Introduction L’eczéma des mains représente 80 % des dermatoses professionnelles en Europe. Les gants sont les premiers équipements de protection individuelle pourvoyeurs de dermatose professionnelle. Ils sont impliqués majoritairement dans les eczémas irritatifs et allergiques de contact (EAC). Un test d’application répétée au gant (GRAT pour Glove Repeated Application Test) a été proposé pour améliorer la démarche diagnostique de l’allergie de contact aux gant. Il consiste à appliquer un morceau de la face interne du gant de 3×3cm sur la même zone de la face interne de l’avant-bras pendant 10 nuits consécutives, le morceau de gant étant maintenu par une bande non adhésive. Une première étude a été réalisée chez 58 patients montrant que ce test semblait pertinent dans la démarche diagnostique d’EAC au gant. Notre étude, avec une cohorte de patients plus importante, a pour objectif de confirmer ce résultat. Matériel (ou patient) et méthodes Cent vingt-trois patients présentant un eczéma des mains possiblement lié au port de gants ont été inclus et 186 gants ont été testés. Les explorations allergologiques comprenaient le GRAT, le test semi-ouvert aux gants (SOg), le PT des gants (PTg) utilisés et les PT de la batterie des allergènes des gants (PTal) éditée par le DAG et ceux de la batterie européenne standard élargie (BSE). Résultats Le diagnostic d’EAC aux gants a été posé chez 24/123 patients sur la positivité d’au moins un test épicutané pertinent. Le GRAT était positif chez 22/24 patients, les SOg chez 10/20 et les PTg chez 6/17. Chez 2 patients, le GRAT a été le seul test positif. Pour 14/24 patients, les allergènes (accélérateurs de vulcanisation) ont pu être identifiés. Les 99 autres patients présentaient un eczéma des mains allergique non associé aux gants (26/123) irritatif (29/123), un eczéma des mains atopique (20/123) ou un eczéma de cause mixte atopique et irritatif (23/123) et l’étiologie n’a pas pu être documentée chez 1 patient. Discussion Au final, le GRAT était le test le plus sensible pour établir le diagnostic d’EAC. Il a été concordant avec le diagnostic étiologique final chez 98 % des patients (121/123). Conclusion Cette étude confirme donc la pertinence du GRAT dans la démarche diagnostique de l’eczéma allergique de contact aux gants.

Introduction (contexte de la recherche) Rares, des complications à type de douleurs, inflammation, impotence locale, surviennent parfois après pose d’un implant orthopédique (IO). Un mécanisme allergique est parfois suspecté. Des batteries variées de patch tests (PT) comportant des haptènes présents dans le matériel orthopédique ont été évaluées sur des petites séries de patients. Objectif Évaluer la prévalence de sensibilisation aux composants des IO, grâce à une batterie de PT, chez des patients ne tolérant pas leurs implants, adressés par leur chirurgien. Méthodes Adressés par 15 centres de dermato-allergologie, 253 patients ont été inclus rétrospectivement pour suspicion d’hypersensibilité retardée à leur IO, les causes infectieuses ou mécaniques ayant été éliminées. La batterie proposée par le DAG sur les données de la littérature comportait 14 allergènes dont les 3 métaux et le 2-HEMA de la BSE en plus de 10 haptènes supplémentaires (métaux, composants des ciments). Les données cliniques des patients étaient recueillies grâce au « Questionnaire Allergie » de la Société française de chirurgie hanche et genou (SFHG). Résultats Au total, 81,3 % avaient une intolérance à une prothèse de genou. Au total, 47,4 % avaient au moins un PT positif à l’un des haptènes de la batterie prothèse. Au total, 97,5 % patients sensibilisés étaient positifs à au moins l’un des métaux testés. La prévalence de sensibilisation était de 30,8 % pour le nickel, de 7,1 % pour le chrome et 10,3 % pour le cobalt. Il y avait 1 cas de sensibilisation au molybdène, 10 cas au titane. Quatre pour cent des cas étaient sensibilisés à l’un des composants du ciment (acrylates, aminosides). Conclusions Sur une large population de patients intolérants à leurs IO, le pourcentage de sensibilisés aux métaux est élevé et supérieur à celui rapporté dans la population générale européenne (2,7 fois supérieure pour le nickel, 3,9 fois pour le chrome et 3,8 fois pour le cobalt). Cela ne permet pas d’affirmer qu’une hypersensibilité aux composants provoque l’intolérance. Même si certaines études n’ont pas montré d’amélioration systématique quand une nouvelle prothèse sans haptènes sensibilisants est posée, le bilan allergologique avec une batterie ciblée peut aider le chirurgien dans son choix de matériel en cas de ré-intervention.

Introduction Les traitements systémiques de la pelade sévère de l’enfant sont prescrits hors AMM en France. Aucune étude descriptive nationale de l’utilisation de ces traitements n’a été publiée. Nos objectifs sont de constituer une cohorte nationale française d’enfants et adolescents ayant une pelade traités par au moins une ligne de traitement systémique et d’évaluer le profil de ces traitements par la mesure de leur durée et les facteurs associés au maintien d’un traitement. Matériel et méthodes Étude rétrospective, longitudinale, multicentrique menée dans les centres hospitaliers ayant une activité de dermatologie pédiatrique, chez des enfants atteints de pelade sévère traités par au moins une ligne de traitement systémique entre janvier 2010 et décembre 2023. Les enfants étaient identifiés avec des mots clés par un appel à cas à la Société française de dermatologie Pédiatrique ou par les entrepôts de données hospitaliers du Grand-Ouest. Tous les enfants ayant eu au moins une ligne ont été inclus dans l’analyse de persistance thérapeutique (mesure de la durée de traitement). La probabilité d’être sous traitement était évaluée par la méthode de Kaplan-Meier et les facteurs prédictifs de ces durées étaient recherchés grâce à un modèle de Cox. Résultats Un total de 244 patients ont été inclus dans 16 centres, dont 143 filles (58,6 %). L’âge médian de début de la pelade était de 9 ans [Q1 : 5–Q3 : 12]. On retrouvait un antécédent de dermatite atopique chez 29,9 % des enfants. Près de 60 % avaient un retentissement psychologique. Au moment de la 1ère ligne de traitement systémique, la pelade était décalvante chez 53,7 % des enfants et 84,4 % avaient reçu un traitement topique au préalable. Le traitement systémique de 1ère ligne le plus prescrit était les bolus de corticoïdes intraveineux (34,8 %) suivi de l’association bolus de corticoïdes intraveineux+méthotrexate (23,4%). Les durées médianes de traitement étaient de 13 mois pour le méthotrexate et le baricitinib, 12 mois pour l’association méthotrexate et corticoïdes oraux ou intraveineux et 2 mois pour les bolus de corticoïdes intraveineux seuls (p<0,0001). Aucun facteur étudié (âge de début, sexe, antécédent de dermatite atopique…) n’était prédictif de la durée de traitement. Aucun événement indésirable grave n’a été rapporté (pas d’hospitalisation ni décès). L’arrêt du traitement pour effet indésirable était plus fréquent dans les groupes baricitinib (29 %) et méthotrexate (19 %), p=0,01). Discussion La persistance thérapeutique est utile pour évaluer un traitement dans une dermatose chronique dans des conditions de vie réelle, en termes d’efficacité, de tolérance, de préférence des patients/parents et d’habitude de prescription des médecins. Conclusion La prise en charge de la pelade sévère de l’enfant est complexe, avec un besoin thérapeutique largement non couvert. Des données d’utilisation des traitements en vie réelle sont importantes et serviront de référence pour l’arrivée de potentiels nouveaux traitements dans cette indication.

Introduction Au cours des toxidermies aux produits de contraste iodés (PCI), le taux d’allergies croisées est élevé de l’ordre de 67–68 %, le plus souvent au sein des PCI du groupe A, les PCI du groupe B étant dans la plupart des cas épargnés. Il existe des patients ayant une multi-sensibilisation à tous les PCI des groupes A et B. Matériel et méthodes Décrire tous les cas de sensibilisations à tous les PCI des groupes A et B (sept PCI), confirmées par le bilan allergologique (tests cutanés ou réintroductions) chez des patients explorés entre janvier 2021 et mars 2024 pour une toxidermie aux PCI. Étude rétrospective par un appel à cas au sein d’un groupe de travail. Résultats Quarante-trois cas, dont 22 femmes d’âge moyen 61 ans, ont été recueillis. Vingt-huit patients présentaient un exanthème maculopapuleux (EMP), dont douze avec des manifestations extra-cutanées (éosinophilie, fièvre, troubles hémodynamiques) ; huit patients présentaient un DRESS syndrome et sept une pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG).Le délai entre l’administration du PCI et l’apparition de la toxidermie était compris entre 6 heures et 7 jours. Le PCI en cause appartenait au groupe A dans la majorité des cas, et au groupe B dans 5 cas.Tous les patients ont eu des tests cutanés pour les sept PCI des groupes A et B. Trois cent quatre-vingt (89 %) tests étaient positifs en lecture retardée dont 127 patch-tests et 253 tests intradermiques. Cinq patients, pour lesquels un des sept PCI était resté négatif en test cutané, avaient eu un challenge positif pour le PCI resté négatif. Une co-sensibilisation avec des médicaments administrés en même temps que les PCI a été trouvée chez 13 patients, dont 12 bêtalactamines.Huit ré-administrations de PCI testés positivement dans le cadre de l’urgence ont eu lieu, chez 6 patients, avec récidive de toxidermie dans 7 cas (6 EMP et 1 DRESS) et dans un cas sans récidive chez un patient avec prémédication de 5 jours par prednisone. Discussion Nous rapportons une série de patients ayant eu une toxidermie aux PCI avec un bilan allergologique positif à tous les PCI des groupes A et B. Ces cas de multi-sensibilisations a tous ces PCI ne sont pas rapportés dans la littérature.Plusieurs hypothèses peuvent être envisagées ; 1/des réactions croisées entre PCI, 2/des expositions multiples antérieures à plusieurs PCI ; seuls 4,6 % des patients de notre série n’avaient jamais eu de PCI antérieurement alors que cela concernerait entre 30 à 40 % des patients des séries publiées 3/la présence d’un déterminant antigénique commun à ces sept PCI, 4/enfin un contexte immunologique particulier (hémopathie, sepsis sévère) à l’origine de cette multi-sensibilisation. Conclusion Nous rapportons 43 cas de multi-sensibilisations à tous les PCI des groupes A et B.

Introduction La prise en charge des teignes des enfants <10kg est difficile et sans consensus. Suite à l’arrêt en 2021 de la commercialisation de la griséofulvine, seule AMM en pédiatrie dans cette indication, le Centre de preuve en dermatologie (CPD) de la Société française de dermatologie (SFD) a élaboré un algorithme de prise en charge pour l’enfant ≥10kg. L’objectif de notre étude était de décrire les modalités de prise en charge thérapeutique des teignes chez les enfants ≤10kg. Matériel et méthodes Étude observationnelle descriptive multicentrique rétrospective incluant les enfants ≤10kg traités pour une teigne documentée sur le plan microbiologique. Résultats Vingt-six patients étaient inclus ; l’âge moyen était de 11 mois (1–25) et le poids moyen 8kg (4–10). L’atteinte était souvent limitée (≤10 % dans ⅔ des cas). L’examen direct était souvent positif (10/12). La proportion de teignes microscopiques et trichophytiques était identique (13/13) avec en tête de file M. audouinii (30 %) et T. tonsurans (19 %). Un contage dans l’entourage proche était noté dans ¾ des cas. La moitié des patients (13/26) a reçu un traitement local seul en 1ère intention, à l’issue duquel deux ont obtenu une guérison. La majorité des enfants (23/26) a reçu au moins un traitement antifongique systémique parfois associé à un traitement local (15/23). Parmi les enfants ayant reçu un traitement systémique, 82% des patients étaient atteints d’une teigne trichophytique et tous ceux atteints d’une teigne microsporique ont eu, au moins une fois, un traitement par terbinafine et par itraconazole. Deux enfants ont reçu également du fluconazole en 1ère ligne. Deux enfants ont été perdus de vue. L’ensemble des enfants suivis a obtenu une guérison clinique complète (21/24) et ou partielle (3/24). Un bilan biologique était réalisé dans 39 % au début du traitement, dans 30% en cours et dans 13% en fin de traitement, sans apparition d’anomalie en dehors d’une cytolyse <2N. La tolérance clinique était bonne; à noter des vomissements chez un enfant traité par itraconazole sans récidive lors de la réintroduction. Discussion Il s’agit de la première étude s’intéressant spécifiquement à la teigne de l’enfant ≤10kg depuis l’arrêt de la griséofulvine. Ce travail répond au manque de données sur la possibilité d’extrapoler la stratégie proposée par le CPD de la SFD à l’enfant <10kg. Un traitement local seul semble être une stratégie d’attente satisfaisante pour adapter le traitement systémique aux résultats microbiologiques, mais non suffisant comme traitement curatif. Les cliniciens semblent étendre ces recommandations aux enfants <10kg, à savoir terbinafine pour les teignes trichophytiques et itraconazole pour les teignes microsporiques, avec une bonne tolérance clinique et biologique. Conclusion Ce travail permet d’apporter des données cliniques et microbiologiques sur la teigne de l’enfant ≤10kg ainsi que sa prise en charge, pour permettre d’étendre les recommandations à cette population non couverte par les données scientifiques, restée sans consensus.

Le dupilumab (DUPI) a une action sur la voie TH2 alors que l’eczéma de contact (EDC) est plutôt médié par la voie TH1. Il existe peu de données sur l’impact du DUPI sur les résultats des patch tests (PT) et son action sur l’EDC. Analyser les résultats des PT chez les patients traités par DUPI pour une dermatite atopique (DA). Étude prospective, multicentrique dans 19 centres français. Inclusion de tous les patients traités par DUPI, ayant bénéficié de PT. Les données étaient recueillies à l’aide d’un questionnaire standardisé, anonymisé au cours de 3 visites (jour d’initiation du DUPI, jour de réalisation des PT et visite facultative à distance pour évaluer l’impact des éventuelles évictions) Nous avons inclus 76 patients, dont 36 % avaient un antécédent d’EDC. Trente-six patients (47 %) ont eu au moins un PT positif. Cent quarante et un PT étaient positifs (41 métaux, 32 parfums, 22 conservateurs, 8 tensioactifs, 8 colorants textiles, plus rarement antioxydants, colles, caoutchoucs et 9 produits personnels). Parmi les 53 patients avec atteinte du visage sous DUPI, 12 avaient un PT positif pertinent et parmi les 24 patients avec atteinte des mains, 7 avaient un PT positif et pertinent. Au total, 23 patients (30 %) avaient au moins un PT positif et pertinent. Parmi eux, 5 se sont améliorés après éviction, majoritairement au niveau des mains. Nous avons pu comparer les résultats des PT avant et sous DUPI chez 36 patients, ce qui représentait 1230 paires d’allergènes : 1022 étaient identiques avant et sous DUPI (+/+ ou −/−), 34 se sont positivés, 44 se sont négativés (±), 130 étaient ininterprétables. Une revue systématique, reprenant une série rétrospective de 23 patients et quelques cas cliniques, retrouve des PT positifs chez 19 (67,9 %) patients testé sous DUPI. Notre étude confirme la possibilité de tester les patients sous DUPI avec dans la majorité des cas une bonne reproductibilité des PT et de nombreux PT positifs et pertinents. Le DUPI peut chez un même patient être efficace sur la DA mais pas sur l’EDC. Les PT sont donc importants à réaliser chez tous les patients ayant une réponse partielle ou une aggravation sous DUPI afin de rechercher une sensibilisation de contact.

L'omalizumab, anticorps anti-IgE, est la molécule de seconde ligne pour le traitement de l'urticaire chronique après échec des antihistaminiques à dose maximale. Si son efficacité et sa tolérance sont très bien documentées, aucun facteur prédictif de rechute n'a été clairement identifié dans les essais cliniques. Nous avons voulu évaluer le taux de rechute et l'existence de facteurs de risque de rechute en vie réelle. Il s'agit d'une étude monocentrique et rétrospective. Nous avons inclus, entre février 2015 et décembre 2022, tous les patients en réponse complète sous omalizumab et chez lesquels ce dernier a été arrêté. Le taux de rechute observé dans les 6 mois suivant l'arrêt ainsi que les facteurs potentiels de rechute suivants ont été étudiés: sexe, âge au début de l'urticaire, IMC à l'introduction de l'omalizumab, durée d'évolution de l'urticaire avant introduction, âge à l'introduction, durée du traitement, durée entre la réponse complète et l'arrêt du traitement, taux d'IgE, de CRP, de D-dimères et de tryptase à l'introduction, terrain atopique ou auto-immun personnel. Sur 189 patients traités par omalizumab, 69 répondaient aux critères d'inclusion (51 femmes, 18 hommes). La moyenne d'âge au début des symptômes et à l'introduction de l'omalizumab était respectivement de 45,72 ans et de 48,31 ans. La médiane d'évolution de l'urticaire avant l'introduction de l'omalizumab était de 12 mois, la durée médiane du traitement de 19,75 mois et la durée médiane entre la réponse complète et l'arrêt du traitement de 15 mois. Les injections d'omalizumab ont été espacées progressivement avant l'arrêt. Un traitement par antihistaminiques à dose maximale a été donné conjointement et poursuivi après l'arrêt de l'omalizumab. Les patients ont été répartis en deux groupes : celui des rechuteurs (n = 21) et celui des non-rechuteurs (n = 48). Le délai moyen de rechute au cours des 6 mois de suivi était de 10,04 semaines. Aucun des 13 paramètres étudiés n'a montré une association significative avec la rechute. Le taux de rechute après arrêt pour efficacité de l'omalizumab n'a été étudié que dans les essais prospectifs randomisés et à 8 semaines seulement. Notre étude montre un taux de rechute sensiblement plus faible (30,43 % versus 35 à 65 % selon les essais). Nous pensons que ce résultat favorable peut être lié à notre schéma thérapeutique comportant le maintien des antihistaminiques et à l'arrêt progressif de l'omalizumab. En revanche, le mode évolutif de l'urticaire avant introduction de l'omalizumab, les caractéristiques des patients et la durée du traitement après rémission complète n'apparaissent pas comme facteurs prédictifs de rechute après arrêt de l'omalizumab. Aucun facteur prédictif de rechute, dont le taux était de 30,43 %, n'a été identifié dans cette étude. La poursuite des antihistaminiques conjointement à un arrêt progressif de l'omalizumab semble être associée à une diminution du risque de rechute.

Le traitement du DRESS repose sur la corticothérapie (CT), de modalités mal codifiées. Alors que l’expertise préconise la CT locale très forte (CTL) dans le DRESS mineur et la CT générale (CTG) 1 mg/kg/j dans le DRESS grave, le choix entre CTL et CTG n’est pas consensuel dans le DRESS modéré. Le but de l’essai DRESSCODE était de comparer CTL et CTG dans le DRESS modéré. Cet essai contrôlé randomisé multicentrique (financement PHRC), conduit entre 10/2013 et 12/2017, a comparé clobétasol crème 30 g/j (décroissance 5 mois) à prednisone orale 0,5 mg/kg/j (décroissance 6 mois) dans le DRESS modéré de l’adulte (transaminases < 15 N, créatinine < 1,5 N, pas d’atteinte menaçante d’organe). L’objectif était double : démontrer la non-infériorité de la CTL pour la rémission des atteintes viscérales et sa supériorité pour la guérison cutanée à J30. L’intervalle de confiance unilatéral à 97,5 % de la différence entre les taux d’atteintes viscérales a été estimé dans les deux bras. La borne supérieure de cet intervalle de confiance a été comparée à la zone de non-infériorité de 20%. L’analyse a été réalisée en intention de traiter (ITT) et en per-protocole (PP). Après inclusion de 52 patients (sur les 112 prévus) en 51 mois (29F, âge médian 55 ans, 26 par bras, Figure, Tableau), l’essai a été arrêté (difficulté de recrutement). À J 30, en ITT, le % de guérison des atteintes viscérales était de 53,8 % dans le bras CTL et de 72 % dans le bras CTG (différence 18,2%, IC97.5% [−14,6 ; 46]). En PP, les résultats allaient dans le même sens (différence de 16,4%, IC97.5% [−16,9 ; 46]). Il n’y avait pas de différence de guérison cutanée à J30 entre les 2 groupes (CTL 57,7 % ; CTG 68 %, p = 0,45). Une évolution rapide vers un DRESS grave était notée chez 6 patients du groupe CTL (23,1% dont 3 avec courte CTG avant inclusion), aucun du groupe CTG (p = 0,02), sans différence d’apparition de nouvelle atteinte viscérale (CTL 3,8 % ; CTG 8 %, p = 0,61). Avec un total de 92 EI chez 34 patients, le nombre moyen d’EI était de 2,56/patient dans le bras CTL et 2,83 dans le bras CTG (p = 0,8); 20/92 EI étaient possiblement ou probablement liés au traitement, 4 (chez 2 patients) étaient sévères, non liés au traitement (aggravation du DRESS). Deux patients sont décédés (1 CTL, cancer à J 115 ; 1 CTG, infarctus mésentérique à J 23). Cet essai n’a pu démontrer ni la non-infériorité de la CTL dans le DRESS modéré, ni sa supériorité pour la guérison cutanée. Les patients du bras CTL ayant évolué vers un DRESS grave ont été contrôlés par CTG forte dose sans difficulté. Le manque de puissance ne permet pas avec certitude de définir la meilleure stratégie corticoïde dans le DRESS modéré. Nous proposons soit une CTG faible dose, soit,–connaissant les EI de la CTG au long cours/son risque de rebond au sevrage–, une CTL forte 1re ligne sous réserve d’une stricte surveillance et d’un relais vers une CTG si aggravation du DRESS (comme notre essai).

Le traitement de la DMLA fait appel aux injections intravitréennes d’anti-VEGF comme l’aflibercept (Eylea®, laboratoire Bayer Healthcare). Ces injections nécessitent une antiseptie et des collyres anesthésiques et antibiotiques parfois allergisants. Une femme de 77 ans suivie pour une DMLA était traitée par des injections intravitréennes d’Eylea®. L’anesthésie locale était effectuée par Tetracaïne® 1 % collyre après désinfection locale avec la Povidone Iodee 5 %. Un collyre antibiotique, Azyter® (azythromycine) était prescrit durant 3 jours. Vingt-quatre heures après la 4e et la 5e injection, elle développait une conjonctivite et un eczéma périoculaire gauche (Fig. 1). L’éruption durait huit jours. Le remplacement de l’aflibercept par le ranibizumab (Lucentis®) entraînait les mêmes effets. Ce traitement de la DMLA était suspendu. Tous les médicaments utilisés ont été testés : antiseptique local, collyres anesthésique et antibiotique en patch-tests et anti-VEGF en intradermo-réaction (IDR) au 1/10e. Le patch-test au collyre Tetracaïne® tel quel était ++ à 48 h et 96 h. Le patch-test à l’Azyter® collyre pur était négatif mais le Zythromax® cp (azythromycine) 30 % vas était ++ à 48 h et 96 h. Les IDR étaient positives pour l’Eylea® en lecture immédiate et à 48 h et négatives pour le Lucentis®. Le ROAT test réalisé avec l’Azyter® était positif. Le traitement de la DMLA a pu être repris avec Lucentis®, en remplaçant la Tétracaïne collyre® par la lidocaïne et après éviction de l’Azyter®. L’exploration d’une hypersensibilité de contact lors d’injection d’anti-VEGF pour une DMLA doit concerner tous les médicaments topiques utilisés car une polysensibilisation est possible. Notre malade était allergique à la tétracaïne, ancien anesthésique de la famille des esters encore présent dans les collyres et à l’Azyter®, collyre récemment signalé comme étant à l’origine d’eczémas de contact. Enfin, de rares réactions d’hypersensibilité retardées localisées ou systémiques ont été imputées aux anti-VEGF eux même. Elles impliquaient le plus souvent bévacizumab et ranibizumab avec parfois des tests positifs. Nous retenons l’imputabilité de l’aflibercept dans notre observation avec, pour la première fois une IDR positive à cette molécule. Nous rapportons un cas de polysensibilisation acquise au cours d’injections intravitréennes d’un anti-VEGF impliquant l’aflibercept et deux collyres contenant la tétracaïne et l’azythromycine.

Le C12-13 alkyl malate est un diester d’alcool et d’acide malique. Il est utilisé comme émulsifiant dans les cosmétiques. Nous rapportons le premier cas d’eczéma de contact au C12-13 alkyl malate contenu dans une crème pour l’acné. Une femme de 41 ans a été adressée pour un eczéma aigu du visage survenu 24 heures après l’application de deux cosmétiques : le gel nettoyant Hyseac® et Hyseac® 3 regul soin global (laboratoire Uriage, France). Il n’y avait pas de modification dans ses autres produits d’hygiène habituels. L’éruption s’est rapidement améliorée sous dermocorticoïdes. Des patch-tests ont été effectués (Chambres IQ ultra et patch-tests, laboratoire Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Suède) comportant une batterie standard européenne, une batterie cosmétique et les deux topiques suspects : Hyseac® 3 régul soin global ® « tel quel » et le gel nettoyant Hyseac® 10 % aq en patch-test et « tel quel » en test semi-ouvert. Les tests étaient lus à 48 h et 96 h selon les critères de l’ICDRG. Ces tests étaient positifs pour les soins de la peau Hyseac 3 regul soin global® (++ à 48 et 96 h) et négatifs pour le gel nettoyant Hyseac®. Les autres patch-tests étaient négatifs. Le test d’application répétée (ROAT) avec Hyseac® 3 régul global skin care était positif après 48 h. Des patch-tests avec des ingrédients de l’Hyseac® 3 regul soin global étaient ensuite effectués. Le C12-13 alkyl malate en patch-test à 10 % vas et pur était positif à ++ à 48 et 96 h. Les patch-tests des autres ingrédients de la crème étaient négatifs. Des patch-tests au C12-13 alkyl malate pur étaient négatifs sur 5 témoins. Le di-C12-13 alkyl malate est un diester d’alcools en C12 et C13 et d’acide malique (ou d’acide cis-butanoïque). Cet allergène appartient à la famille des dialkyl malates utilisés en cosmétiques comme émollients et kératolytiques. Tous les dialkyl malates ont une structure chimique et des propriétés physicochimiques similaires. Le di-C12-13 alkyl malate est présent dans une trentaine de produits cosmétiques, principalement dans des produits non rincés. Les données toxicologiques ont prouvé que l’utilisation de ces esters de l’acide malique dans les produits cosmétiques était sans danger. Aucun cas d’irritation ou de sensibilisation expérimentale n’a été signalé avec des produits cosmétiques contenant du di-C12-13 alkyl malate. Il aurait été intéressant d’étudier les réactions croisées avec d’autres di-alkyl malates, ce qui n’a pas été possible chez notre patiente. Il s’agit du premier cas signalé d’eczéma de contact au C12-13 alkyl malate utilisé dans un produit cosmétique contre l’acné.

Historiquement, la vénéréologie était dédiée aux dermatologues. L’évolution des spécialités et la création des services de maladies infectieuses et des CeGIDD ont modifié les pratiques. Les IST, dont la fréquence est en augmentation, peuvent être révélées par des manifestations cutanéomuqueuses et le dermatologue reste confronté à ces pathologies. L’objectif de notre étude était de réaliser un état des lieux des connaissances et de la prise en charge des IST par les dermatologues. En 2018, un auto-questionnaire anonyme en ligne a été envoyé par mail à 93 dermatologues de 5 départements. Le recueil comportait le mode d’exercice, l’état des connaissances médicales et la prise en charge des IST. Soixante-quatorze (84,1 %) dermatologues ont répondu. Ils étaient majoritairement libéraux (n = 63, 85,1 %) et 4 (5,4 %) exerçaient au sein d’un CeGIDD. Trente-cinq (46,7 %) déclaraient avoir reçu un enseignement spécifique sur les IST lors de leurs études et 42 (56,8 %) au cours de leur exercice professionnel. Concernant les recommandations diagnostiques et thérapeutiques des maladies sexuellement transmissibles éditées par la Société française de dermatologie en 2016, 21 (28,8 %) des dermatologues en avaient connaissance et les avaient lues, 28 (38,4 %) en avaient connaissance mais ne les avaient pas lues et 24 (32,9 %) en ignoraient l’existence. Les connaissances en matière d’IST étaient estimées à jour par 20,8 % (n = 15) des dermatologues. Au cours des 12 derniers mois, ils avaient rencontrés au moins une fois un cas de condylome (98,6 %), d’herpès génital (66,2 %), de VIH (18,3 %), de syphilis (46,5 %) ou d’autres IST (22,5 %). Lorsqu’ils souhaitaient un avis, 44 (35,5 %) s’adressaient à un infectiologue, 40 (32,3 %) au service hospitalier de dermatologie, 13 (10,5 %) à un proctologue, 12 (9,7 %) à un CeGIDD, 9 (7,3 %) à un gynécologue, 5 (4 %) à un urologue et 1 (0,8 %) à un autre spécialiste. Dans la majorité des cas, ils reconnaissaient avoir un rôle de dépistage des autres IST chez les patients avec des condylomes, avoir une meilleure connaissance de l’examen cutanéomuqueux, des formes purement cutanées parfois trompeuses et des diagnostics différentiels. La formation actuelle des dermatologues en vénérologie paraît insuffisante. En effet, la moitié des praticiens n’a pas reçu d’enseignement spécifique et la majorité ne s’estime pas à jour dans leurs connaissances. Même si la vénéréologie semble minoritaire dans l’activité quotidienne du dermatologue, les manifestations cutanéomuqueuses restent un mode de révélation fréquent des IST. Le dermatologue doit garder toute sa place dans le dépistage et la prise en charge des IST, aux côtés des infectiologues et des médecins en CeGIDD. Leur formation devrait inclure un stage en CeGIDD lors de l’internat.

L’utilisation de la céramique est en pleine expansion en bijouterie. Ce matériau esthétique, résistant est supposé hypoallergénique. Ces bijoux sont plébiscités par les femmes allergiques au nickel. Une patiente présentait depuis 8 mois un eczéma intermittent du dos des orteils lié au port de chaussures en cuir. Depuis l’acquisition récente de montres en céramique, apparaissait un eczéma circonférentiel du poignet gauche reproduisant la topographie du bracelet. Les montres portées au poignet droit donnaient les mêmes symptômes. Leur éviction entraînait la guérison de l’eczéma. Les patch-tests ont comporté une batterie standard européenne, les ajouts du GERDA, une batterie spécifique « chaussures » et une exploration des métaux. Un test était positif pour le chlorure de vanadium (0,1 % vas ++48 h et 96 h), le vanadium métal était négatif. La colophane, l’abitol et l’acide abiétique étaient positifs (++48 h et 96 h). Le patch-test réalisé avec l’intérieur de la chaussure incriminée était aussi positif (Fig. 1). Le vanadium est un métal gris blanc, mou et ductile. Il est utilisé en métallurgie dans des alliages et comme colorant dans la fabrication de céramiques. Un cas de sensibilisation à l’oxyde de vanadium est signalé par Motolese et al. au cours d’une étude sur la prévalence des sensibilisations de contact chez des employés travaillant dans une entreprise de céramique. Nous avons considéré que ce patch-test était pertinent pour l’eczéma du poignet de cette patiente. Les tests cutanés positifs à la colophane et ses dérivés pourraient être en lien avec l’eczéma aux chaussures.

Des réactions d’hypersensibilité immédiate (HSI) surviennent dans 3,5 % à 5 % des traitements antituberculeux. Il s’agit d’urticaire, d’angiœdème, d’érythèmes généralisés, de rhinoconjonctivites. Dans 10 % des cas on observe des signes systémiques graves. Les tests cutanés ne sont pas toujours performants et l’obligation de traiter rapidement le malade impose alors une réintroduction séquentielle de chaque antituberculeux. Nous proposons un protocole d’induction de tolérance rapide pour le Rifater® (rifampicine 120 mg, isoniazide 50 mg et pyrazilamide 300 mg). Un homme de 49 ans présentait des nodules pulmonaires du lobe supérieur droit dont la biopsie chirurgicale montrait des granulomes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse. Un traitement par Rifater® (6 cp) et Dexambutaol® (éthambutol 500 mg, 2/j) était débuté mais dans l’heure suivant la première prise, le patient présentait un érythème généralisé à prédominance flexurale, prurigineux avec flushes. L’éruption durait 24 h et le traitement était interrompu. Les prick-tests pour le Rifater®, ses 3 composants séparés et le Dexambutol® ainsi que les intradermoréactions, pour les molécules ayant une forme injectable, étaient négatifs Dans un premier temps, la réintroduction du Dexambutol® était effectuée sans effet secondaire. Une induction de tolérance per os du Rifater® était ensuite effectuée selon le protocole présenté dans le Tableau 1. Le traitement antituberculeux a pu ainsi être réintroduit et poursuivi. L’induction de tolérance « groupée » au Rifater® (contenant 3 antituberculeux majeurs) apparaît comme une solution rapide et efficace pour réintroduire un traitement chez un malade ayant présenté une HSI. Nous avons choisi un protocole en 12 étapes toutes les 30 min le premier jour, selon les recommandations de M. Castells. Dans la littérature, des protocoles d’induction de tolérance sont décrits pour la rifampicine ou le pirazinamide. Buhari et al. proposent une induction de tolérance des 4 antituberculeux administrés séparément chaque jour durant 5 jours en 6 paliers seulement. Cette procédure nous semble plus lourde, nécessitant 5 jours d’hospitalisation, et plus à risque. Nous proposons un protocole d’induction de tolérance simple et efficace au Rifater®, permettant la reprise rapide du traitement antituberculeux en cas d’HSI.

Environ un tiers des cas d’hidrosadénite suppurée (HS, ou maladie de Verneuil) sont des formes familiales de transmission autosomique dominante. Trois gènes impliqués dans l’HS ont été rapportés, NCSTN, PSENEN et PSEN1, qui codent des constituants du complexe γ-sécrétase activant la voie Notch et impliqué dans l’homéostasie du follicule pileux. On a rapporté de nombreux variants tronquants du gène NCSTN codant la nicastrine, mais les variants faux-sens sont moins fréquents et leur caractère pathogène reste parfois incertain. Une femme de 47 ans aux antécédents d’acné faciale et dorsale sévère, d’obésité et de chirurgie bariatrique présentait depuis 20 ans une HS étendue sévère (stade III de Hurley) touchant le cou, les plis axillaires, sous-mammaires, inguinaux et inter-fessier, à évolution cicatricielle hypertrophique. L’antibiothérapie et l’isotrétinoïne étaient sans effet sur les poussées. Son père, un de ses frères, ses deux sœurs, ses deux enfants, et deux nièces avaient une présentation clinique similaire. Nous avons réalisé un séquençage de l’exome chez cette patiente suivi d’une étude du variant du gène NCSTN identifié chez elle et chez sa fille et deux sœurs. Les conséquences de la mutation sur l’expression du gène NCSTN ont été analysées par quantification de l’ARN messager (ARNm) sur biopsie cutanée chez le cas index et comparaison à un sujet témoin. Le séquençage d’exome a identifié un variant faux-sens hétérozygote (NM_015331,2) p.(Ala315Val) du gène NCSTN, également présent chez les 3 autres membres atteints de la famille, déjà rapporté dans l’HS, dont le caractère pathogène a été considéré comme incertain, mais entraînant la création d’un nouveau site d’épissage d’après les outils de prédiction in silico. L’ARNm NCSTN était réduit de 50 % par rapport à un sujet témoin. Cette nouvelle identification du variant faux-sens p.(Ala315Val) du gène NCSTN dans une famille atteinte d’HS renforce l’hypothèse de son rôle pathogène, corroboré par ses conséquences supposées sur la fonction de la protéine. La mise en évidence d’une réduction de la transcription suggère un mécanisme d’haplo-insuffisance, comme cela a été rapporté pour les autres mutations du complexe gamma-secrétase. Cette observation confirme les caractéristiques cliniques des HS familiales liées à la nicastrine, de topographie étendue et atypique (cervicale), associées à une acné sévère, correspondant à l’endophénotype « folliculaire » de l’HS (classe 2). En revanche, il n’existait ni pyoderma gangrenosum, ni arthrite ni enterocolopathie inflammatoire comme dans d’autres maladies auto-inflammatoires associées à l’HS (PASH, PAPASH).

Les immuglobulines intraveineuses (IgIV) sont indiquées dans le traitement des déficits immunitaires primitifs et de nombreuses pathologies auto-immunes : dermatopolymyosite, purpura thrombopénique immunologique, polyradiculonévrites chroniques idiopathiques… Elles peuvent être à l’origine de toxidermies. Nous rapportons deux cas de toxidermies photo-aggravées aux IgIV. Observation 1 : un homme de 76 ans était traité par IgIV Octagam® 0,4 g/kg/j pendant 5 jours pour une polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (Fig. 1). Dix-sept jours après la fin de la première cure, après une exposition solaire, il présentait un eczéma œdémateux photo-distribué du visage et du décolleté associé à un exanthème. Le bilan éliminait un eczéma de contact, une dermatomyosite et un lupus érythémateux. Le test de Saidman trouvait une dose minimale érythémateuse (DEM) effondrée. Les dermocorticoïdes amélioraient rapidement l’éruption. La décision de poursuivre le traitement, très efficace sur les symptômes neurologiques, était prise en remplaçant toutefois Octagam® par Clairyg®. Malgré le changement d’IgIV, l’éruption récidivait lors de la seconde cure. Observation 2 : un homme de 76 ans était traité par IgIV Privigen® puis Clairyg®, 0,4 g/kg/j, pour une polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (Fig. 2). Neuf jours après la troisième cure, il présentait un érythème photo-distribué du visage puis un exanthème maculopapuleux du tronc. L’histologie montrait une dermite de l’interface avec des corps de nécrose et un infiltrat dermique superficiel faits de lymphocytes et de polynucléaires éosinophiles. Le diagnostic de toxidermie photo-aggravée aux IgIV était retenu et le traitement était interrompu sans récidive de l’éruption. Les toxidermies aux IgIV sont rares. Elles sont rapportées avec tous les types d’IgIV et surviennent surtout lorsque l’indication du traitement concerne des pathologies neurologiques comme dans nos observations. Une prédominance masculine est notée. Il s’agit de dysidroses palmoplantaires, exanthèmes maculopapuleux, éruptions lichénoïdes ou symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE). Les tests cutanés sont peu efficients. Les photo-allergies ou les toxidermies photo-aggravées sont peu décrites. La baisse de la DEM dans le cas 1 confirme le diagnostic. Un changement de molécule a entraîné une récidive de l’éruption, ce qui est fréquent lors des toxidermies induites par cette classe thérapeutique. Nous rapportons deux cas de toxidermies photo-aggravées après utilisation de deux spécialités différentes d’IgIV avec un cas de baisse de la DEM. Le changement de molécule a entraîné une récidive de l’éruption.

L’incidence des réactions d’hypersensibilité immédiate aux sels de platine (cisplatine, carboplatine et oxaliplatine) augmente avec leur large utilisation en cancérologie. Les objectifs de cette étude étaient d’établir la fréquence des sensibilités croisées entre les sels de platine, de déterminer si le cisplatine peut être utilisé sans test allergologique préalable en cas d’allergie immédiate au carboplatine ou à l’oxaliplatine et enfin de proposer une prise en charge simple pour retraiter rapidement les malades. Notre étude rétrospective a porté sur 155 malades ayant présenté une réaction d’hypersensibilité immédiate à un sel de platine. Des intradermoréactions aux trois sels de platine ont été effectuées puis une réintroduction à dose d’emblée thérapeutique a ensuite été proposée en fonction du résultat des tests. Les tests étaient positifs chez 97 des 155 patients avec le sel de platine suspecté. La fréquence de la sensibilité croisée entre carboplatine et oxaliplatine était très élevée (40 %) alors qu’elle était rare (3 %) entre le cisplatine et les autres sels. Dans les trois cas d’hypersensibilité croisée entre le cisplatine et les 2 autres ; le cisplatine avait déjà était utilisé lors de précédentes chimiothérapies. Une réintroduction du cisplatine a été réalisée chez 24 patients ayant une hypersensibilité prouvée au carboplatine ou à l’oxaliplatine sans aucun effet secondaire. Cette étude montre sur une grande série l’intérêt diagnostique des intradermoréactions aux sels de platine et leur utilité pour guider les réintroductions, confirmant ainsi les données préalablement publiées par notre service puis d’autres travaux de la littérature. La structure chimique des trois molécules pourrait expliquer l’absence de réaction croisée entre cisplatine et oxaliplatine/carboplatine, une chaîne est commune à l’oxaliplatine et au carboplatine mais pas au cisplatine. Les allergies au cisplatine sont très rares et les données des tests suggèrent qu’il est possible d’utiliser cette molécule sans risque d’allergie après un accident anaphylactique au carboplatine ou à l’oxaliplatine.

Devant une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), la découverte d’un cancer n’est pas une situation exceptionnelle. Une biopsie des lésions permet le plus souvent de confirmer le diagnostic et le traitement du cancer permet de contrôler la CIVD. Parfois la situation est beaucoup plus difficile. Nous rapportons l’observation d’une femme présentant une CIVD sévère faisant découvrir des lésions suspectes diffuses pour lesquelles les biopsies ont été très difficiles, avec des résultats peu contributifs, mais chez laquelle un examen sanguin a permis une conduite à tenir thérapeutique spectaculairement efficace. Madame S, 54 ans est hospitalisée pour altération majeure de l’état général. Comme antécédent, elle ne signale qu’une hypothyroïdie substituée. L’examen clinique retrouve une patiente fébrile à l’état général altéré, sans porte d’entrée infectieuse. Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire important (CRP à 150 mg/L) et une CIVD sévère nécessitant un support transfusionnel quotidien. On retrouve une cytolyse hépatique et cholestase anictérique à 10 N, une élévation des LDH et de la ferritine sans autre argument pour un syndrome d’activation macrophagique. Le bilan infectieux est négatif. Le myélogramme montre une moelle riche envahie par 90 % de cellules de grande taille avec des marqueurs aberrants CD117+, CD36+, CD71+, CD61+, CD19+, CD56+, et CD45+ pouvant correspondre soit à des mégacaryoblastes en faveur d’une leucémie aiguë myéloïde (LAM) de type 7, soit à un cancer solide indifférencié avec présentation anarchique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et l’IRM montrent de multiples lésions suspectes au niveau du rein gauche, du foie et des poumons ainsi qu’une embolie pulmonaire nécessitant une héparinothérapie. Un PET-scan retrouve une fixation osseuse diffuse, associée aux lésions décrites sur le scanner. Les marqueurs tumoraux sont négatifs. Les chirurgiens et les radiologues refusent de réaliser des biopsies de poumon et de rein du fait du risque hémorragique trop important. Des biopsies hépatiques sont tout de même réalisées et l’examen immuno-histochimique ne permet pas de trancher entre LAM7 et tumeur solide. La ponction biopsie osseuse n’apporte pas plus d’éléments. L’état de la patiente se dégrade et la CIVD devient très préoccupante, mais il est difficile de débuter un traitement sans diagnostic précis. Alors que le pronostic s’assombrit, la patiente nous rapporte un antécédent qu’elle avait omis de nous préciser, négligeant son intérêt. En 1995, c’est-à-dire 22 ans plus tôt, elle avait été opérée d’un mélanome lombaire Breslow 1.4 mm, Clark III avec exérèse complète. Ces données n’ont pas permis aux anatomo-pathologistes de préciser leur diagnostic, les cellules tumorales n’exprimant pas de marqueurs mélanocytaires. Cependant, une recherche de mutation de BRAF V600E dans le sang est demandée et revient positive. Une thérapie ciblée anti-BRAF est immédiatement débutée et permet la correction de la CIVD en quelques jours et une diminution des lésions de 22 % sur le scanner de contrôle à 2 mois. Le diagnostic le plus probable reste un mélanome stade IV dans le contexte mais aucune preuve ne permet de le retenir formellement. Les mutations activatrices de BRAF sont fréquentes dans de nombreuses tumeurs malignes tels les adénocarcinomes (thyroïde, côlon, poumon), mélanomes, sarcomes et hémopathies [1]. Elles sont associées à un mauvais pronostic. Le statut mutationnel est habituellement recherché à partir de fragments tumoraux fixés, mais certains sites métastatiques restent inaccessibles, avec échantillon tissulaire nécrotique ou non utilisable. Dans ce contexte, la recherche du statut mutationnel BRAF dans le sang en phase métastatique est une approche non invasive et facile, avec recherche sur de l’ADN libre circulant ou à partir des cellules tumorales circulantes. Ceci avec une bonne concordance entre tissu et sang. Les thérapies ciblées anti-BRAF permettent alors d’augmenter la survie de ces patients. Dans certaines situations comme celle de cette patiente, pour laquelle un diagnostic histopathologique de certitude n’est pas possible, la mise en évidence de la mutation BRAF dans le sang peut permettre l’instauration d’une thérapie ciblée très efficace.

Introduction L’apomorphine est indiquée pour le traitement des fluctuations motrices et des dyskinésies liées à la dopathérapie dans la maladie de Parkinson. Ce traitement est administré en perfusion sous-cutanée en continu. Nous rapportons deux cas de nécroses cutanées aux points d’injection d’apomorphine dont un cas sévère ayant nécessité des détersions chirurgicales itératives. Observations Observation 1 : il s’agissait d’un patient de 82ans, atteint de maladie de Parkinson traité par apomorphine en pompe sous-cutanée. Rapidement après le début des perfusions sont apparus de multiples nodules inflammatoires douloureux aux points d’injection suivis d’ulcérations nécrotiques. Ces lésions récidivaient malgré les changements de site de perfusion, de mode d’administration (deux injections au lieu d’une), et le changement d’aiguille (téflon à la place de l’acier). La biopsie cutanée retrouvait une nécrose dermo-hypodermique avec un infiltrat à polynucléaires neutrophiles altérés, sans vascularite. L’immunofluorescence directe était négative. Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire et une hyperéosinophilie. Il n’y avait pas non plus de signes biologique en faveur d’une vascularite (absence d’auto-anticorps, de consommation du complément, d’anticoagulant circulant ou de cryoglobulinémie). À l’arrêt des perfusions, l’évolution fut lentement favorable après plusieurs détersions chirurgicales et au prix d’une longue hospitalisation. Observation 2 : un homme de 70ans traité par apomorphine depuis février 2015 présentait des nodules inflammatoires et nécrotiques aux points d’injection sur l’abdomen 3mois après le début du traitement. Le bilan biologique retrouvait une hyperéosinophilie. L’évolution a été rapidement favorable après arrêt des injections d’apomorphine et soins locaux. Ces deux observations ont été transmises au centre régional de pharmacovigilance. Discussion L’apomorphine est un agoniste spécifique des récepteurs dopaminergiques. Les principaux effets secondaires sont des troubles psycho-comportementaux modérés (hallucinations). Les effets secondaires cutanés sont fréquents, principalement des nodules inflammatoires douloureux aux points d’injection, mais des nécroses cutanées sévères, comme celles observées chez nos patients, sont rarement décrites. Aucun facteur favorisant n’a été retrouvé. Le mécanisme physiopathologique est inconnu. Les principales hypothèses sont une vasoconstriction par effet dopaminergique, une toxicité directe cutanée ou une mauvaise technique d’injection. Un mécanisme immuno-allergique est parfois évoqué devant la présence d’une hyperéosinophilie sanguine et cutanée. Conclusion Le personnel soignant doit être alerté du risque de nécroses aux points d’injection de la pompe à apomorphine qui sont parfois sévères et nécessitent l’arrêt du traitement.