The conventional Kocher collar incision is the standard access to the thyroid and parathyroid glands. Although the incision length has been significantly shortened in recent years with this approach, there is increasing interest among patients in a surgical technique without visible scars in the décolleté. Transoral endoscopic thyroid gland surgery via the vestibular approach (TOETVA) is a modern technique that can be learned relatively quickly and leaves no visible scars because it is carried out exclusively through a natural orifice (natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES). For retrieval of larger specimens, the transoral approach can be combined with a retroauricular access and thus covers a larger range of indications. The indications must be strictly followed, analogous to conventional surgery. Once the transoral access has been established, the operation is carried out as in open surgery but strictly from cranial to caudal. The classical complications are comparable to the results of conventional surgery. Specific complications include perioral, mandibular or cervical dysesthesia and hypesthesia.

Der konventionelle Kocher-Kragenschnitt ist der Standardzugang zu Schilddrüse und Nebenschilddrüse. Obwohl die Schnittlänge in den letzten Jahren bei diesem Zugang deutlich verkürzt werden konnte, besteht ein zunehmendes Interesse der Patienten an einer Operationstechnik ohne sichtbare Narbe im Dekolleté. Die transorale endoskopische Schilddrüsenchirurgie über den vestibulären Zugang (TOETVA) ist eine moderne relativ rasch erlernbare Technik, die keine sichtbaren Narben hinterlässt, da sie ausschließlich über eine natürliche Körperöffnung durchgeführt wird („natural orifice transluminal endoscopic surgery“, NOTES). Zur Bergung größerer Präparate kann der transorale mit einem retroaurikulären Zugang kombiniert werden und umfasst somit ein größeres Indikationsspektrum. Die Indikationen entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Anders als in der offenen Chirurgie erfolgt die transorale Operation mit laparoskopischen Instrumenten streng von kranial nach kaudal. Die Komplikationen sind vergleichbar mit den Ergebnissen der konventionellen Chirurgie. Hinzu kommen Spezifische Komplikationen wie perioralen, mandibulären oder zervikalen Dys- und Hypästhesien oder Hautverletzungen im Kinnbereich.

Background. Since 2015 operations performed in the field of endocrine surgery have been entered into the European registry EUROCRINE (R). The aim of this analysis was a description of the current healthcare situation for adrenal surgery in a homogeneous healthcare environment corresponding to the German-speaking countries-or to the presence of the working group on surgical endocrinology (CAEK) of the German society for general and visceral surgery (DGAV)-and to assess the adherence to current international treatment guidelines.Methods. An analysis of the preoperative diagnostics, the applied operative techniques and the underlying histological entities was carried out for all operations on adrenal glands in Germany, Switzerland and Austria, which were registered in EUROCRINE (R) from 2015 to 2019.Results. In the total of 21 participating hospitals from the German-speaking EUROCRINE (R) countries, 658 operations on adrenal glands were performed. In 90% of cases unilateral adrenalectomy was performed, in 3% bilateral adrenalectomy and in 7% other resection procedures. In 41% the main histological diagnosis was an adrenocortical adenoma. In 15% malignant entities were detected on final histology, including 6% adrenocortical carcinoma (ACC) and 8% metastases to the adrenal glands. 23% of the operations were performed for pheochromocytoma. This entity was primarily resected using minimally invasive approaches (82%), whereas minimally invasive techniques were applied in 28% for ACC and in 66% for metastases to the adrenal glands.Conclusion. Surprisingly, following adrenocortical adenoma and pheochromocytoma, the third most common histological entity was metastasis of different extra-adrenal primary tumors to the adrenal gland. Of the operations for ACC 28% were scheduled for minimally invasive techniques, but conversion to open surgery was necessary in 20%. The analysis revealed discrepancies between treatment reality and international guideline recommendations that raise questions, which will be addressed by an updated version of the EUROCRINE (R) module for the documentation of adrenal surgery.

BACKGROUND AND AIMS:The purpose of this review is to provide updated recommendations for the surgical management of primary (pHPT) and renal (rHPT) hyperparathyroidism, formulating a new guideline of the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK).METHODS:Evidence-based recommendations for the diagnosis and therapy of pHPT and rHPT were assessed by a multidisciplinary panel using PubMed for a comprehensive literature search together with a structured consensus dialogue (S2k guideline of the Association of the German Scientific Medical Societies, AWMF).RESULTS:During the last 20 years, a variety of new preoperative localization procedures, such as sestamibi-SPECT, 4D-CT, and various PET/CT procedures, were established for pHPT. High-resolution imaging, together with intraoperative parathyroid hormone (IOPTH) measurement, enabled focused or minimally invasive surgery to become the most favored surgical technique. Patients with pHPT and nonlocalizing imaging have a higher risk of multiglandular disease. Surgical therapy provides very high cure rates, with a clear relation to the surgeon's experience in parathyroid procedures. Reoperative parathyroidectomy, children with pHPT or familial forms, and parathyroid carcinoma are addressed and require special surgical expertise. A multidisciplinary team of experienced nephrologists, transplant, and endocrine surgeons should assess the diagnosis and treatment of renal HPT.CONCLUSION:Surgery is the only curative treatment for pHPT and should be considered for all patients with pHPT. For rHPT, a more selective approach is required, and parathyroidectomy is indicated only when conservative treatment options fail. In parathyroid carcinoma, the adequacy of local resection influences local disease control.

Various approaches for endoscopic and minimally invasive thyroid operations have been reported, with some becoming popular to date. The aim of these procedures is to reduce and prevent visible scars in the neck. This led to the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) technique applicable in small thyroid specimen. To amend TOETVA and to broaden the indication for transoral thyroid surgery, our aim was to combine the TOETVA with the retroauricular endoscopic cephalic access thyroid surgery (EndoCATS) facelift approach. After successful implementation of the TOETVA technique in 2017, we evaluated the transoral technique regarding feasibility and safety in well-selected patients in Germany and Austria. With the combination of TOETVA and EndoCATS, we were able to optimize the extraction process of the specimen by avoiding damage to the thyroid capsule and to broaden the indication of transoral surgery by operating on thyroid glands with higher volume. Patients’ characteristics, surgical outcome and complications were determined. Seventy-one transoral procedures were performed in 70 patients. The TOETVA procedure was performed in 60 patients, and 10 female patients underwent TOVARA with transoral thyroid lobe mobilization and removal of the specimen via the retroauricular access. Overall, median operation time was 205 min (range 96–370 min) and permanent RLNP rate was 1% accordant to 99 nerves at risk (39 hemithyroidectomies, 29 total thyroidectomies, 2 parathyroid resections, and 1 thyroglossal cyst resection). No conversion to conventional open surgery was necessary. Long-term mental nerve injury occurred in two patients. No infection was identified. Transoral thyroid and parathyroid surgery via the vestibular approach is both feasible and safe in Western Europe. The combination of the TOETVA with the retroauricular endoscopic cephalic access thyroid surgery (EndoCATS) facelift approach, called TOVARA, is a promising opportunity to allow for thyroid surgery without a visible scar in specimen with volume of more than 40 ml also.

Zusammenfassung Hintergrund Seit 2015 erfolgt in Europa mithilfe des EUROCRINE®-Registers eine systematische Dokumentation endokrin-chirurgischer Operationen. Ziel dieser ersten Auswertung war eine Darstellung der Versorgungsrealität für Nebenniereneingriffe in einem homogenen Versorgungsumfeld, entsprechend des deutschsprachigen Raums – bzw. des Präsenzgebiets der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) – einschließlich einer Analyse der Adhärenz zu geltenden Therapieempfehlungen. Methodik Es erfolgte eine deskriptive Analyse der präoperativen Diagnostik, der angewandten Operationstechniken sowie der zugrunde liegenden histologischen Entitäten der zwischen den Jahren 2015 und 2019 über EUROCRINE® in Deutschland, Österreich und der Schweiz dokumentierten Nebennierenoperationen. Ergebnisse In den insgesamt 21 teilnehmenden Kliniken des deutschsprachigen EUROCRINE®-Gebiets wurden 658 Operationen an Nebennieren durchgeführt. In 90 % erfolgten unilaterale, in 3 % bilaterale Adrenalektomien und in 7 % andere Resektionsverfahren. Die in 41 % der Operationen dokumentierte histologische Hauptdiagnose war das adrenokortikale Adenom. In 15 % lagen maligne Befunde zugrunde (einschließlich 6 % Nebennierenrindenkarzinome (ACC) und 8 % Nebennierenmetastasen). 23 % der Operationen erfolgten bei Phäochromozytomen. Diese wurden zu 82 % minimal-invasiv operiert, Nebennierenrindenkarzinome lediglich zu 28 % und Nebennierenmetastasen zu 66 %. Schlussfolgerung Überraschenderweise wurden nach Nebennierenadenomen und Phäochromozytomen an dritthäufigster Stelle Nebennierenmetastasen unterschiedlicher Primärtumoren reseziert. 28 % der ACC waren für minimal-invasive Techniken vorgesehen, wobei 20 % dieser Fälle eine Konversion zur offenen Operation erforderten. Die aktuelle Analyse deckte Diskrepanzen zwischen Versorgungsrealität und Leitlinienempfehlungen auf, aus denen sich zahlreiche Fragestellungen ergeben, welche nun in ein überarbeitetes EUROCRINE®-Modul zur Dokumentation von Nebennierenoperationen einfließen werden.

Vor mehr als 10 Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen aus Deutschland erstmals über die Möglichkeit der transoralen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie berichtet. Diese waren im Rahmen der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) entwickelt und evaluiert worden. Während sich diese Techniken in Europa und Amerika zunächst nicht durchsetzen konnten, wurden vor allem in Asien verschiedene Techniken weiterentwickelt, hierunter die transorale endoskopische Operation über den sog. vestibularen Zugang – TOETVA. Diese Technik kommt mittlerweile in vielen auch nichtasiatischen Ländern routinemäßig zum Einsatz. Wir berichten über erste Erfahrungen mit der TOETVA-Technik.

More than 10 years ago various research groups in Germany first reported the possibility of transoral surgery of the thyroid and parathyroid glands. These were developed and evaluated within the framework of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). While development of these innovative and new techniques that enabled surgery without visible scars did not become well accepted in Europe and America, it led to an optimized transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA), which was implemented particularly in Asia. We report the preparation, step-by-step implementation, and first promising results for TOETVA of an international surgical cooperation. A Thai-Austrian-German cooperation was started in June 2017. Between June and November 2017 the first 10 TOETVA procedures were performed in female and male patient(s) presenting with single thyroid nodules, sporadic primary hyperparathyroidism and solitary parathyroid adenoma or thyroglossal duct cysts. The TOETVA technique was performed using 3 laparoscopic ports inserted at the oral vestibule and a CO2 insufflation pressure at 6-8aEurommaEuroHg. Each surgery was performed using laparoscopic instruments and ultrasonic or bipolar devices. Surgical outcome, complications and conversions to an open technique were recorded. Of the patients six presented with single thyroid nodules, two patients had multinodular goitre with scintigraphically cold nodules and multifocal hyperfunctioning thyroid tissue, one patient suffered from sporadic primary hyperparathyroidism with a left sided parathyroid adenoma and one patient suffered from a thyroglossal duct cyst. No conversion to conventional open surgery was necessary. Average tumor size was 3.1aEurocm (range 1-4aEurocm). There was no relevant loss of blood or subsequent bleeding. No temporary or permanent hoarseness or mental nerve injury occurred, while transient hypoparathyroidism was evident after successful parathyroid resection. Of the patients five developed a slight postoperative hematoma in the submandibular region. No infections or disorders of wound healing occurred. The TOETVA technique is feasible and safe in selected patients; however, further prospective studies are necessary to evaluate the value of the procedure, risks and long-term results.

Zusammenfassung Hintergrund Vor mehr als 10 Jahren haben verschiedene Arbeitsgruppen aus Deutschland erstmals über die Möglichkeit der transoralen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie berichtet. Diese waren im Rahmen der „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) entwickelt und evaluiert worden. Während sich diese Techniken in Europa und Amerika zunächst nicht durchsetzen konnten, wurden vor allem in Asien verschiedene Techniken weiterentwickelt, hierunter die transorale endoskopische Operation über den sog. vestibularen Zugang – TOETVA. Diese Technik kommt mittlerweile in vielen auch nichtasiatischen Ländern routinemäßig zum Einsatz. Wir berichten über erste Erfahrungen mit der TOETVA-Technik. Methodik Im Rahmen einer thailändisch-österreichisch-deutschen Kooperation wurden erstmals im deutschsprachigen Raum 10 Patienten mittels der TOETVA-Technik operiert. Operationsindikationen waren solitäre Schilddrüsenknoten, multinodös veränderte Schilddrüsen, der sporadische lokalisierte primäre Hyperparathyreoidismus sowie eine mediane Halszyste. Die Operationen erfolgten mithilfe dreier Trokare die im Bereich der Unterlippe im Vestibulum oris eingebracht wurden und konventioneller laparoskopischer Instrumente. Die Operationen wurden im Hinblick auf das Operationsergebnis, eingriffsspezifische Komplikationen und Konversionsraten evaluiert. Ergebnisse Sechs Patienten hatten solitäre Schilddrüsenknoten, 2 Patienten wurden aufgrund einer multinodös veränderten Schilddrüse operiert. Bei einer Patientin bestand ein sporadischer primärer Hyperparathyreoidismus, während bei einem Patienten eine mediane Halszyste transoral entfernt wurde. Eine Konversion zur offenen Operation war bei keinem Patienten erforderlich. Die durchschnittliche Tumorgröße lag bei 2,1 cm (1–4 cm). Es kam zu keinem relevanten Blutverlust oder zu einer Nachblutung. Das intraoperative Neuromonitoring wie auch die postoperative Stimmlippenkontrolle zeigten unauffällige Befunde. Es trat keine permanente Schädigung des N. mentalis oder der Nebenschilddrüsenfunktion auf. Bei 5 Patienten zeigte sich ein gering ausgeprägtes Hämatom im Bereich der Submandibularregion. Es traten keine Wundheilungsstörungen oder Infekte auf. Diskussion Die TOETVA-Technik ist bei ausgewählten Patienten durchführbar. Weitere prospektive Studien sind allerdings erforderlich, um den Stellenwert des Verfahrens, Risiken sowie Langzeitergebnisse zu evaluieren.

37 Annual Meeting of the German Association of Endocrine Surgeons (CAEK) 37. Arbeitstagung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) # Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2018 Organizing Committee Prof. Dr. Peter E. Goretzki Charité Universitätsmedizin BerlinCentrum 8 Chirurgische MedizinCampus Charité Mitte | Campus Virchow-KlinikumEndokrine ChirurgieAugustenburger Platz 113353 Berlin

Die Weiterentwicklung minimal-invasiver chirurgischer Verfahren mit dem Ziel der Minimierung des operativen Traumas und Reduktion der perioperativen Morbidität hat zur „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) geführt. Dabei werden natürliche Körperöffnungen als Zugang für die operativen Eingriffe genutzt. Die embryonale Entwicklung von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen aus den Schlundtaschen und ihrem Deszensus entlang des Ductus thyreoglossus lässt den Mundboden als machbaren natürlichen Zugang für transorale Nebenschilddrüsen- und Schilddürsenoperationen erscheinen. Nachdem wir in tierexperimentellen Untersuchungen und Leichenexperimenten einen rein transoralen Zugang zur Schilddrüsenloge etablieren und die transorale Operationstechnik optimieren konnten, berichten wir nun über die erste rein transorale Exstirpation eines Nebenschilddrüsenadenoms bei einer 37-jährigen Patientin mit primärem Hyperparathyreoidismus.

Improvements in minimally invasive surgical techniques have resulted in the development of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) to minimize operative trauma and perioperative morbidity. Considering the embryologic origin and development of the thyroid and parathyroid glands and their descent during embryogenesis into the final position in the neck, a transoral access to the thyroid region via a sublingual mucosal incision seems to be feasible. After implementation and improvement of a transoral access to the thyroid region in an animal model and human cadavers, we now report the first transoral excision of a parathyroid adenoma in a 37-year-old woman suffering from primary hyperparathyroidism.

UNLABELLED:Thyroid malignancy detected incidentally in patients who are operated for Graves'disease (GD) has been reported at different rates. The aim of this study was to investigate the rate and outcome of incidental thyroid carcinoma in thyrotoxic GD patients managed by surgery in our institution.METHODS:A retrospective study was performed on a consecutive series of 92 patients with GD operated between January 2000 and December 2006 in the Department of Surgery of the Philipps University, Marburg. All patients were identified via the central electronic patient registry. Incidence and outcome of thyroid carcinoma incidentally discovered in patients undergoing surgery for GD were analysed.RESULTS:82.6% were females and 17.4 were males. Mean age at time of surgery was 41.6 years (range: 12-72). Mean hospital stay was 5 days (range: 1-21). Two (2.2%) of all patients had a papillary thyroid microcarcinoma. Tumour size was 3 mm and 5 mm. Multifocality and lymph node involvement were not detected. Following thyroidectomy, the two patients are well and disease free with a follow-up of 6, respectively 3 years.CONCLUSION:The incidence of incidentally thyroid microcarcinoma was not higher in patients with GD compared to other benign thyroid disorders described in the literature. Differentiated thyroid cancer found incidentally at surgery for hyperthyroidism seems to have a good prognosis.

OBJECTIVE:The aim of this study was to compare the rate of hypocalcaemia after bilateral thyroid resection for Graves' Disease in patients with and without parathyroid gland autotransplantation (PTAT).PATIENTS AND METHODS:A total of 153 patients following thyroid surgery for Graves' disease were studied. Patients were divided into three groups. Subgroup I comprised of 129 patients without PTAT, Subgroup II comprised of 19 patients with PTAT of one parathyroid gland and Subgroup III comprised of 6 patients with PTAT of two parathyroid glands. Association between PTAT and postoperative hypocalcaemia (PH) after thyroidectomy was investigated.RESULTS:There were 27/128 (21.1%) patients with transient and 10/128 (7.8%) patients with permanent hypocalcemia within Subgroup I. Among Subgroup II 4/19 (21.1%) patients developed transient and no patient developed permanent hypocalcaemia, while in Subgroup III 2/6 (33.3 %) patients developed transient hypocalcaemia which became persistent. Thus, the frequency of permanent postthyroidectomy hypocalcaemia (PH) was significantly higher in the Subgroup III with PTAT of two parathyroid glands when compared to the Subgroup I without PTAT (p=0.032) and Subgroup II with PTAT of only one parathyroid glands (p=0.012).CONCLUSION:PTAT of one parathyroid gland is an effective procedure to reduce the incidence of permanent hypoparathyroidism after bilateral surgery for Graves disease. Transient hypoparathyroidism was not influenced by PTAT.

Die chirurgische Erstbehandlung des primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist bei adäquater Expertise nahezu immer erfolgreich. Reoperationen sind eine besondere Herausforderung für den Chirurgen, ein hohes Risiko für den Patienten und seltener erfolgreich als Erstoperationen. In dieser Übersicht werden die Gründe für erfolglose Erstoperationen, die wichtigsten Punkte der Vorbereitung und Durchführung von Reoperationen und die dafür erforderlichen technischen und personellen Voraussetzungen diskutiert. Standardisiertes Vorgehen und entsprechende Erfahrung sowie zeitgemäße technische Ausstattung vorausgesetzt, ist bei Reoperationen beim pHPT häufiger als früher eine dauerhafte Beseitigung der Hyperkalzämie zu erreichen.

While the initial treatment for primary hyperparathyroidism (pHPT), if managed by an experienced surgeon, is almost always successful, reoperations are challenging. Patients are at high risk for complications and the rates of success are plainly below those of primary cervical explorations. In this paper the reasons for failure during initial procedures are reviewed, as are the most important localization procedures and the prerequisites with regard to technical infrastructure as well as personnel, when planning repeat operations for a missed parathyroid adenoma.Provided that a standardized diagnostic and surgical approach is used, the surgeon is experienced, and up-to-date technical equipment is available, permanent normocalcemia following reoperations in pHPT is more frequently achieved than it used to be. The best option to avoid reoperations and associated complications is a successful initial intervention by an experienced surgeon. However, reoperations should always be performed by an experienced surgeon.