Pulmonary arterial embolism (PE) is not well characterized in elderly patients. In addition, unnecessary computed tomography pulmonary angiography (CTPA) examinations are often performed within this patient group, especially if the pretest probability is low. To identify differences in clinical presentation in patients aged ≥80 years compared to patients <80 years and the effect of a BGA-optimized pretest probability to reduce unnecessary CTPAs according to age category. A retrospective analysis of patients with suspected PE and subsequent CTPA was performed, with evaluation of clinical data including capillary blood gas analysis (BGA) parameters (including standardized partial pressure of oxygen [sPaO2]) over a 5-year period. Subsequently, the clinical characteristics of patients with confirmed PE were compared between the two age groups. In addition, an age-adjusted analysis of a BGA-optimized algorithm was performed in patients with a low pretest probability (PTP) according to the Wells score to reduce unnecessary CTPAs. PE was confirmed in 433 of 1538 patients with suspected PE, of which n = 98 (22.6

In der gebietsübergreifenden Intensivmedizin und klinischen Notfallversorgung stellt die Innere Medizin mit ihren Schwerpunkten eine zentrale Säule dar. Dieses Curriculum – zusammengestellt von Mitgliedern der internistischen Fachgesellschaften (DGIIN, DGIM samt Schwerpunktgesellschaften), dem Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) – gibt einen umfassenden Überblick über internistische Weiterbildungsinhalte der Intensiv- und klinischen Notfallmedizin – Kenntnisse, praktische Fähigkeiten (Kompetenzgrad I–III), beruflich-professionelles Verhalten –, deren Erwerb für eine bestmögliche Versorgung der Patienten aus internistischer Sicht erforderlich scheint. Das Curriculum beschreibt zum einen die allgemeinen Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin mit den Inhalten: Struktur- und Prozessqualität, Notaufnahme: Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung, Schockraumversorgung, intensivmedizinische Syndrome, Diagnostik und Monitoring, generelle Therapieverfahren, Ethik, Hygienemaßnahmen und Pharmakotherapie. Anschließend folgen spezielle Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin: angiologische/gefäßmedizinische, endokrinologische, diabetologische und metabolische, gastroenterologische und hepatologische, geriatrische, hämatologische und medizinisch-onkologische, infektiologische, kardiologische, nephrologische, palliativmedizinische, pneumologische, rheumatologische und toxikologische. Unterlegt sind die Themen jeweils mit Verweisen auf praxisrelevante Publikationen. Primär für Internisten gedacht zeigt das Curriculum aber auch allen nichtinternistischen Intensiv- und Notfallmedizinern, mit welchen internistischen Krankheitsbildern und Komorbiditäten sie bei ihrer Tätigkeit rechnen müssen.

Einleitung Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst ein heterogenes Spektrum von Patienten mit unterschiedlichen klinischen und molekularen Merkmalen. Pathophysiologisch sind Adipositas, Diabetes und das metabolische Syndrom die wichtigsten exogenen Determinanten für die NAFLD. In den letzten Jahren wurden mehrere genetische Varianten als sichere Risikofaktoren für die Entstehung einer Fettleber identifiziert. Hierbei zeigten Träger der Variante p.I148M im PNPLA3-Gen (Patatin-like phospholipase domain-containing 3 oder Adiponutrin) ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung und das Fortschreiten einer NAFLD. Während die Bedeutung der PNPLA3-Varianten auf den klinischen Verlauf gut bekannt ist, ist ihr Einfluss auf das Metabolom bisher noch nicht hinlänglich untersucht worden.

Einleitung Die minimale hepatische Encephalopathie (mHE) ist eine häufige Komplikation bei Leberzirrhose, die mit einer signifikanten Verschlechterung der Lebensqualität und Prognose der Patienten vergesellschaftet ist. Die Diagnosestellung ist zeitaufwendig und in den ambulanten und klinischen Alltag nur schwer zu integrieren.

QR-Codescannen&Beitragonline lesen ? Prüfungsfragen – Wonach sollten Sie bei der Anamnese gezielt fragen? – Welche Untersuchungen führen Sie als Erstes durch? – Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? – Grenzen Sie die Divertikulose von der Divertikelkrankheit und der Divertikulitis ab. – Wie sichern Sie die Diagnose einer Divertikulitis? – Um welchen Typ der Divertikulitis handelt es sich in diesem Fall? – Wie wird die akute komplizierte Divertikulitis behandelt? Welche Therapie schlagen Sie für die Patientin vor? – Wann ist eine Koloskopie bei Divertikulitis indiziert? – Wie hoch ist das Rezidivrisiko? Ist eine Sigmaresektion zur Rezidivprophylaxe indiziert?

QR-Codescannen&Beitragonline lesen ? Prüfungsfragen – Wonach sollten Sie in der Anamnese gezielt fragen? – Welche Untersuchungen führen Sie als Erstes durch? – Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? – Wie ist die Divertikelblutung definiert? – Welche Risikofaktoren für eine Divertikelblutung gibt es? – Wie sichern Sie die Diagnose einer Divertikelblutung und welchen Stellenwert hat die Angiographie? – In welcher Klassifikation wird die Divertikelblutung erfasst? Um welchen Typ handelt es sich in diesem Fall? – Wie wird eine Divertikelblutung behandelt? Wann ist eine akute operative Versorgung indiziert? – Gerinnungsmanagement: Welche Basisdiagnostik und Basismaßnahmen sind bei massiver Hämatochezie notwendig? – In welchen Fällen ist eine elektive Operation zur Rezidivprophylaxe sinnvoll?

1 Im Beitrag wird keine Literatur zitiert. Wir verweisen auf die Leitlinie [1] und das Lehrbuch Klinische Gastroenterologie [2] als allgemeine Literatur fürdenPrüfungsfall. ? Prüfungsfragen – Welche diagnostischen Schritte würden Sie primär einleiten? – Welches sind die charakteristischen Sonographiebefunde bei Leberzirrhose? – Welche Erkrankungen können einer Leberzirrhose zugrunde liegen? – Welche weiterführenden Laboruntersuchungen würden Sie zur Klärung der Ätiologie veranlassen? – Welche (Verdachts-)Diagnose können Sie auf Basis der vorliegenden Laborkonstellation stellen? – Anhandwelcher Klassifikationen erfolgt die Schweregradeinteilung der Leberzirrhose? Worin liegt ihre klinische Bedeutung? – Was unterscheidet eine dekompensierte Leberzirrhose von einem Acute-on-chronic-Leberversagen („acute-on-chronic liver failure“ [ACLF])? – Nennen Sie typische Komplikationen einer Leberzirrhose. – Welche weiterführende Diagnostik sollte bei Erstdiagnose einer Leberzirrhose erfolgen? – Wie sieht die Behandlung von Aszites aus? – Was versteht man unter spontan bakterieller Peritonitis? Wie sieht die Behandlung aus? – Welche Diagnose ergibt sich aus den vorliegenden endoskopischen Befunden? – Wie diagnostizieren und behandeln Sie eine hepatische Enzephalopathie (HE)? – Wie sieht die Langzeitbetreuung von Patienten mit Leberzirrhose aus? Wann sollten Sie Ihren Patienten zur Lebertransplantation listen?

Medical intensive care medicine treats patients with severe, potentially life-threatening diseases covering the complete spectrum of internal medicine. The qualification in medical intensive care medicine requires a broad spectrum of knowledge and skills in medical intensive care medicine, but also in the general field of internal medicine. Both sides of the coin must be taken into account, the treatment with life-sustaining strategies of the acute illness of the patient and also the treatment of patient's underlying chronic diseases. The indispensable foundation of medical intensive care medicine as described in this curriculum includes basic knowledge and skills (level of competence I-III) as well as of behavior and attitudes. This curriculum is primarily dedicated to the internist in advanced training in medical intensive care medicine. However, this curriculum also intends to reach trainers in intensive care medicine and also the German physician chambers with their examiners, showing them which knowledge, skills as well as behavior and attitudes should be taught to trainees according to the education criteria of the German Society of Medical Intensive Care and Emergency Medicine (DGIIN).

Die Internistische Intensivmedizin ist für die intensivmedizinische Diagnostik, Überwachung, Therapie, Pflege und Nachsorge von Patienten mit schweren, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen aus dem gesamten Bereich der Inneren Medizin verantwortlich. Die Qualifikation in Internistischer Intensivmedizin erfordert breite Kenntnisse und praktische Fähigkeiten, zum einen im gesamten Fach Innere Medizin und zum anderen in der konservativen (Internistischen) Intensivmedizin einschließlich der Einbeziehung spezieller Diagnostik- und Therapieoptionen der angrenzenden Fachgebiete. Die Patientenbetreuung darf sich deshalb nicht nur auf lebenserhaltende Maßnahmen beschränken, sondern muss während der intensivmedizinischen Behandlungsphase auch die zugrunde liegenden internistischen Erkrankungen in bestmöglicher Weise einschließen. Das Fundament der Internistischen Intensivmedizin beinhaltet theoretische Kenntnisse, praktische Fähigkeiten (Kompetenzlevel I–III) und eine adäquate beruflich-professionelle Einstellung. Für die Zusatz-Weiterbildung (ZWB) (Internistische) Intensivmedizin der Bundesärztekammer soll dieses Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) dem intensivmedizinisch weiterzubildenden Internisten die Möglichkeit geben, seine Weiterbildungszeit so effizient wie möglich zu strukturieren, sich gut auf die Prüfung vorzubereiten und das Erlernte anschließend im Sinne eines „berufslebenslangen“ Qualifizierens zu bewahren. Das Curriculum möchte aber auch die Weiterbilder und Weiterbildungsausschüsse der Ärztekammern erreichen und aufzeigen, welche Kenntnisse und Fertigkeiten nach Ansicht der DGIIN in der ZWB zum Internistischen Intensivmediziner vermittelt werden sollen.

Eine passagere Bewusstlosigkeit („transient loss of consciousness“, TLoC) ist ein häufiger Vorstellungsgrund in zentralen Notaufnahmen. Die Differenzialdiagnostik der partiellen oder kompletten TLoC ist breit: Ursachen können primäre zerebrale Ereignisse, metabolische Störungen, Intoxikationen oder psychogene Auslöser sein oder aber der heterogenen Gruppe der Synkopen entstammen. TLoC/Synkope geht mit einem Verlust des Haltetonus und entsprechendem Sturzereignis einher. Die Ursache sowie eine mögliche persistierende vitale Gefährdung sind oft nicht sofort erkennbar und nur in etwa 50 % der Fälle in der Notaufnahme sicher zu klären. Andererseits ist in der Mehrzahl der Fälle eine langwierige stationäre Abklärung nicht erforderlich. Der klinische Notfallmediziner hat die Aufgabe, lebensgefährdende Situationen unverzüglich zu erkennen und zu behandeln, und in den anderen Fällen eine Strategie zu wählen, die das Gefährdungspotenzial analysiert und in Abhängigkeit davon das weitere Vorgehen festlegt. Ein strukturiertes, fachübergreifendes Denken und Arbeiten ist hierfür essenziell. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, für die Arbeit in der Notaufnahme einen grundlegenden Algorithmus für eine optimale risikoadaptierte und zugleich ressourcenbewusste Strategie anzubieten. Dieser orientiert sich ganz wesentlich an der im März des Jahrs 2018 publizierten aktualisierten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) sowie den internationalen Konsensusempfehlungen zum Synkopenmanagement in der Notaufnahme. Darüber hinaus standen für den Beitrag etablierte Standard Operating Procedures (SOP) aus 14 Notaufnahmen in Deutschland zur Verfügung.

Die Point-of-care-Sonographie ist zu einer nicht mehr wegzudenkenden Säule in der Diagnostik, Therapieeinleitung und -steuerung in der Notfall- und Intensivmedizin geworden. Die Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Mobilität der modernen Ultraschallgeräte ermöglicht eine qualitativ hochwertige Bildgebung unmittelbar am Patientenbett. Der Fokus der Point-of-care-Sonographie liegt nicht auf einer erschöpfenden differenzialdiagnostischen Abdomensonographie. Vielmehr geht es um die Einordnung auch für den weniger geübten Untersucher erkennbarer sonographischer Befunde in den klinischen Kontext. Hieraus erfolgt die Ableitung der weiteren erforderlichen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen. Der vorliegende Artikel zeigt die Möglichkeiten und Grenzen der Methode auf. Die Gliederung orientiert sich an den jeweils vorliegenden klinischen Leitsymptomen. Der Schwerpunkt liegt auf der Ultraschallschnittführung und dem Ablauf der Untersuchung sowie den zu erwartenden Befunden mit illustrierendem Bildmaterial. Es folgt eine kurze Abhandlung der differenzialdiagnostischen Einordnung. Die abzuleitende weiterführende Diagnostik oder Therapie wird ebenfalls kurz angesprochen.

Eine 25-jährige Patientin mit Amitriptylin-Quetiapin-Mischintoxikation in potenziell letaler Dosis zeigte neben dem Vollbild eines anticholinergen Toxidroms schwere antiadrenerge und chinidinartige kardiotoxische Amitriptylineffekte einschließlich ventrikulärer Tachykardien und eines vasoplegischen Schocks. Letztere zeigten sich unter Natriumbikarbonatgabe und Ausschöpfung aller etablierten Maßnahmen therapierefraktär. Unter Bolusgabe einer 20 %igen Lipidemulsion („Lipidrescue“) stellte sich hingegen eine prompte und nachhaltige Stabilisierung ein mit zügiger Restitutio ad Integrum.

Die Synkope ist ein häufiges Symptom in der Notaufnahme. Meist hat sie eine gutartige Ursache und bedarf keines langwierigen stationären Aufenthaltes. Ein risikoadaptiertes und strukturiertes Vorgehen hilft, für jeden Patienten eine optimale Strategie zu finden. Lebensgefährliche Ursachen einer Synkope sind stets zu reflektieren und müssen unverzüglich ausgeschlossen werden. Patienten mit hohem Risiko für eine schwerwiegende Gesundheitsstörung, z. B. einer strukturellen Herzerkrankung, als mögliche Ursache der Synkope müssen identifiziert und der notwendigen weiteren Diagnostik zugeführt werden. Patienten ohne erhöhtes Risiko können ambulant weiter betreut werden. Die Übersicht zeigt einen leitlinienorientierten Algorithmus für die Abklärung in der Notaufnahme.