile chez un patient une fois sur deux neutropénique et en état de choc. La radiothérapie antérieure, l'admission pour hémorragie aiguë et le retard à l'admission en réanimation sont des facteurs de mauvais pronostic.

Background. - Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) is a rare condition characterized by the presence of gas-filled cysts within the wait of the digestive tract. Classically, it occurs in lung or colon diseases but rarely in patients with collagen disorders. We report a new case of PCI occurring during the course of paraneoplastic dermatomyositis.Patients and methods. - A 53-year-old woman was diagnosed with dermatomyositis two years ago. Relapse of dermatomyositis preceded the discovery of metastases for which chemotherapy was initiated with 5-fluorouracil and vinorelbine. Three months later, she was admitted to our department for abdominal pains. On physical examination, the abdomen was distended with normal peristalsis. There was no evidence in favour of active dermatomyositis. Abdominal computed tomography scan showed gas collection in the mesentery, revealing the PCI. There was also pneumoperitoneum. The patient slowly improved with symptomatic treatment.Discussion. - PCI is uncommon in systemic diseases and extremely rare in dermatomyositis. The pathogenesis and aetiology of PCI are unknown in most cases. In collagen diseases, several hypotheses have been suggested: digestive hypokinesia, corticosteroid-induced ulceration and intestinal vasculitis. In our patient, two factors contributed to PCI: corticosteroid administration and a chemotherapeutic agent (vinorelbine), resulting in severe constipation. Diagnosis of PCI is based on abdominal computed tomography. Pneumoperitonitis is frequent. Although rare, the diagnosis of PCI must be evoked in collagen disorder patients presenting nonspecific abdominal symptoms. (C) 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Etendre le champ d’application des séquences de diffusion. Connaître les limites des séquences d’Echo Planar en vue d’optimiser la qualité des images de diffusion. Savoir interpréter le signal sur les images de diffusion en fonction des paramètres d’acquisition. La diffusion est une technique rapide, utilisable en routine en complément du protocole habituel quelle que soit la région anatomique étudiée. La diffusion peut être réalisée indifféremment avant ou après injection. Il est indispensable d’utiliser en diffusion une technique robuste de suppression du signal de la graisse. La valeur de b doit être sélectionnée en fonction de l’organe et de la pathologie étudiée. Le choix du plan de coupe de la séquence de diffusion conditionnera la qualité d’images et les possibilités de reconstruction et de fusion

En cas de nécrose caustique de l’œsophage, l’œsophagectomie en urgence reste controversée. Le but de cette étude est de comparer les données TDM pré-opératoires à l’analyse anatomopathologique de la pièce d’œsophagectomie chez des patients opérés pour brûlures caustiques sévères estimée par endoscopie. Quatorze patients présentant des lésions sévères après ingestion volontaire de caustiques ont eu un angioscanner thoraco-abdominal sans et avec injection de produit de contraste. L’absence d’au moins 2 des 3 critères TDM suivants (analysés par 3 radiologues indépendants) : visibilité de la paroi œsophagienne, visibilité de la graisse péri-œsophagienne et prise de contraste de la paroi œsophagienne, définissait la nécrose transpariétale radiologique (concordance inter-observateur (kappa = 0,74). En anatomo-pathologie (double lecture), la nécrose œsophagienne transpariétale était définie par l’existence d’une nécrose de la musculeuse externe sur plus de 20 % de sa circonférence. Pour prédire le diagnostic de nécrose œsophagienne transpariétale, les sensibilité et spécificité de la TDM sont respectivement de 81,2 % et 80,8 %. Sur cette population, la VPP et la VPN observées sont respectivement de 72,2 % et 87,5 %. En cas de brûlure caustique sévère de l’œsophage, la bonne valeur prédictive négative de la TDM dans la détection d’une nécrose transpariétale rend cet examen utile pour décider d’une attitude conservatrice.

Objectifs: Connaître les moyens d’exploration des galactophores.