AA amyloidosis is secondary to the deposit of excess insoluble Serum Amyloid A (SAA) protein fibrils. AA amyloidosis complicates chronic inflammatory diseases, especially chronic inflammatory rheumatisms such as rheumatoid arthritis and spondyloarthritis; chronic infections such as tuberculosis, bronchectasia, chronic inflammatory bowel diseases such as Crohn's disease; and auto-inflammatory diseases including familial Mediterranean fever. This work consists of the French guidelines for the diagnosis workup and treatment of AA amyloidosis. We estimate in France between 500 and 700 cases in the whole French population, affecting both men and women. The most frequent organ impaired is kidney which usually manifests by oedemas of the lower extremities, proteinuria, and/or renal failure. Patients are usually tired and can display digestive features anf thyroid goiter. The diagnosis of AA amyloidosis is based on detection of amyloid deposits on a biopsy using Congo Red staining with a characteristic green birefringence in polarized light. Immunohistochemical analysis with an antibody directed against Serum Amyloid A protein is essential to confirm the diagnosis of AA amyloidosis. Peripheral inflammatory biomarkers can be measured such as C Reactive protein and SAA. We propose an algorithm to guide the etiological diagnosis of AA amyloidosis. The treatement relies on the etiologic treatment of the undelying chronic inflammatory disease to decrease and/or normalize Serum Amyloid A protein concentration in order to stabilize amyloidosis. In case of renal failure, dialysis or even a kidney transplant can be porposed. Nowadays, there is currently no specific treatment for AA amyloidosis deposits which constitutes a therapeutic challenge for the future.

les amyloses cardiaques (AC), en particulier celle à transthyrétine (TTR) non mutée, sont souvent précédées par un syndrome du canal carpien (CC) [1]. Dépister l'AC chez les patients opérés d'un CC permettrait peut-être d'en faire le diagnostic précocement. L'incidence importante du CC rend néanmoins le dépistage systématique impossible. L'identification de facteurs de risque permettrait de cibler les populations à explorer. L'objectif principal de cette étude est de déterminer les facteurs de risque d'AC scintigraphique après une chirurgie du CC. L'objectif secondaire est d'identifier les facteurs de risque d'AC scintigraphique chez les patients avec amylose du CC. Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique comparant les caractéristiques des patients avec hyperfixation cardiaque forte en scintigraphie osseuse (Perugini 2–3), faible (Perugini 1) et sans hyperfixation (Perugini 0) [2]. Nous incluions les patients opérés d'un canal carpien avec biopsie synoviale et rouge Congo systématique, et ≥ 1 scintigraphie osseuse corps entier en temps tardif. Nous excluions les patients dont la scintigraphie était faite pour rechercher une AC, et ceux dont la scintigraphie était faite > 5 ans avant ou > 15 ans après la chirurgie de CC. Les scintigraphies étaient relues par 2 nucléaristes pour attribuer un grade de Perugini (de 0 à 3). En cas de désaccord, un 3e nucléariste les départageait. L'intensité des dépôts amyloïde dans le CC était historiquement cotée en 2 grades : focaux et > focaux (diffus). Vingt lames avec amylose étaient relues par un cytologiste expert (DB) pour évaluer la reproductibilité de ces grades. Au total, 295 patients étaient inclus, 21 Perugini 2–3, 13 Perugini 1, et 261 Perugini 0. La proportion d'hommes, de chirurgies bilatérales et le délai médian chirurgie–scintigraphie étaient comparables dans les 3 groupes. Les patients avec hyperfixation cardiaques étaient significativement plus âgés (p < 0,001), et avaient plus souvent de l'amylose dans le CC (p < 0,001). Il semblait y avoir un effet dose des dépôts amyloïdes : l'association était plus forte pour les dépôts diffus que pour les dépôts focaux, avec des OR 20,5 [5,2–80,5] et 12,4 [3,2–47,5] respectivement. Chez les patients avec amylose du CC, les facteurs associés à une hyperfixation cardiaque forte étaient l'âge > 80 ans (OR 4,5 [1,5–13,2]), le délai chirurgie–scintigraphie > 5 ans (OR 3,8 [1,2–12,0]) et les dépôts amyloïdes diffus (OR 5,7 [1,4–23,6]). Chez les patients avec amylose du CC, le sexe masculin et la chirurgie bilatérale n'étaient pas associés à l'AC. Le coefficient de Kappa qui évaluait la reproductibilité de la gradation des dépôts amyloïdes était de 0,67 [0,34–0,99] et la « proportion of agreement » de 83,3 %. Les paramètres associés à l'AC (Perugini 2–3) étaient l'amylose du CC et l'âge > 80 ans à la scintigraphie. En cas d'amylose du CC, les dépôts diffus (> focaux), l'âge > 80 ans, et le délai chirurgie–scintigraphie > 5 ans étaient les principaux facteurs de risque. Ni le sexe masculin ni la chirurgie bilatérale n'étaient associé à l'AC. La recherche d'amylose dans la synoviale des patients (hommes ET femmes) opérés d'un CC (uni ET bilatéral) pourrait donc être intéressante pour cibler les patients à risque d'AC, a fortiori chez les octogénaires.

L’amylose AA est liée à une accumulation de protéine Serum Amyloid A (SAA) anormalement repliée à l’origine de dépôts tissulaires. Cette accumulation est en lien avec un syndrome inflammatoire prolongé. Dans certains cas, l’étiologie de l’amylose AA reste inconnue (AAx). Dans cette situation, où il n’existe pas de cause identifiée, il importe avant tout de s’assurer du caractère AA de l’amylose. Nous avons donc étudié une série de cas d’Amylose AAx par spectrométrie de masse afin d’identifier d’éventuels faux positifs de l’immunohistochimie. Nous avons également évalué la capacité de la technique à identifier les différents variants de la SAA1 et 2. Nous avons sélectionné des patients avec un diagnostic d’amylose AAx adressés à l’hôpital Tenon. Les échantillons étaient issus de prélèvements anatomopathologiques fixés par le formol et inclus en paraffine. De nouvelles coupes étaient étalées sur des membranes en polyéthylène naphtalate et colorées par l’hématéine-éosine. Après microdissection laser, extraction protéique et digestion trypsique, nous avons analysé la composition protéique des dépôts en chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse (nanoLC-MS/MS). Seize patients ont pu être testés. L’âge moyen était de 60,6 ans (28–76). Six patients sur 16 (37,5 %) présentaient une obésité, l’IMC moyen était de 29,75 kg/m2 (19,7–62,5). La CRP moyenne était de 44,75 mg/L, la SAA moyenne de 32,9 mg/L. Deux patients étaient porteurs d’une gammapathie monoclonale. L’identification du type d’amylose par spectrométrie de masse a été possible dans 100 % des cas. Sur les 16 patients, l’analyse protéomique confirmait le diagnostic initial d’amylose AA dans 15/16 cas. Dans 1/16 cas, les résultats de la spectrométrie de masse concluaient à une amylose non AA (Amylose AL lambda). L’identification des variants de la SAA1 et 2 a été réalisée dans 14/15 cas d’amylose AA confirmés. Le variant SAA1.1 était prédominant dans 85 % des échantillons. Le cas reclassé en Amylose AL lambda correspondait à un des patients porteur d’une gammapathie monoclonale, représentée par une IgG Kappa non quantifiable dans le sang et des chaînes légères lambda dans les urines. Il présentait un contexte de bronchite chronique et de sinusite à répétition, avec une CRP à 16 mg/L au moment du diagnostic d’amylose AA. À noter que le diagnostic anatomopathologique initial d’amylose AA était équivoque : malgré la positivité de l’anticorps anti-SAA en immunohistochimie, qui fixait tous les dépôts d’amylose, l’IF anti-lambda était également positive sur les dépôts vasculaires. Notre technique de microdissection laser couplée à la spectrométrie de masse est efficace pour classer les différents types d’amylose et identifier les variants de SAA. L’analyse protéomique a confirmé le diagnostic d’amylose AA fait en immunohistochimie dans 15/16 cas et invalidé celui du dernier cas, permettant de corriger un diagnostic erroné. En accord avec la littérature, le variant SAA1.1 était prédominant dans la majorité des cas.

L’amylose cardiaque à transthyrétine est une maladie grave. Cette dernière est précédée de 5 à 9 ans par un syndrome du canal carpien (CC). Il pourrait être intéressant de biopsier les patients au moment de la chirurgie du CC, pour que ceux atteints d’amylose bénéficient d’un suivi rapproché et soient traités sans retard. Compte tenu du nombre de cas opérés chaque année (environ 130 000 en France), la biopsie systématique semble peu envisageable, et de rentabilité incertaine. Nous rapportons ici la plus grande série mondiale d’amylose du CC, et comparons les patients avec et sans amylose pour déterminer les caractéristiques démographiques et chirurgicales associée à l’amylose du CC. Il s’agit d’une étude cas-témoins rétrospective et monocentrique, comparant les patients avec et sans amylose, opérés d’un CC entre 2000 et 2020. Les patients majeurs avec ≥ 1 biopsie du CC étaient inclus. Ils étaient identifiés sur le registre anatomopathologique. Tous les patients ≥ 60 ans bénéficiaient d’une coloration au rouge Congo systématique. Avant 60 ans, la coloration rouge Congo n’était réalisée qu’en cas de dépôts anhistés ou éosinophiles en colorations standards. Les caractéristiques démographiques, histologiques et chirurgicales des patients étaient récupérées sur le compte rendu d’anatomie pathologique et à l’aide du codage PMSI de l’hôpital. L’intensité des dépôts amyloïde dans le CC était historiquement cotée en 2 grades : focaux et > focaux (= diffus). Vingt lames avec amylose étaient relues par un cytologiste expert (DB) pour évaluer la reproductibilité de ces grades. Au total, 8816 patients avec ≥ 1 biopsie de CC étaient inclus. Des dépôts amyloïdes étaient retrouvés chez 853 patients (9,7 %). Le coefficient de Kappa qui évaluait la reproductibilité de la gradation des dépôts amyloïdes était de 0,67 [0,34–0,99] et la « proportion of agreement » de 83,3 %. Comparés aux témoins, les patients avec amylose étaient plus souvent des hommes (47,4 % vs 32,8 %, p < 0,001), étaient plus âgés (77,9 ans [72,7–82,7] vs 53,2 ans [44,9–61,4], p < 0,001) avaient plus de chirurgies bilatérales (50,2 % vs 37,1 %, p < 0,001) et plus de chirurgies gauches en cas d’opérations unilatérales (41,7 % vs 35,9 %, p < 0,05). La proportion de récurrences homolatérales, et les délais interchirurgicaux en cas d’opérations multiples (homo- ou controlatérales) étaient comparables. En cas d’amylose, 88,4 % des patients avaient des dépôts focaux, et 11,6 % > focaux (diffus). Comparés aux patients avec dépôts focaux, ceux avec dépôts diffus étaient plus souvent des hommes (61,3 % vs 46,1 %, p < 0,05) et avaient plus d’amyloses bilatérales en cas de biopsies bilatérales (64,0 % vs 36,4 %, p < 0,001), mais leur âge était comparable (77,8 ans [72,7–82,7] vs 77,9 ans [72,5–82,8], p > 0,05). Cette étude retrouve des caractéristiques bien connues de l’amylose : elle touche préférentiellement les hommes âgés, et est associée à plus de chirurgies bilatérales. De façon intéressante, les patients avec des dépôts diffus étaient plus à risque d’amylose bilatérale (donc diffuse) en cas de chirurgie bilatérale, et pourraient peut-être constituer un groupe à risque d’amylose cardiaque. Le défaut principal de cette étude est l’absence de typage des amyloses, bien que la littérature rapporte une grande majorité d’amylose à transthyrétine. L’amylose du canal carpien est donc fréquente. Si certains auteurs proposent de ne biopsier que les hommes atteints de canal carpien bilatéral, cette étude montre que les femmes ne sont pas épargnées, et que de l’amylose est fréquente même en cas de chirurgie unilatérale. Étudier la prévalence dans certains sous-groupes de patients permettra peut-être de proposer à l’avenir une stratégie de dépistage efficace pour limiter le nombre de biopsies à réaliser pour retrouver les patients atteints.

L’amylose AA (AAA) est une maladie multisystémique liée au dépôt dans les tissus de la protéine amyloïde A sérique qui complique l’inflammation chronique. Il s’agit d’une complication avec morbimortalité importante. L’atteinte rénale est la manifestation la plus fréquente de l’AAA. Les causes de cette inflammation sont multiples : maladies inflammatoires rhumatismales et digestives chroniques, maladies auto-inflammatoires, infections chroniques ou encore déficits immunitaires ou certaines néoplasies [1]. Les étiologies de l’AAA sont en constante évolution [2] et nous en voyons de nouvelles apparaîtras chaque année. Nous sommes également confrontés à des patients complexes avec, dans certains cas plusieurs causes identifiées à cette inflammation chronique. L’objectif était de décrire les amyloses AA de causes multiples. Identification au sein de la base de données française RedCap Amylose AA de tous les patients suivis pour une amylose AA pour lesquels plusieurs étiologies étaient identifiées. Les patients avec AAA étaient inclus dans RedCap AAA via le centre national de référence (CNR) de l’amylose inflammatoire. L’accord du comité d’éthique de Sorbonne Université a été obtenu pour ce travail rétrospectif. Parmi les 290 patients inclus pour une AAA, 61 d’entre eux étaient identifiés avec des causes multiples. Au sein de ce groupe, 46 patients avaient 2 étiologies identifiées, 9 patients avec 3 étiologies identifiées et 6 patients plus de 3. Le sex-ratio de cette population était de 1,1 avec les 1ers symptômes des maladies inflammatoires à 26 ans pour un diagnostic d’AAA à 50 ans. La présentation clinique de l’AAA était dominée par l’atteinte rénale : 52 % de protéinurie avec 44 % de patients néphrotiques et 61 % d’insuffisance rénale. Vingt-deux pour cent des patients présentaient une asthénie. L’atteinte digestive était également présente avec 10 % de diarrhées et 10 % de douleurs abdominales. Quarante patients avaient une cause infectieuse parmi les étiologies retrouvées, 19 un rhumatisme inflammatoire, 18 une maladie auto-inflammatoire, 14 une néoplasie, 6 une dermatose neutrophilique et enfin 2 patients avaient une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Parmi ces patients 13 étaient obèses et 16 avaient une gammapathie monoclonale. L’étiologie infectieuse était dominée par les causes bactériennes (n = 25) puis virales (n = 12) puis mycobactériennes (n = 15) et enfin parasitaires (n = 2). La spondylarthrite ankylosante (n = 5) et la goutte étaient les plus représentées en rhumatologie et la fièvre méditerranéenne familiale (n = 13) parmi les causes auto-inflammatoires monogéniques. La répartition des causes néoplasiques était de 7 cancers solides et 8 néoplasies hématologiques. Il existait une différence significative entre le groupe AAA avec une seule cause identifiée et celui AAA de causes multiples concernant les étiologies identifiées (p = 0,00017) et l’origine : ethnique méditerranéenne et subsaharienne pour les AAA de causes multiples (p = 0,03). L’AAA de causes multiples existe et n’est pas si rare. Il est donc essentiel d’être systématique et d’envisager toutes les causes pouvant donner une AAA. En cas d’inflammation persistante, après prise en charge de la cause identifiée d’AAA ne pas hésiter à rechercher une autre cause associée afin d’optimiser le traitement pour stabiliser l’amylose et éviter les complications rénales et la mortalité.

Les néphrites interstitielles aiguës (NIA) sont caractérisées par un infiltrat inflammatoire au sein de l’interstitium et des tubules rénaux, et constituent un groupe hétérogène de maladies dont la cause reste fréquemment indéterminée. Des études récentes utilisant des techniques de séquençage haut débit ont mis en évidence au sein de la population générale une accumulation progressive de mutations somatiques dans les cellules souches hématopoïétiques, à l’origine d’une expansion clonale. La pathogénicité de ces clones est à présent admise, le caractère clonal des infiltrats cutanés ayant par exemple été montré au cours de certaines dermatoses neutrophiliques. L’hématopoïèse clonale de potentiel indéterminé (CHIP), état pré-malin défini par la présence de clones porteurs de mutations somatiques dans les gènes associés aux hémopathies, a par ailleurs été associé à un large éventail de maladies inflammatoires telles que l’athérosclérose, la bronchopneumopathie chronique obstructive ou la goutte. Il a été montré un phénotype pro-inflammatoire des cellules myéloïdes différenciées à partir des CHIP dans plusieurs modèles précliniques. Ce mécanisme a récemment été impliqué dans l’inflammation interstitielle rénale dans des modèles murins d’ischémie–reperfusion. Cette étude rétrospective monocentrique avait pour objectif de montrer la nature clonale de l’infiltrat inflammatoire interstitiel dans un sous-groupe de patients atteints de NIA. Elle a inclus des patients présentant une NIA avec infiltrat à polynucléaires neutrophiles, en l’absence de toute cause infectieuse identifiée (NIA-PNN). La présence d’une clonalité a été recherchée dans le sang, la moelle osseuse et/ou sur tissu rénal par un panel Next Generation Sequencing (NGS) ciblant 67 gènes impliqués dans les hémopathies myéloïdes. Vingt patients avec NIA-PNN ont été identifiés (âge médian 69 ans, sex-ratio H/F 0,5), dont 2 (10 %) avaient une hémopathie maligne connue au diagnostic de néphrite (leucémie myéloïde aiguë et syndrome myélodysplasique). La présence d’un ou plusieurs clones circulant a été identifiée par NGS chez 16 (80 %) patients. Sept sur 16 (43,7 %) patients avaient plus d’un clone. Les gènes les plus fréquemment mutés étaient DNMT3A (8/16) et TET2 (5/16), avec une fréquence allélique (VAF) allant de 2 à 58 %. Le panel NGS myéloïde a pu être réalisé sur ADN extrait de l’échantillon de biopsie rénale chez 7/16 patients dont 5 présentaient un variant identique au clone circulant au sein du tissu rénal, avec des VAF significatives (1,5 à 16 % de l’ADN rénal total). Ces 5 patients présentaient une insuffisance rénale aiguë sévère (créatininémie moyenne au diagnostic, 525 μmol/L). Quatre sur 5 patients ont reçu une corticothérapie, permettant une récupération partielle ou complète rapide de la fonction rénale (suivi médian, 5 mois). Aucun patient n’a nécessité d’épuration extra-rénale. Une patiente a développé un syndrome myélodysplasique associé à un syndrome auto-inflammatoire inclassé 31,2 mois après le diagnostic de néphrite, sans récidive de l’atteinte rénale. Ces résultats suggèrent que le rein peut être la cible d’une infiltration spécifique par des cellules myéloïdes clonales, et viennent étendre le spectre étiologique des NIA. Cette forme de NIA semble corticosensible et de bon pronostic rénal. Des analyses moléculaires et immunohistochimiques complémentaires sont en cours sur les prélèvements histologiques rénaux afin de caractériser de façon détaillée l’infiltration cellulaire rénale.

AA amyloidosis is a protein folding disease characterized by extracellular deposition of amyloid A fibrils derived from the serum amyloid A inflammation protein, causing kidney dysfunction in patients with chronic inflammatory conditions. Several histological studies found a link between the topography or abundance of amyloid deposits and clinical presentation or renal prognosis. However, most of these studies are now outdated, present a non-exhaustive clinical collection and may no longer represent the current epidemiology, especially in France.

L’amylose AA est une complication de l’inflammation chronique ciblant préférentiellement le rein. Il n’y a pas d’étude française récente décrivant les caractéristiques anatomocliniques d’une grande série de patients atteints d’amylose AA avec diagnostic fait sur biopsie rénale. Étude rétrospective multicentrique chez 74 patients avec diagnostic d’amylose AA fait sur biopsie rénale entre 2010 et 2021. L’abondance des dépôts histologiques a été, premièrement, évaluée de manière semi-quantitative avec, notamment, établissement d’un score glomérulaire (gradé à 1 ou 2) et, deuxièmement, quantifiée à partir de lames numérisées avec le logiciel d’analyse d’image QuPath©. L’analyse statistique a évalué le lien entre le pronostic rénal et les données cliniques et histologiques recueillies au moment du diagnostic. Un score glomérulaire moyen de grade 2 était associé à une évolution péjorative de la fonction rénale. Il n’y avait pas d’association entre l’abondance des dépôts artériolaires ou interstitiels et le pronostic rénal. Les deux seuls facteurs histologiques prédictifs d’une évolution péjorative de la survie sans dialyse étaient une fibrose interstitielle de grade 2 à 3 et un score glomérulaire de grade 2 (respectivement HR : 2,1 ; IC95 % [1,08 ; 4,08], p = 0,029 et HR 1,83 ; IC95 % [1,05 ; 3,20], p = 0,034 après modèle de Cox multivarié et ajustement sur l’âge). Enfin, la quantification des dépôts amyloïdes sur lames numérisées était significativement associée au DFG à la date de point en analyse univariée ( p = 0,034). Cette étude confirme le rôle pronostique de l’évaluation histologique rénale au cours de l’amylose AA. Le score glomérulaire défini dans l’étude est un outil histologique simple, utile pour l’évaluation du pronostic.

En raison du phénomène d’accommodation en transplantation rénale ABO-incompatible, la présence de dépôts vasculaires de la protéine du complément C4d n’est pas une preuve suffisante d’une interaction délétère entre les anticorps et l’endothélium, et ne participe pas au diagnostic de rejet humoral. Des travaux récents ont montré l’expression de marqueurs de transition endothélio-mésenchymateuse (EndMT) par les cellules endothéliales rénales, dans un contexte d’activation endothéliale comme le rejet humoral. L’objectif de ce projet était d’évaluer, au cours de la greffe rénale ABO-incompatible, si le dépôt de C4d était associé à de la transition endothélio-mésenchymateuse, et si les marqueurs d’EndMT avaient un intérêt dans la détection précoce des signes de rejet humoral. Nous avons analysé semi-quantitativement par immunohistochimie l’expression dans les cellules endothéliales des capillaires péritubulaires de trois marqueurs d’EndMT (Fascine1, HSP47, Vimentine) sur 36 biopsies de greffons provenant de patients transplantés rénaux ABO-incompatibles de deux centres, avec recueil de données cliniques. Le dépôt de C4d n’était pas associé au score de transition endothélio-mésenchymateuse. 90 % des biopsies avec un score > 0 et 100 % des biopsies avec un score = 0 étaient positives au C4d (p = 0,30). Les biopsies considérées comme normales avaient un score d’EndMT siginificativement inférieur à celui des biopsies avec un diagnostic de rejet humoral ou de microangiopathie thrombotique, respectivement 0,23 ± 0,5 versus 1 ± 1,2 (p = 0,02). Le score d’EndMT était nul pour 82 % des biopsies sans rejet contre 45 % des biopsies avec rejet humoral ou microangiopathie thrombotique (p < 0,05). Les facteurs corrélés à un score plus élevé d’EndMT étaient les titres plus élevés d’isoagglutinines IgM et IgG anti-A/B avant la désimmunisation et à J15 post greffe (Fig. 1). Notre étude suggère que l’accommodation n’est pas associée à l’activation endothéliale, et que les marqueurs d’EndMT pourraient être un outil supplémentaire pour le diagnostic du rejet humoral en cas de transplantation rénale ABO-incompatible.

Des cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) spécifiquement due à des lésions de pyélonéphrite infectieuse ont été décrits dans la littérature. Certains ne récupèrent pas malgré traitement anti-infectieux, conduisant à la prescription de corticostéroïdes pour traiter une inflammation résiduelle. L’objectif de ce travail est la description clinico-histologique de cette entité et de son pronostic. Étude monocentrique rétrospective. Nous avons inclus puis étudié histologiquement entre 2010 et 2020 toutes les néphrites interstitielles prouvées dans les suites d’une IRA persistant au décours d’une pyélonéphrite infectieuse. Quinze patients ont été étudiés (DFG initial moyen 74,6 ± 29,1 mL/min/1,73 m2) dont 13 présentaient des facteurs de risque d’infection sévère. Tous ont présenté une IRA KDIGO 2 ou 3 (DFG au plateau à 12,9 ± 8,4 mL/min/1,73 m2) malgré un traitement approprié de l’infection et stérilisation des urines dans tous les cas. La biopsie rénale était réalisée après un délai médian de 58 jours, (DFG moyen 19,6 ± 11mL/min/1,73 m2, leucocyturie moyenne à la biopsie 15,104/mL). Les caractéristiques histologiques incluaient chez tous les patients un infiltrat lymphoplasmocytaire (neutrophilique en minorité dans 13 cas sur 15), des lésions de tubulite (neutrophiles-médiée dans la moitié de cas), des lésions de nécrose tubulaire aiguë, et des organes lymphoïdes tertiaires rénaux chez la moitié des patients. Onze patients ont été traités par stéroïdes, dont 8 également par une seconde antibiothérapie, et 4 par une antibiothérapie complémentaire seulement. Neufs patients ont développé une maladie rénale chronique (stades IV et V). La DFG au dernier suivi était significativement plus élevé chez les patients biopsiés avant 60 jours et traités par corticoïdes (DFG moyen à 48,6 ± 30,8 versus 22,8 ± 10,7, p = 0,04 et 45,8 ± 28,1 versus 17,5 ± 10,1 mL/min/1,73 m2, p = 0,01). Nous décrivons une nouvelle entité homogène de néphrite tubulo-interstitielle persistante aseptique après pyélonéphrite infectieuse. La biopsie rénale doit être discutée en cas d’IRA persistante avec leucocyturie après pyélonéphrite, afin de discuter un traitement par corticostéroïdes.

IntroductionL’ischémie rénale est une cause fréquente d’insuffisance rénale aiguë (IRA) chez l’homme. C’est pourquoi l’ischémie-reperfusion (IR) est un modèle d’IRA couramment utilisé chez les rongeurs. La procédure classique pour induire l’IR chez la souris repose sur le clampage unilatéral ou bilatéral du pédicule vasculaire rénal avec un clamp non traumatique sous anesthésie générale. Cependant, la gravité des lésions induites par cette procédure dépend fortement non seulement de la durée de l’ischémie mais aussi d’autres paramètres (le serrage du clamp, la profondeur de l’anesthésie et le degré d’hypothermie induite par l’anesthésie). Une autre limite importante réside dans le fait qu’elle ne peut pas être utilisée pour induire plusieurs épisodes d’IR chez le même animal.DescriptionNous avons conçu un nouvel outil pour induire des ischémies multiples pendant une durée précise chez la souris vigile.MéthodesL’utilisation de segments de tubes de silicone souple montés sur un simple fil tissé, dont les extrémités sont maintenues à la surface de la peau de la souris, nous a permis de répondre à ces exigences. Nous avons nommé ce dispositif le clamp RIRI, pour « Repeated Ischemia-Reperfusion Injury ». Après avoir constaté que l’ischémie sur souris vigiles induit des lésions plus importantes que sur souris anesthésiées, nous avons cherché à comprendre les mécanismes sous-jacents par comparaison des transcriptomes (RNA-seq).RésultatsNous avons montré que l’IR induit des lésions rénales plus sévères chez les animaux vigiles que chez les animaux anesthésiés. Nous avons ensuite testé l’influence potentielle de la température corporelle, du stress et du métabolisme grâce à la comparaison des transcriptomes, obtenus par RNA-seq, des reins ischémiques de souris anesthésiées et vigiles.ConclusionNotre étude met ainsi en évidence pour la première fois les conséquences de l’anesthésie sur le développement de la lésion ischémique rénale, ouvrant la voie à de futures découvertes dans le domaine de la néphroprotection périopératoire.

Les anémies hémolytiques déclenchées par les agents anti-néoplasiques sont rares et les formes associées à une insuffisance rénale aiguë (IRA) exceptionnelles. Trois patientes (âgées de 39, 44 et 45 ans) avec un tableau d’anémie hémolytique aiguë accompagnées de thrombopénie dans les 24 heures suivant l’administration d’agent anti-néoplasique. Dans tous les cas ces patientes n’avaient d’autre antécédent qu’un cancer colo-rectal motivant la chimiothérapie. La patiente 1 recevait un traitement combinant 5-FU, Irinotecan et aflibercept. La patiente 2 a reçu une association de 5-FU, panitumumab, et une chimiothérapie aérosolisée intra-péritonéale à base d’oxaliplatine. Enfin la patiente 3 a été exposée au 5-FU, à l’oxaliplatine et au panitumumab. Une recherche d’hémolyse a été réalisée à l‘EFS en plaçant des érythrocytes en présence du plasma de la patiente et des différents agents anti-néoplasiques. Les trois patientes ont partagé comme critères communs : – une hémolyse intra-vasculaire intense accompagnée de thrombopénie ; – un test de Coombs s’étant avéré positif dans tous les cas en IgG ; – La microangiopathie thrombotique a été écartée devant l’absence de schizocyte et une biopsie rénale sans argument ne montrant que de la nécrose tubulaire aiguë pigmentaire (patiente 1). Des anticorps anti-érythocyte spécifiques de l’oxaliplatine ont été documentés chez les patientes 2 et 3. Chez la patiente 3 une réaction croisée a pu être démontrée avec le carboplatine et la cisplatine. La recherche d’hémolyse dépendante de 5 Fu est en cours d’investigation chez la patiente 1. Les patients 1 et 2 ont reçu une courte corticothérapie avec une guérison rénale complète en 2 mois tandis que la patiente 3 une récupération partielle à un mois (DFG : 12 mL/min/1,73m2) (Fig. 1). Les agents anti-néoplasiques sont susceptibles d’induire une hémolyse auto-immune s’accompagnant d’une IRA sévère. Des explorations rigoureuses sont nécessaires afin d’incriminer l’agent anti-néoplasique responsable de prédire des réactions croisées.

La néphropathie oxalique est une pathologie rare mais possiblement sous-estimée, avec un pronostic réservé. Elle est caractérisée par la précipitation intra parenchymateuse de cristaux d’oxalate de calcium. L’hyperoxalurie est le facteur de pathogénicité principal, avec de multiples étiologies. Nous avons repris les biopsies rénales réalisées dans deux centres de l’APHP entre 2006 et 2021. Nous rapportons les caractéristiques clinico-biologiques, l’étiologie, la prise en charge et l’évolution. Le diagnostic était retenu s’il existait une altération de la fonction rénale (DFGe < 60 mL/min) avec une atteinte prouvée histologiquement, en l’absence d’autre étiologie pouvant expliquer la dégradation de fonction rénale. Le diagnostic de néphropathie oxalique a été retenu chez 40 patients, 18 étaient insuffisants rénaux chroniques (IRC) (45 %). Le tableau initial était celui d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) dans 2 cas (55 %), d’une IRA sur IRC dans 13 cas (32,5 %), ou d’une IRC dans 5 cas (12,5 %). Une protéinurie tubulaire et de débit moyen était présente (1,8 ± 3,6 g/g), avec une hématurie dans 35 % et une leucocyturie dans 45 % des patients. La cristallurie a permis d’identifier des cristaux de whewellite chez 7 patients sur 24 (29 %). L’enquête étiologique a retrouvé une malabsorption digestive dans 23 cas (57,5 %), un excès d’apport alimentaire dans 3 cas (7,5 %). Dans 14 cas, le diagnostic étiologique n’a pas pu être établi (35 %). Une hémodialyse lors de la prise en charge initiale a été nécessaire dans 17 cas (42,5 %), avec sevrage chez 9 patients (53 %). Au dernier suivi (23 mois en moyenne), une IRC terminale ou pré-terminale était présente dans 66 % des cas. La néphropathie oxalique est une pathologie rare, de cause indéterminée chez encore un tiers des patients. La gravité de ces maladies et la faible efficacité des traitements actuels appellent à intensifier la recherche clinique et physiopathologique.

Les atteintes rencontrées dans l’amylose AA sont principalement rénale, digestive et/ou thyroïdienne. Contrairement aux autres types d’amylose, l’atteinte du syste nerveux périphérique, et notamment du système nerveux autonome, n’a été que peu étudiée au cours de l’amylose AA. Néanmoins, l’absence habituelle d’hypertension artérielle chez ces patients même en cas d’insuffisance rénale chronique et l’atteinte digestive pourraient être secondaire à une dysautonomie. Une des méthodes afin d’évaluer le système nerveux autonome repose sur la mesure de la conductance cutanée électrochimique, méthode simple, non invasive et reproductible d’évaluation de la fonction des glandes sudorales eccrines qui sont innervées par des petites fibres amyéliniques. Les patients atteints d’amylose AL ou à transthyrétine mutée ont des valeurs anormales de conductance cutanée électrochimique. Notre objectif était d’évaluer la fonction sudorale chez des patients atteints d’amylose AA. Les patients ayant un diagnostic d’amylose AA (preuve anatomopathologique) et suivis dans le centre national de référence de l’amylose AA à l’hôpital Tenon entre juillet 2017 et septembre 2020 ont eu une détermination de la conductance cutanée électrochimique par SUDOSCAN. Une valeur supérieure à 60 microSiemens (μS) ou 70 μs étaient considérées comme normales respectivement au niveau des mains et des pieds. Les corrélations entre différents paramètres cliniques et biologiques et les valeurs de conductance cutanée électrochimique ont été calculées selon le test non paramétrique de Spearman. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Trente-deux patients (16 femmes) ont été inclus, avec un âge moyen de 57,4 ± 13,6 ans et un indice de masse corporel moyen de 25,2 ± 6,8 kg/m2. Six (19 %) avaient un diabète et 5 (16 %) ont eu une transplantation rénale. Les principales causes d’amylose AA étaient : maladies autoinflammatoires monogéniques (n = 11, 34 %, dont 9 patients avec fièvre méditerranéenne familiale), infection chronique et/ou récidivante (n = 5, 16 %), obésité (n = 4, 12 %), cause non retrouvée (n = 4, 12 %). La valeur moyenne de conductance cutanée électrochimique était normale aux mains à 65,5 ± 21,1 μS, bien que 8 (25 %) patients avaient une valeur anormale inférieure à 60 μS, dont 2 patients diabétiques. En revanche, la valeur moyenne de conductance cutanée électrochimique était anormale aux pieds à 62,7 ± 23,7 μS, avec la moitié des patients qui avait des valeurs inférieures à 70 μS (dont 2 patients diabétiques). Huit patients avaient des valeurs anormales uniquement au niveau des pieds, et 1 avait des valeurs anormales uniquement au niveau des mains. Les résultats des corrélations sont décrites dans le Tableau 1. En dehors d’une corrélation significative entre les valeurs de conductance cutanée électrochimique retrouvées aux mains et aux pieds, uniquement le débit de filtration glomérulaire estimé était significativement associé aux valeurs de condutance cutanée aux mains. Les valeurs de conductance cutanée électrochimique évaluées par SUDOSCAN sont anormales chez la moitié des patients atteints d’amylose AA au niveau des pieds, renforçant l’hypothèse d’une dysautonomie chez ces patients.

Les néphronophtises/ciliopathies sont rarement considérées comme une cause d’IRC chez l’adulte, encore moins lorsqu’une hypertension sévère est présente et ce, surtout à un stade précoce de la maladie rénale. L’hypertension artérielle maligne ne fait pas partie de la description classique des ciliopathies, du fait de la perte de sel. Nous rapportons ici 7 patients non apparentés se présentant avec un tableau initial d’hypertension maligne, avec pour certains histopathologiquement des lésions glomérulaires de microangiopathie thrombotique. Pour l’ensemble de ces cas, la recherche d’hypertension artérielle secondaire et les études fonctionnelles de la voie alterne du complément, n’ont pas permis de retrouver une étiologie. Depuis septembre 2018, nous proposons un séquençage complet de l’exome aux patients de moins de 45 ans ayant une néphropathie indéterminée et/ou des antécédents familiaux de néphropathie. Chez ces patients, l’étude génétique par séquençage complet de l’exome a permis de faire le diagnostic inattendu de néphronophtise type 12 et 13 (gènes TTC21B et WDR19 respectivement). Cette analyse nous a également permis d’exclure des causes confondantes, et notamment des anomalies des gènes du complément. Ces cas ajoutent un phénotype essentiellement vasculaire à ces deux types de néphronophtise, non décrit jusqu’alors, que nous regroupons ici sous le terme « néphroangionophtise ». Notre étude suggère aussi que le diagnostic des néphropathies vasculaires, principalement chez l’adulte n’est pas univoque. Elle démontre l’intérêt du séquençage complet de l’exome en néphrologie chez l’adulte, comme permettant de rectifier des diagnostics, mais également d’enrichir la connaissance sur les maladies génétiques de l’adulte.

L’amoxicilline (AMX) est un des antibiotiques les plus prescrits et sa toxicité rénale est peu décrite. La présence de cristaux d’AMX dans les urines au cours de cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) associées à l’AMX a fait évoquer un mécanisme de précipitation intra-tubulaire. Cependant, il n’existe pas de description de cristaux d’AMX dans le parenchyme rénal. Nous décrivons deux patients présentant une IRA secondaire à l’AMX et ayant bénéficié d’une biopsie rénale. Nous avons ensuite élaboré un modèle de toxicité chez le rongeur. Nous décrivons ces deux cas de néphropathie associée à l’AMX et l’analyse de leurs biopsies rénales avec spectrophotométrie infra-rouge (SPIR) et microscopie électronique à balayage (MEB). Dans un deuxième temps, différentes doses d’AMX (de 200 à 3000 mg/kg/jour) ont été injectées par voie intra-péritonéale pendant 48 heures aux rats, et jusqu’à 9 jours aux souris. Nous avons analysé au sacrifice la cristallurie, la fonction rénale et l’histologie des rongeurs. Deux patients de 58 et 68 ans hospitalisés pour une méningite bactérienne ont présenté une IRA à l’AMX. Ils recevaient 12 g/jour et 25 g/jour respectivement en intraveineux. L’analyse en microscopie optique des biopsies révèle dans les deux cas une tubulopathie sévère avec des lésions de néphrose osmotique. Dans un des cas, l’analyse SPIR combinée à la MEB confirme la présence d’un dépôt intra-tubulaire d’AMX. La cristallurie n’était pas disponible pour ces deux cas. In vivo, l’injection aux rongeurs d’AMX à posologie croissante aboutit à une IRA avec nécrose tubulaire aiguë et néphrose osmotique. On ne retrouve pas de cristaux d’AMX intraparenchymateux chez le rongeur ni de cristallurie. Ces deux cas suggèrent qu’il peut exister une toxicité tubulaire directe de l’AMX avec des lésions de néphrose osmotique reproduites dans le modèle animal. On décrit, pour la première fois, un dépôt intratubulaire d’AMX chez l’Homme suggérant une précipitation intratubulaire associée.

La stratégie d’induction des patients hyperimmunisés en transplantation rénale n’est pas consensuelle, notamment concernant la place des échanges plasmatiques (EP) et du rituximab. Le but de l’étude est de comparer des stratégies d’induction utilisant ou non des EP et du rituximab pour des patients ayant au moins un DSA préformé à fort titre. Cinquante et un patients transplantés rénaux entre 2012 et 2017 provenant de deux centres d’Île-de-France et ayant au moins un DSA score 8 (MFI > 3000) entre 6 mois prégreffe et J5 post-greffe ont été inclus dans l’étude. Tous les patients ont reçu un traitement d’induction par sérum anti-lymphocytaire, corticoïdes, anticalcineurine et mycophénolate mofétil. Les 22 patients du groupe A ont reçu des EP et une injection de rituximab en post-transplantation. Les 29 patients du groupe B n’ont pas reçu de rituximab. La durée moyenne de suivi était de 3,2 ans post-greffe. Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge du receveur (48 ± 14 vs 50 ± 10 ans), du donneur (54 ± 16 vs 59 ± 13 ans), et d’ischémie froide (16 ± 6 vs 17 ± 6 heures). La MFI moyenne du DSA immuno-dominant était similaire (8351 ± 4079 vs 8977 ± 5297). Il n’y avait pas de différence dans l’incidence des rejets histologiquement prouvés à 1 an (n = 8 soit 36 % vs n = 11 soit 38 % respectivement). Les patients du groupe A avaient une meilleure fonction rénale à 3 mois (DFG CKD-EPI 54 ± 27 vs 38 ± 21 mL/min/L, 73 m2 ; p = 0,01) et à 1 an (51 ± 19 vs 38 ± 15 mL/min/1,73 m2 ; p = 0,02). Il n’y avait pas de différence dans l’incidence des complications infectieuses à 1 an. Notre étude suggère qu’une stratégie d’induction utilisant des EP et du rituximab pour les receveurs hyperimmunisés ne diminue pas significativement le risque de survenue de rejet humoral à un an, mais s’associe à une meilleure fonction rénale sans augmentation du risque de complications infectieuses.

Les déficits immunitaires primitifs (DIP) sont un groupe hétérogène de pathologies définis par une défaillance du système immunitaire non liée à une étiologie infectieuse, néoplasique ou iatrogène devant être évoqué devant des infections récurrentes [1]. L'amylose AA (AAA) est une maladie multisystémique liée au dépôt de la protéine sérique de l'amyloïde A (SAA) à la suite d'une inflammation chronique dont les étiologies sont multiples : les plus fréquentes étant les maladies inflammatoires rhumatismales et digestives chroniques, les maladies auto-inflammatoires, les infections chroniques comme la tuberculose mais elle est aussi une complication rare des déficits immunitaires [2]. L'objectif était de décrire les caractéristiques des DIP se compliquant d'une AAA ainsi que les facteurs favorisant son apparition au travers d'une revue de la littérature et de 3 nouveaux cas français. Une revue systématique de la littérature des cas publiés de 1946 à 2018 était réalisée sur MEDLINE. Les nouveaux cas français rapportés étaient issus du centre national de référence des maladies auto-inflammatoires et des amyloses inflammatoires (CEREMAIA) et d'appel de cas auprès des centres de références adultes des déficits immunitaires. Les caractéristiques étaient recueillies après relecture des dossiers médicaux. Quarante patients ont été identifiés dont 3 nouveaux cas français. Diverses variétés de déficits immunitaires et mécanismes de DIP étaient représentés, les déficits en immunoglobuline étaient les plus fréquents (n = 31), suivis des granulomatoses chroniques (n = 3), des syndromes Hyper IgM (n = 3), du déficit héréditaire complet en C4 (n = 1), du déficit en adhérence des leucocytes de type 1 (n = 1) et du syndrome de Chediak-Higashi (n = 1). Le sexe ratio était de 1,9. L'âge moyen au diagnostic de DIP était de 22,20 ± 16,02 ans. L'auto-immunité n'était constatée que chez deux patients. La localisation et le type d'infection étaient extrêmement variés en fonction du mécanisme du DIP, principalement bactérienne et pulmonaire. Huit patients présentaient une tuberculose au cours de leur évolution et 22 des bronchiectasies. Les traitements reçus étaient des immunoglobulines polyvalentes (n = 26), une antibiothérapie prophylactique (n = 5), une supplémentation en leucocytes (n = 1), de l'interféron-γ (n = 1) et de l'abatacept (n = 1). Trois cas de mauvaise compliance étaient signalés. Le délai moyen entre les premiers symptômes de DIP et le diagnostic d'AAA était de 16,18 ± 7,08 ans. Un diagnostic concomitant de DIP et d'AAA était posé dans 12 cas. L'atteinte rénale d'AAA était la plus fréquente en particulier le syndrome néphrotique (n = 21). Après le diagnostic d'AAA les patients recevaient de la colchicine (n = 7), des corticoïdes (n = 1), du tocilizumab (n = 1), de l'infliximab (n = 1), un immunosuppresseur (n = 1) et de l'abatacept (n = 1). Deux patients étaient hémodialysés et aucun transplanté. Dix-neuf décès étaient rapportés et survenaient à un âge moyen de 34,53 ± 19,54 ans. L'AAA est une complication rare à long-terme des DIP. Son apparition est un facteur de mauvais pronostic au cours de leur évolution. Elle est favorisée par de longs délais diagnostic et de prise en charge thérapeutique. L'existence de bronchiectasies est un des signaux d'alarme d'une d'inflammation chronique et du risque AAA. Malgré une meilleure connaissance des DIP, ils sont encore grevés d'une certaine mortalité de nos jours soulignant l'importance d'un diagnostic précoce par les médecins généralistes, les pédiatres et autres spécialistes qui permettrait de prévenir une telle complication. Devant une AAA de cause inconnue, un DIP doit être recherché.