Personality psychology subdivides the narcissism of healthy persons into the grandiose and the vulnerable types (2 factor model), which can be further described in a more differentiated way with the three personality factors extroversion, intolerance/antagonism and neuroticism (3 factor model). The grandiose and the vulnerable types of narcissism can also be found in narcissistically disturbed patients. The narcissistic personality disorder (NPD), which in DSM-5 is exclusively characterized by the grandiose features also shows vulnerable features; however, these are hidden behind the grandiose features. Grandiose narcissism is relatively rare in the clinical routine. So far vulnerable narcissism could not be diagnosed in DSM-5 or ICD-10; however, in the future this will be demonstrable in ICD-11 by the dimensional concept of personality disorder even if it does not exist as an official diagnosis in ICD-11.

Unter dem Begriff des Narzissmus werden in der Regel deutlich sichtbare grandiose Persönlichkeitseigenschaften wie Anspruchshaltung, Selbstidealisierung und Dominanz verstanden. In der klinisch-therapeutischen Praxis überwiegen aber Patient*innen mit einem vulnerablen Narzissmus, deren narzisstischen Eigenschaften sich oftmals hinter einem zurückhaltenden und sozial angepassten Verhalten verbergen. Der Beitrag beleuchtet diesen Typus.

Die Persönlichkeitspsychologie unterteilt den Narzissmus gesunder Personen in den grandiosen und den vulnerablen Typus (2-Faktoren-Modell), die differenzierter mit den 3 Persönlichkeitsfaktoren Extraversion, Unverträglichkeit/Antagonismus und Neurotizismus beschrieben werden können (3-Faktoren-Modell). Der grandiose und der vulnerable Typus finden sich auch unter den narzisstisch gestörten Patient:innen wieder, wobei die narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS), die im DSM‑5 ausschließlich durch grandiose Merkmale charakterisiert ist, auch vulnerable Eigenschaften aufweist. Diese verbergen sich aber hinter den grandiosen Eigenschaften. Im klinischen Alltag ist der grandiose Narzissmus eher selten. Bislang konnte der vulnerable Narzissmus weder im DSM‑5 noch in der ICD-10 diagnostiziert werden. In Zukunft wird er in der ICD-11 durch das dimensionale Konzept der Persönlichkeitsstörung jedoch abbildbar sein, auch wenn er als offizielle Diagnose in der ICD-11 nicht existieren wird.

Sich in eine Therapie zu begeben ist für narzisstische Menschen trotz ihres Leidensdrucks eine große Herausforderung. Merksätze und viele Beispiele aus der Praxis zeigen, wie Helfende ihren Blick deshalb immer wieder auch auf die Stärken und Kompetenzen narzisstischer Patientinnen und Patienten richten können. Und wie sie mit dem hinter der narzisstischen »Maske« verborgenen vulnerablen Selbst eine tragfähige Beziehung aufbauen können. Dabei können so unterschiedliche Verhaltensweisen wie Empathie, empathische Konfrontation, komplementäre Beziehungsgestaltung, therapeutische Selbstenthüllungen, aber auch Humor eine Rolle spielen.

auch als dramatisierende Persönlichkeitsstörung bezeichnet wird, gehört zu den Persönlichkeitsstörungen (PS) aus dem sog. Cluster B (dramatisch-emotionallaunisch; histrionische, narzisstische, dissoziale und Borderline-PS). Die Patienten weisen einen interpersonellen Stil auf, welcher darauf ausgerichtet ist, nicht zuletzt durch eine übermäßige, oberflächliche und situativ inadäquate Emotionalität und entsprechende Verhaltensweisen die größtmögliche Aufmerksamkeit und Zuwendung anderer Menschen zu bekommen. Die HPS hat ihre Wurzeln in dem Hysteriekonzept des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts, weshalb zum Verständnis der Entwicklung dieses Störungskonzeptes ein kurzer historischer Exkurs unerlässlich ist.

Narzissmus ist in aller Munde. Häufig dient dies der Charakterisierung unbequemer Mitmenschen, ohne dass der Gebrauch gerechtfertigt wäre. Wo hört das gesunde Streben nach Selbstwert auf und wo fängt der krankhafte Narzissmus an? Unterschiedliche Verwendungen in der Psychologie und der Psychiatrie spiegeln die unpräzise Definition wieder. Die geplante Abschaffung im DSM-V und realisierte Abschaffung in der ICD-11 setzen weitere Fragezeichen.

Die therapeutische Beziehungsgestaltung ist ein wichtiger Wirkfaktor der Psychotherapie und erweist sich für Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung aufgrund ihrer interaktionellen Störungen deutlich schwieriger als für Patienten mit einer Achse-I-Störung. Für eine stabile und vertrauensvolle Beziehungsgestaltung muss die Therapeutin sich auf die spezifischen Probleme, Bedürfnisse und Ressourcen der Patienten einstellen. Hierzu bedarf es der Berücksichtigung individueller Ziele der Patienten und ihrer Präferenzen bezüglich des therapeutischen Vorgehens. Spezifische Ressourcen narzisstischer Patienten sollten explizit und implizit angesprochen und aktiviert werden (u. a. Handlungsorientierung, Autonomie). Eine gute affektive Beziehung wird durch den weitgehenden Verzicht auf eine Konfrontation mit den grandiosen Selbstanteilen zugunsten einer empathisch-validierenden Haltung bezüglich der vulnerablen Selbstanteile gefördert. Hier steht insbesondere die komplementäre Beziehungsgestaltung im Vordergrund, die sich nicht an den dysfunktionalen narzisstischen Beziehungsmotiven orientiert, sondern an den verborgenen adaptiven Bedürfnissen der Patienten. Darüber kann die Therapeutin die Problemaktualisierungen in der therapeutischen Beziehung für die Klärung und Bearbeitung der maladaptiven Schemata und Verhaltensweisen nutzen.

Narzissmus ist ein vieldeutiger Begriff, der sowohl in der Persönlichkeitspsychologie, der klinischen Psychologie als auch der Psychiatrie Verwendung findet und in einen grandiosen als auch einen vulnerablen Typus unterschieden werden kann. Zur Psychotherapie der narzisstischen Persönlichkeitsstörung gibt es Konzepte aus den verschiedenen Therapieverfahren, welche eine beträchtliche Überschneidung aufweisen.

Emotionen und deren Regulation sind entscheidend dafür, wie Personen mit bedürfnisrelevanten Situationen umgehen können. Die Fähigkeit zur adaptiven Regulation von Emotionen wird in direkten Zusammenhang mit der sozialen Anpassung sowie der psychischen Gesundheit gebracht. Defizite finden sich oft bei Patienten mit einer psychischen Erkrankung. Deswegen ist die Kenntnis der funktionalen Emotionsregulation für die Psychotherapie unerlässlich.

Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung sind eine therapeutische Herausforderung. Diese ist jedoch bei einem ausreichenden Verständnis der zugrunde liegenden Psychodynamik und Strategien zur therapeutischen Beziehungsgestaltung durchaus zu meistern. Wichtiger als die Arbeit an dem Größenselbst der Patienten ist hierbei die bedürfnisorientierte Arbeit an ihrem vulnerablen Selbst, die Förderung der kognitiven Empathie für andere Menschen und die Arbeit an den interaktionellen Kompetenzen der Patienten.

Für nahezu jede psychotherapeutische Schule steht die korrigierende Arbeit an problematischen Emotionen im direkten oder indirekten Mittelpunkt der Therapie [1]. Zu den therapeutischen Zielen gehören unter anderem die Einsicht in die Existenz problematischer Emotionen als Ursache psychischer Beschwerden, die Entwicklung der Fähigkeit, diese Emotionen zu erleben, zu verstehen, zu akzeptieren, zu regulieren und auszuhalten, ohne hierauf mit dysfunktionalen Bewältigungsstrategien zu reagieren.

Kernaussagen Die atypische Depression wird als ein Subtypus der Depression diskutiert, welcher bereits seit den 1960er-Jahren zunächst wegen der besseren Response auf irreversible MAO-Hemmer gegenüber trizyklischen Antidepressiva beschrieben wurde. Die AD ist gekennzeichnet durch das A-Kriterium der affektiven Reagibilität und die B-Kriterien der Hyperphagie mit Gewichtszunahme, Hypersomnie, einer bleiernen Schwere in den Extremitäten sowie einer Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen. Genetische Untersuchungen unterstützen die Annahme eines eigenen Subtypus der Depression. Zu den wichtigsten neurobiologischen Charakteristika der atypischen Depression gehört die reduzierte Aktivität der HHN-Achse mit einem Hypokortisolismus. Die valide klinische Charakterisierung dieses Subtypus ist weiterhin Gegenstand der Diskussion, was insbesondere die Frage nach der Notwendigkeit des Einschlusses des A-Kriteriums der affektiven Reagibilität betrifft. Eine stärkere Betonung der vegetativen B-Kriterien und der Einschluss der Chronizität und des frühen Erkrankungsbeginns werden derzeit diskutiert. Wegen der gleichen Wirksamkeit und des besseren Nebenwirkungsprofils wird die Therapie mit SSRI gegenüber dem Tranylcypromin bevorzugt. Evidenzen für die Gabe von Bupropion und Venlafaxin bedürfen noch weiterer Studien. Die psychotherapeutische Behandlung der Patienten mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie erscheint aussichtsreich und sollte Teil eines Behandlungsplans sein.

ZusammenfassungDieser Artikel unternimmt den Versuch, die derzeit bestehenden psychotherapeutischen Konzepte zur Behandlung von narzisstisch gestörten Patienten schulenübergreifend zusammenzufassen. Im Rahmen einer Psychotherapie sollen u.a. die Einsicht des Patienten in seine doppelte Selbstwertregulation, die Reduktion von Schamgefühlen, ein verbesserter Um-gang mit bislang vermiedenen adaptiven Bedürfnissen und der Abbau von narzisstischen Verhaltensweisen zugunsten eines Aufbaus prosozialer und selbstwertdienlicher Verhaltensweisen erreicht werden. Hierzu bedarf es Strategien der therapeutischen Beziehungsgestaltung, der Arbeit an der doppelten Selbstwertregulation, einer Emotionsregulation mit Aktivierung adaptiver Bedürfnisse, der Korrektur dysfunktionaler Kognitionen, der Verbesserung der interaktionellen Fähigkeiten und ggf. Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Patienten, um die Diskrepanz zwischen Anspruch und Erfolg zu verringern.