The reconstruction of digital pulp defects is still a challenge in hand surgery. Several reconstructive techniques are available, but in some cases, their advancement capacities are not sufficient for the flap to cover the whole defect. The Gigogne flap is a new, very simple and safe technique. It consists of harvesting two cutaneous flaps successively on the same neurovascular digital palmar bundle. The first plasty may be chosen among the well-known flaps usually applied in pulp reconstruction. The second plasty, the Gigogne flap, is an advancement VY plasty done on the main cutaneous paddle of the first proximal flap. We performed 15 Gigogne flaps in 13 patients, who suffered zone II and III digital pulp amputations. The Gigogne flap increased the advancement capacity of the proximal flap as well as restoring the physiological pulp fatty pad, thus reconstructing a functional and aesthetic fingertip.

Wir haben die Mobilität unserer Strukturen so verinnerlicht, sie erscheint uns so natürlich, dass wir sie nicht hinterfragen. Dass wir die Haut abheben und ihr dabei zusehen können, wie sie sich erneut faltet, ihre ursprüngliche Form und Beschaffenheit innerhalb weniger Sekunden wieder einnimmt, ist sicherlich sehr banal, wirft aber auch zahlreiche Fragen auf, wenn man bedenkt, wie viele Elemente daran beteiligt sind. Die gleiche Feststellung gilt auch, wenn man eine Faust macht und über die von außen nicht sichtbare Bewegung der Beugesehne nachdenkt. Über Jahrzehnte beschränkten sich die wissenschaftlichen Erklärungen auf die Elastizität bzw. die Existenz des lockeren lamellären Bindegewebes (connective tissue) und einem mehr oder weniger großen virtuellen Raum, Erklärungen, in denen die Biomechanik relativ ungenau beschrieben wurde. Sieht man zunächst von diesen alten Konzepten, die vor mehr als 50 Jahren entwickelt wurden, ab, ist festzustellen, dass die wissenschaftliche Forschung zur mikroskopischen Ebene übergegangen ist und dabei das globale mesosphärische Konzept vergessen hat. Die chirurgische Dissektion in vivo zeigt uns, dass es Gewebeverbindungen gibt, dass eine echte histologische Kontinuität, ohne klare Trennungen zwischen der Haut und der Subkutis, den Gefäßen, Aponeurosen und Muskeln besteht. Überall sind Strukturen erkennbar, die die Verschieblichkeit zwischen der Muskelaponeurose, dem Fettgewebe, der Dermis sicherstellen. Die Autoren entdeckten im Rahmen ihrer Untersuchungen an den Gleitsystemen zwischen den Organen, und insbesondere im Bereich der Sehnen, eine komplexe, zusammengesetzte Struktur, der sie den Namen kollagenes multimikrovakuoläres dynamisches Absorptionssystem (MCDAS) gaben. Dieses System hat eine sehr chaotische Organisation und seine Funktionsweise ist sehr weit von den traditionellen mechanischen Analysen entfernt. Die funktionelle Einheit für das Gleiten von Strukturen, das durch das dreidimensionale Überkreuzen im Raum bestimmt wird, ist die Mikrovakuole. Sie hat eine vielflächige Form und ihr Gerüst besteht aus Kollagen des Typs I oder III, ihr Inhalt aus Proteoglykoaminoglykanen. Die Dynamik des multimikrovakuolären Systems ermöglicht es verschiedene Vorspannungen, gegenseitige Abhängigkeit und plastische Anpassungsfähigkeit miteinander zu verbinden und bietet somit eine Erklärung dafür, wie der Körper den verfügbaren Raum ausfüllt. Der Begriff der Mikrovakuolen ist auch deshalb so faszinierend, weil er uns eine Erklärung dafür bietet, wie der Körper den verfügbaren Raum ausfüllt. Die molekularen Verschmelzungen, Trennungen, Zerreißungen, und feinen Bewegungen im Inneren des Körpers wirken in Ihrer Verteilung zwar chaotisch wurden jedoch nicht ohne Ordnung angelegt. Sie füllen den Raum optimal aus. Mit Hilfe des Vakuolen-Konzepts können auch die im Laufe eines Lebens auftretenden unterschiedlichen Zustände der Materie, wie etwa Ödeme, Adipositas, Alterungsprozess und Entzündungen besser definiert werden. Das beschriebene Gleitsystem ist im gesamten Körper vorhanden und scheint ein global organisiertes Gewebegerüst darzustellen. Es erfordert eine ganzheitliche Sicht des Körpers. Da es sich bei diesem Gewebe um die untrennbare Verbindung handelt, die wir in allen lebenden Strukturen und auf vielen Ebenen finden, stellt sich uns die Frage, ob es sich bei diesem Gewebe um die architektonische Form des Lebens handelt.

This paper reports our experience with temporary ectopic digital implantation. Four patients suffered 12 digital amputations with large defect over the proximal stumps. Only 8 digits were suitable for microsurgical salvage but the local conditions made direct replantation impossible. In our first patient, the two digits were ectopically implanted onto the foot, while in the second patient the four amputated digits were implanted onto the opposite forearm. After stump reconstruction, the digits were microsurgically transferred to the hand, restoring a functional pinch. One digit suffered a venous congestion and necrosis in the ectopic site caused by a haematoma and another experienced a no-reflow phenomenon. In conclusion, temporary ectopic implantation remains a procedure that can be used to salvage amputated digits.

Two cases of a human vascularized allotransplant of a complete digital flexion system are reported with detailed descriptions of the dissection technique and postoperative treatment. Satisfactory functional results open new prospects for this type of transplantation surgery. (c) 2007 Publie par Elsevier Masson SAS.

The authors present the results of their surgical experience based on an original approach in secondary reconstructing 71 flexor tendons of the hand. For 20 years, they have been using vascularized tendon transfers either islanded or as free transfers. Their techniques are based on extensive knowledge of the sliding mechanisms involved around the flexor tendons, for which the authors have developed new scientific explanations resulting from their observations and the fine analysis of movements. This sliding system has a multimicrovacuolar, multifibrillar architecture that is able to accommodate every request for movement. By performing vascularized transfers, the authors also transfer the sliding capability together with the tendon itself, thereby avoiding the two traditional stages of tendon reconstruction. Results are better than with the traditional techniques and the gain in time is considerable. Moreover, the biological and physical advantages of transferring living structures are such that the functional outcome in secondary interventions is much better. Furthermore, the wide variety of transfers available offers possibilities for reconstruction that are better suited to the range of presentations encountered in this challenging area of surgery. This new approach to reconstruction is reserved for complex clinical cases and experienced surgeons.

The Omega "Omega" pulley plasty: a new technique for the surgical management of the De Quervain's disease. The De Quervain tenosynovitis is an inadequacy into the first extensor compartment between the osteo-fibrous tunnel and the tendons. This mechanical conflict generates a tenosynovitis of the extensor pollicis brevis and the abductor pollicis longus tendons. This is generally expressed by a tenderness on the radial side of the wrist over the radial styloid process. The medical management consists on corticoids infiltrations of the first extensor compartment, the avoidance of repetitive and stress movements of the first ray with the use of a rest splint. The surgical approach is considered with the recurrence of the painful symptoms. This well-known pathology is reputated to require a simple section of the pulley. Our post-operative complications have been reported in the literature of this classical surgical solution. These complications concern an incomplete release of the extensor pollicis brevis and the abductor pollicis longus tendons particularly when an extensor sub-compartment exists and was overlooked, an irritation of the collateral branches of the sensitive radial nerve or the occurrence of a nevroma after a nerve injury and the most serious complication is a palmar subluxation of the extensor tendons which can occur with the thumb extended and the wrist flexed. In rare cases, this subluxation can be really painful and requires a surgical management with secondary reconstruction of the pulley. This reconstruction necessitates distal pedicle flaps from the dorsal retinaculum or the brachioradialis tendon. To prevent these complications, Codega and Kapandji described techniques of reconstruction of the pulley after its release. More recently, Le Viet reported a procedure using the anterior flap of the pulley; fixed to the dermis it will work as a barrier and maintain the tendons sliding on the radial styloid groove. These techniques require to divide the pulley and to reconstruct it suturing the different flaps. It can generate adherences between the extensor tendons, the overlying skin and the collateral branches of the radial nerve. The authors present a new and original plasty procedure of the first extensor compartment pulley, the "Omega" Omega plasty. It consists to liberate the anterior attachment of the pulley over the anterior lip of the styloïd process respecting its continuity with the periosteum flap. This conservative procedure is very interesting; it permits enough expansion of the tunnel volume decompressing the extensor tendons as a treatment of the De Quervain disease and respecting the anatomy and the continuity of the osteo-fibrous tunnel. This technique is simple, reliable and respects the first ray extensor tendons gliding physiology and biodynamic. In spite of our short clinical experience with only ten cases, all the patients retrieve a normal function of the thumb with complete disappearance of the first ray tenderness and pain without any complications. These preliminary results are encouraging and push us to consider the "Omega" plasty as a first choice for the surgical treatment of the De Quervain tenosynovitis.

At the end of the seventy, we saw the reconstructive microsurgery developed to such an extent that it became a new and an independent surgical specialty. The development of the microsurgical instrumentation and the description of the surgical anatomy allowed the application of this technology to the most complex plastic reconstructions and particularly to the replantation of the amputated digits, especially the very distal digital amputations. Nowadays, the indications of digital replantation are well-defined according to numerous parameters conditioning the anatomical result and the functional outcome. It is well-known that the replantation of the amputated digit should be realized as soon as possible with optimal conditions of digital hibernation during the patient transport. In spite of that technical progress, the failure rate is still relatively important. The causes are sometimes recognizable and connected to technical defection, such as a non permeable vascular anastomosis, bad hemodynamics conditions or an insufficient anticoagulation, while in certain cases, the digital ischemia occurs in spite of permeable and technically successful arterial anastomosis. We then consider a "no reflow phenomenon". It corresponds to the constitution of vascular microthrombi which will block the arteriolar network. Those microthrombi are inaccessible to the microsurgical techniques and their treatment remains medical by intra-arterial infusion of antithrombotic agents. Through our series of fifteen digital replantations, having suffered a "no reflow phenomenon", we are going to present the fibrinolytic protocol we used and the promising results we obtained. All our patients were victims of traumatisms associating avulsions and crush injuries mechanisms. The conditions of preservation of the amputated digits were all quite unfavourable: 1) the amputated digit soaked in water in 5 cases; 2) the amputated fingers underwent a long-term "warm ischemia" in three cases, going up to 13 hours for one of them; 3) the amputated digits were completely frozen in six cases; 4) and one amputated finger was correctly hibernated but for too long a period (8 hours). The signs of ischemia appeared very prematurely in the first minutes after the microvascular revascularisation in ten cases, and in average within three hours postoperatively in the other five cases, with extreme cases going from 2 up to 6 hours. As soon as the diagnosis of "no reflow phenomenon" was confirmed, an intra-arterial catheter was fixed. The radial axis was chosen as the arterial infusion way and approached at the level of the pulse groove. The antithrombotic protocol included a flash of 50,000 UI of urokinase, 36 ml of lidocaïne 1% and 40 mg of enoxaparine, followed by an electric syringe infusion the first six hours with 150,000 UI of urokinase, 36 ml of lidocaïne 1% and 40 mg of enoxaparine at 6 cc/h speed. The urokinase was then interrupted but the intra-arterial infusion maintained with 72 ml of lidocaïne 1% and 80 mg of enoxaparine for 24 hours, at a 3 cc/h speed, and this for ten days. In 12 cases, the "no reflow phenomenon" was able to be raised and the digital vascularization restored. The success rate is very encouraging (80%) and it turns this protocol into a precious ally of the digit replantation microsurgery and an effective therapeutic means way against the "no reflow phenomenon".

The authors report a new cutaneous flap harvested from the dorsal and distal quarter of the forearm: the dorsoradial flap. The vascularisation type of the cutaneous paddle belongs this flap to the anterograde and axial family flaps. The anatomical study carried out on thirty six fresh cadaver upper arms showed a constant and a consistent cutaneous collateral branch of the radial artery which arises at the apex of the first intermetacarpal space. Two anatomical types were recorded according to the origin of the dorsoradial artery: type I (84% of cases), the vessel arises directly from the radial artery; type II (16% of cases), it arises from a common trunk with the first dorsal intermetacarpal artery. Those anatomical findings does not influence the flap operative technique, the flap design and the location of the pedicle pivot point. The dorsoradial artery emerges vertically from the apex of the first intermetacarpal space, crosses the angle between the extensor pollicis longus tendon laterally and the extensor carpi radialis longus tendon medially and turns proximally towards the distal radio-ulnar joint. Over the dorsal aspect of the wrist, the dorsoradial artery enters the subcutaneous tissue, runs parallel to the extensor pollicis longus tendon at three millimeters in a medial position, passes over the medial collateral branch of the superficial radial nerve and irrigates all the distal and dorsal quarter of the forearm. The artery is consistently accompanied by two comitantes veins, which assume the venous drainage of the cutaneous territory. The flap paddle is designed over the distal dorsal forearm quarter, between the dorsal crease of the wrist distally, the ulnar crest medially and the radial crest laterally. All this skin territory can be harvested and supplied by the dorsoradial pedicle, but we always should deal with the needs of the defects reconstruction and the morbidity of the donor site. The vascular pedicle is outlined between the distal radio-ulnar joint and the apex of the first intermetacarpal space with a minimum of one centimeter width. The surgical procedure is carried out under a tourniquet without an upper arm exsanguination. The skin is firstly dissected over the vascular pedicle through an S shape incision; it is lifted on the dermo-hypodermis plan preserving all the superficial venous network with the pedicle. The flap is elevated from proximal to distal including the dorsal forearm fascia. Over the dorsal extensor retinaculum, the dissection is underwent close to it elevating all the subcutaneous tissues. The medial collateral branch of the superficial radial nerve should be identified and respected. At the distal border of the dorsal retinaculum, the extensor pollicis longus and the extensor carpi radialis longus tendons are identified and retracted. The pedicle dissection goes deeper between this two tendons towards the first web space. It takes all the areolar tissue around the pedicle in order to preserve the venous network of the cutaneous paddle. The donor site is closed primarily if the skin width does not exceed 3 cm or grafted secondarily. Its large rotational arc allows the cutaneous paddle to cover the dorsal hand and metacarpo-phalangeal long fingers defects, the dorsal aspect of the thumb and the first intermetacarpal space. It can also safely reach the palmar aspect of the wrist. We report four clinical cases where the dorsoradial flap was successfully applied. This preliminary clinical experience exhibits the vascular network reliability and the operative technique simplicity of this new cutaneous flap. We believe that it should be added to the armamentarium of the reconstructive hand surgeon and considered as a useful tool for soft tissue hand and thumb reconstruction defects.

Nous avons assisté à la fin des années 1970 à l'individualisation d'une spécialité à part entière, la microchirurgie réparatrice. Le progrès de l'instrumentation opératoire en parallèle d'une meilleure connaissance de l'anatomie chirurgicale a permis l'adaptation de la technologie microchirurgicale aux reconstructions plastiques les plus complexes et surtout à la revascularisation d'amputation de segments digitaux distaux de petites dimensions. Les indications des réimplantations digitales se sont progressivement définies en fonction de nombreux paramètres conditionnant le résultat anatomique et fonctionnel final. Il est bien admis que la revascularisation du segment amputé doit être réalisée dans les plus brefs délais avec un conditionnement optimal durant le transport. Malgré ces progrès techniques, le taux d'échec reste relativement élevé. Les causes sont parfois identifiables liées à des problèmes techniques, comme une anastomose non perméable, des mauvaises conditions hémodynamiques ou une anticoagulation insuffisante ; mais dans certains cas, le défaut d'irrigation du segment revascularisé survient sur des anastomoses perméables et techniquement réussies. On parle alors de « phénomène de non-revascularisation ». Il est dû à la constitution de microembols vasculaires qui vont obstruer le réseau artériolaire. Ces microthrombi sont inaccessibles aux techniques microchirurgicales et leur traitement reste médical par perfusion intra-artérielle de substances fibrinolytiques. Nous présentons au travers de notre série de 15 réimplantations digitales, ayant souffert du « phénomène de non-revascularisation », le protocole de fibrinolyse que nous avons suivi et les résultats obtenus. Administré par voie artérielle dans l'axe radial, ce protocole fibrinolytique comprend un flash de 50 000 UI d'urokinase, de 36 ml de lidocaïne 1 % et de 40 mg d'enoxaparine, relayé à la seringue électrique les six premières heures par 150 000 UI d'urokinase, 36 ml de lidocaïne 1 % et 40 mg d'enoxaparine a un débit de 6 ml/h. L'urokinase est ensuite interrompue mais la perfusion intra-artérielle est maintenue avec 72 ml de lidocaïne 1 % et 80 mg d'enoxaparine par 24 heures, à la vitesse de 3 ml/h, et cela pendant dix jours. Dans 12 cas, le phénomène de non-revascularisation a pu être levé et la vascularisation digitale rétablie. Ce taux de réussite est très encourageant (80 %). Il fait de ce protocole un allié précieux de la microchirurgie et une arme thérapeutique efficace contre le « phénomène de non-revascularisation ».

Les auteurs décrivent une technique originale de prise en charge chirurgicale de la ténosynovite de De Quervain. Cette ténosynovite correspond à un conflit d'ordre mécanique entre la poulie styloradiale et le tendon de l'abductor pollicis longus, de l'extensor pollicis brevis ou les deux. Le traitement chirurgical classique comprend des risques de complications aux conséquences plus ou moins importantes : la déhiscence cicatricielle, évitée par le tracé horizontal de la voie d'abord ; les lésions des branches sensitives du nerf radial, prévenues par les précautions opératoires ; la récidive des douleurs radiales du poignet liée à la présence d'un septum passé inaperçu ou incomplètement libéré ; et la subluxation palmaire des tendons extenseurs favorisée par la résection excessive du lambeau antérieur de la poulie. Le traitement de cette dernière nécessite la reconstruction de la poulie par des lambeaux de voisinage, soit de tendon de brachioradialis, soit de rétinaculum dorsal. La plastie d'expansion en « Ω » permet de supprimer le conflit tendineux et de traiter la ténosynovite de De Quervain. Elle a l'énorme avantage de préserver l'anatomie du premier compartiment des tendons extenseurs et de respecter la physiologie du coulissement tendineux. Même si notre série préliminaire est peu importante et ne comprend que dix cas cliniques, elle nous permet de constater la reproductibilité de cette procédure opératoire et sa fiabilité. La disparition systématique des phénomènes douloureux en l'absence de complications postopératoires a été obtenue chez tous nos patients.

Deux cas cliniques de revascularisation ectopique temporaire pour sauvetage d'amputations complètes de six doigts longs sont exposés. Dans le premier cas où deux doigts longs amputés sur quatre ont été récupérés, le site d'implantation ectopique sélectionné est la face dorsale du pied avec l'artère dorsale du premier espace intermétatarsien et la veine médiale du pied ; le moignon de la main est reconstruit à l'aide d'un lambeau inguinal en nourrice. Dans le deuxième cas comprenant une amputation des quatre doigts longs, le site ectopique choisi est l'avant-bras controlatéral avec l'artère radiale et la veine médiale de l'avant-bras ; le moignon de la main est reconstruit à l'aide d'un lambeau libre ostéocutané de crête iliaque. Le site ectopique doit être une surface stable loin des mouvements articulaires ; il doit offrir un pédicule vasculaire suffisamment long pour permettre, au cours du temps microchirurgical d'implantation anatomique des doigts, des sutures vasculaires à distance du site traumatique initial. Les auteurs décrivent les circonstances lésionnelles et insistent au travers de leur expérience sur les délais nécessaires à respecter entre les différents temps opératoires pour réduire les risques de complications peropératoires. Une mobilisation des chaînes digitales est indispensable pendant toute la durée de l'implantation ectopique. Elle permet de conserver la souplesse articulaire et accélère la résorption de l'œdème cicatriciel. Cette procédure, dont le concept reste élégant, est lourde pour le patient mais aussi pour le chirurgien. Elle comprend plusieurs temps opératoires longs avec de possibles complications nécessitant une surveillance très rapprochée. Néanmoins cette alternative mérite une place en microchirurgie reconstructrice parce qu'elle permet de préserver l'anatomie et de restaurer la fonction d'un membre supérieur profondément délabré.