In times of reduced mortality from myocardial infarction and ageing of the population, the number of patients suffering from chronic heart failure continues to rise. In spite of optimal cardiological treatment, many patients suffer from dyspnoea. The use of commonly used drugs in palliative care such as opioids for the relief of dyspnoea is uncommon in this group of patients. We conducted a limited systematic literature research in order to find out if there is evidence for the use of any systemic pharmacological substance for the symptomatic relief of dyspnoea in chronic heart failure patients. Three randomised controlled trials with opioids could be identified. The quality of the identified studies does not support the avoidance of the use of opioids in patients with chronic heart failure to relieve dyspnoea. But further studies are recommended to support the use of opioids in patients with chronic heart failure for relief of breathlessness to improve the quality of life of this growing population.

Die Indikationsstellung für die Durchführung einer Chemotherapie kann bei Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung schwierig sein. Der Grad zwischen einer möglicherweise noch wirksamen, gegen das Tumorgeschehen gerichteten aber mit Nebenwirkungen behafteten Therapie einerseits und Maßnahmen im Sinne des „best supportive care“ andererseits ist oftmals schmal. Wir berichten von einer Patientin mit einem weit fortgeschrittenen hepatisch metastasierten Mammakarzinom, bei der die Entscheidung für die Durchführung einer Chemotherapie getroffen wurde. Eine 69-jährige Patientin mit einem 6 Jahren zuvor diagnostizierten Mammakarzinom wurde aufgrund therapierefraktärer Tumorschmerzen bei ausgeprägter hepatischer und ossärer Metastasierung an die Universitäre Palliativmedizinische Einrichtung zugewiesen. Die Patientin war zum Zeitpunkt der Zuweisung immobil und brauchte Unterstützung bei der Verrichtung täglicher Aktivitäten. Eine tumorspezifische Therapie war von der primärbehandelnden Abteilung aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes der Patientin als nicht mehr indiziert erachtet worden. Klinisch bestand eine- trotz intensiver Therapie mit Bisphosphonaten, Steroiden, Calcitonin und Schleifendiuretika – refraktäre Hyperkalzämie. Nach einem interdisziplinärem Konsilium mit Palliativmedizinern und Onkologen wurde nach Eruierung einer möglichen chemotherapeutischen Option ein ausführliches, die verschiedenen Möglichkeiten des Vorgehens in Betracht ziehendes Gespräch mit der Patientin geführt. Diese äußerte nachhaltig einen Therapiewunsch und es wurde – trotz der angenommenen äußerst limitierten Prognose – eine orale Monochemotherapie mit Capecitabin eingeleitet. Unter dieser Therapie kam es bereits nach dem ersten Zyklus zu einer Normalisierung der Serumkalziumwerte und zu einem deutlichen Rückgang der Leberenzyme. Die Behandlung wurde von der Patientin gut vertragen und ihr Gesamtzustand besserte sich deutlich. 4 Monate nach Einleitung der Therapie sind die Tumorverlaufsparameter weiterhin deutlich regredient, die Patientin befindet sich in einem altersentsprechend guten Allgemeinzustand. Palliative Chemotherapien sind heutzutage aufgrund des verbesserten Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils und der Verfügbarkeit eines großen Spektrums supportiver Maßnahmen weitaus besser verträglich als noch vor wenigen Jahren. Auch Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen können, nicht nur bezüglich der Symptomlinderung, sondern auch bezüglich einer Lebensverlängerung unter Umständen deutlich davon profitieren. Die Beendigung von tumorspezifischen Maßnahmen sollte in Einzelfällen von internistischen Onkologen und Palliativmedizinern gemeinsam kritisch evaluiert werden.

Implementation of hospital-based palliative care team is a new subject in German-speaking areas, especially in university hospitals. Our Section of Palliative Care was subsequently built up to a 12-bed palliative care unit, a home-based, and a hospital-based palliative care team. Analysis of the implementation strategies, development of the working profile, and documentation of the hospital-based palliative care team were done. During the first 2 years, quality and number of inquiries for palliative care increased significantly. In our opinion, a high degree of expertise, involvement of the nursing staff, and personal contact play a key role for a successful implementation of a palliative care team in a large university hospital.

Einleitung: Für die Evaluation einer Betreuungssituation in der Palliativpflege gibt es derzeit keine guten Instrumente. Obwohl Palliativpflege bedürfnisorientiert sein sollte, kann es zu einem Konflikt zwischen der Autonomie des Patienten und der Intention der Pflegenden kommen. Methode: Das von John entwickelte Modell der „strukturierten Reflexion“ kann einen Zugang zu unseren Gedanken, Gefühlen, unbewussten Vermutungen und Tätigkeiten ermöglichen. Jill Souter erweiterte dieses Modell um spirituelle, existenzielle und sozial-politische Fragen. Mithilfe dieser Methode wird exemplarisch eine Patientenbetreuungssituation auf einer Palliativstation vorgestellt. Zentrale Fragestellungen bei diesem Fallbeispiel waren die Einschätzung der klinischen Situation im Verhältnis zu den durchgeführten pflegerischen Maßnahmen und ein Konflikt zwischen der Autonomie und den Wünschen der Angehörigen, die im Verlauf des Prozesses bewusst wurden. Resultate: Das Modell der „strukturierten Reflexion“ scheint in der täglichen Praxis gut anwendbar zu sein. Die Reflexion macht komplexe Situationen transparenter, bringt Unbewusstes und Intuition ins Bewusstsein und zeigt Teile auf, die in der Begegnung ungewiss oder unbestimmt bleiben. „Strukturierte Reflexion“ kann durch Analyse und Aufzeigen von Prozessen die Wertschätzung der palliativpflegerischen Arbeit erhöhen. Schlussfolgerungen: Die Anwendung der „strukturierten Reflexion“ ist eine gute Möglichkeit, prozesshaft eine Bewusstmachung und Evaluation in die tägliche Arbeit zu integrieren.

Einleitung: Antibiotika gehören mit zu den am häufigsten, auch empirisch eingesetzten Medikamenten bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung. Obwohl Infektionen bei der Hälfte dieser Patienten vorliegen, gibt es dennoch keine Leitlinien für den gezielten Antibiotikaeinsatz. Methoden: In einer retrospektiven Auswertung wurden die Daten von Patienten analysiert, die sich in den Jahren 2003 und 2004 zur Behandlung auf der Palliativstation der Universitären Palliativmedizinischen Einrichtung in Graz befanden. Resultate: 169 von 366 Patienten (46%) hatten während ihres stationären Aufenthaltes eine antibiotische Therapie erhalten. 96% dieser Patienten hatten eine Tumorerkrankung und mehr als 50% eine Lebenserwartung von wenigen Wochen. 71 (42%) der behandelten Patienten starb während des stationären Aufenthaltes, obwohl die antibiotische Therapie in 45,1% dieser Patienten erfolgreich war. Jeweils ein Drittel dieser Patienten hatten eine pulmonale Infektion und/oder einen Harnwegsinfekt. Übrige Infektlokalisationen waren im Gastrointestinaltrakt, der Haut oder katheterassoziiert. Bei 92 Patienten (54%) konnte die Infektion erfolgreich behandelt werden, im Sinne eines klinischen oder laborchemischen Ansprechens. Bei insgesamt 77 Patienten (46,6%) wurde die antibiotische Behandlung abgebrochen, entweder aufgrund von Erfolglosigkeit, Verschlechterung der Krankheitssituation durch andere Faktoren oder auf Wunsch des Patienten und oder der Angehörigen. Die am häufigsten eingesetzten Antibiotika waren Chinolone (53%) und Penicilline (40%). 62% der Patienten erhielten die Antibiotika parenteral. Schlussfolgerungen:

Einleitung: In den letzten Jahren ist es im Sinne eines Aufholprozesses in den deutschsprachigen Ländern zunehmend zur Einrichtung von palliativmedizinischen Konsiliardiensten in Krankenhäusern gekommen. Trotz dieser Entwicklung existieren nach wie vor kaum valide Daten über die Charaktistika von Patienten, die von diesen Diensten betreut werden und die Indikationsstellungen zur Konsultation eines Palliativmedizinischen Konsiliardienstes (PKD). Methoden: In einem Kooperationsprojekt zweier universitärer palliativmedizinischer Einrichtungen wurde ein Dokumentationsinstrument entwickelt, um Angaben zur aufgeworfenen Fragestellung, zum Aufklärungszustand des Patienten, zur Versorgungssituation sowie zu den bestehenden Symptomen und die durch den PKD durchgeführten Interventionen festzuhalten. Resultate: Im Jahr 2005 wurden insgesamt 254 Patienten durch 368 Konsiliarbesuche an der UPE Graz betreut. Von den pro Patient angelegten Dokumentationsbögen waren bis auf 4 alle auswertbar. 90% der konsiliarisch zu betreuenden Palliativpatienten hatten eine Tumorerkrankung. Durchschnittlich wurden durch die anfordernde Abteilung 1,9 Fragestellungen (n=467) aufgeworfen. Bei der Auswertung der Fragestellungen waren 38% zur Schmerztherapie und 51% zur Symptomlinderung. 35% der Anforderungen hatten soziale Inhalte, 26% psychische Gründe, 32% waren Ersuchen um stationäre Übernahme. 15% der Fragestellungen betrafen eine Betreuung in der Terminalphase und in 14% erfolgte die Bitte um eine Empfehlung für eine Therapiezieländerung. Bei 10% war das Ersuchen um die Durchführung eines Ethikkonsils dokumentiert. Bei 44% der Patienten lag ein primäres oder signifikantes Schmerzproblem vor, 35% hatten respiratorische Symptome, 40% neurologische, 35% psychiatrische, 79% gastrointestinale und nur 8% aller Patienten hatten keine weiteren zusätzlichen Symptome. Es erfolgten insgesamt 553 Interventionen (2,2 pro Patient). Bei 61% der Konsile erfolgten Änderungen der Therapie, in 46% die Einbindung anderer Helfer, während 47% der Konsile wurden Gespräche über Diagnose und Prognose geführt und in 55% war die Planung der weiteren Versorgung erforderlich. Schlussfolgerungen: Die Durchführung der Dokumentation anhand des entwickelten Instrumentes gestaltete sich im klinischen Gebrauch als praktikabel. Die gewonnenen Daten ermöglichen einen Einblick in das Patienten- sowie Tätigkeitsprofil eines PKD in einem Universitätsklinikum.

Aufgrund des vermehrten Einsatzes von Opiaten im Rahmen der Therapie akuter und chronischer Schmerzen zeigt sich immer häufiger das Problem der paradoxen Reaktion auf deren Gabe, des „opiatinduzierten Schmerzes“ bzw. der Hyperalgesie. Die Diagnosestellung eines opiatinduzierten Schmerzes gestaltet sich im klinischen Alltag aufgrund der Multidimensionalität des Schmerzes nicht immer einfach. Anhand von Fallbeispielen sollen diagnostische und therapeutische Strategien basierend auf zum Teil noch hypothetischen Erklärungsmodellen dargestellt werden. Speziell bei inadäquat rascher Dosissteigerung oder diskontinuierlichen Verabreichung von Opiaten scheint der opiatinduzierte Schmerz häufiger aufzutreten. Klinisch präsentieren sich opiatinduzierte Schmerzen in Form einer Hyperalgesie im Sinne eines Ganzkörperschmerzes mit VAS 8–10. Eine adäquate Durchbruchschmerztherapie ist erfolglos. Ausgehend von der Hypothese, dass der NMDA-Rezeptor bei der Entstehung des opiatinduzierten Schmerzes eine zentrale Rolle einnimmt, ist die Verwendung von Ketamin, das zur Gruppe der NMDA-Rezeptorantagonisten gehört, ein Mittel zur Behandlung eines opiatinduzierten Schmerzes. Bei dem Vorliegen von scheinbar unbehandelbaren Schmerzzuständen in der Tumorschmerztherapie sollte auch an das Vorliegen eines opiatinduzierten Schmerzes gedacht werden.

In neurology, paroxysmal syndromes are well-known, eg, as manifestations of multiple sclerosis. We report a patient with meningeal carcinomatosis, who presented with therapy-refractory nausea and vomiting. The clinical suspicion of a paroxysmal syndrome prompted a trial of carbamazepine, which resulted in complete cessation of the symptoms. In cancer patients with central nervous system (CNS) involvement and therapy-refractory symptoms with sudden onset, carbamazepine treatment should be considered.

18503 Background: In palliative cancer care, effective symptom management requires knowledge of the factors influencing the accuracy of assessment by other raters. The aim of this study is to describe differences in symptom severity ratings between patients and their professional caregivers depending on the subjective level of distress of the proxy raters. Methods: A total of 50 patients with advanced cancer admitted to the palliative care unit of the University Hospital Graz, Austria participated in the study. Socio-demographic data, different physical, psychological and functional disorders as well as pain were assessed within the first three days after admission to the ward. Symptoms were rated independently by the patients themselves, their treating physicians as well as nurses using a modified standardized Symptom List for Quality Assurance in Palliative Care (MIDOS) drafted by the Working Group on the Core Documentation for Palliative Care Units in Germany and the psychological subscale of the Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS-PSYCH). The Distress Thermometer (DT), a one item self-report measure, was completed by the different raters. Results: Statistical analyses were computed on individual symptoms (Mann-Whitney-U-Test) as well as different sum-scores for pain, physical/functional symptoms and psychological symptoms (ANOVAs). The preliminary results concerning the sum-scores showed that nurses significantly underestimated the intensity of patients’ pain (p = .005) and physical/functional symptoms (p = .022) whereas physicians agreed with the patients self-assessments. Both physicians and nurses scored psychological items (MSAS) more severe than the patients with significant higher scores for the physicians’ ratings (p = .015). In addition, comparisons between congruent and non-congruent rater dyads were analysed in relation to caregivers’ distress. Significant differences were found only for the pain sum-score, where nurses in the non-congruent dyads had significantly higher distress levels than nurses in the congruent dyads (p = .014). Conclusions: The findings indicate that at least the perception of pain of terminally-ill patients depends on healthcare professionals’ distress. No significant financial relationships to disclose.

Einleitung: Im zweiten Teilprojekt einer Fallstudie zum Einsatz von Antibiotika in der Palliativmedizin wurden die Einstellungen der Behandler zum Einsatz von Antibiotika bei Palliativpatienten untersucht. Methodik: Ärzte auf Palliativstationen, in stationären Hospizen und onkologischen Abteilungen wurden mit einem Fragebogen, der aus den Ergebnissen einer Fokusgruppe und von Experteninterviews entwickelt worden war, befragt. Resultate: Als häufigste Indikationen für Antibiotika bei Palliativpatienten wurden Harnwegsinfektionen, Pneumonien und (Geruchsbelästigung von) infizierten Wunden genannt. Der Arzt ebenso wie das Team wurden als Entscheidungsträger für den Einsatz von Antibiotika benannt. Im Gegensatz dazu wurde die Entscheidung zum Verzicht auf die antibiotische Therapie vor allem durch Team, Angehörige und den Patienten selbst getroffen. 83% der Behandler besprechen den Einsatz von Antibiotika vor der Verordnung, 10% geben ausdrücklich an, dies nicht zu tun. Fehlende Effektivität und Verschlechterung des Allgemeinzustandes wurden als Hauptgründe für den Therapieabbruch genannt. Jedoch gab die Hälfte der Befragten an, dass die antibiotische Therapie häufig bis zum Tod des Patienten fortgesetzt werde. 80% der Behandler berichteten, dass Antibiotika manchmal nicht eingesetzt würden, obwohl eine Indikation vorlag, vor allem bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung, reduziertem Allgemeinzustand oder Wünschen des Patienten. 47% der Behandler gaben an, dass Antibiotika unter Umständen verabreicht würden, obwohl keine Indikation vorlag, z.B. bei ausdrücklichem Wunsch von Patient oder Angehörige, zur Symptombehandlung oder aufgrund von Unsicherheit des Arztes. Schlussfolgerungen: Da Antibiotika zunehmend als Kostenfaktor in der Palliativmedizin empfunden werden, sollten klare Richtlinien zum Einsatz von Antibiotika entwickelt werden. Dies ist für die nächsten Teilprojekte der Fallstudie vorgesehen.

Die Implementierung eines palliativmedizinischen Konsiliardienstes an einem Klinikum der Maximalversorgung erfordert eine sorgfältige Planung mit entsprechenden Rahmenbedingungen, z. B. eigenem Stellenplan. Der multidisziplinäre Ansatz hat sich in der täglichen Praxis bewährt, die im Konsiliardienst tätigen Berufsgruppen brauchen eine hohe Expertise, um Akzeptanz zu erlangen. Regelmäßige interinstitutionelle Treffen zur kontinuierlichen Aus- und Weiterbildung haben sich hinsichtlich gesteigerter Transparenz und Beziehungsaufbau als nützlich erwiesen. Es besteht die Notwendigkeit einer standardisierten Dokumentation, um Effektivität und Relevanz nachweisen zu können.

Der Einsatz von Ketamin bei der Behandlung von Tumorschmerzen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Bei der Behandlung von neuropathischen und opiatinduzierten Schmerzen, sowie der Überwindung von Opiattoleranz spielt die Blockade der NMDA-Rezeptoren eine zentrale Rolle. Wir berichten über eine Patientin mit einem weit fortgeschrittenen Mammakarzinom, die sich zur Schmerztherapie vorstellte. Bei Aufnahme erhielt die Patientin 10mg/h Morphin über eine PCA-Pumpe, es erfolgte die kurzfristige Steigerung auf 12mg/h. Nach zusätzlicher Gabe von Ketamin wurde nach 4 Tagen eine Opiatüberdosierung diagnostiziert. Auch unter einer Reduktion bis auf 1mg/h Morphin und dem Absetzen von Ketamin zeigten sich klinisch Überdosierungszeichen. Es erfolgte eine Opiatrotation mit Hydromorphon. Die Patientin konnte mit 12mg Hydromorphon/Tag, entsprechend einem 1/8 der initialen Opiatdosis, in die ambulante Betreuung entlassen werden. Ohne Veränderung der Schmerztherapie verstarb die Patientin 10 Tage später im Rahmen ihrer Grunderkrankung. Nach Ausschluss von metabolischen Ursachen bestand die Hypothese, dass die durch Ketamin bedingte NMDA-Rezeptor-Blockade für die erhöhte Opiatempfindlichkeit verantwortlich sein könnte. Das Phänomen der Opiateinsparung durch die zusätzliche Gabe von Ketamin ist bekannt. Nach einer intialen Dosisreduktion ist in aller Regel eine weitere Dosisanpassung der Opiate über mehrere Tage erforderlich. Ungewöhnlich ist bei unserer Patientin die beobachtete Latenz von 4 Tagen für das Auftreten von Überdosierungszeichen. Es gibt weiterhin Hinweise darauf, dass nicht nur die kontinuierliche Blockade der NMDA-Rezeptoren für eine Erhöhung der Opiatempfindlichkeit erforderlich ist, sondern eventuell auch eine passagere ausreichend ist. Die kurzfristige Ketamingabe führte bei unserer Patientin zu einer Morphinunverträglichkeit, wohingegen sie mit Hydromorphon schließlich gut einstellbar war. Die komplexen Wirkmechnismen von Ketamin in Kombination mit Opiaten sollten in Zukunft Gegenstand von klinischen Untersuchungen sein.

Luftnot gehört zu den häufigsten und besonders belastenden Symptomen bei Patienten mit einer inkurablen Tumorerkrankung. Grundsätzlich sind direkt tumorbedingte, tumor- und therapieassoziierte sowie tumorunabhängige Ursachen zu unterscheiden. Die spezifische Behandlung umfasst zunächst den Ausschluss iatrogener Ursachen, Punktion bei Ergüssen, Heparinbehandlung bei Pulmonalarterienembolien, Einlage von Stents, Steroidtherapie und ggf. bronchodilatorische Therapie. Zur symptomatischen Behandlung werden Opioide, Sauerstoff, Anxiolytika und inhalative Maßnahmen eingesetzt.

Ärzte sind nicht nur in juristischer Hinsicht, sondern auch aus moralischen Gründen verpflichtet, Patienten in einer angemessenen Art und Weise über ihre Krankheit sowie deren Therapie und Prognose aufzuklären. Insbesondere bei inkurablen und malignen Erkrankungen ist es eine schwierige Aufgabe für den behandelnden Arzt, die Aufklärung und weitere Betreuung durchzuführen. Der Arzt soll sich in erster Linie als kompetenter Begleiter für Patienten und ihre Angehörigen verstanden wissen. Ärzte fühlen sich jedoch in aller Regel für diese Tätigkeit nicht angemessenen ausgebildet und haben oft genug selbst Bedenken und Unsicherheiten. Kommunikation kann bis zu einem gewissen Grad erlernt werden. Es existieren durchaus Methoden, wie ein Gespräch über das Überbringen schlechter Nachrichten gelingen kann. Diese Strategien können, auch bei Zeitmangel, hilfreich im klinischen Alltag sein. Grundvoraussetzung für ein gelungenes Gespräch sind allerdings Empathie, Präsenz und Authentizität des betreuenden Arztes. Auch bei der Diagnosesstellung einer inkurablen Erkrankung ergibt sich bei empathischer und verantwortlicher Betreuung eines Menschen niemals ein hoffnungslose Situation.

Therapieentscheidungen am Lebensende von schwerstkranken Menschen gehören oft zu den schwierigsten. Der behandelnde Arzt befindet sich, auch in der Palliativmedizin, in einem Spannungsfeld zwischen immer neuen Therapiemöglichkeiten, der Sinnhaftigkeit seines Handelns und in zunehmenden Maße auch der Begrenztheit wirtschaftlicher Ressourcen. Der Wunsch nach Ausbildung zur Entwicklung einer ethischen Kompetenz in diesen komplexen Situationen ist dementsprechend hoch. Für die Lehre medizinethischer Inhalte gibt es derzeit keine einheitlichen Modelle. Als ein bereits im universitären Bereich erprobtes Lern- und Lehrmodell hat sich die „Fallbesprechung nach dem Ulmer Modell“ (Sponholz/Baitsch) erwiesen. Im Rahmen von zwei Workshops führten wir mit 30 Personen, die in palliativmedizinischen Bereichen tätig sind, exemplarisch eine ethische Fallbesprechung nach dem Ulmer Modell durch. Wir befragten die Teilnehmer über Faktoren, die Therapieentscheidungen am Lebensende eines Menschen für die Betreuer eventuell erschweren. Außerdem erfolgte eine Evaluation der Lehrveranstaltung. Der Bedarf an medizinethischen Fortbildungen ist steigend. Untersuchungen über Lehrmethoden und -inhalte sowie Bedarfserhebungen sind erforderlich.