Chirurgische Begutachtungen von Nebenschilddrüsenoperationen zum Nachweis oder Ausschluss von Behandlungsfehlern erfolgen im Gegensatz zu Schilddrüseneingriffen nur selten. Das Ziel der Arbeit war eine Darstellung typischer Risikokonstellationen für mögliche Behandlungsfehler und die Erarbeitung von Empfehlungen, wie diese vermieden werden können. Insgesamt 12 chirurgische Gutachten, die im Auftrag von 9 Schlichtungsstellen und 3 Gerichten in den Jahren 1997 bis 2020 erfolgten, wurden ausgewertet. Bestand die Indikation zur Operation eines Hyperparathyreoidismus (HPT), so stellte das Nichtauffinden eines Nebenschilddrüsenadenoms oder hyperplastischer Nebenschilddrüsen, vor allem in atypischen Lokalisationen, mehrheitlich keinen chirurgischen Behandlungsfehler dar. Unilaterale Rekurrensparesen und Nachblutungen können trotz größter Sorgfalt nicht immer vermieden werden. Bilaterale Stimmlippenparesen sind dagegen häufig durch einen konsequenten Einsatz des intraoperativen Neuromonitorings zu verhindern. Vermeidbare Fehler fanden sich vor allem in Form fehlender postoperativer Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) über einen persistierenden HPT, einen postoperativen Hypoparathyreoidismus nach Entfernung unauffälliger Nebenschilddrüsen und nichtindizierte Hemithyreoidektomien oder Thyreoidektomien, die teils in der Annahme eines intrathyroidalen Nebenschilddrüsenadenoms durchgeführt wurden. Intensivierte Kenntnisse der Pathophysiologie der Erkrankung und der Anatomie der Nebenschilddrüsen sowie die Etablierung intra- und perioperativer Standards können vermeidbare Fehler in der operativen Therapie und postoperativen Nachsorge des HPT voraussichtlich deutlich reduzieren.

BACKGROUND AND AIMS:The purpose of this review is to provide updated recommendations for the surgical management of primary (pHPT) and renal (rHPT) hyperparathyroidism, formulating a new guideline of the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK).METHODS:Evidence-based recommendations for the diagnosis and therapy of pHPT and rHPT were assessed by a multidisciplinary panel using PubMed for a comprehensive literature search together with a structured consensus dialogue (S2k guideline of the Association of the German Scientific Medical Societies, AWMF).RESULTS:During the last 20 years, a variety of new preoperative localization procedures, such as sestamibi-SPECT, 4D-CT, and various PET/CT procedures, were established for pHPT. High-resolution imaging, together with intraoperative parathyroid hormone (IOPTH) measurement, enabled focused or minimally invasive surgery to become the most favored surgical technique. Patients with pHPT and nonlocalizing imaging have a higher risk of multiglandular disease. Surgical therapy provides very high cure rates, with a clear relation to the surgeon's experience in parathyroid procedures. Reoperative parathyroidectomy, children with pHPT or familial forms, and parathyroid carcinoma are addressed and require special surgical expertise. A multidisciplinary team of experienced nephrologists, transplant, and endocrine surgeons should assess the diagnosis and treatment of renal HPT.CONCLUSION:Surgery is the only curative treatment for pHPT and should be considered for all patients with pHPT. For rHPT, a more selective approach is required, and parathyroidectomy is indicated only when conservative treatment options fail. In parathyroid carcinoma, the adequacy of local resection influences local disease control.

BACKGROUND:Many studies showed that hospital and surgeon volume have a significant influence on the complication rates of thyroid surgery. The present study investigates whether this relationship applies in subtotal as well as total lobe resections. Furthermore, it is still unclear which threshold for the hospital-related case volume can be determined, above which the risk of complications lies below the current national average.MATERIAL AND METHODS:The study was based on nationwide routine data for persons insured with the Local General Sickness Fund (AOK) who had undergone thyroid surgery in 2014-2016. Permanent vocal cord palsy, bleeding and wound infection needing revision were recorded using indicators. The effect of the case volume on the indicators and the case number threshold was determined using logistic regression.RESULTS:Permanent vocal cord palsy was observed in 1.3% and bleeding or wound infections needing revision in 1.6% and 0.3% of the cases. Compared to hospitals with >450 surgeries per year, the risk of permanent vocal cord palsy in hospitals with fewer than 201, 101 and 51 surgeries was significantly increased (OR [95% CI]: 1.5 [1.1-2.1]; 1.5 [1.1-2.1]; 1.8 [1.3-2.5]). The threshold needed to achieve a risk for permanent vocal cord palsy below the national average (1.3%) was 265 thyroid surgeries per year (95% CI: 110-420). For bleeding or wound infection in need of revision, no association between volume and outcome was found.CONCLUSION:The present study showed that the risk of postoperative permanent vocal cord palsy decreased with increasing case volume. The broad confidence interval of the threshold makes clear case volume recommendation difficult. In order that the risk for a postoperative permanent vocal cord palsy is not likely above the national average, the annual case volume should reach 110 thyroid interventions.

Background and aimsPrevious guidelines addressing surgery of adrenal tumors required actualization in adaption of developments in the area. The present guideline aims to provide practical and qualified recommendations on an evidence-based level reviewing the prevalent literature for the surgical therapy of adrenal tumors referring to patients of all age groups in operative medicine who require adrenal surgery. It primarily addresses general and visceral surgeons but offers information for all medical doctors related to conservative, ambulatory or inpatient care, rehabilitation, and general practice as well as pediatrics. It extends to interested patients to improve the knowledge and participation in the decision-making process regarding indications and methods of management of adrenal tumors. Furthermore, it provides effective medical options for the surgical treatment of adrenal lesions and balances positive and negative effects. Specific clinical questions addressed refer to indication, diagnostic procedures, effective therapeutic alternatives to surgery, type and extent of surgery, and postoperative management and follow-up regime.MethodsA PubMed research using specific key words identified literature to be considered and was evaluated for evidence previous to a formal Delphi decision process that finalized consented recommendations in a multidisciplinary setting.ResultsOverall, 12 general and 52 specific recommendations regarding surgery for adrenal tumors were generated and complementary comments provided.ConclusionEffective and balanced medical options for the surgical treatment of adrenal tumors are provided on evidence-base. Specific clinical questions regarding indication, diagnostic procedures, alternatives to and type as well as extent of surgery for adrenal tumors including postoperative management are addressed.

In dieser Studie wurden die Häufigkeiten postoperativer Logopädieverordnungen bei Schilddrüsenoperationen anhand deutschlandweiter Routinedaten bestimmt, in den Kontext von Stimmbandlähmungen gesetzt und Volume-Outcome-Zusammenhänge untersucht.

Zusammenfassung Resektionen der Schilddrüse stellen mit 76.140 Eingriffen im Jahr 2016 (Quelle Destatis) eine der häufigsten Operationen in Deutschland dar. Überwiegend handelt es sich hierbei um benigne Schilddrüsenerkrankungen. Empfehlungen zur operativen Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen wurden durch die CAEK (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie) vor dem Hintergrund zunehmend radikalerer Resektionsverfahren zuletzt 2010 als S2k-Leitlinie publiziert (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. [AWMF] 003/002). Hemithyreoidektomien bzw. Thyreoidektomien werden in der Praxis routinemäßig zur Behandlung gutartiger Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt. Die operationsspezifischen Risiken nehmen mit dem Resektionsausmaß deutlich zu. Darum erfordert die Risiko-Indikations-Abwägung zwischen unilateraler Lobektomie oder Thyreoidektomie eine unabhängige seitengetrennte Indikationsstellung. Insbesondere dieses Prinzip wurde der Aktualisierung der Leitlinien zugrunde gelegt. Darüber hinaus fanden auch die zuvor formulierten Empfehlungen der CAEK zur korrekten Durchführung und Konsequenzen des intraoperativen Neuromonitorings Eingang in die Leitlinien, welche insbesondere der Vermeidung beidseitiger Stimmlippenparesen dienen. Ergänzend wurden die Empfehlungen zur Behandlung postoperativer Komplikationen wie des Hypoparathyreoidismus und postoperativer Infektionen überarbeitet. Die aktualisierten Leitlinien stellen somit den derzeitigen Stand der Wissenschaft bzw. die hieraus resultierende chirurgische Praxis dar.

Thyroid resections represent one of the most common operations with 76,140 interventions in the year 2016 in Germany (source Destatis). These are predominantly benign thyroid gland diseases. Recommendations for the operative treatment of benign thyroid diseases were last published by the CAEK in 2010 as S2k guidelines (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. [AWMF] 003/002) against the background of increasingly more radical resection procedures. Hemithyroidectomy and thyroidectomy are routinely performed for benign thyroid disease in practice. The operation-specific risks show a clear increase with the extent of the resection. Therefore, weighing-up of the risk-indications ratio between unilateral lobectomy or thyroidectomy necessitates an independent evaluation of the indications for both sides. This principle in particular has been used to update the guidelines. In addition, the previously published recommendations of the CAEK for correct execution and consequences of intraoperative neuromonitoring were included into the guidelines, which in particular serve the aim to avoid bilateral recurrent laryngeal nerve paralysis. Moreover, the recommendations for the treatment of postoperative complications, such as hypoparathyroidism and postoperative infections were revised. The updated guidelines therefore represent the current state of the science as well as the resulting surgical practice.

Zusammenfassung Hintergrund In dieser Studie wurden die Häufigkeiten postoperativer Logopädieverordnungen bei Schilddrüsenoperationen anhand deutschlandweiter Routinedaten bestimmt, in den Kontext von Stimmbandlähmungen gesetzt und Volume-Outcome-Zusammenhänge untersucht. Material und Methoden Datengrundlage bilden bundesweite Routinedaten von AOK-Versicherten, bei denen in den Jahren 2013 bis 2015 eine Schilddrüsenoperation aufgrund einer benignen Schilddrüsenerkrankung durchgeführt wurde. Transiente und permanente Stimmbandlähmungen wurden anhand von Indikatoren und postoperative Logopädie anhand von Heilmittelverordnungen erfasst. Der Effekt des Krankenhausvolumens (Volumenquintile) auf die Verordnung von Logopädie wurde anhand multivariater logistischer Regression bestimmt. Ergebnisse Es wurden 50.676 Schilddrüsenoperationen identifiziert. Die Häufigkeit postoperativer Logopädieverordnungen betrug 6,5 %. Bei AOK-Fällen mit transienter bzw. permanenter Stimmbandlähmung betrug die Häufigkeit der Verordnungen 56,1 % bzw. 75,2 %. Die Gesamtverordnungsmenge von Logopädie nahm mit zunehmender Dauer der Stimmbandlähmung zu. Die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls (≥21 Einheiten Logopädie) wurde bei 0,7 % der AOK-Fälle überschritten. Gegenüber den fallzahlstärksten Krankenhäusern war das Risiko postoperativer Logopädieverordnungen mit Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls in den beiden fallzahlschwächsten Volumenkategorien signifikant erhöht (Odds Ratios: 1,2 und 1,8). Schlussfolgerung Die vorliegende Studie stellt die Versorgungsrealität im Hinblick auf die Häufigkeit der Verordnung von Logopädie nach Schilddrüsenoperationen in Deutschland dar. Zusätzlich wurde festgestellt, dass das Risiko einer postoperativen logopädischen Therapie mit Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls mit wachsender Fallzahlstärke des behandelnden Krankenhauses sinkt.

Routine data from hospitals in the public healthcare system allow the analysis of large patient datasets without generating additional documentation efforts for hospitals. This study reports the frequencies of postoperative complications after thyroid surgery based on routine nationwide data. Moreover, volume-outcome relationships were investigated. Nationwide routine data from insured patients of the Local Health Insurance Fund (AOK) who underwent thyroid surgery between 2008 and 2010 were analyzed. Complications were determined based on indicators for permanent vocal cord palsy, re-bleeding with re-operations and wound infections with specific treatment. The effect of hospital volumes (volume quintiles) on the indicators was determined by multivariate logistic regression. A total of 66,902 thyroid gland operations were identified. The overall frequency of permanent vocal cord palsy was 1.5 %, re-bleeding 1.8 % and wound infections 0.4 %. In the four lowest case volume categories the risk of permanent vocal cord palsy was significantly higher compared to the highest case volume hospitals (odds ratio 1.5, 1.7, 1.7 and 2.2, respectively). This study represents the reality of healthcare for thyroid surgery in Germany. Additionally, it was determined that the risk for permanent vocal cord palsy after thyroid gland operations decreased with increasing case volumes of hospitals.

Routinedaten aus dem Gesundheitswesen erlauben die Analyse von großen Patientenkollektiven, ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand auf Seite der Krankenhäuser zu erzeugen. In dieser Studie wurden Häufigkeiten postoperativer Komplikationen bei Schilddrüsenoperationen anhand deutschlandweiter Routinedaten bestimmt und Volume-Outcome-Zusammenhänge untersucht.

Trotz neuer Technologien und Verbesserung der Lokalisationsdiagnostik ist das „nicht auffindbare Nebenschilddrüsenadenom“ auch heute noch ein Problem. Ergebnisse von Reoperationen haben gezeigt, dass die meisten bei einer Erstoperation nicht gefundenen Adenome in typischer Position lagen. Atypisch gelegene Adenome fanden sich meistens para- oder retroösophageal oder im Thymushorn. Eine positive Lokalisationsdiagnostik ist hilfreich, führt aber nicht zu besseren Ergebnissen als die konventionelle bilaterale Exploration des erfahrenen Operateurs, die bei > 95 % liegt. Unverzichtbar ist die genaue Kenntnis der Topographie und der embryonalen Entwicklung der Nebenschilddrüsen. Die intraoperative Parathormonbestimmung kann hilfreich sein zur Seitenlokalisation des Adenoms. Intrathyreoidale Nebenschilddrüsen sind selten, eine Schilddrüsenresektion sollte nur bei positivem Sonographie- oder Palpationsbefund erfolgen. Zahlreiche Studien haben belegt, dass der wichtigste Faktor für die erfolgreiche Nebenschilddrüsenoperation die Erfahrung des Operateurs ist.

Alström syndrome (AS) is an autosomal recessive disorder, characterized by cone-rod dystrophy, sensorineural hearing loss, obesity, hyperinsulinemia with insulin resistance, type 2 diabetes mellitus and progressive pulmonary, hepatic and renal dysfunction. AS is caused by mutations in the ALMS1 gene, located on the short arm of chromosome 2. We report a 35-year-old woman with known history of AS, who developed a follicular variant of papillary thyroid carcinoma. To our knowledge this is the first association of AS with thyroid malignancy, among the approximately 450 cases reported since the first description of the syndrome. We conclude that papillary thyroid carcinoma should be considered in the differential diagnosis of thyroid nodules in patients with AS.

Trotz neuer Technologien und Verbesserung der Lokalisationsdiagnostik ist das „nicht auffindbare Nebenschilddrüsenadenom“ auch heute noch ein Problem. Ergebnisse von Reoperationen haben gezeigt, dass die meisten bei einer Erstoperation nicht gefundenen Adenome in typischer Position lagen. Atypisch gelegene Adenome fanden sich meistens para- oder retroösophageal oder im Thymushorn. Eine positive Lokalisationsdiagnostik ist hilfreich, führt aber nicht zu besseren Ergebnissen als die konventionelle bilaterale Exploration des erfahrenen Operateurs, die bei > 95 % liegt. Unverzichtbar ist die genaue Kenntnis der Topographie und der embryonalen Entwicklung der Nebenschilddrüsen. Die intraoperative Parathormonbestimmung kann hilfreich sein zur Seitenlokalisation des Adenoms. Intrathyreoidale Nebenschilddrüsen sind selten, eine Schilddrüsenresektion sollte nur bei positivem Sonographie- oder Palpationsbefund erfolgen. Zahlreiche Studien haben belegt, dass der wichtigste Faktor für die erfolgreiche Nebenschilddrüsenoperation die Erfahrung des Operateurs ist.

Despite new technologies and progress in parathyroid gland imaging, missed parathyroid adenomas are still a problem. In reoperations most adenomas were found in eutopic positions. Adenoma in atypical positions were mostly situated in the thymus or in the esophageal-tracheal groove. Positive parathyroid imaging can be helpful but does not necessarily result in a better success rate than conventional bilateral exploration by an experienced surgeon, which is > 95 %. The knowledge of anatomy and embryological development of parathyroid glands is most important. Intraoperative determination of parathyroid hormone levels can help localize the site of the adenoma. Thyroid resection should only be performed if preoperative or intraoperative ultrasound indicates a tumor in the thyroid gland. The most important factor for a successful parathyroid operation is an experienced surgeon.

Advanced preoperative imaging of parathyroid adenomas and intraoperative parathyroid hormone determination optimized the results in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism patients. We asked, whether reasons for failure have changed during the last 25 years.We retrospectively analyzed operations for persistent primary hyperparathyroidism in our department between 2001 and 2011 (n=67), and compared these results to our experience between 1986 and 2001 (n=80).From 2001 to 2011, 765 primary hyperparathyroidism patients were operated on at our department. All but 4 patients were cured (761/765, 99.5%). 67 operations were performed for persistent primary hyperparathyroidism. Main reasons for failure were a misdiagnosed sporadic multiple gland disease in our own patients (18/29, 62.1%), and an undetected solitary adenoma in patients referred to us after -initial operation in another hospital (22/38, 57.9%) (statistically significant). From 1986 to 2001 (1 105 primary hyperparathyroidism patients), main indications for re-operation due to persistent disease were an undiagnosed sporadic multiple gland disease in our own patients (15/24, 62.5%), and a missed solitary adenoma in patients being operated on primarily somewhere else (38/56, 67.9%) (statistically significant).Comparing our experience in 147 patients with persistent primary hyperparathyroidism being operated on between 2001-2011 and 1986-2001, not much has changed with the modern armamentarium of improved preoperative imaging or intraoperative biochemical control. Whereas sporadic multiple gland disease was the most common reason for unsuccessful surgery in experienced hands, other units mainly failed due to an undetected solitary adenoma. Re-operations for persistent primary hyperparathyroidism performed by us were successful in 93.8% (2001-2011) and 96.0% (1986-2001), respectively.

Neue Therapeutika in der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz und des renalen Hyperparathyreoidismus (kalzium- und aluminiumfreie Phosphatbinder, Kalzimimetika und aktive Vitamin-D3-Analoga) können in Zukunft eine Parathyreoidektomie hinausschieben oder verhindern. Das Kalzimimetikum Cinacalcet führt allerdings nicht zu einer nachhaltigen Regression des renalen Hyperparathyreoidismus bzw. einer Nebenschilddrüsenautonomie, der Therapieeffekt ist auf das Behandlungsintervall beschränkt. Die klassischen Operationsindikationen (Hyperkalzämie, Gefäßverkalkungen, schwere Osteopathie, therapieresistente Hyperphosphatämie, Kalziphylaxie) sind weiterhin gültig, wenn die medikamentöse Therapie erfolglos ist und eine adyname Knochenerkrankung ausgeschlossen ist.