Trauma: diagnostiek en behandeling is een fors, encyclopedisch opgezet boek met 31 (eigenlijk 32) hoofdstukken door veertig auteurs van uiteenlopende pluimage en is een herziene uitgave van een eerdere bundel, die, naar mij is verteld, in diverse cursussen en opleidingen gebruikt werd. Het boek is ontstaan op initiatief van Cogis, kennisinstituut sociale en psychische gevolgen van oorlog, vervolging en geweld. De onderwerpen variëren van ‘Het trauma in de samenleving’ tot ‘Gender en trauma’. ‘Dramatherapie in een asielzoekerscentrum’ wordt erin besproken, maar ook de ‘Verwerkingsprocesbeïnvloedende factoren’ komen aan de orde, alsmede de ‘Export van trauma-expertise’. Kennelijk hebben de samenstellers de buitengewoon brede opzet met nadruk beoogd. Het boek is bedoeld voor ‘hulpverleners’, zo meldt de achterflap, al is ‘het zeker ook voor anderen toegankelijk en leesbaar.’ Deze aanduiding van de ‘doelgroep’, toch minimaal 50.000 mensen, wijst op de behoefte HET onmisbare boek over trauma in Nederland te maken.

Dit artikel geeft een overzicht van alle relevante literatuur over de samenhang van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM–III(R) en verslaving. De paragraaf ‘Korte historische schets’ beschrijft de ontwikkeling van het denken over de rol van persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie bij verslaving. In de paragraaf ‘Prevalentie van comorbiditeit’ worden díe steekproefkenmerken, diagnostische criteria en meetprocedure–factoren behandeld, die een belangrijke invloed op de geobserveerde prevalentie van As–II–stoornissen hebben. In ‘Causale relaties’ worden mogelijke oorzakelijke verklaringen voor het verband tussen As–II en verslaving en de beschikbare empirische steun voor deze verklaringen aan de orde gesteld. Vervolgens worden de beschikbare studies over het natuurlijk beloop en de behandelresultaten besproken. Ten slotte worden in de paragrafen ‘Diagnostiek’ en ‘Behandelimplicaties’ richtlijnen voor de meting van As–II–stoornissen en voor de indicatiestelling en de behandeling van verslaafden met persoonlijkheidsstoornissen gegeven.

Directieve therapie is niet alleen een kunde of een ambacht, soms lijkt het wel een kunst. Tijdens een zitting kan een moment ontstaan waarop patiënt en therapeut weten dat het er nu op aankomt, dat er nu (misschien) een belangrijke stap gezet gaat worden die tot veranderingen kan leiden. Zo beschrijft Kromhout (1992) de behandeling van een 24–jarige vrouw met een dwangstoornis. Zij was door haar moeder als kind getreiterd en gekleineerd en zelfs tot seksuele handeling met ‘stiefvaders’ gedwongen geweest. Ze liep als zestienjarige weg uit huis. Enige maanden later begonnen haar klachten. Aan het einde van de eerste zitting gaf de therapeut een mogelijke verklaring voor haar dwangneurose.

Wie lijdt nu eigenlijk aan de aandoening persoonlijkheidsstoornis? Over deze vraag heb ik lang en diep mogen nadenken. Mijn slotsom luidde: de medemens die op hinderlijke wijze anders is dan u, hulpverlener, puntenverzamelaar, geregistreerd psychotherapeut.

Bij tien poliklinische patiënten met appellerend, ontevreden, boosaardig gedrag werd met behulp van diverse meetinstrumenten onderzocht in hoeverre hun klachten aan de criteria van depressie in engere zin beantwoordden en in hoeverre zij aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldeden. Bij acht patiënten werd met behulp van de Composite International Diagnostic Interview de diagnose depressieve stoornis vastgesteld. Slechts in een geval was er voor de depressie mogelijk adequate behandeling ingesteld. Bij acht patiënten werden persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld. De vraag is in welke mate dergelijke patiënten nog aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis zullen voldoen wanneer hun depressieve stoornis adequaat (d.w.z. farmacologisch en cognitief therapeutisch) behandeld zal zijn.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen herinneringen aan traumatische gebeurtenissen en traumatische herinneringen. De eerste soort herinneringen hebben hun plaats gevonden in het autobiografisch, ‘narratief’ geheugen, bij het tweede type is dit niet gelukt. Bij patiënten met traumatische herinneringen vinden we niet alleen de bekende symptomen van de posttraumatische stress–stoornis, maar ook – speciaal bij patiënten met een zgn. meervoudige persoonlijkheidsstoornis of dissociatieve identiteitsstoornis: bewustzijnsstoornissen, stoornissen in de oriëntatie en het geheugen, hallucinaties, inhoudelijke denkstoornissen en depressies in engere zin. Voor patiënten die als kind onderworpen zijn geweest aan langdurige, ernstige mishandeling – waaronder vaak seksueel misbruik – zonder dat hiervoor juridisch bewijs geleverd kan worden, is het van groot belang dat hun therapeut hen ‘gelooft’, wat niet inhoudt dat de therapeut hun geheugen voor onfeilbaar houdt. Om te voorkomen dat therapeuten patiënten traumatische herinneringen of nagebootste stoornissen opdringen, wordt een reeks aanbevelingen voor therapeuten gegeven, waarvan de belangrijkste zijn: tracht de suggestibiliteit van de patiënt vast te stellen, vermijd altijd suggestieve vragen, accepteer onduidelijkheden over een precieze toedracht, en voorkom dat de patiënt door het presenteren van dramatische herinneringen bij de therapeut in een goed blaadje komt te staan.

Dit artikel gaat over het feit dat psychotherapieën soms niet helpen of zelfs kwalijke gevolgen voor patiënten hebben. Aan de orde komen: de effectiviteit van psychotherapie, problemen bij onderzoek naar behandelingseffecten, statistische en klinische significantie, vormen van mislukking en negatieve resultaten van psychotherapie en mogelijke oorzaken daarvan. Enkele belangwekkende publikaties op dit terrein worden besproken. Op grond van de literatuur wordt geconcludeerd dat nog steeds weinig onderzoek is verricht naar factoren die kunnen leiden tot mislukking en negatieve gevolgen. Er wordt besloten met een voorstel om bij het evalueren van behandelingseffecten onderscheid te maken tussen (a) het effect van de behandeling op de klachten zelf, en (b) andere effecten, met name op de context van de klacht.

‘Ellen West’ is de naam die de beroemde Zwitserse psychiater Binswanger (1881–1966) gaf aan een door hem van 1912 tot 1914 behandelde jonge vrouw. Binswanger publiceerde de beschrijving en analyse van zijn patiënte in 1944. (De gevalsbeschrijving werd het eerste hoofdstuk van zijn in 1957 verschenen boek over schizofrenie.) Over Ellen West is heel wat geschreven.

In dit artikel worden de wederwaardigheden beschreven van de nu 31-jarige Cindy de Vriend, die dertien jaar geleden door haar huisarts voor psychiatrische behandeling werd verwezen.