Scapular fractures are rare injuries that require different treatment strategies. Nondisplaced fractures and the majority of scapular body fractures can be treated conservatively, while surgical treatment should be considered for displaced fractures involving the glenoid. Displaced glenoid fractures of appropriate size and intra-articular step formation should be treated surgically. Different classification systems for scapular fractures can support the treatment decision. Postoperative and posttraumatic management should include early mobilization to achieve a good functional outcome. Clear recommendations and treatment algorithms at the evidence level are not available and long-term outcomes of scapular fractures are the subject of further investigation. The results published so far show good to excellent results for surgical and conservative treatment, depending on the type of fracture. Individual patient factors should be considered when planning treatment.

This article presents the case of a 39-year-old male patient who sustained a primary traumatic shoulder dislocation while kitesurfing. A lesion of the glenoid labrum and a Hill-Sachs lesion were diagnosed. After 10 weeks of conservative therapy, the patient developed an adhesive capsulitis of the shoulder. Oral glucocorticoid treatment with prednisolone was recommended. Although the shoulder symptoms improved, the patient developed severe psychiatric side effects with a manic episode and psychotic symptoms. The case report is intended to sensitize users of glucocorticoids to the various psychiatric complications that can occur even with short-term use.

Die chronisch verhakte Luxation des Glenohumeralgelenks ist eine seltene, oft schmerzhafte Schulterpathologie, die mit ausgeprägten Bewegungseinschränkungen in der Schulter einhergehen kann. Bei Patienten im fortgeschrittenen Alter wird als operative Therapiemöglichkeit zunehmend die Endoprothese eingesetzt. Präoperativ sollte die Luxationsrichtung, das Vorliegen und die Ausprägung eines Glenoiddefekts sowie die Weichteilsituation (Rotatorenmanschettenstatus, Gelenkkapsel) differenziert analysiert werden. Anhand der genannten Faktoren empfehlen wir eine Subklassifikation der Frakturfolgen Typ 2 nach Boileau: verhakte hintere Luxation (2a), verhakte vordere Luxation ohne Glenoiddefekt (2b) und verhakte vordere Luxation mit Glenoiddefekt (2c). Bei dorsal verhakten Luxationen können mittels anatomischer Endoprothese gute klinische Ergebnisse erzielt werden. Für ventral verhakte Luxationen empfehlen wir die Implantation einer inversen Totalendoprothese mit gegebenenfalls knöcherner Glenoidrekonstruktion und Transfer des M. pectoralis major. Evidenzlevel: IV

The successful treatment of fracture sequelae of the proximal humerus remains a major challenge in clinical practice. In this review, the classification published by Boileau in 2001 is critically evaluated based on the available literature and a treatment recommendation for the different pathologies is given. In addition, subclassifications for fracture sequelae type 1, type 2 and type 3 from our own research group are presented and treatment recommendations based on the suggested subgroups are given.

Locked dislocations of the glenohumeral joint are rare but often painful and are associated with limited range of motion in the shoulder. In patients of advanced age, arthroplasty is increasingly indicated as a surgical treatment option. Preoperatively, the direction of dislocation, the presence and extent of a glenoid defect, and the soft tissue situation (rotator cuff status, joint capsule) should be analyzed in a differentiated manner. Based on the above factors, we recommend the subclassification of type 2 according to Boileau: posterior locked dislocation (2a), anterior locked dislocation without glenoid defect (2b), and anterior locked dislocation with glenoid defect (2c). In the case of dorsally locked dislocation, a good clinical result can be achieved by using an anatomical endoprosthesis. For ventrally locked dislocations, we recommend using an inverse total endoprosthesis with, if necessary, bony glenoid reconstruction and transfer of the pectoralis major muscle.Level of evidence: IV

Ziele der Operation sind die Verbesserung der Außenrotationsfähigkeit und das Wiederherstellen des transversalen Kräftepaars, um die glenohumerale Gelenkfunktion zu verbessern. Die Indikation besteht bei irreparablen Defekten der posterosuperioren Rotatorenmanschette, die klinisch mit einem Bewegungs- und Kraftdefizit für Abduktion und Außenrotation einhergehen. Ein Transfer erscheint nur Erfolg versprechend, wenn keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen vorliegen (irreparabler Defekt oder Insuffizienz der Subskapularissehne, chronischer Humeruskopfhochstand [> Hamada III], Omarthrose, Insuffizienz des M. deltoideus oder Axillarisparese). Die Operation kann sowohl in Seiten- als auch in Bauchlage mit ausgelagertem Arm durchgeführt werden. Eine ca. 10 cm lange, longitudinale Inzision am Unterrand des M. deltoideus bis zur hinteren Begrenzung der Achselhöhle (Plica axillaris posterior) wird etabliert. Nach sorgfältiger Präparation zum Ansatz der Sehne des M. latissimus dorsi unter Schonung der neurovaskulären Strukturen wird die Sehne in Innenrotation ansatznah vom Humerus abgelöst und der Muskelbauch zur Distanzgewinnung mobilisiert. Anschließend erfolgen die Darstellung und das Anfrischen des superioren und posterosuperioren Footprints der Rotatorenmanschette mit Fixierung der Sehne mittels Fadenankern. In der arthroskopischen Erweiterung der Technik wird der Patient in Beach-Chair-Position gelagert und der Arm in einer Armhalterung fixiert, wobei der Oberkörper etwa 15–20° aufrechter positioniert wird als bei normalen Arthroskopien. Nach Anfrischen des Footprints erfolgt eine Präparation entlang der kurzen Beuger nach distal. Am Unterrand der Subskapularissehne bzw. auf Höhe der Circumflexa-Gefäße kann der Sehnenansatz des M. latissimus dorsi dargestellt werden. Die Sehne wird mittels Elektrothermie direkt am Knochen abgelöst. Anschließend erfolgt der Übergang zur offenen Technik, wobei der Armhalter dabei in eine Flexions-Innenrotations-Position gebracht wird. Dabei bietet die arthroskopische Technik Vorteile in Bezug auf die Zugangsmorbidität und v. a. beim Ablösen der Sehne vom Knochen. Zur Minimierung der Zugkräfte wird die betroffene Schulter unmittelbar nach der Operation in einer Schulterabduktionsorthese für 3 Wochen immobilisiert. In dieser Zeit darf bereits eine passive und aktiv-assistierte Beübung bis 30° Flexion, 60° Abduktion und 60° Innenrotation unter Vermeidung einer forcierten Außenrotation durchgeführt werden. Der Bewegungsumfang wird ab der 4. postoperativen Woche auf 60° Flexion, 90° Abduktion und 60° Innenrotation unter weiterer Vermeidung der Außenrotation gesteigert. Ab der 7. postoperativen Woche wird die Beweglichkeit schmerzadaptiert freigegeben und bei Erreichen einer freien Beweglichkeit im Verlauf ein muskuläres Aufbautraining empfohlen. Es wurden 67 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren 54 Monate (± 28) nach offenem Latissimus-dorsi-Transfer nachuntersucht. Der Constant Score verbesserte sich von 24 (± 6) auf 68 (± 17) Punkte. Die aktive Flexion steigerte sich von 83° (± 47°) auf 144° (± 35°), die Abduktion von 69° (± 33°) auf 134° (± 42°) und die Außenrotation von 24 (± 18°) auf 35° (± 21°). Schmerzen auf der visuellen Analogskala (VAS) konnten von durchschnittlich 6,3 (± 1,1) auf 1,8 (± 2) reduziert werden. Nativradiologisch zeigten sich im Gegensatz dazu allerdings zunehmende arthrotische Veränderungen des Glenohumeralgelenks (Hamada Stage 1,4 zu 2,1) bei abnehmender akromiohumeraler Distanz (7,9 mm auf 5,1 mm, ± 2,2 mm).

Peri-conceptional folic acid supplementation has become a well established way to prevent neural tube defects (NTDs) and such supplementation reduces the prevalence of these defects by approximately 70%. However, the mechanism of the preventive effect of folic acid is not clear. This overview focuses on the biochemical basis of folic acid-preventable NTDs and on the results obtained with whole embryo culture that may help to shed some light on the mechanisms that underlie the preventive effect of folic acid. Culturing gestational day (GD) 9.5 rat embryos on diet-induced folate-deficient rat serum resulted in many malformations, but no NTDs and this embryotoxicity could only partly be overcome by supplementation with N(5)-methyltetrahydrofolate(5-methylTHF). This indicates that there may be an indirect effect of folate deficiency. Besides an important role in purine and thymidine synthesis, folate drives the methylation cycle in which the methyl group of 5-methylTHF is transferred to numerous biomolecules. In this process homocysteine and methionine are constantly interconverted. It was hypothesized that folate deficiency might lead to a toxic accumulation of homocysteine. However, only homocysteine levels 100-fold higher than physiological levels were embryotoxic to cultured GD10 rat embryos. Moreover, 1 and 2 mm l-homocysteine could prevent NTDs in GD9.5 rat embryos when they were cultured in human serum. Addition of 100 mum methionine had the same preventive effect, but addition of 1 mm folinic acid could not prevent the NTDs. When embryos were cultured in cow or canine serum, methionine had a similar preventive effect. These results suggest folic acid mediated prevention of NTDs may be based on an increase of the methionine supply and possibly its supportive action towards the methylation cycle.

Die erfolgreiche Behandlung von Frakturfolgen am proximalen Humerus stellt im klinischen Alltag weiterhin eine große Herausforderung dar. In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird die von Boileau im Jahr 2001 publizierte Klassifikation anhand der verfügbaren Literatur kritisch evaluiert und eine Behandlungsempfehlung für die verschiedenen Pathologien ausgesprochen. Außerdem werden Subklassifikationen für Frakturfolgen Typ 1, Typ 2 und Typ 3 aus der eigenen Arbeitsgruppe vorgestellt, und darauf basierende Therapieempfehlungen präsentiert.

OBJECTIVE:Latissimus dorsi transfer aims to reduce pain and improve function for irreparable tears of the posterosuperior rotator cuff by restoring the transversal force couple to improve external rotation and delaying superior migration of the humeral head. INDICATIONS:Surgery is advocated in patients with unbearable shoulder pain and limited external rotation caused by an irreparable posterosuperior rotator cuff tear. Usually, a latissimus transfer is recommended in the presence of superior migration of the humeral head, higher grade fatty infiltration of the rotator cuff and a restriction of range of motion and strength for abduction and external rotation. Advantages of the arthroscopically assisted technique are the missing need of detaching the deltoid from its origin, smaller incisions and therapy of concomitant intraarticular lesions. CONTRAINDICATIONS:Little pain and sufficient shoulder function in massive posterosuperior rotator cuff tears do not necessitate latissimus transfer. In the presence of subscapularis tears, osteoarthritis and deltoid dysfunction as well as shoulder stiffness tendon transfer are associated with inferior clinical outcomes. SURGICAL TECHNIQUE:Surgery is performed in prone position. The incision is made about 5 cm caudal of the posterolateral corner of the acromion and extends over 6 cm at the inferior border of the deltoid muscle. After exploration and protection of the axillary and radial nerve the latissimus tendon is peeled off of the humerus. The medial part of the latissimus is then mobilized to gain length for the later transfer. Afterwards the footprint of the infraspinatus is visualized and debrided. Two or three suture anchors are placed into the posterosuperior aspect of the greater tuberosity. The sutures are stitched through the tendon in a horizontal mattress stitch configuration and the tendon tied onto the bone. In arthroscopic advancement, the patient is placed in an upright beach-chair position with the arm attached to an arm holder. After debridement of the supraspinatus and infraspinatus footprint, arthroscopic preparation at the anterior border of the subscapularis tendon is performed. The latissimus tendon is visualized and detached with electrocautery. Afterwards the interval between posterior rotator cuff and deltoid muscle is prepared to allow the transfer of the latissimus tendon to the posterosuperior footprint. This marks the transition to the open approach, in which the arm is placed in a flexed and internally rotated position. POSTOPERATIVE MANAGEMENT:Immobilization in a shoulder sling for 3 weeks. Early passive range of motion (ROM: flexion 30°, internal rotation 60°, abduction 0°, external rotation 0°) was immediately allowed. After 3 weeks, passive ROM was increased to 90° of flexion, 60° of abduction, whereas external rotation was still restricted. After 7 weeks, free passive ROM and after 8 weeks active ROM (assisted) were allowed. RESULTS:In all, 67 patients (mean age 63 years) were examined 54 months (± 28) after open transfer of the latissimus dorsi tendon. Constant score improved from 24 (± 6) points to 68 (± 17) points. Active flexion increased from 83° (± 47°) to 144° (± 35°), abduction from 69° (± 33°) to 134° (± 42°) and external rotation from 24° (± 18°) to 35° (± 21°). The VAS score decreased from 6.3 (± 1.1) to 1.8 (± 2). However, osteoarthritis worsened over time and the Hamada-Fukuda stage increased from 1.4 to 2.1 and the acromihumeral distance decreased from 7.9 (± 2.6) to 5.1 (± 2.2) at final follow-up.

Es wird über einen 39-jährigen Mann berichtet, der sich bei einem Sturz beim Kitesurfen eine primär traumatische Schulterluxation mit einer Läsion des Labrum glenoidale sowie eine Hill-Sachs-Impression zugezogen hat, welche konservativ therapiert wurde. Aufgrund einer posttraumatischen adhäsiven Kapsulitis wurde eine orale Glukokortikoidtherapie mittels Prednisolon empfohlen. Hierunter linderten sich die Schulterbeschwerden, jedoch entwickelte der Patient eine akute manische Episode und psychotische Symptome. Der Fallbericht soll Anwender von Glukokortikoiden für das Auftreten psychiatrischer Komplikationen sensibilisieren.

Zusammenfassung Eine dreidimensionale (3D-)Darstellung des Glenoids ermöglicht durch das verbesserte Verständnis der pathologischen Glenoidmorphologie im Hinblick auf Version und Neigung eine genauere Planung und eine optimalere Positionierung der Glenoidkomponente. Die Glenoidkomponente bleibt die häufigste Ursache des späten Versagens nach anatomischer Schultertotalendoprothetik. Mögliche Gründe für eine Fehlpositionierung der Glenoidkomponente sind eine ungenaue Einschätzung der pathologischen Anatomie des Glenoids, falsche Wahl und/oder inkorrekte Positionierung des Implantats und mangelhafte chirurgische Ausführung der präoperativen Planung. Aufgrund der Einschränkungen von Standardröntgenbildern verwenden viele Chirurgen zweidimensionale(2D)-CT-Scans zur Bewertung der Glenoidmorphologie und -version. Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass 3D-CT-Rekonstruktionen für den Chirurgen die Anatomie genauer und zuverlässiger darstellen als 2D-Scans – insbesondere in Fällen ausgeprägter ossärer Defektsituationen. Mithilfe von 3D-Planungen kann der Chirurg das zu verwendende Implantat auswählen und die optimale Platzierung festlegen, um den pathologischen Zustand zu korrigieren bzw. das Implantat zu fixieren. Wir beschreiben die für die 3D-Planung verfügbaren Planungssysteme, die Planungsprinzipien und die Vorgehensweise.

Three-dimensional (3D) templating of the glenoid in total shoulder arthroplasty allows for more accurate planning and better positioning of the glenoid component through an improved understanding of the pathologic glenoid morphology, version, and inclination in reference to an idealized calculated glenoid position. Loosening of the glenoid component remains the most common mode of late failure after anatomic total shoulder arthroplasty. Reasons for malposition of the glenoid component might be inaccurate assessment of the pathologic anatomy of the glenoid, incorrect choice and/or position of the implant to correct the pathologic condition, and inaccurate surgical execution of the preoperative plan. Because of the limitations of standard radiographs, many surgeons use two-dimensional (2D) CT scans to evaluate glenoid morphology and version. However, multiple studies have shown that 3D CT scans are more accurate and reliable than 2D scans, particularly in the face of advanced osseous defects. With the use of 3D CT templating, the surgeon can select the implant and define the optimal placement of that implant to correct the pathologic condition. We describe the available commercial systems used for advanced 3D CT templating, the principles of planning and the procedure.

In den letzten Jahren hat sich das Verständnis der Frakturversorgung im Bereich der Schulter aufgrund des Fortschritts der Arthroskopie verändert. Neben dem kosmetischen Ergebnis muss die Zugangsmorbidität, insbesondere der Integritätserhalt des Subscapularis bei Glenoid- und Scapulafrakturen, als Vorteil eines minimalinvasiven Vorgehens genannt werden. Des Weiteren können unumgängliche Sekundäreingriffe, z. B. bei der Hakenplattenentfernung, durch moderne Implantate verhindert bzw. minimiert werden.

Monteggia-like fractures are rare but complex injuries to the elbow joint, accounting for 2–5% of proximal forearm fractures. Even for experienced surgeons, their treatment can be challenging. The objective of this retrospective study was to analyze the short-term results after surgical treatment of Monteggia-like fractures in adults.