Aufgrund einer noch nicht flächendeckenden, spezialisierten ambulanten palliativmedizinischen Patientenversorgung wird bei Auftreten akuter Symptome, wie Schmerzen oder Dyspnoe oftmals der Notarzt alarmiert [1, 2]. Solange die Dokumentenlage am Einsatzort nicht ausreichend ist, wird der Notarzt bei nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten die medizinische Indikation für eine Therapie bzw. einen -abbruch ohne das Wissen um den Patientenwillen stellen müssen. Auch nach Einführung des sog. Patientenverfügungsgesetzes 2009 kann so mangels Informationen im Einzelfall eine gegen den (nicht erkennbaren) Patientenwillen gerichtete Akuttherapie stattfinden. Die frühzeitige Erstellung einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht ist daher geboten, auch wenn sich diese oft nicht auf akute Notfallsituationen beziehen [3]. Hilfreich kann hier ein kurzer Notfallplan (z.B. Göttinger Palliativkrisenbogen [4] oder PALMA-Notfallverfügung [5]) sein, um auch in der Notfallsituation gemäß dem Willen des Patienten handeln zu können. Gerade bei begrenzter Zeit und im Hinblick auf einen Therapieverzicht könnte dieser Notfallplan eine schnelle Übersicht verschaffen. Die PALMA-Verfügung wurde speziell zu diesem Zwecke konzipiert und bereits entsprechend evaluiert. In einer Befragung von Notärzten hielten 93% die PALMA-Verfügung für geeignet, die Berücksichtigung des Patientenwillens im Notfall zu verbessern. Befürwortet wurde vor allem die vorgesehene ärztliche Beratung und die Nennung von Vorerkrankungen [5]. Ebenso wurde die PALMA-Verfügung durch Palliativpatienten auf einer Palliativstation bewertet [6]. Hier sahen 83% der Patienten alle für sie wichtigen Punkte enthalten. 93% der Patienten hielten das Formular für geeignet, den Patientenwillen im Notfall besser zu berücksichtigen [6]. Ein flächendeckender Einsatz dieses von Notärzten und Patienten als geeignet eingestuften Instruments könnte eine Berücksichtigung des Patientenwillens in Bezug auf lebenserhaltende Maßnahmen verbessern.

Einleitung: Patientenverfügungen (PV) erfreuen sich zunehmender Beliebtheit in der Bevölkerung. Reichweite und Berücksichtigung von PV in einer präklinischen Notfallsituation sind jedoch auch nach der gesetzlichen Regelung von 2009 umstritten. Wegen dieser Unsicherheit und Defiziten vorhandener PV wurde eine spezielle Notfall-Patientenverfügung (PALMA: Patientenanweisungen für lebenserhaltende Maßnahmen) für die Präklinik entwickelt. Nach einer Notärztebefragung in 2008 wurde nun auch eine Untersuchung aus Patientensicht durchgeführt. Methoden: Zur Bewertung wurden Patienten der Palliativstation der Universitätsmedizin Mainz bei Entlassung befragt. In einem 20-minütigen Interview wurden sowohl allgemeine Fragen zu PV gestellt als auch um eine spezielle Bewertung der PALMA-Verfügung gebeten. Ergebnisse: Es konnten n = 29 Patienten befragt werden. Eine PV hielten 97 % für sinnvoll, 76 % hatten selbst eine Verfügung. Über ihre Vorstellungen vom Lebensende hatten bereits 97 % gesprochen. Die neu vorgestellte PALMA-Verfügung wurde meist positiv bewertet. So fanden 83 % der Patienten alle wichtigen Punkte im PALMA erwähnt. 83 % unterstützten eine Beteiligung des Hausarztes, 79 % die Beteiligung des Bevollmächtigten. Abschließend hielten 93 % PALMA für geeignet, die Berücksichtigung des Patientenwillens im Notfall zu verbessern. Diskussion: Die große Mehrheit der befragten Palliativpatienten befürwortete sowohl grundsätzlich eine PV als auch die Anwendung des PALMA-Formulars für den präklinischen Notfall. Dieses könnte als Vorlage für eine einheitliche Notfallverfügung dienen. Eine Implementierung für einen definierten Patientenkreis, z. B. bei Entlassung nach Hause, erscheint aus Patientensicht möglich.

Emergency physicians acting under prehospital conditions might be confronted with advance directives (AD) at the emergency site. According to the specific characteristics of emergency situations, the authors created a new special emergency advance directive. A multi question-survey was used to evaluate emergency physicians' general experience with advance directives in the prehospital setting and to assess their attitudes towards the newly presented special emergency directive called "PALMA" (Patienten-Anweisungen fur lebenserhaltende Massnahmen). A questionnaire was mailed to 14 local emergency medical services with about 220 emergency physicians. 60 emergency physicians (27%) filled in the questionnaire completely. Main problems with regard to handling of advance directives in the field were lack of content, problems with identifying the directive (41%) as well as legal uncertainty (38%) about the status of these directives. 75% favoured a special emergency advance directive and 70% supported patient's obligation for consultation when writing a directive. 93% thought the newly presented emergency advance directive to be helpful in a prehospital emergency situation. The topic "advance directives" is of relevance for emergency physicians. Most of the incompatibilities of existing advance directives might be excluded with the new "PALMA"-directive focussing on the emergency situation and its special characteristics. Further investigation among emergency physicians and patients is in progress.

Die pathophysiologische Bedeutung starker Schmerzen mit der stressbedingten Folge kritischer Kreislaufbelastungen ist im Bereich der perioperativen Medizin gut dokumentiert. Aber auch unabhängig von chirurgischen Eingriffen im engeren Sinne können sowohl relativ einfache, kurz andauernde Maßnahmen (z. B. Entfernung einer Thoraxdrainage, Verbandswechsel, Reposition einer Fraktur/Luxation) als auch länger andauernde diagnostische Interventionen (z. B. MRT) belastend sein. Für die letztgenannten Prozeduren ist eine begleitende Medikation gelegentlich bereits etabliert, bei kurz andauernden Interventionen jedoch weniger verbreitet. Spezielle Herausforderungen ergeben sich durch die Tatsache, dass im Rahmen der prozeduralen Analgesie dynamische, d. h. sehr wechselhafte Schmerzintensitäten abgefangen werden müssen. Darüber hinaus ist die prozedurale Analgesie eine fachübergreifende Maßnahme und keinesfalls der Anästhesiologie vorbehalten, zumal o. g. Eingriffe oft ohne Beteiligung der Anästhesiologie durchgeführt werden. Gleichwohl müssen bei der Auswahl der Medikamente sowie hinsichtlich der Überwachung während des Eingriffs Mindeststandards erfüllt werden, um die Patienten nicht zu gefährden. Vor allem aber sind an die Qualifikation des Personals entsprechende Anforderungen zu stellen, wobei der Sicherung der Atemwege eine herausragende Stellung zukommt (Stichwort: Facharztstandard).

The effect of severe pain and its hazardous stress-related cardiocirculatory consequences have been well documented for the perisurgical setting. Independently of surgical intervention however, even short and simple measures (e.g. thorax drain removal, repositioning a limb fracture) and longer diagnostic procedures such as MRI are potentially very painful or stressful to the patient. Though longer diagnostic procedures are frequently supported by systemic medication, short interventions regularly lack this aspect. Specific challenges result from the need to counteract sometimes great changes in pain intensity. Moreover procedural analgesia represents a multidisciplinary measure not restricted to anaesthesiology, as most of these measures are performed without anaesthesia. To avoid endangering the patient, the choice of drugs and patient monitoring have to meet certain professional and technical standards. Competence in respiratory management is of paramount importance. This paper outlines these requirements and serves as an orientation outside the anaesthesiological speciality.

Uncrosslinked PVC-g-styrene-co-methyl methacrylate is synthesized in dimethylformamide with 90 per cent graft efficiency by initiation the grafting with a chromous acetate/1-morpholinocyclohexene system. Grafting and graft efficiency are studied as a function of temperature and of the concentration of initiator and grafting monomers.