Au nom du slogan (Make America Healthy Again), de nouvelles recommandations alimentaires ont été publiées. L’une d’entre elles consiste à favoriser les aliments à haute teneur protidique, qu’ils soient d’origine végétale ou animale et, par voie de conséquence, à obtenir des apports protidiques plus élevés (1,2 à 1,6g/kg/j) que ceux préconisés par les consignes alimentaires antérieures (0,8g/kg/j). Cette stratégie pourrait conduire à une augmentation des apports en acides gras saturés, lesquels devraient normalement être limités à moins de 10 % des calories. Pour illustrer ces consignes, les experts ont créé une nouvelle pyramide alimentaire (une version inversée tête en bas). Ainsi, la pyramide apparaît davantage comme un plateau sur lequel les aliments sont distribués d’une manière plutôt confuse et dispersée. Par exemple, les huiles végétales sont positionnées – enfouies – au cœur de la pyramide sans aucune mention sur leur qualité nutritionnelle en termes d’acides gras. La nouvelle pyramide, avec son absence d’informations claires, souligne les difficultés rencontrées quand on cherche à traduire des recommandations nutritionnelles complexes en messages trop simples – simplistes – comme ceux qui ont été élaborés sous le leadership des services de santé américains.

Les dernières recommandations de l’ACC/AHA confirment que la décision thérapeutique en termes d’intervention sur le mode de vie dans les hypertriglycéridémies doit être adaptée à son degré de sévérité. Toutefois, le dénominateur commun de ces interventions est de réduire ou d’éliminer les sucres ajoutés et de prescrire des régimes modérément ou très restrictifs en graisses avec soit 30–35 % ou moins de 15 % de l’apport calorique total sous forme de lipides selon que l’hypertriglycéridémie est modérée ou sévère. De surcroît, la consommation d’alcool doit être évitée ou éradiquée. Les variétés les plus communes d’hypertriglycéridémie (principalement le type IV dans la classification de Frederickson) sont rencontrées chez les sujets insulinorésistants ayant une obésité et/ou un diabète de type 2. Elles sont dues à une surproduction hépatique de VLDL combinée avec un déficit variable de l’activité de la lipoprotéine lipase. La plupart des individus ayant ce type d’hypertriglycéridémie modérée sont de bons répondeurs aux pertes de poids et à la redistribution du rapport glucides/mono-insaturés en échangeant des glucides par des acides gras mono-insaturés, par exemple en appliquant un régime méditerranéen avec emploi d’huile d’olive vierge. À l’opposé, les hyperchylomicronémies sévères (TG≥1000mg/dL) répondent mal ou moyennement aux interventions hygiénodiététiques, même avec des restrictions nutritionnelles très drastiques. En résumé, bien que les concepts physiopathologiques des hypertriglycéridémies soient bien identifiés, leur prise en charge reste sujette au dilemme suivant, qui s’applique à toutes les pathologies diéto-dépendantes : « Pourquoi le régime est-il à la fois la réponse et le problème ? ». En espérant que les deux exemples de régime au terme de cet article pourront être utiles pour le lecteur.

Le « Glucagon-Like-Peptide-1 » (GLP-1) et le « Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide » (GIP) sont deux entéro-hormones qui sont sécrétées au moment des prises alimentaires. Après leur libération, elles activent leur récepteur spécifique qui est largement distribué dans le pancréas, le cerveau, le tube digestif et d’autres organes. Ces deux hormones naturelles sont inactivées très rapidement par la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) après clivage enzymatique de leurs séquences peptidiques au niveau de leurs extrémités N-terminales. Pour court-circuiter cette inactivation, des préparations synthétiques à durée d’action prolongée ont été développées en remplaçant l’alanine par d’autres aminoacides dans la zone de clivage. De surcroît, des formes injectables hebdomadaires comme le sémaglutide (un agoniste simple du récepteur du GLP-1) et le tirzépatide (un double agoniste des récepteurs du GLP-1 et du GIP) ont été synthétisés en insérant un acide gras sur la chaîne d’acides aminés afin de promouvoir la fixation sur l’albumine sérique. Les bénéfices prolongés de ces 2 molécules sont maintenant bien reconnus : (a) un effet insulinotrope gluco-dépendant ; (b) un effet glucagono-statique (au moins pour le sémaglutide) ; (c) une réduction de l’appétit grâce à leur action sur les structures cérébrales qui contrôlent la prise alimentaire ; (d) un effet inhibiteur sur la vidange gastrique. Même si ces agents sont principalement destinés au traitement du diabète de type 2 et de l’obésité, il a été démontré que leurs effets ubiquitaires sur d’autres cibles peuvent être utilisés pour étendre leurs résultats bénéfiques aux maladies cardiovasculaires, rénales, hépatiques et peut-être aux affections des systèmes ostéoarticulaire et neurologique. Ces observations ont initié des efforts prometteurs pour développer de nouveaux agonistes destinés à activer d’autres récepteurs comme ceux du glucagon et de l’amyline.

Il est bien connu que le « Graal » pour les diabétologues et les personnes vivant avec un diabète traité par insuline serait d’atteindre une quasi-normalité à la fois en termes d’exposition chronique au glucose et de variabilité glycémique avec, de surcroît, un risque d’hypoglycémie aussi faible que possible. Malgré les améliorations obtenues grâce au développement de dispositifs algorithmiques en boucle fermée pour la délivrance de l’insuline, ces objectifs restent partiellement non remplis. Ainsi, le développement d’insulines intelligentes porteuses de motifs dédiés à la détection du glucose pourrait être utile dans l’avenir. Au cours des dernières années et décennies, plusieurs formulations ont été proposées, mais, malheureusement, aucune d’entre elles n’a atteint un seuil suffisant pour être applicable en clinique. Toutefois, une nouvelle classe d’insulines intelligentes a été récemment développée en insérant un macrocycle dédié à la reconnaissance du glucose et un glucoside (un compétiteur/partenaire du glucose) respectivement sur les deux acides aminés localisés aux deux extrémités distales (B29) et proximale (B1) de la chaîne B de l’insuline préalablement désaminée en B30. Dans sa configuration ouverte, quand la concentration en glucose ambiant est élevée, cette structure décrite sous l’acronyme NNC2215 a la propriété de permettre la reconnaissance de l’insuline par son récepteur spécifique. En revanche, cette propriété disparaît dans sa configuration fermée quand la concentration du glucose devient faible et quand le glucoside occupe la place du glucose dans le macrocycle. À partir d’études in vitro et in vivo chez l’animal, cette approche a été validée et semble prometteuse, en particulier pour atténuer le risque hypoglycémique. Toutefois, des essais cliniques seront nécessaires pour affirmer l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle insuline intelligente.

L’index de masse corporelle (IMC) a été mis au point en 1832 par un mathématicien belge, Adolphe Quetelet, sans aucune arrière-pensée médicale. Plus d’un siècle plus tard, Ancel Keys redécouvre l’IMC qu’il utilise à dans ses études épidémiologiques. Ce n’est qu’en 1985 que le NIH propose de définir l’obésité et le surpoids par l’IMC. En 1998, l’OMS fait de l’IMC le standard permettant d’évaluer les risques liés au poids, fixe de nouveaux seuils de poids : souhaitable, insuffisant ou excessif, et définit plusieurs catégories d’obésité. L’IMC, qui est un outil épidémiologique commode, est un outil diagnostique contestable, puisqu’il est un indicateur médiocre de l’excès de masse grasse. Comme l’a souligné en 2025 un comité d’experts, il gagne à être complété par la mesure du tour de taille.

Le pré-diabète est un facteur de risque majeur du diabète de type 2 avec un taux de progression annuel compris entre 5 et 10%. Plusieurs études comme celles qui ont été conduites par le DPP Research Group ont établi que les changements du mode de vie et, à un degré moindre, les traitements pharmacologiques par la metformine, par exemple, réduisent l’incidence du diabète. Toutefois, l’efficience de ces interventions en termes de prévention et de complications du diabète peut augmenter leur coût. De ce fait le ratio coût-efficience (ICER pour « incremental cost-effectiveness ratio, ICER) mérite d’être évalué. L’ICER est habituellement calculé à partir des différences de coût entre différentes approches thérapeutiques (par exemple modifications du mode de vie ou metformine versus un placebo) divisées par les différences entre résultats cliniques (par exemple, le QALY, Quality Adjusted Life Year qui est un reflet de la quantité et de la qualité de vie). L’ICER exprimé en dollars US par QALY est considéré comme pertinent quand il est en dessous du seuil de consentement à payer fixé habituellement à 50 000 dollars US par QALY. L’ICER est même source d’économie quand il est<0. En appliquant ces calculs aux études DPP, il a été démontré que dans une perspective de santé les modifications du mode de vie ont un ratio coût-efficience meilleur que celui de la metformine pour prévenir la survenue d’un diabète chez un sujet ayant un pré-diabète. De plus, il apparait que plus les interventions sont prolongées sur de longues périodes plus elles augmentent l’impact en termes de prévention. Par exemple, après 10 ans de suivi dans le DPP/DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), la metformine et les interventions hygiéno-diététiques prodiguées en éducation de groupe plutôt qu’individuellement sont sources d’économie avec un ICER<0, les résultats étant légèrement en faveur des modifications du style de vie. À l’avenir les modifications du style de vie sous formes numériques et même pilotées par l’IA, pourraient améliorer le ratio coût-efficience de la prévention du diabète quand il sera comparé aux programmes d’éducation individuelle chez les personnes ayant un pré-diabète.

BACKGROUND:Lowering plasma glucose to near normal levels without consideration of the within-day glycemic variability is a potential risk factor for iatrogenic hypoglycemia in type 1 diabetes. OBJECTIVE:To know below which threshold the glycemic variability should be brought for minimizing or eliminating the risk of hypoglycemia in type 1 diabetes treated with SAP (Sensor Augmented Pump) or AID (Automated Insulin Delivery). FINDINGS:The analysis of 38 randomized controlled trials has shown a mean reduction of 2.0 % (percentage points) in the coefficient of variation for glucose (%CV glucose) is associated with a mean decrease in the percentage of time spent with plasma glucose levels below 70 mg/dL (TBR < 70 mg/dL) of approximately 0.50 % (percentage points). In addition, the risk for hypoglycemia becomes negligible or eventually eliminated according to whether the %CV glucose is brought down below 27 or 19 %, respectively. CONCLUSIONS:As such thresholds are the upper limit or the averaged value of %CV glucose, respectively, in non-diabetic people, the ultimate goal to prevent hypoglycemia in people with type 1 diabetes on intensive insulin therapy should be to achieve a near normal glycemic variability. Achieving such a goal needs further improvements in insulin delivery systems.

Bien que la variabilité glycémique ne soit pas le seul facteur de risque d’hypoglycémie iatrogène chez les patients vivant avec un diabète, en particulier chez ceux qui sont traités par insuline, elle joue un rôle important dans la survenue des événements hypoglycémiques. La recherche d’une moyenne glycémique de plus en plus proche de la normale grâce aux nouvelles modalités d’insulinothérapie couplées au port permanent d’un enregistrement glycémique continu en ambulatoire avec lecture en temps réel (boucle fermée en particulier) impose de réduire la variabilité glycémique à des niveaux relativement bas si on souhaite minimiser le risque d’hypoglycémie, même s’il ne peut être totalement éradiqué. L’analyse de la relation entre le pourcentage de temps passé en dessous de 70mg/dL (TBR<70mg/dL) et le coefficient de variation du glucose (%CV glucose) montre que le risque d’hypoglycémie devient négligeable à condition que le %CV glucose (exprimé en points de pourcentage) devienne inférieur à 27 % (limite supérieure chez les sujets exempts de diabète). Cet objectif reste malheureusement hors de portée en l’état actuel des technologies d’administration de l’insuline. Il n’empêche que ces technologies permettent une réduction significative du risque d’hypoglycémie même si elles n’améliorent que modérément la variabilité glycémique. Dans cette réduction du risque, un tiers est attribuable à la réduction de la variabilité glycémique, les deux tiers restants étant sous la dépendance d’autres facteurs.

Afin de réduire l’amplitude et la durée des hypoglycémies iatrogènes, leur prise en charge immédiate est basée sur l’ingestion de 15 à 20g de glucides sauf quand toute prise alimentaire par voie orale est impossible. Dans ce dernier cas l’assistance d’une tierce personne ou d’un professionnel de santé devient indispensable pour administrer une dose de glucagon (par voie sous cutanée ou intramusculaire) ou pour mettre en place une perfusion intraveineuse de glucose. Le dénominateur commun pour réduire la fréquence des hypoglycémies et pour prévenir leur survenue repose en grande partie sur la réduction de la variabilité glycémique et peut être sur l’assouplissement, au moins de manière transitoire, de la recommandation prioritaire de chercher la normalisation de la glycémie chez les patients qui ont une altération du seuil de perception des hypoglycémies. Chez les sujets ayant un diabète de type 1, le port d’un système d’enregistrement continu du glucose en temps réel (rtCGM) permet de réduire de manière significative les pourcentages de temps passés en dessous des seuils glycémiques de 70 et 54mg/dL qui définissent les hypoglycémies (TBR). De surcroît, les modalités d’administration de l’insuline jouent un rôle important. À titre d’exemple, l’administration automatisée de l’insuline (AID) est plus efficace que celle qui est obtenue grâce à une administration non automatisée avec une pompe couplée avec un rtCGM (SAP), laquelle à son tour fournit des avantages substantiels quand elle est comparée aux autres stratégies, en particulier aux traitements conventionnels qui utilisent l’association de multi-injections quotidiennes d’insuline et une autosurveillance discontinue des glycémies (ASG). Toutefois, il convient de noter que, même en utilisant les modalités d’insulinothérapies les plus sophistiquées, le risque d’hypoglycémie reste toujours présent chez les sujets ayant un diabète de type 1.

La prescription d’un régime hypocalorique devrait être la première mesure thérapeutique à envisager dans la prise en charge d’un sujet obèse, même si les pertes de poids restent modestes par rapport à celles observées avec les nouveaux traitements pharmacologiques. De plus, les interventions hygiéno-diététiques sont considérées comme très consommatrices de temps par de nombreux professionnels de santé, car elles nécessitent (1) une évaluation préalable des apports alimentaires qui, malheureusement sont souvent sous-estimés, même quand l’enquête est faite correctement ; (2) une connaissance suffisante des compositions alimentaires en calories et en différents nutriments. En réduisant l’apport énergétique d’un tiers par rapport à l’apport habituel, on devrait normalement obtenir au départ une perte pondérale légèrement supérieure à 0,5kg par semaine. Malheureusement, cet objectif est rarement rempli sur le long terme car les personnes soumises à de tels régimes considèrent souvent que le rapport contraintes/bénéfices est trop élevé. Pour cette raison, le maintien d’un régime hypocalorique implique des rappels répétés des messages hygiéno-diététiques clés à intervalles de temps réguliers, par exemple, tous les mois, au moins pendant la période initiale de la prise en charge. De plus, afin de rendre le régime acceptable sur le long terme, il est indispensable : (1) de définir un objectif de perte de poids personnalisé, raisonnable et susceptible de pouvoir être atteint ; (2) de maintenir une palatabilité suffisante de l’apport alimentaire. Ceci peut être réalisé grâce à des plantes aromatiques et en conservant un apport minimum en corps gras, par exemple, avec de l’huile d’olive qui, en plus de son caractère onctueux, a le principal avantage de conférer un profil alimentaire sain et aromatique par le biais de son contenu en acides gras mono-insaturés et en polyphénols. Même si les objectifs pondéraux sont loin d’être atteints avec les régimes hypocaloriques, il n’en reste pas moins que ces régimes restent le dénominateur commun du traitement des personnes obèses indépendamment d’un éventuel recours ultérieur à un traitement pharmacologique.

Comme pour tout traitement, la prise en charge des sujets obèses devrait être basée sur son efficience. Cette entité inclut son efficacité, sa sécurité, son coût et la qualité de vie et la satisfaction de ceux qui sont soumis à ces traitements. Étant donné que le développement de nouvelles médications anti-obésité tels que les agonistes des récepteurs des incrétines a profondément redistribué la contribution des autres traitements de l’obésité (e.g., interventions nutritionnelles et chirurgie bariatrique), il est indispensable de comparer l’efficience des différentes approches thérapeutiques. À ce jour, les traitements pharmacologiques avec des agonistes des récepteurs des incrétines (sémaglutide et tirzépatide) apparaissent comme un véritable raz-de-marée car (a) ils soulagent les contraintes des mesures hygiéno-diététiques ; (b) ils améliorent la qualité de vie et (c) ils garantissent une perte pondérale allant de 10 à 20 % après plusieurs ou quelques semaines de traitement. Toutefois, cette réussite est confrontée à deux obstacles. Ces traitements sont souvent interrompus chez un pourcentage significatif de patients quelques mois après leur mise en place principalement en raison d’une mal-tolérance digestive persistante et/ou à cause de leur coût alors qu’ils devraient normalement être poursuivis de manière permanente pour garder leur efficience sur le long terme. Pour résoudre ce dilemme, des approches nutritionnelles et pharmacologiques par étapes pourraient être combinées. Par exemple, les agonistes simples ou doubles des récepteurs aux incrétines pourraient être utilisés sur des périodes de temps limitées comme « booster » soit à l’initiation du traitement, soit lorsqu’une reprise pondérale est observée. Ce type de stratégie avec retour aux interventions nutritionnelles pendant les périodes d’arrêt des traitements pharmacologiques pourrait améliorer le rapport coût-efficacité en réduisant les dépenses de santé liées au traitement pharmacologique.

Aim: Although newer technologies of insulin delivery in type 1 diabetes have facilitated an improvement in glycaemic control the risk of hypoglycaemia remains a threat. Therefore, it is important to define the thresholds of glycaemic variability below which the risk of hypoglycaemia can be eliminated or at least minimized. Methods: Randomized controlled trials conducted from 2017 to 2023 comparing Sensor-Augmented-Pumps and Augmented Insulin Delivery Systems (n = 16 and 22 studies, respectively) were selected. A weighted linear model of regression was used to compute the relationship between glycaemic variability and times spent below glucose range. The intercepts of regression lines with the abscissa axis (time below range = 0 %) defined the glycaemic variability thresholds. Results: Positive relationships were observed between the 2 metrics. The scatter plots indicated that the times spent below range never reached the value of 0 % and that the glycaemic variability never fell below 28 %. By extrapolating the regression lines, the glycaemic variability at intercepts with time below range < 70 mg/dL of 0 % was 30.1 % with sensor augmented pumps and 18.9 % with automated insulin delivery. For a time below range < 54 mg/dL of 0 % the respective glycaemic variability values were 32.7 % and 19.9 % (with sensor augmented pumps and automated insulin delivery, respectively). Conclusions: Importantly, glycaemic variability targets and ambient hyperglycaemia are interdependent. Users of automated insulin delivery need to reach a glycaemic variability of 18 % to 20 % to minimize or eradicate the risk of hypoglycaemia. Such values are those observed in healthy non-diabetic people.

L’épidémie d’obésité est devenue aujourd’hui dans le monde un véritable problème de santé publique. La France n’est pas épargnée puisque la prévalence de l’obésité a doublé en 25 ans. Jusqu’à ces dernières années, une place était vacante entre les mesures hygiéno-diététiques qui sont toujours indispensables et la chirurgie bariatrique. En effet, aucun traitement médicamenteux efficace et sans réel danger n’était disponible. Ce vide est aujourd’hui comblé avec la mise à disposition des incrétino-mimétiques, agonistes des récepteurs du GLP-1 et plus récemment des doubles et triples agonistes. L’efficacité de ces nouvelles molécules rejoint presque celle de la chirurgie bariatrique sans en avoir l’irréversibilité et les effets secondaires médicaux et sociaux. Toutefois, ces nouveaux traitements posent la question de la nécessité de leur poursuite prolongée, de leurs effets secondaires toujours possible à long terme et surtout de leur coût pour les personnes et pour la société. Ces considérations soulignent l’importance des mesures de prévention qui devrait être mises en œuvre dès l’enfance.

La crainte de l’hypoglycémie est l’un des problèmes majeurs dans la vie d’une personne diabétique quand elle est traitée par des médicaments hypoglycémiants non gluco-dépendants comme l’insuline ou les sulfonylurées. Les hypoglycémies sont classées en fonction de seuils glycémiques (70mg/dL et 54mg/dL) et de leurs niveaux de gravité allant des symptômes adrénergiques qui servent d’alerte aux manifestations neuroglycopéniques dans les formes plus ou moins sévères. Bien que les seuils fassent l’objet de définitions relativement consensuelles, il s’avère qu’elles varient d’une personne à l’autre. L’âge, la durée du diabète, le niveau moyen de l’exposition chronique au glucose peuvent modifier les seuils de ressenti des hypoglycémies. De manière pratique, l’une des situations les plus inquiétantes est celle qui correspond à la disparition des symptômes adrénergiques d’alerte (hypoglycémies silencieuses) et au passage direct vers des troubles neurologiques plus ou moins sévères. En dehors de leurs symptômes immédiats, les hypoglycémies, surtout lorsqu’elles sont sévères et répétées, peuvent avoir un impact sociétal, professionnel (absentéisme par exemple), cardiovasculaire avec une augmentation de la mortalité, psychologique quand elles surviennent la nuit et quand elles entraînent sur le long terme des altérations du langage (chez l’enfant), des performances cognitives ou des troubles graves comme des états de démence chez les sujets plus âgés.

Les régimes de restriction calorique et de manière plus générale les mesures hygiénodiététiques sont, dans le monde, largement utilisés dans le traitement de l’obésité. Bien que cette prise en charge soit basée sur le premier principe de la thermodynamique, leurs résultats sont relativement décevants. La faible adhérence aux recommandations nutritionnelles est l’un des facteurs principaux pour expliquer les limites de l’efficacité des régimes, mais de nombreuses autres causes peuvent être avancées pour expliquer les obstacles rencontrés dans les cures d’amaigrissement. L’une d’entre elles est la perte de masse maigre corporelle avec sa conséquence la diminution progressive des dépenses énergétiques quand les régimes hypocaloriques sont prolongés sur de longues périodes. Cette perte d’efficacité est aggravée, tout d’abord, par la mauvaise adaptation de la sécrétion des hormones anti-obésité comme la leptine, mais également par l’hyperinsulinisme et les états d’insulinorésistance qui sont associés à l’obésité et, peut-être, par les modifications du microbiote intestinal désigné sous le terme de « dysbiose » de l’obésité. Enfin, il existe un large faisceau de preuves, qui permet de dire que les réponses physiologiques aux régimes ont une tendance naturelle à exercer des effets qui contrecarrent les résultats potentiellement bénéfiques de ces régimes.